ATYPICAL PNEUMONIA IN A PATIENT WITH CHILD PSORIASIS TREATED WITH METHOTREXATE
NEUMONÍA ATÍPICA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS INFANTIL TRATADO CON METOTREXATO
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10199142
Ylka Virgínia Ribeiro Gomes1
RESUMO
Objetivo: Relatar um caso de pneumonia atípica em paciente pediátrico com psoríase em uso de metotexato. Detalhamento do caso: Paciente do sexo feminino, 9 anos, fototipo IV, cuja genitora procurou atendimento médico no hospital infantil Arlinda Marques em João pessoa na Paraíba, para tratamento de lesões eritematodescamativas pruriginosas distribuídas em tronco, face e membros. Após diagnóstico de psoríase e realização de avaliação renal, hepática e cardiológica foi introduzido tratamento com metotexato (associado a ácido fólico) diante da exuberância e extensão do quadro. A paciente evoluiu com regressão rápida das lesões cutâneas, porém após o primeiro mês de uso apresentou tosse seca e desconforto respiratórios progressivos. Ao exame físico apresentava creptações em bases pulmonares e no raio x alterações sugestivas de pneumonia atípica. Suspensa terapia com metotexate e realizado tratamento com atibioticoterapia oral a paciente evoluiu com regressão da pneumonia atípica. Considerações finais: O metotexato constitui um tratamento do ponto de vista financeiro e de eficácia uma ótima opção para quadros específicos de psoríase tanto em adultos como em crianças, porém deve-se ter em mente além dos possíveis efeitos colaterais do metotexato tais como efeitos hepáticos, renais e cardiácos, os relacionados a alteração da imunidade, sobretudo em crianças, quadros como pneumonia atípica devem ser precocemente diagnosticados e tratados.
Palavras-chaves: Metotexato, Psoríase, Pneumonia atípica.
ABSTRACT
Objective: To report a case of atypical pneumonia in a pediatric patient with psoriasis using methotexate. Case detail: Female patient, 9 years old, phototype IV, whose mother sought medical assitance at the Arlinda Marques Children’s Hospital in João Pessoa, Paraíba, for the treatment of pruritic erythematous desquamative lesions distributed on the trunk, face and limbs. After diagnosis of psoriasis and renal, hepatic and cardiac evaluation, treatment with methotexate (associated with folic acid) was introduced before to the exuberance and extension of the condition. The patient evolved with rapid regression of the cutaneous lesions , but after the first month of use she presented dry cough and progressive respiratory discomfort. On physical exam, she presented creptations in the lung bases and on x-ray alterations suggestive of atypical pneumonia. Therapy with methotexate was suspended and treatment with oral antibiotic therapy was performed, the patient evolved with regression of atypical pneumonia. Final considerations: Methotexate represents a treatment from a financial perspective and, in terms of effectiveness, a great option for specific conditions of psoriasis in both in adults and in the children, but one should keep in mind, besides the possible side effects of methotexate such as hepatic, renal and cardiac effects, those related to impaired immunity, especially in children, conditions such as atypical pneumonia should be diagnosed and treated Early
Keywords: Methotexate, Psoriasis, Atypical Pneumonia.
RESUMEN
Objetivo: Reportar un caso de neumonía atípica en un paciente pediátrico con psoriasis en tratamiento con metotexato. Detalle del caso: Paciente de sexo femenino, 9 años, fototipo IV, cuya madre acudió al Hospital Infantil Arlinda Marques de João Pessoa, Paraíba, para el tratamiento de lesiones eritematosas descamativas pruriginosas distribuidas en tronco, rostro y extremidades. Después del diagnóstico de psoriasis y la evaluación renal, hepática y cardíaca, se introdujo el tratamiento con metotexato (asociado a ácido fólico) debido a la exuberancia y extensión del cuadro. La paciente evolucionó con rápida regresión de las lesiones cutáneas, pero después del primer mes de uso presentó tos seca y malestar respiratorio progresivo. Al examen físico presentaba creptaciones en las bases pulmonares y alteraciones radiográficas sugestivas de neumonía atípica. Suspendida la terapia con metotexato y realizado tratamiento con antibioterapia oral, la paciente evolucionó con regresión de neumonía atípica. Consideraciones finales: El metotexato constituye un tratamiento desde el punto de vista financiero y, en términos de efectividad, una gran opción para condiciones específicas de psoriasis tanto en adultos como en niños, pero debe tenerse en cuenta además de los posibles efectos secundarios del metotexato tales como los efectos hepáticos, renales y cardíacos, los relacionados conalteraciones en la inmunidad, especialmente en niños, condiciones como la neumonía atípica deben diagnosticarse y tratarse temprano.
Palabras clave: Metotexato, Psoriasis, Neumonía atípica.
INTRODUÇÃO
Psoríase vem do grego ψώρα (psora), que significa sarna, prurido e, por extensão, outras lesões cutâneas (REZENDE JM, 2014; RIVITTI EA, 2014).
Psoríase é uma doença inflamatória crônica de pele e músculos esquelético, podendo atingir outros órgãos. Ela é caracterizada por manchas vermelhas, espessas e descamação. Afetando de 1 a 3% da população), atinge homens e mulheres, com idade entre 10 a 45 anos (MACHADO ER, et al., 2019). Sua causa é desconhecida, mas se sabe que pode estar relacionada ao sistema imunológico, às interações com o meio ambiente e à suscetibilidade genética (AZULAY DR, 2017; SBD, 2021).
O quadro de psoríase pode ser classificado em diferentes tipos, de acordo com as manifestações clínicas. São 7 os principais tipos de psoríase (há outros ainda): psoríase em placas, psoríase gutata, psoríase invertida, psoríase eritrodérmica, psoríase ungueal, psoríase pustulosa e artrite psoriática (PINHEIRO P, 2020).
A psoríase em placas, o tipo mais comum de psoríase, geralmente começa como uma ou mais placas pequenas, avermelhadas, prateadas e brilhantes no couro cabeludo, nos cotovelos, nos joelhos, nas costas ou nas nádegas. As sobrancelhas, axilas, umbigo, a pele ao redor do ânus e a fenda onde as nádegas encontram a lombar também podem ser afetados. Muitas pessoas com psoríase também têm as unhas deformadas, espessas e pontilhadas (SHINJITA MD, 2020).
Qualquer forma de psoríase pode apresentar algumas pústulas especialmente quando ocorrem lesões palmoplantares. Existem, no entanto, formas pustulosas de psoríase onde, na grande maioria das vezes, as lesões típicas não estão presentes (TAKAHASHI MDF, 2009).
Quase todas as formas de psoríase podem cursar com artrite. A incidência de artrite nos doentes é de cerca de 10% a 20%. Não há estudos os quais estabelecem essa frequência conforme a forma clínica da doença. A artrite pode preceder o quadro cutâneo. Mais continuamente, no entanto, surge após meses ou anos do início da psoríase na pele (TAKAHASHI MDF, 2009). O diagnóstico da psoríase é clínico e pelo exame físico, e nos casos atípicos pela biópsia da lesão (REIS LCR e OLIVEIRA AC, 2021).
As características histológicas da psoríase incluem acantose epidérmica com paraqueratose, indicativa do estágio crônico da doença, perda da camada de células granulares, além do alongamento das cristas e agregados neutrofílicos dentro da epiderme (microabscessos de Munro), além de vasos sanguíneos dilatados na derme e infiltrados linfocíticos perivasculares (PINSON R, et al., 2016)
Psoríase é raramente relatada em crianças. Estima-se que um terço dos casos pode começar antes dos 16 anos e, em cerca de 25% das crianças, ocorrer antes dos 2 anos. Quanto mais cedo, mais séria tende a ser a evolução do quadro. Estudos indicam que o risco de desenvolver psoríase é maior quando um ou ambos os pais são afetados. Muitos alelos HLA foram associados, especificamente: HLA-Cw6, HLA-Cw5 e HLA-DQ9. A pesquisa revelou loci de suscetibilidade chamados Psors, localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q (GOMES MBO, et al., 2014).
Realizar o diagnóstico da psoríase em crianças é dificultado devido as suas características atípicas. Suas lesões podem ser mais finas, menos rígidas, menos descamativas e até mal delimitadas. Como resultado, ela pode ser confundida com dermatite atópica, pitiríase rósea ou até mesmo infecções fúngicas (EICHENFIELD LF, et al., 2018).
A psoríase pode ser estigmatizante e afetar negativamente a qualidade de vida de seus portadores. Seus sintomas físicos são fonte de estresse e de piora da qualidade de vida, uma vez que 76% dos pacientes sentem descamação e prurido a todo tempo (RUIZ DG, et al., 2012).
O tratamento da psoríase tem por objetivo o controle da enfermidade e a melhora da qualidade de vida do doente. Para se determinar o melhor esquema terapêutico, deve-se considerar sexo, idade, quadro clínico, gravidade da doença, sinais e sintomas associados, comorbidades, medicações concomitantes, tratamentos prévios, efeitos adversos ocorridos e a participação dos pais ou responsáveis no tratamento. Inicialmente, devem-se esclarecer os doentes e os pais ou responsáveis sobre as características da enfermidade e o seu curso, bem como orientá-los sobre a importância da exposição solar. Para alguns doentes, o acompanhamento psicoterápico pode ser necessário (MARAGNO L e TAKAHASHI MDF, 2009).
Na maioria dos doentes pediátricos, a psoríase pode ser tratada com medicações tópicas. A fototerapia é opção para casos mais extensos e refratários. A terapia sistêmica é reservada para casos graves e extensos, sem controle com tratamento tópico e/ou fototerapia (MARAGNO L e TAKAHASHI MDF, 2009).
Outras opções mais recentes, são os chamados biológicos como infliximab e etenarcept, usados ainda de forma incipiente (CHAVES YN, et al., 2010).
Metotrexato (ametopterina): antagonista do ácido fólico, com o qual apresenta similaridade estrutural. Pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenosa, sendo excretado essencialmente por via renal. A biodisponibilidade da medicação diminui com a ingestão de certos alimentos, especialmente derivados do leite; no entanto, a droga não precisa ser ingerida em jejum. O metotrexato deve ser empregado em casos extensos e resistentes de psoríase na infância ou em casos de psoríase artropática, eritrodérmica e pustulosa generalizada. A dose utilizada para doentes pediátricos é de 0,2- 0,4mg/kg/semana, até a dose total semanal de 12,5-20mg. Pode ser associado ao ácido fólico (1-5mg per os /dia). Apresenta rápido início de ação (MARAGNO L e TAKAHASHI MDF, 2009; MIOT HA e MIOT LDB, 2014).
A droga age sobre o metabolismo da adenosina, gerando o seu acúmulo5. A adenosina em excesso, por sua vez, se liga ao receptor A2A nas células endoteliais, inibindo apoptose, quimiotaxia de neutrófilos e liberação de TNFα, IFNγ, IL-12, IL-6. Daí resulta sua atividade anti-inflamatória. Após uma hora de sua ingestão, a distribuição e a captação celulares estão completas. Os principais efeitos adversos relacionados ao metotrexato são a curto prazo: hematológicos, particularmente, a pancitopenia. A longo prazo: alterações hepáticas (BRESSAN AL, et al., 2010).
Assim como com o uso de imunobiológicos, deve-se considerar o rastreio de tuberculose latente em pacientes que iniciarão tratamento com metotrexato com solicitação de PPD ou IGRA e radiografia de tórax (PEBMED, 2020).
Não há ainda diretrizes internacionais para o manejo desses medicamentos na população pediátrica, tendo em vista que nenhum deles tem aprovação para o uso na psoríase pediátrica (D’ADAMIO S, et al., 2019).
Seja qual for o tipo de psoríase a ser tratada, sua terapia será um desafio. As crianças possuem peculiaridades, como o seu metabolismo corporal e desenvolvimento físico (que são diferentes dos adultos), além da absorção cutânea, farmacodinâmica, farmacocinética de medicamentos (THOMAS J e PARIMALAM K, 2016).
Relatamos um caso de paciente pediátrico com psoríase em tratamento com metotexato oral evoluindo com pneumonia atípica.
DETALHAMENTO DO CASO
Paciente sexo feminino, 9 anos de idade, fototipo IV, apresentava lesões em placas eritematosas sobrepostas por escamas esbranquiçadas aderidas em tronco, membros superiores, membros inferiores e região cervical com prurido intenso associado. As lesões haviam iniciado há um ano. Quando a genitora procurou o serviço de dermatologia do Complexo Infantil Arlinda Marques a menor já havia feito uso de corticosteroides de alta potência tópico e oral, antifúngicos e antibióticos tópicos porém sem melhora do quadro.
Ao exame dermatológico além das lesões eritemato descamativas em tronco, membros, palmas das mãos, plantas dos pés e região cervical foram observadas alterações ungueais em todas as unhas das mãos com aspecto amarelado e depressões cupuliformes.
Paciente nascida de parto normal sem intercorrências com índice de Apgar 9, aleitamento materno exclusivo até dois meses de idade. Calendário vacinal atualizado.
Não apresentava alergias. Negava uso de medicamentos e suplementos. Sem antecedentes familiares de psoríase.
Foram realizados exames para avaliação hepática, renal e cardiológica todos com resultados dentro da normalidade, diante da impossibilidade de fazer fototerapia foi então iniciado o uso de metotexato (tecnomet) oral dose fracionada em três tomadas (com intervalos de 12 horas), uma vez por semana associado a ácido fólico e hidratação diária do tegumento com fisiogel creme.
A menor evoluiu com rápida resposta cutânea com diminuição do prurido e clareamento das lesões após trinta dias. Mas surgiram em torno do trigésimo quinto dia de tecnomet queixas de dispneia aos pequenos esforços associada a tosse seca. Sem presença de febre, calafrios ou outros sintomas.
A paciente foi novamente avaliada apresentando estado geral bom mas moderada dispneia. Ao exame físico. Realizou exames laboratoriais (hemograma, ch50, c3, c4, tsh, vitamina d, vhs, dhl) todos normais e raio-x de tórax que evidenciou alterações em terços médio e inferior do pulmão, bilateralmente, demonstrando tratar-se de pneumonia atípica e sendo instituída de imediato terapêutica com eritromicina oral assim como suspenso o uso do metotrexato (mantida hidratação da pele com fisiogel creme)
O quadro de pneumonia atípica regrediu em torno de dez dias de evolução. E foi iniciado acitretina oral para controle da psoríase. A paciente evolui com remissão das lesões.
DISCUSSÃO
A psoríase é uma doença crônica que acomete tegumento e articulações e que se manifesta antes das primeiras duas décadas de vida em praticamente um terço dos casos.
O tratamento a ser instituído será sempre baseado na gravidade de quadro clínico, da presença ou não de acometimento articular, da existência de comorbidades, da idade do doente, de resultados de terapêuticas prévias e eventos adversos já ocorridos.
Pacientes pediátricos com psoríase mais exuberante que não respondem a terapêutica com corticosteroides e fototerapia podem se beneficiar com uso de metotexato, como uma droga de alta eficácia e excelente custo benefício, devendo o médico assistente ficar atento às infecções que podem surgir no curso do tratamento, sobretudo as respiratórias tais com a pneumonia atípica.
O rápido reconhecimento dos quadros infecciosos e início precoce de tratamento contribuem para uma qualidade de vida melhor dos pacientes, sobretudo pediátricos.
REFERÊNCIAS
1 AZULAY DR. Dermatologia. 7ªed. São Paulo: Ed. Guanabara koogan, 2017;.1164p.
2 BRESSAN AL, et al. Imunossupressores na Dermatologia. An Bras Dermatol. 2010;85(1):9-22.
3 CHAVES YN, et al. Psoríase pustulosa da infância: relato de caso. Caso Clínico An Bras Dermatol. 2010;85(6):899-902.
4 D’ADAMIO S, et al. Pharmacotherapeutic management of psoriasis in adolescents and children. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2019; 20 (14), 1777–1785.
5 EICHENFIELD LF, et al. Pediatric psoriasis: Evolving perspectives. Pediatr Dermatol. 2018;35(2):170-181.
6 GOMES MBO, et al. Psoríase e artrite psoriásica na infância. Residência Pediátrica 2014;4(2):76-9.
7 MACHADO ER, et al. Psoríase: uma revisão sistemática da literatura. Revista de Iniciação Científica e Extensão (REICEN). Anais do I Congresso de Ciências Farmacêuticas do Centro-Oeste. 2019; 2 (1): 52-53.
8 MARAGNO L, TAKAHASHI MDF. Psoríase na infância e na adolescência. An Bras Dermatol. 2009; 84(1): 9-22.
9 MIOT HA, MIOT LDB. Protocolos de condutas em dermatologia. 1ª ed. São Paulo. Roca, 2014; 232p.
10 PEBMED. 2020. Pacientes em uso de baixas doses metotrexato devem fazer rastreio para tuberculose latente? Disponível em: https://pebmed.com.br/pacientes-em-uso-de-baixas-doses-metotrexato-devem-fazer-rastreio-para-tuberculose-latente/. Acesso em: 15 jun. 2021.
11 PINHEIRO P. 2020. Psoríase – Causas, Sintomas E Tratamento. Disponível em: https://www.mdsaude.com/dermatologia/psoriase. 1- Acesso em: 18 jun. 2021.
12 PINSON R, et al. Psoriasis in children. Psoriasis: Targets and Therapy. 2016; 6: 121–129.
13 REIS LCR, OLIVEIRA AC. Psoríase vulgar de apresentação atípica associada com sífilis secundária. BWS Journal. 2021; 4;1-8.
14 REZENDE JM. Psoríase. Psoríaco, Psórico, Psoriático, Psoriásico. Rev Patol Trop. 2014. 43 (1): 105-107.
15 RIVITTI EA. Manual de dermatologia clínica – 3ª ed, São Paulo: Ed. Artes médicas, 2014; 748p.
16 RUIZ DG, et al. Artrite psoriásica: entidade clínica distinta da psoríase? Rev Bras Reumatol 2012;52(4):623-638.
17 SBD. 2021. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Psoríase. Disponível em: https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/psoriase/18/. Acesso em: 18 jun. 2021.
18 SHINJITA MD. 2020. Psoríase e Distúrbios Descamativos / Psoríase. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-da-pele/psor%C3%ADase-e-dist% C3%BArbios-descamativos/psor%C3%ADase. Acesso em: 17 jun. 2021.
19 TAKAHASHI MDF. Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial. Consenso Brasileiro De Psoríase. Sociedade Brasileira De Dermatologia. 2009; 23-29.
20 THOMAS J, PARIMALAM K. Treating pediatric plaque psoriasis: challenges and solutions. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics. 2016; 25-26.
1Centro Universitário UNIFACISA, Campina Grande – PB.. E-mail: ylkavirginia@hotmail.com