PÓS-OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: ROTINA DE ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM DOIS HOSPITAIS DE FORTALEZA-CE.

VASCONCELOS, Fábio Rogério Moura de
DINIZ, Denise Maria Sá Machado
CAMELO, Michelly dos Santos
MATOS, Adriana Ponte Carneiro de
BEZERRA, Aila Maria da Silva
PAIVA, Fabíola Araújo

RESUMO

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é o resultado da interrupção repentina do fluxo sanguíneo ao músculo cardíaco durante um tempo prolongado, ocasionando alterações fisiopatológicas no coração. A assistência fisioterapêutica no pós-operatório objetiva a manutenção da função pulmonar e a prevenção das complicações decorrentes do ato cirúrgico. Objetivou-se analisar a rotina de atendimento fisioterapêutico no pós-operatório de revascularização do miocárdio, pela observação do tratamento empregado em 4 pacientes de 2 hospitais de Fortaleza-Ce. Foram aplicados dois formulários, um destinado aos fisioterapeutas e outro de observação do atendimento fisioterápico ao paciente. Para análise dos dados utilizou-se o software SPSS, versão 10.0 através de estatística descritiva, pela média, mediana e proporção. Observou-se que 50% dos profissionais entrevistados utilizam técnicas manuais e mecânicas em um tempo médio de atendimento de 25 minutos. Dos recursos mecânicos descritos pelos fisioterapeutas, apenas a RPPI e o EPAP foram utilizados como modalidades terapêuticas, enquanto o inspirômetro de incentivo a fluxo, apesar de ter sido listado como recurso mecânico, não foi utilizado para tratamento. Das técnicas manuais, a mais utilizada foi o estímulo da tosse (37%), seguido da vibração (25%), padrões respiratórios (25%) e tapotagem (13%). Tanto o hospital público quanto o privado, seguem uma rotina de atendimento fisioterapêutico no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Dentre a variedade de técnicas fisioterapêuticas utilizadas para o tratamento do pós-operatório de resvascularização do miocárdio, apenas o EPAP, RPPI, vibração, estimulo de tosse, padrões respiratórios e tapotagem foram efetivamente utilizados na rotina da fisioterapia.

Palavras-chave: Modalidades de Fisioterapia. Infarto do Miocárdio. Cuidados Pós-Operatórios. Revascularização Miocárdica.

INTRODUÇÃO

O infarto agudo do miocárdio (IAM) caracteriza-se por uma obstrução repentina das artérias coronárias que pode acontecer após redução do suprimento sangüíneo. Esta interrupção promoverá alterações metabólicas e fisiopatológicas no coração (KUSMOTO, 2001), além de está associada a altos índices de morbidade e mortalidade nos países industrializados (GANONG, 1999; REGENGA, 2000).
A etiologia da obstrução destas artérias deve-se principalmente pela formação e instalação de placas de gorduras denominadas de placas de ateroma, que se instalam no leito vascular impedindo que o fluxo de sangue chegue até o tecido cardíaco e forneça a nutrição adequada (WAY, 1993).
O tratamento do IAM tem como enfoque principal o restabelecimento do fluxo sangüíneo, através de meios farmacológicos e mecânicos, entretanto o tratamento cirúrgico deve levar em conta a história natural da doença, os riscos e os benefícios associados (REGENGA, 2000; RAIA; ZERBINI, 1994).
Existem complicações do sistema cardiopulmonar inerentes ao ato cirúrgico, das quais a utilização de circulação extracorpórea (CEC) que promove alterações no sistema cardiorespiratório, podendo levar a atelectasias e pneumonias (VIEIRA, 2003).
As fases de reabilitação pós-infarto agudo do miocárdio são classificadas, segundo as diretrizes de tratamento do infarto agudo do miocárdio e segundo FARDY, YANOWITZ, WILSON (1998), em fase hospitalar ou I e II, e fase ambulatorial compreendendo as fases III e IV da reabilitação cardíaca. A fase hospitalar ou fase I de reabilitação cardíaca inicia-se desde o evento coronariano até sua alta hospitalar, enquanto que a fase ambulatorial, que compreendem as fases III e IV da reabilitação cardíaca, são os eventos compreendidos após a alta hospitalar (FEITOSA, 2000).
Desde 1936, há na literatura médica a preocupação com os shunts intrapulmonares e atelectasias, observados após abordagens cirúrgicas, cabendo ao fisioterapeuta a escolha da técnica apropriada de acordo com algumas variáveis que o paciente pode apresentar para o saneamento do problema (AZEREDO, 2000).
Inúmeras são as técnicas fisioterápicas possíveis de serem empregadas durante o pós-operatório na fase hospitalar, para a prevenção e/ou tratamento das complicações cardiopulmonares, bem como para promover a recuperação funcional mais rápida. Estas técnicas apresentam variações entre as diversas instituições que realizam cirurgias de revascularização do miocárdio.
Alguns dos aparelhos mecânicos utilizados associados às técnicas manuais no pós-operatório são: oscilação oral de alta freqüência (Flutter®), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e inspirômetros de incentivo. Como medida fisioterapêutica também se utiliza a drenagem postural, objetivando deslocar e eliminar as secreções acumuladas na árvore brônquica, porém seu efeito isolado para remoção de secreções ainda é controverso (COSTA, 1999; FELTRIM; PARREIRA, 2001; MACHADO, 2008).
A percussão promove uma onda de energia mecânica, que é transmitida até as vias aéreas promovendo o deslocamento das secreções. A freqüência de ressonância da técnica gira em torno de 5 Hz (FELTRIM; PARREIRA, 2001).
A técnica de vibração é realizada promovendo uma pressão intermitente que se executa sobre a parede do tórax durante a fase expiratória, através de contrações isométricas repetidas do membro superior. A freqüência de execução dá técnica é de cerca de 12 a 16 Hz (AZEREDO, 1999).
A técnica para estimulação da tosse deve ser realizada de maneira apropriada e efetiva, pois ocorre o aumento da pressão abdominal e a contração da musculatura torácica e abdominal, que através da abertura abrupta da glote provoca fluxos expiratórios com velocidade de aproximadamente 120 m/s, levando a expulsão da secreção (PRYOR; WEBER, 2000).
A técnica de expiração lenta total com a glote aberta em decúbito lateral, (ETGOL), consiste em uma técnica para estimulação da tosse, iniciada ao nível de capacidade residual funcional (CRF) indo até o volume residual. No entanto, quando o decúbito não poder ser realizado, a técnica poderá ser aplicada na posição sentada ou ainda poderá ser realizada de maneira autônoma pelo paciente (FELTRIM; PARREIRA 2001).
Os padrões respiratórios são utilizados para a reexpansão pulmonar, existindo inúmeros tipos, que são executados quando o paciente estiver estável e consciente, podendo-se evitar, a instalação de shunt intrapulmonar e atelectasias (REGENGA, 2000; MACHADO, 2008).
No restabelecimento das funções pulmonares normais utilizam-se também recursos manuais, tais como a estimulação diafragmática, que atuam diretamente sobre o músculo diafragma, através de estímulos proprioceptivos, que promovem uma contração “contra-resistida”, acompanhada de uma contração máxima do diafragma (COSTA, 1999).
A oscilação oral de alta freqüência, através do flutter® e shaker®, promove uma ressonância no tórax, através de uma esfera que sofrerá movimentos oscilatórios durante a expiração, funcionando acoplado diretamente ao fluxo respiratório do paciente e promovendo uma pressão positiva de no máximo 25cmH2O nas vias aéreas, admitindo assim um relaxamento do espasmo, facilitando a saída do muco (REGENGA, 2000).
A técnica de respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) promove manutenção de uma pressão positiva de forma intermitente durante a fase inspiratória. O aparelho é regulado pára fornecer fluxo de oxigênio ao paciente e controlar o nível de esforço e sensibilidade, para que o volume não se torne excessivo ao paciente (REGENGA, 2000).
Os inspirômetros de incentivo ou incentivadores inspiratórios são recursos mecânicos da fisioterapia moderna, usualmente destinados a ajudar no trabalho da musculatura respiratória, na mecânica ventilatória e na promoção de uma maior oxigenação arterial (COSTA, 1999).
Dessa forma, é importante que existam rotinas de assistência fisioterápica específicas para as condições do serviço, visto que a recuperação do paciente depende do emprego de forma adequada e padronizada das técnicas para promover a alta hospitalar precoce e o retorno do paciente as Atividades da Vida Diária.
O presente estudo objetivou analisar e descrever a rotina de atendimento fisioterápico no pós-operatório de revascularização do miocárdio de dois hospitais de Fortaleza-Ce, verificando a associação dos recursos fisioterapêuticos manuais e mecânicos.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo descritivo, observacional, transversal e quantitativo, desenvolvido em 2 hospitais de Fortaleza-Ce, sendo um público e outro privado, após aprovação pelo comitê local de ética em pesquisa do ministério da saúde, relativa a pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 2008).
Observou-se o tratamento fisioterápico aplicado em 4 pacientes, sendo 2 do hospital público e 2 do privado, que realizaram cirurgia de revascularização miocárdica com a utilização de enxertos de veia de safena, artéria mamária ou ambas. Foram excluídos os pacientes que dentro do processo cirúrgico não se submeteram à circulação extra corpórea.
Os dados foram coletados através de dois formulários, um destinado aos fisioterapeutas para avaliação da rotina fisioterapêutica utilizado na fase intra-hospitalar, e outro com um roteiro observacional objetivando verificar o protocolo aplicado pelo fisioterapeuta para a identificação das técnicas que foram desempenhadas no tratamento.
O tempo de duração dos atendimentos foi mensurado através de um cronômetro da marca Cassio (Zona Franca de Manaus). Os pacientes do estudo foram selecionados pelo fisioterapeuta responsável de acordo com as necessidades de atendimento. Para análise estatística utilizou-se o software SPSS, versão 10.0 através da média, mediana e proporção e os dados apresentados em forma de tabela e gráficos.

RESULTADOS

A tabela 1 sumariza os dados referentes aos fisioterapeutas e a rotina de atendimento destes, contendo a freqüência de atendimento, o estado geral do paciente, a duração do atendimento e a associação das técnicas empregadas durante a assistência fisioterapêutica.

A associação de técnicas manuais e mecânicas efetivamente realizadas durante o atendimento fisioterápico pelos profissionais, pode ser vista no gráfico 1, onde 50% dos profissionais associam técnicas manuais e mecânicas, 25% utilizam em sua rotina apenas as técnicas manuais e os 25 % restantes apenas as técnicas mecânicas. Com relação aos recursos mecânicos apenas a RPPI e o EPAP foram observadas durante o atendimento, contudo em relação aos inspirômetros de incentivo a fluxo, não foram efetivamente aplicados como técnicas mecânicas, apesar de terem sido listados pelos fisioterapeutas em 50% dos casos.
Ao estudar-se o tempo de atendimento, não se verificou diferença significativa entre o declarado e o observado. A duração média dos atendimentos declarada pelos profissionais foi em média de 23 minutos e na prática observou-se cerca de 25 minutos de atendimento.

Gráfico – 1: Proporção das técnicas manuais e mecânicas

O gráfico 2 mostra a incidência de utilização efetiva das técnicas manuais desobstrutivas e reexpansivas, sendo o estímulo de tosse a mais utilizada, seguida dos padrões respiratórios, vibração e tapotagem.

Gráfico – 2: Proporção relativa das técnicas desobstrutivas e reexpansivas utilizadas pelos fisioterapeutas em estudo.

DISCUSSÃO

De acordo com estudos anteriores (FEITOSA 2000; REGENGA 2000), as rotinas de assistência fisioterapêutica intra-hospitalar no pós- operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio têm enfocado principalmente a prevenção, o restabelecimento da função pulmonar e o retorno as atividades da vida diária.
Regenga (2000) sugere que na rotina fisioterápica pós-operatória exista uma associação de recursos manuais e mecânicos. Em nosso estudo pode-se ver esta associação em 50% dos serviços, de forma bem delineada nos setores visitados, no entanto houve a utilização destes recursos isoladamente em cerca de 25 % dos entrevistados, porém isto pode ocorrido em virtude do número reduzido da amostra.
Semelhante ao que fala Regenga (2000) nossa pesquisa pôde comprovar que o tempo de atendimento médio é de 20 minutos, contudo não há na literatura um consenso a respeito do tempo médio de aplicação das técnicas isoladas ou em associação.
Os recursos mecânicos em fisioterapia respiratória usados no pós-operatório são relacionados em diversos estudos (COSTA, 1999; AZEREDO, 2000; REGENGA, 2000; PRYOR; WEBBER, 2002; PRESTO, B. L. V.; PRESTO, L. D. N, 2005; MACHADO, 2008), no entanto na presente pesquisa apenas o RPPI e o EPAP foram efetivamente utilizados durante o atendimento.
Os incentivadores respiratórios foram citados como recursos utilizados, mas não puderam ser observados em nenhum dos serviços, enquanto que os recursos tais como a oscilação de alta freqüência e o threshold® não foram relatados nem observados. Isto provavelmente ocorreu pela falta de aquisição dos recursos pelos hospitais, pelo tempo restrito de atendimento, ou pela inexistência de uma abordagem pré-operatória, ou ainda pela quantidade de profissionais entrevistados ter sido pequena. No presente estudo foi observado a ocorrência de complicações pulmonares, de acordo com os dados relatados por LOBO FILHO (2002), MATOSO (2003) e EMERICH (2000).
Dentre as inúmeras técnicas manuais existentes em fisioterapia para assistência respiratória apenas uma pequena quantidade destas pôde ser efetivamente realizada. As técnicas de drenagem postural, compressão e descompressão, observadas como uma das técnicas empregadas durante o atendimento fisioterápico (REGENGA, 2000), não foram realizadas em nenhum dos atendimentos observados, possivelmente em decorrência da falta de condições do paciente para estas manobras.
O estímulo de tosse para estes pacientes representou em nosso estudo um percentual de 37% dos atendimentos observados, reafirmando os trabalhos anteriores (REGENGA, 2000; FELTRIM; PARREIRA, 2001; MACHADO, 2008), como sendo uma técnica eficaz e contida na rotina de assistência dos serviços.
A vibração configurou-se como uma técnica desempenhada com eficácia durante os atendimentos, comprovada pelos estudos de Azeredo (2000).
Os padrões respiratórios foram efetivamente realizados, apesar de apresentarem muitas variações de aplicação, e variáveis na nomenclatura existentes (AZEREDO, 1999; COSTA, 1999; FELTRIM; PARREIRA, 2000; MACHADO, 2008) e o padrão fracionado em tempos foi o único que pode ser efetivamente realizado.
A tapotagem descrita como sendo uma técnica muito utilizada em crianças e no pós-operatórios para as alterações das propriedades do muco, (SARMENTO, 2005 ) também foi observada em nosso estudo, em um percentual de 13%.

CONCLUSÃO

Tanto os serviços públicos quanto os privados, seguem uma rotina de atendimento fisioterapêutico no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, que associa técnicas manuais e mecânicas, sendo o estimulo da tosse a técnica manual mais utilizada e o EPAP e RPPI as mecânicas. No entanto, esta rotina depende do profissional que está acompanhando o paciente, o qual não segue um protocolo rígido para os pacientes submetidos a este tipo de cirurgia.
É importante que mais pesquisas envolvendo a aplicação e o efeito das técnicas e procedimentos fisioterapêuticos no pós-operatório de revascularização do miocárdio sejam realizadas, para que se evitem as possíveis complicações pós-operatórias, além de se conseguir uma recuperação mais rápida, consequentemente uma alta hospitalar precoce e o retorno às atividades normais de cada paciente no menor tempo possível.

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