COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: BRAZILIAN GUIDELINES: A NECESSARY DEBATE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202509092031
ORIENTADOR: Pedro Henrique Soares Pessanha de Salles1
Vinícius Machado Portes2
Samuel Carvalho Ferreira3
Maria Luiza Cardoso Ferreira Soares4
Luiz Fernando Pereira Ribeiro5
RESUMO
A pneumonia adquirida na comunidade mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto à morbidade e a custos relacionados ao tratamento. Os grupos etários mais suscetíveis de complicações graves situam-se entre os extremos de idade, fato que tem justificado a adoção de medidas de prevenção dirigidas a esses estratos populacionais. Apesar do avanço no conhecimento no campo da etiologia e da fisiopatologia, assim como no aperfeiçoamento dos métodos propedêuticos e terapêuticos, inúmeros pontos merecem ainda investigação adicional. Isto se deve à diversidade clínica, social, demográfica e estrutural, que são tópicos que não podem ser previstos em sua totalidade. Dessa forma, a publicação de diretrizes visa agrupar de maneira sistematizada o conhecimento atualizado e propor sua aplicação racional na prática médica. Não se trata, portanto, de uma regra rígida a ser seguida, mas, antes, de uma ferramenta para ser utilizada de forma crítica, tendo em vista a variabilidade da resposta biológica e do ser humano, no seu contexto individual e social. Esta diretriz constitui o resultado de uma discussão ampla entre os membros do Conselho Científico e da Comissão de Infecções Respiratórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. O grupo de trabalho propôs-se a apresentar tópicos considerados relevantes, visando a uma atualização da diretriz anterior. Evitou-se, tanto quanto possível, uma repetição dos conceitos considerados consensuais. O objetivo principal do documento é a apresentação organizada dos avanços proporcionados pela literatura recente e, desta forma, contribuir para a melhora da assistência ao paciente adulto imunocompetente portador de pneumonia adquirida na comunidade.
Palavra chave: Pneumonia; Diagnóstico; Epidemiologia; Guia de prática clínica; Prevenção primária.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia remains the acute infectious disease with the greatest medical and social impact in terms of morbidity and treatment-related costs. The age groups most susceptible to severe complications are those at the extremes of age, a fact that has justified the adoption of prevention measures targeted at these population groups. Despite advances in knowledge in the fields of etiology and pathophysiology, as well as the improvement of diagnostic and therapeutic methods, numerous aspects still deserve further investigation. This is due to clinical, social, demographic, and structural diversity, which cannot be fully predicted. Thus, the publication of guidelines aims to systematically group updated knowledge and propose its rational application in medical practice. Therefore, it is not a rigid rule to be followed, but rather a tool to be used critically, considering the variability of biological responses and human beings, within their individual and social context. This guideline is the result of a broad discussion among members of the Scientific Council and the Respiratory Infections Committee of the Brazilian Society of Pulmonology and Phthisiology. The working group proposed presenting topics considered relevant, aiming to update the previous guideline. Repetition of concepts considered consensual was avoided as much as possible. The main objective of the document is to present in an organized manner the advances provided by recent literature and, thus, contribute to improving care for immunocompetent adult patients with community-acquired pneumonia.
Keyword: Pneumonia; Diagnosis; Epidemiology; Clinical practice guide; Primary prevention.
INTRODUÇÃO
Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48h da admissão à unidade assistencial. Pacientes portadores de pneumonia que estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; aqueles provenientes de asilos ou de casas de saúde; aqueles que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença; ou aqueles que estejam em tratamento em clínicas de diálise constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital.
O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor torácica), achados focais no exame físico do tórax e manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8ºC), os quais são corroborados pela presença de uma opacidade pulmonar nova detectada por radiografia do tórax. Outras condições clínicas podem se manifestar clinicamente de forma semelhante, o que pode causar dificuldades ao médico da atenção primária e da urgência quanto ao diagnóstico apropriado da PAC. Os achados semiológicos têm apenas acurácia moderada, não permitindo de forma segura confirmar ou excluir o diagnóstico de PAC. Contribuem, ainda, para isso, a heterogeneidade da pesquisa realizada no exame físico por médicos da atenção primária e dos serviços de emergência, bem como a falta de experiência do profissional envolvido em comparação com médicos especialistas ou com maior experiência na detecção das alterações radiológicas.
DESENVOLVIMENTO
A maioria dos estudos de PAC no Brasil é dirigida à etiologia e ao tratamento, sendo as estatísticas oficiais uma importante fonte de informações sobre a sua ocorrência.
A taxa de internações por pneumonia vem diminuindo desde a última década, enquanto a taxa de mortalidade hospitalar mostra uma tendência ascendente, o que aponta para diversas hipóteses, tais como a internação de casos mais graves de pneumonia e o envelhecimento da população. As maiores taxas de internação por pneumonia ocorrem nos menores de 5 anos e nos maiores de 80 anos, sendo que apresentam tendências temporais inversas: descendente nos primeiros, e ascendente nos segundos.
As doenças do aparelho respiratório constituem a quinta causa de óbitos no Brasil, e, dentre essas, a pneumonia é a segunda mais frequente, sendo 8,4% delas em menores de 5 anos e 61% nos maiores de 70 anos.
O coeficiente de mortalidade por pneumonia difere conforme a faixa etária. Nos últimos 5 anos, a taxa de mortalidade por pneumonia tem aumentado de forma importante nas faixas etárias acima de 70 anos, alcançando níveis acima de 500/100.000 habitantes nos maiores de 80 anos. Os menores coeficientes estão nas faixas etárias entre 5 e 49 anos (menos de 10/100.000 habitantes), sendo que, entre os menores de 5 anos, o coeficiente mantém-se em torno de 17/100.000 habitantes com leve tendência à queda.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo, especialmente em crianças menores de 5 anos, idosos e pacientes com comorbidades crônicas. Trata-se de uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar ou até 48 horas após a internação, caracterizada por sintomas respiratórios e sinais de comprometimento sistêmico.
A PAC afeta milhões de pessoas anualmente e é uma das principais causas de internação hospitalar. No Brasil, representa importante causa de mortalidade em idosos e de hospitalizações evitáveis no Sistema Único de Saúde (SUS). A incidência é maior nos extremos de idade e em indivíduos imunocomprometidos.
Diversos microrganismos podem causar a PAC. Os principais agentes etiológicos incluem: – Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. – Vírus: Influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus, coronavírus (incluindo SARS-CoV-2). – Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. A etiologia pode variar conforme idade, presença de comorbidades, estado imunológico e sazonalidade.
A PAC resulta da invasão microbiana das vias respiratórias inferiores, geralmente por inalação de gotículas infectadas ou aspiração de secreções da orofaringe. O processo inflamatório pulmonar desencadeia exsudato alveolar, responsável pela consolidação observada em exames de imagem e pelos sintomas respiratórios típicos.
Os sintomas mais comuns incluem tosse (geralmente produtiva), febre, calafrios, dispneia, dor torácica pleurítica, taquipneia e fadiga. Em idosos, os sinais podem ser atípicos, como confusão mental, queda do estado geral e ausência de febre.
O diagnóstico é clínico-epidemiológico, apoiado por exames complementares:
– Exame físico: estertores crepitantes, roncos, sopro tubário.
– Radiografia de tórax: padrão ouro inicial para confirmar infiltrado pulmonar.
– Exames laboratoriais: hemograma, PCR, procalcitonina, culturas de escarro e hemoculturas em casos graves.
– Exames específicos: testes rápidos para vírus respiratórios e sorologia para agentes atípicos, quando indicados.
Escalas como CURB-65 e PSI (Pneumonia Severity Index) ajudam a definir a necessidade de internação hospitalar ou manejo ambulatorial.
– Leve: tratada em domicílio.
– Moderada/Grave: requer hospitalização, podendo necessitar de UTI.
O tratamento é baseado em antibioticoterapia precoce, suporte clínico e medidas preventivas.
– Antibioticoterapia empírica:
– Ambulatorial: amoxicilina, azitromicina ou doxiciclina.
– Hospitalar: ceftriaxona associada a macrolídeo (ex.: claritromicina).
– UTI: cobertura para S. aureus resistente e Pseudomonas quando houver fatores de risco.
– Suporte clínico: hidratação, antitérmicos, oxigenoterapia se necessário.
As principais complicações incluem derrame pleural parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar, sepse e insuficiência respiratória aguda. A prevenção envolve vacinação contra influenza e pneumococo, medidas de higiene (lavagem das mãos, uso de máscara em surtos virais), controle de comorbidades crônicas e cessação do tabagismo. A pneumonia adquirida na comunidade é uma condição frequente e potencialmente grave, exigindo diagnóstico precoce e tratamento adequado para reduzir complicações e mortalidade. A prevenção por meio da vacinação e de hábitos saudáveis desempenha papel fundamental na redução da incidência e no impacto da doença na saúde pública.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um importante problema de saúde pública e causa relevante de mortalidade e morbidade em todas as faixas etárias. Foram relatadas taxas elevadas de mortalidade, especialmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como Brasil, Argentina e Índia. Apesar do substancial progresso na detecção de patógenos e opções terapêuticas para tratamento da PAC, há diversas questões que continuam controversas. Embora tenham sido utilizados diferentes modelos para predizer a gravidade da pneumonia, existe uma distância entre as diretrizes recomendadas e a prática real no tratamento da PAC. A associação de escores clínicos e biomarcadores parece ser a melhor forma para prever morbidade e mortalidade em curto e longo prazo. O principal desafio dos médicos é traduzir as diretrizes recomendadas para a prática clínica. Este estudo teve como objetivo responder algumas questões que continuam controversas e auxiliar no processo de tomada de decisão.
Com relação à prescrição de antibióticos para pacientes com PAC, quase todos os que responderam (97%) utilizavam uma diretriz para a escolha inicial de um regime terapêutico: 32% utilizavam as diretrizes da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America, 36% utilizavam diretrizes nacionais e 30% utilizavam diretrizes locais. Alguns médicos utilizavam outras diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ou recomendações presentes em manuais clássicos, como o Sanford Manual of Antimicrobial Therapy.
O regime antibiótico primário foi um betalactâmico mais um macrolídeo em 38% dos casos, uma cefalosporina de terceira ou quarta geração mais um macrolídeo em 38% dos casos, um betalactâmico mais uma quinolona em 10% dos casos, uma quinolona em 7% dos casos, um agente antipseudomonas mais um macrolídeo em 5% dos casos, uma cefalosporina de terceira ou quarta geração em 2% dos casos, e um betalactâmico em 0,5% dos casos.
A duração aproximada da terapia antibiótica foi de até 8 dias em 29% dos casos, 9 – 14 dias em 64% dos casos e mais de 14 dias em 6% dos casos. Em pacientes com PAC, o tratamento com antibióticos foi encerrado com base primariamente em critérios clínicos (68%). Foi utilizada a evolução da PCR em 28% dos casos, e a evolução da PCT foi usada em 2% dos casos. Apenas 5% dos médicos que responderam relataram não utilizar qualquer biomarcador na avaliação da evolução clínica.
Para avaliar a resposta da PAC aos antibióticos, 72% dos médicos responderam apoiar-se em diferentes critérios clínicos: melhora da hipóxia era utilizada por 59% dos médicos; melhora radiológica era utilizada por 41% dos que responderam, resolução da febre era utilizado por 62% dos que responderam, resolução do choque por 55% dos que responderam e diminuição na quantidade de secreção purulenta era utilizado por 49% dos médicos que responderam ao inquérito.
O acompanhamento de biomarcadores como substitutos da resposta ao tratamento em pacientes com PAC grave também foi relatado: diminuição da PCR em 42% dos pacientes, razão da PCR caindo em 15% dos pacientes e diminuição das citocinas em 2% dos pacientes. Outros métodos foram mencionados por apenas 4% dos médicos (isto é, frequência respiratória, contagem leucocitária, razão da pressão de oxigênio no sangue arterial pela fração de oxigênio inspirado, e nível de consciência).
O tempo desde a prescrição de um antibiótico até a primeira avaliação da resposta clínica também foi heterogêneo: 8% dos médicos avaliaram a resposta clínica após 24 horas, 55% dos médicos após 48 horas, 35% dos médicos após 72 horas, 2% deles avaliavam a resposta clínica no 5º dia e 0,5% dos médicos relataram avaliar a resposta clínica apenas no 7º dia. Apenas 5% dos médicos relataram nunca prescrever corticosteroides. Dentre os médicos que prescreviam esteroides, a principal razão para sua administração era insuficiência adrenal (30%), choque refratário (30%) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) (18%).
Os critérios para desmame de esteroides também foram variáveis. Um quarto dos médicos cessou os corticosteroides segundo um esquema predeterminado; outros médicos cessaram os esteroides após resolução do choque (56%) ou hipoxemia (18%); e 1% dos médicos cessaram os esteroides por ocasião da alta da UTI. A avaliação da função adrenal foi realizada por 25% dos médicos para pacientes de PAC com choque séptico e por 4% dos médicos durante o tratamento de pacientes de PAC com SARA.
Ventilação não invasiva (VNI) nunca foi utilizada em pacientes com PAC por 8% dos médicos. Dentre os médicos que consideravam utilizar VNI, 23% a utilizaram em menos de 10% dos pacientes, 24% a utilizavam em 10 – 25% dos pacientes, 27% a utilizaram em mais de 25 – 50% dos pacientes, e 12% a utilizaram em mais de 50 – 75% dos pacientes. Além disso, 15% dos médicos relataram utilizar VNI em mais de 75% dos pacientes com PAC.
Não se observaram diferenças na prática clínica quando os médicos foram comparados com relação à sua experiência profissional, quando especialistas foram comparados com não especialistas, ou quando médicos que atuavam em hospitais universitários foram comparados com médicos que atuavam em outros tipos de hospitais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em conclusão, este inquérito apresentou dados valiosos relacionados ao manejo da pneumonia grave adquirida na comunidade nas unidades de terapia intensiva do Brasil. Embora tenham sido relatadas abordagens heterogêneas, observamos, na prática clínica, uma aplicação incompleta das atuais recomendações da literatura, que englobam todos os domínios avaliados. O estudo identificou uma distância entre as diretrizes e a prática clínica, e sugeriu que a adoção de programas educacionais e de protocolos que incluam estratégias com base em evidências é necessária para melhorar o manejo da pneumonia grave adquirida na comunidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico da pneumonia adquirida na comunidade em adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
MANDAL, J. et al. Community-acquired pneumonia: current epidemiology, etiology, and treatment approaches. International Journal of Infectious Diseases, [S.l.], v. 122, p. 45-52, 2022.
TORRES, A. et al. Pneumonia. The Lancet, [S.l.], v. 398, n. 10303, p. 886-902, 2021.
WUNDERINK, R. G.; WATERER, G. W. Community-acquired pneumonia. New England Journal of Medicine, Boston, v. 370, n. 6, p. 543-551, 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT). Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 44, n. 5, p. 405-423, 2018.
1Instituição de atuação atual: Faculdade de Medicina de Campos
Formação: Médico
Endereço de e-mail: ph_soares@icloud.com
2Instituição de atuação atual: Afya Faculdade de Ciências Médicas de Ipatinga
Formação: Graduando em Medicina (12º período)
Endereço de e-mail: viniciusmachadoportes@hotmail.com
3Instituição de atuação atual: Faculdade de Medicina de Itajubá
Formação: Medicina
Endereço de e-mail: scferreira00@gmail.com
4Instituição de atuação atual: Centro Universitário Faminas Muriaé
Formação: Medicina
Endereço de e-mail: marialuizacardosoferreira@hotmail.com
5Instituição de atuação atual: Centro Universitário Faminas Muriaé
Formação: Medicina
Endereço de e-mail: luizfernando_ribeiro@yahoo.com.br