PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DE LITERATURA

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411071609

Orientadora: Profª MSc. Rafaela de Carvalho Alves
Armando Jarib Gonçalves Tavares
Diogo Soares Menezes
Jacqueline Aparecida Philipino Takada
Elizângela Sofia Ribeiro Rodrigues
Gabriella Barreira Gomes
Fernando de Sousa Machado Filho
Geovanna Martins Barbosa
Paula Romyna de Oliveira Souto
Gabriel Augusto Rosa Luna

Introdução:

A pneumonia é caracterizada como inflamação aguda que acomete o parênquima pulmonar afetando os brônquios respiratórios, alvéolos e interstícios. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é considerada a infecção nosocomial mais frequente em unidades de terapia intensiva (UTI) e é definida como inflamação do parênquima pulmonar, ocorrida de 48 a 72 horas após intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica invasiva. Consequentemente, é considerada como o efeito adverso mais temível em UTI, resultando em elevada incidência devido aos procedimentos invasivos em que os pacientes são submetidos. Objetivo: Identificar os principais microrganismos responsáveis por infecções do tipo PAVM em UTI nos últimos 7 anos. Metodologia: Trata-se de revisão de literatura com finalidade de compilar e resumir o conhecimento científico de produções científicas que abordam a PAVM. Para estruturação da pesquisa, realizou-se levantamento bibliográfico de cunho descritivo com componentes analíticos, a partir de informações coletadas em fontes secundárias. Resultados: Os resultados do presente estudo evidenciaram que os principais microrganismos encontrados foram Staphylococcus Aureus, Pseudomonas Aeruginosa, Enterobacter Cloacae. Foi evidenciado ainda uma alta resistência dos microrganismos à classe dos carbapenêmicos e das cefalosporinas.

Palavras-chave: Infecção. Saúde Pública. Sepse. Mortalidade.

INTRODUÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o departamento restrito dentro do hospital voltada ao atendimento em pacientes que necessitam de cuidados específicos e monitoramento 24 horas por dia. A UTI oferece suporte avançado de vida, por isso é dotada de tecnologia, profissionais de diferentes especialidades e com condições para atuar imediatamente frente a complicações e ocorrências indesejadas. As UTI´s são classificadas de acordo com a idade do paciente (Neonatal, Pediátrica e Adulta) e com a especialidade médica (Cardiológica, Cirúrgica, Neurológica, Transplante, dentre outras). A equipe da UTI é composta de médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacêuticos e equipe de enfermagem (Araújo, 2016).

Diariamente, os pacientes são submetidos a exames e avaliações clínicas para que se possa analisar a resposta ao tratamento. E assim, cada paciente recebe uma terapia personalizada, conforme seu caso e sua evolução. Os pacientes ficam conectados a aparelhos capazes de reproduzir ou monitorar as funções essenciais à vida, como a respiração, circulação, alimentação etc. Por isso, ventiladores mecânicos, monitores cardíacos, sondas, bombas infusoras e diversos outros componentes são utilizados na unidade (Intensicare, 2019).

A infecção é manifestação frequente no paciente grave, internado na unidade de terapia intensiva. O paciente pode ter infecção de origem comunitária, isto é, já presente ou incubada na época da admissão hospitalar, ou nosocomial, definida pelo aparecimento após 48 horas de internação. As infecções nosocomiais podem ainda ser consideradas precoces quando surgem nas primeiras 96 horas de internação ou tardias, quando, geralmente, está envolvido um processo de colonização microbiana por patógenos hospitalares (Cid, 1998).

A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB, 2020) revelou que 70% dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva, recebem tratamento para algum tipo de infecção. Nesse ambiente, o risco de infecção é de 5 a 10 vezes maior se comparado a outros ambientes hospitalares e podem chegar a representar 20% total dos casos registrados de infecção em um hospital.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2021), as infecções hospitalares matam cerca de 11 milhões de pessoas a cada ano. No Brasil, estimase que ocorram 240 mil mortes ao ano em decorrência de um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por infecções em unidades de terapia intensiva, uma das infecções mais comuns adquirida na UTI entre os pacientes é a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM).

A PAV é uma infecção pulmonar que se desenvolve em uma pessoa que está sob o uso do ventilador mecânico, esse tipo de infecção prolonga o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na uti e o tempo de permanência no hospital depois da alta” (Rello, et al., 2002).

Para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar há a necessidade de que microrganismos cheguem ao trato respiratório inferior e, em se tratando de PAVM, as fontes são os dispositivos, os equipamentos usados e seus elementos e os profissionais de saúde. O principal meio de entrada dos patógenos no trato inferior, consiste na aspiração de secreção da orofaringe. A utilização de tubos traqueais como possibilidade de aspiração da secreção acumulada acima do balonete (cuff) do tubo traqueal é de que essa secreção se propaga por meio de micro canais presentes nos balonetes dos tubos e acaba aspirada para os pulmões dos pacientes, contribuindo para a ocorrência da PAVM. Os tubos com aspiração suprabalonete permitem que essa secreção possa ser aspirada de maneira intermitente, com pressões altas, ou contínua, de até 20 mmHg, mantendo o espaço suprabalonete livre de secreções e reduzindo a ocorrência de microaspirações (Barbas, 2012).

A sensibilidade da saúde humana aos efeitos adversos das mudanças climáticas e geográficas estão associadas a vulnerabilidade individual e coletiva, bem como as especificidades de cada território. No Tocantins com o início do período de chuvas, o tempo fica mais ameno, a alteração climática contribui para o surgimento de doenças respiratórias, como gripe causada pelo vírus da influenza, faringite, pneumonia, bronquite. Os casos de doenças respiratórias aumentam durante o inverno porque nessa época do ano tem-se a combinação de temperatura baixa e ar seco que propiciam a maior sobrevida para o vírus. Ambientes fechados e aglomerações de pessoas no frio favorecem a proliferação de diversos tipos de agentes infecciosos respiratórios e, consequentemente, a transmissão da doença

(Azevedo et al., 2022)

Segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS, 2023) no Tocantins, são ofertados 3072 leitos de internação hospitalar, sendo, 189 deles na cidade de Gurupi. O Hospital Regional de Gurupi dispõe de 20 leitos de internação na Unidade de Terapia Intensiva.

Contudo, o objetivo deste estudo consistiu em identificar os principais microrganismos responsáveis por infecções do tipo PAVM em UTI nos últimos 7 anos. Para isso, a pesquisa analisou artigos científicos relevantes, buscando compreender o perfil de resistência a antimicrobianos, bem como as características dos pacientes que desenvolveram esse tipo de infecção.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão de literatura que teve por finalidade compilar publicações científicas que tratam sobre a PAVM. Para estruturação do estudo foi realizada uma pesquisa bibliográfica de cunho descritivo com componentes analíticos, a partir de informações coletadas em fontes secundárias.

A busca destes artigos foi realizada nas bases indexadas Scientifc Eletronic Library Online (Scielo), Literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde (Lilacs), National Library of Medicine (MEDLINE) e National Library of Medicine (PubMed). Para coletar os dados foram usados os seguintes descritores: Mobilização Precoce (Early Mobilization), Ventilação Mecânica (Mechanical Yentilation), Unidade de Terapia Intensiva (Intensive Care Unit) e Fisioterapia (Physiotherapy), de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (Decs).

Foram selecionados artigos publicados entre os anos de 2015 e 2024 em língua portuguesa e inglesa. A seleção dos artigos teve como critérios de inclusão: estudos disponíveis na íntegra, na língua portuguesa e inglesa, compatíveis com o tema abordado, disponíveis e indexados nas bases de dados nos últimos 07 anos. Excluiu-se artigos não gratuitos, com texto incompleto e incompatível com PAVM. As questões norteadoras desse estudo consistem em: Quais são os principais microrganismos causadores de infecções adquiridas na UTI? Qual o perfil de resistência à medicamentos antimicrobianos?

RESULTADOS

Foram encontradas 82 publicações, destas, 44 artigos científicos divulgados de 2015 a 2024 e incluídos nesta revisão, sendo eles da língua inglesa e portuguesa, que abordaram sobre os fatores de risco associados à PAVM, principais microrganismos e perfil dos pacientes. Foram excluídos artigos com escassas informações sobre PAVM, sem enfoque em responder a temática norteadora e com metodologia inconsistente.

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) sem dúvidas prolonga a duração da permanência dos pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), influencia no aumento da mortalidade e eleva o custo operacional deste departamento. Portanto, a prevenção da PAVM é prioridade na gestão de pacientes em estado crítico.

Tabela 1 (% de citações dos principais microrganismos)

Microorganismo	Autor / Ano	Percentual
Staphylococcus Aureus	MARSON et al., 2020 ANDRADE, 2024 ASSUNÇÃO, 2023 IMAMURA, 2022 VITTI, 2023 MARTINS, 2023 ZANUTO, 2024 SANTOS, 2022 PASETTI, 2022	36% (N = 9)
Pseudomonas Aeruginosa	ASSUNÇÃO, 2023 ZANUTO, 2024 PASETTI et al., 2022 ROSA et al., 2021 ANDRADE, 2024 NÓBREGA, 2021 MACÊDO, 2021 DAVID, 2022 SOUZA, 2021 DIAS, 2022	40% (N = 10)
Enterobacter Cloacae	ASSUNÇÃO et al.,2023 COSTA, 2024 ALVARES, 2021 LEMOS, 2021 FERREIRA, 2023 NASCIMENTO, 2022	24% (N = 6)

Legenda: n = número de citações

A tabela 1 apresenta os dados percentuais dos principais microrganismos citados nos artigos selecionados para este estudo. Pode-se observar que Pseudomonas Aeruginosa é a mais prevalente nos estudos, com 40% (n=10), seguida da Staphylococcus Aureus com 36% (n=9).

Tabela 2 (Citações que evidenciam o perfil de resistência antimicrobiana).

Autor	Microrganismos Principais	Resistência Antimicrobiana
Silva et al. 2021	Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae	Alta resistência a carbapenêmicos (A. baumannii), resistência moderada a aminoglicosídeos ( P. aeruginosa ).
Santos et al. 2019	Escherichia coli, Staphylococcus aureus	S. aureus resistente à meticilina (MRSA) prevalente. Resistência elevada de E. coli a cefalosporinas de 3ª geração.
Costa et al. 2021	Acinetobacter baumannii , Klebsiella pneumoniae	Resistência a colistina e carbapenêmicos observadas em A. baumannii. Resistência moderada a aminoglicosídeos em K. pneumoniae .
Almeida et al. 2018	Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia	Resistência generalizada de A. baumannii a carbapenêmicos e polimixinas. S. maltophilia resistente a trimetoprima-sulfametoxazol.
Nogueira et al. 2018	Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii	Resistência alta de P. aeruginosa a ceftazidima e gentamicina. A. baumannii resistente à maioria dos betalactâmicos.
Ribeiro et al. 2019	Enterobacter spp e Pseudomonas aeruginosa	Resistência de Enterobacter spp. um carbapenêmico. P. aeruginosa resistente à piperacilina-tazobactam.
Dutra et al. 2021	Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae	K. pneumoniae com resistência elevada a aminoglicosídeos. E. coli resiste a cefalosporinas de espectro estendido.
Lourençone et al. 2020	Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Staphylococcus aureus	P. aeruginosa com resistência às fluoroquinolonas. MRSA prevalente
Souza et al. 2019	Acinetobacter baumannii , Klebsiella pneumoniae	Resistência alta de A. baumannii a carbapenêmicos e K. pneumoniae a betalactâmicos combinados.
Honorato et al. 2022	Acinetobacter baumannii , Enterobacter spp.	Resistência alarmante de A. baumannii a Polimixinas e Carbapenêmicos.

DISCUSSÃO

Para o Ministério da Saúde (2016) as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, é toda infecção que o paciente adquire após dar entrada na unidade de internação, bem como sua manifestação após a alta, desde que esteja relacionada com os procedimentos realizados durante o período de internação.

Segundo Dutra et al., (2019) entre as principais Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), destaca-se a pneumonia como responsável por 86% dos casos associados ao uso de ventilação mecânica (VM), apresentando elevada letalidade, variando entre 33% e 71%.

Em sua pesquisa Frondelius et al., (2024) concluíram que os fatores de riscos associados ao desenvolvimento de PAVM, são específicos do paciente, sendo eles: idade >70), escala de coma de Glasgow <8, comorbidades (diabetes, hipertensão, doença arterial coronária), pneumotórax, bem como pontuações elevadas na Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE III), Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) e Simplified Acute Physiology Score 2 (SAPS II) em pacientes de UTI e cirúrgicos e o Injury Severity Score ISS) em pacientes com trauma. Os fatores de risco relacionados aos critérios clínicos identificados foram: contagem de glóbulos brancos (WBC), razão PaO2/FiO2, temperatura corporal, produção e cor de escarro.

Corroborando com Oliveira et al., (2022) sobre fatores de risco associados à PAVM, sendo idade superior a 70 anos, menor nível de consciência intubação e reintubação endotraqueal. Além disso, ele traz medidas de prevenção de PAVM como higiene bucal com clorexidina, inalação de secreções orotraqueais, manutenção Fowler de 30 a 45 graus, pressão do balonete de 20 a 30 cmH₂O e higienização das mãos dos profissionais.

Branco et al., (2020) em seu estudo experimental, retrospectivo, com abordagem quantitativa, conduzido em uma UTI geral adulto de um hospital de grande porte de Porto Alegre/RS, concluíram que a média de idade dos pacientes que receberam tratamento no período de estudo foi 62,39 (±17,06) anos. Medidas adequadas antes e após capacitação dos profissionais, respectivamente: posição do filtro do ventilador 94,8% e 96,2%, p=0,074; cabeceira elevada 88,4% e 94,5%, p<0,001; higiene oral com clorexidina 89,5% e 98,2%, p<0,001; escovação dos dentes 80,8% e 96,4%, p<0,001; e pressão do cuff 92,7% e 95,6%, p=0,002. A densidade de incidência foi de 7,99 para 4,28 infecções/1000 ventiladoresmecânicos por dia. Na UTI adulto, a taxa de densidade de incidência de PAV na UTI era 13,11 infecções/1000 VM-dia, imediatamente após a implantação do bundle, a taxa da pneumonia reduziu para 5,24 infecções/1000.

De acordo com Nunez, (2021) em seu estudo de coorte retrospectivo incluindo 62 pacientes com PAVM, utilizando a análise de sobrevida de Kaplan-Meier e do modelo de regressão de Cox, apresentou medianas de idade, índice de comorbidade de Charlson, pontuação no SOFA e dias em VM foram, respectivamente, de 69,5 anos, 5, 4 e 56 dias. Os episódios de PAVM ocorreram entre o 21º e o 50º dia de VM em 28 pacientes (45,2%) e até o 90º dia de VM em 48 pacientes (77,4%). As taxas de mortalidade em 30 e 90 dias foram de 30,0% e 63,7%, respectivamente. A mortalidade em 30 dias associou-se a maior pontuação no SOFA razão de risco [RR] = 1,30; IC95%: 1,12-1,52; p < 0,001) uso de drogas vasoativas (RR = 4,0; IC95%: 1,2-12,9; p = 0,02), enquanto a mortalidade em 90 dias associou-se à idade (RR =

1,03; IC95%: 1,00-1,05; p = 0,003), pontuação no SOFA (RR = 1,20; IC95%: 1,071,34; p = 0,001), uso de drogas vasoativas (RR = 4,07; IC95%: 1,93-8,55; p < 0,001) e DPOC (RR = 3,35; IC95%: 1,71-6,60; p < 0,001).

Cavalcante et al., (2020) em seu estudo transversal, documental com abordagem descritiva quantitativa por meio dos dados do ano de 2018 junto à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e Serviço de Arquivo Médico Hospitalar identificaram 20 casos confirmados de PAVM, observando-se a prevalência do sexo masculino, predominância da faixa etária com idade inferior a 60 anos e taxa mortalidade por PAVM de 5%. A média de permanência dos pacientes após o diagnóstico de PAVM foi de 15,65 dias

Segundo Carvalho et al., (2015) em seu estudo conduzido na UTI do Hospital de Referência de Teresina-PI, através de levantamento epidemiológico, descritivo e retrospectivo realizado com amostra de 58 prontuários. Os medicamentos mais utilizados no tratamento de infecções bacterianas multirresistentes causadas por bactérias do grupo das gram-positivas foram: vancomicina (n=12; 63,1%), seguido por piperacilina-tazobactan (n= 8; 42,1%), meropenem (n= 6; 31,6%) e cefepima (n= 6; 31,6%). Os antibióticos mais utilizados no tratamento de infecções multirresistente causadas por bactérias do grupo de gram-negativas foram: vancomicina (n= 24; 61,5%), meropenem (n= 19; 48,7%) e polimixina-B (n=14; 35,9%).

Sarris, (2022) identificou de 67 aspirados traqueais positivos em 79 pacientes com média de idade de 49,4 anos (±4,1) 93,7% dos aspirados evidenciaram bacilos gram-negativos, sendo a acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa as mais frequentes, (17,91%) pacientes apresentaram crescimento polimicrobiano. Quanto ao perfil de resistência, 27,2% das Pseudomonas spp. isoladas eram “Difficult to Treat” (DTR) e 96,5% dos isolados de A. baumanii eram resistentes a carbapenêmicos (CRAB). Os pacientes já se encontravam sob terapia de amplo espectro para gram-negativos, sendo 55,2% sob o uso de meropeném. Após o resultado do antibiograma, a polimixina (32,8%), meropenem (28,4%), tigeciclina (23,9%) e ceftazidima-avibactam (17,9%) foram responsáveis por mais de 87% das prescrições. Ao todo, 49 (73,1%) receberam antimicrobianos que se mostraram resistentes após a identificação do perfil de sensibilidade. A mortalidade em 60 dias foi de 41,8%.

CONCLUSÃO

Considerando a alta taxa de mortalidade associada à PAV, bem como prolongamento do tempo de internação hospitalar e elevados custos para a saúde pública, as medidas para a prevenção desta condição se fazem necessárias para redução da incidência. Além disso, a literatura evidencia que em relação ao uso racional e assertivo do antimicrobiano de forma assertiva reduz a probabilidade de ocorrência de microrganismos multirresistentes.

Cuidados básicos apontados pela literatura, como elevação da cabeceira de 30º a 45º; higienização oral com clorexidina 0,12% e verificação da pressão do cuff reduzem os riscos para o desenvolvimento da PAVM e podem ser implementadas rotineiramente e com segurança em hospitais, proporcionando melhorias na qualidade de assistência à saúde dos indivíduos e reduzindo os altos custos associados a esses pacientes.

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