SPONTANEOUS PNEUMOMEDIASTINUS IN A NEWBORN: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202408071556
Ana Maria Esteves Cascabulho1
Ana Paula Machado Frizzo2
Carlos Henrique Carvalhal Gasparelli Júnior3
Caroline Andrade de Sá4
Catharina Vieira de Lima Alves5
Clara D’Ávila Barreira Pereira6
Guilherme Soares Veloso7
Paula Martins Ribeiro Garcia8
Rebeca dos Santos Veiga do Carmo9
Wellington Luiz Rodrigues Magalhães10
RESUMO:
O pneumomediastino, caracterizado pela presença de ar no mediastino, é raro em recém-nascidos, principalmente na forma espontânea, quando não é associado a procedimentos de ventilação assistida ou outros comprometimentos pulmonares. O diagnóstico nem sempre é óbvio e imediato, por isso, na maioria dos casos, são requeridos exames imagiológicos complementares para confirmação. A identificação precoce da lesão e o tratamento adequado são fundamentais, pois a presença indevida de ar pode comprometer as estruturas pulmonares e, no caso dos neonatos, o pneumomediastino está associado à loculação. Com o objetivo de elucidar o tema, foi relatado o caso de um recém-nascido a termo do gênero masculino, nascido de parto cesariano com 37 semanas de gestação. Filho de mãe saudável, de 26 anos, os sinais vitais do neonato apresentaram-se normais e a antropometria foi considerada adequada. Com um dia de vida, foram registrados sinais de desconforto respiratório, com queda da saturação de oxigênio e tiragem subcostal moderada. Foram realizadas radiografias e tomografia computadorizada do tórax. Os exames imagiológicos revelaram hipertransparência ligeiramente triangular fruto do afastamento do timo por uma coleção de ar reprimido, o que é conhecido como “sinal de Spinnaker”, ou “sinal da vela do barco”, ou ainda “sinal da asa de anjo”, sendo a principal característica radiográfica do pneumomediastino. O pneumomediastino do paciente em questão mostrou-se demasiadamente volumoso, portanto, optou-se por realizar a drenagem do mediastino. Não foram registradas intercorrências após a intervenção, com a evolução clínica satisfatória e progressiva do recém-nascido.
PALAVRAS-CHAVE: Pneumomediastino; Neonatos; Radiografia Torácica; Tomografia Computadorizada;
ABSTRACT:
Pneumomediastinum, characterized by the presence of air in the mediastinum, is rare in newborns, especially in the spontaneous form, when it is not associated with assisted ventilation procedures or other pulmonary impairments. The diagnosis is not always obvious and immediate, which is why, in most cases, additional imaging tests are required for confirmation. Early identification of the lesion and appropriate treatment are essential, as the undue presence of air can compromise lung structures and, in the case of neonates, pneumomediastinum is associated with loculation. With the aim of elucidating the topic, the case of a full-term male newborn, born by Cesarean section at 37 weeks of gestation, was reported. Son of a healthy 26-year-old mother, the newborn’s vital signs were normal and anthropometry was considered adequate. With one day of life, signs of respiratory distress were recorded, with a drop in oxygen saturation and moderate subcostal insufficiency. Chest x-rays and computed tomography were performed. Imaging examinations revealed slightly triangular hyper transparency resulting from the removal of the thymus gland by a collection of repressed air, which is known as “Spinnaker sign”, or “boat sail sign”, or even “angel wing sign”, being the main radiographic feature of pneumomediastinum. The pneumomediastinum of the patient in question proved to be too voluminous, therefore, it was decided to perform mediastinal drainage. No complications were recorded after the intervention, with the newborn’s satisfactory and progressive clinical evolution.
KEYWORDS: Pneumomediastinum; Newborn; Thoracic Radiography; Computed Tomography.
INTRODUÇÃO
O pneumomediastino é uma condição caracterizada pela presença de ar no mediastino. Usualmente, se desencadeia em indivíduos que já apresentam alguma patologia pulmonar, bronquial ou esofágica, que tenham sido submetidos à ventilação mecânica ou a procedimentos técnicos invasivos como cateterismos cardíacos e cirurgias torácicas, ou ainda, que tenham passado por algum tipo de trauma1.
Em recém-nascidos a termo, sua ocorrência pode estar associada a pneumonias, doenças das membranas hialinas, aspiração meconial, ou eventuais traumatismos ligados ao parto2. No entanto, o pneumomediastino espontâneo, que ocorre em neonatos que não apresentam nenhuma patologia pulmonar subjacente e que não foram submetidos à ventilação mecânica, é muito raro1.
Esta condição torna-se ainda mais complexa ao considerar-se que a história clínica e os exames do recém-nascido podem não ser informativos o suficiente para determinação desta etiologia de desconforto respiratório. Neste contexto, exames de imagem representam um papel importante no diagnóstico, revelando aspectos característicos da patologia3.
O pneumomediastino neonatal está associado à loculação devido à existência de limitações da fáscia do timo1. Assim, a identificação da natureza da lesão mediastinal é crucial, pois a intervenção cirúrgica pode ser indicada. Porém, lidar com a coleta de ar no mediastino ainda é um desafio para os médicos4.
A raridade da ocorrência, unida ao manejo complexo e aos aspectos imagiológicos específicos do pneumomediastino neonatal espontâneo, tornam a análise dos casos clínicos interessante4. Assim, relata-se neste artigo o caso de um recém-nascido a termo com histórico de pneumomediastino espontâneo tratado por drenagem do mediastino.
OBJETIVO
O relato de caso tem como objetivo um estudo retrospectivo, com análise do prontuário com quadro clínico de uma criança atendida na emergência pediátrica com diagnóstico de dengue; evidenciando a importância de uma análise clínica onde os sinais e sintomas observados durante o atendimento inicial são fundamentais para um direcionamento clínico.
METODOLOGIA
Os dados relatados foram obtidos por meio do acesso ao prontuário médico do paciente e entrevista aos familiares do mesmo. Foi realizada revisão bibliográfica nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMed), e Revistas Periódicas da Sociedade Brasileira de Pediatria.
DESCRIÇÃO DO CASO
Recém-nascido, gênero masculino, de uma mãe de 26 anos de idade, saudável, que realizou nove consultas de pré-natal, apresentando diabetes mellitus gestacional controlada com dieta, e sem nenhuma sorologia alterada.
Nasceu de parto Cesária, com 37 semanas de idade gestacional, apresentação cefálica, tempo de bolsa rota no ato, e líquido amniótico claro, a pontuação na escala Apgar atribuída após o nascimento foi 7/8. Foi utilizado O2 inalatório, sem manobras de reanimação. A antropometria foi considerada adequada para a idade gestacional (AIG): peso de 3.470 g, 52 cm de estrutura, e 35,5 cm de perímetro cefálico.
No exame físico, o recém-nascido estava gemendo, hidratado, acianótico, anictérico e apresentou desconforto respiratório com tiragem e retração subcostal. Na avaliação neurológica ele estava alerta e responsivo, com choro forte e vigoroso, e com fontanela anterior normotensa. Na avaliação respiratória, foi registrada saturação de oxigênio em 95% em uso de CPAP nasal, murmúrio vesicular normal audível, e frequência de 60 incursões respiratórias por minuto. O aparelho cardiovascular estava com ritmo regular em dois tempos, frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto, e pulsos simétricos e palpáveis. O abdome estava globuloso, sem visceromegalias, e os membros sem alterações.
Além dos exames físicos e das avaliações neurológica, cardíaca, respiratória, metabólica e nutricional, também foram realizados exames laboratoriais. O recém-nascido foi diagnosticado com sepse, apresentou icterícia neonatal, e forame oval patente (FOP). Por risco infeccioso e por suspeita de sepse neonatal precoce iniciou antibioticoterapia com ampicilina e amicacina e utilizado CPAP nasal com suporte ventilatório.
No entanto, com 1 dia de vida, o paciente evoluiu com tiragem subcostal moderada e queda de saturação de oxigênio. Sendo assim, foram realizadas radiografias e tomografias computadorizadas do tórax, evidenciado o pneumomediastino e atelectasia em ápice do pulmão direito.
A radiografia do tórax (Figura 1) evidenciou área de hipertransparência ligeiramente triangular de limites bem definidos (indicados pelas setas amarelas), característica do sinal de spinnaker, também chamado de “sinal da vela” ou “sinal das asas de anjo”.
Figura 1: Radiografia do tórax mostrando sinal de spinnaker (setas amarelas)
Fonte: Banco de imagens do Hospital São José do Avaí (2024)
Para melhor caracterização da lesão, foi realizada a tomografia computadorizada. O corte transversal (Figura 2) confirma pneumomediastino volumoso.
Figura 2: Tomografia computadorizada do tórax mostrando extenso pneumomediastino (corte transversal)
Fonte: Banco de imagens do Hospital São José do Avaí (2024)
Assim que se obteve o diagnóstico de pneumomediastino foi feita a intubação orotraqueal. No mesmo dia do diagnóstico foi realizada, pelo departamento de cirurgia torácica, uma drenagem do mediastino anterior em selo d’água por acesso infra-xifoide pré-pericárdico, sem intercorrências.
A Figura 3 demonstra as radiografias do tórax obtidas após a inserção do dreno no mediastino do paciente. Observa-se que o sinal de spinnaker, destacado na primeira radiografia do paciente (Figura 1), tornou-se mais ameno.
Figura 3: Radiografias do tórax após drenagem
Fonte: Banco de imagens do Hospital São José do Avaí (2024)
Na Figura 4 são apresentados cortes transversais da tomografia computadorizada realizada após a drenagem, evidenciando uma redução significativa no volume do pneumomediastino.
Figura 4: Tomografia computadorizada do tórax após drenagem, mostrando redução no volume do pneumomediastino (corte transversal)
Fonte: Banco de imagens do Hospital São José do Avaí (2024)
Após o procedimento, o paciente foi acompanhado com exames laboratoriais. Nos dias subsequentes à intervenção o paciente apresentou melhora no quadro clínico, e não foram registradas novas intercorrências relacionadas ao desconforto respiratório e ao pneumomediastino. Como a evolução clínica e laboratorial satisfatória e progressiva, o paciente foi encaminhado para seguimento no ambulatório de pediatria.
DISCUSSÃO
O pneumomediastino neonatal, principal diagnóstico discutido neste relato de caso, caracteriza-se pelo vazamento de ar devido ao aumento da pressão alveolar5. A fisiopatologia aceita desde 1939 baseia-se na hipótese de que o ar se move de alvéolos distendidos por meio de pequenas rupturas entre capilares pulmonares, fluindo ao longo das bainhas do mediastino e levando a redução de espaço no pulmão3. A distensão alveolar pode ser causada pela inflação excessiva do alvéolo ou pela redução das pressões intersticiais circundantes, causando um gradiente de pressão6.
Esta hipótese se apoia no fato de que a maior parte dos casos registrados de pneumomediastino estão associados a neonatos que receberam pressão positiva ao serem submetidos à ventilação mecânica3. No entanto, salienta-se que o paciente em análise não tinha passado por nenhum procedimento similar ao nascer. Além disso, inicialmente, os exames físicos não evidenciaram a existência de lesões pulmonares intrínsecas. Por isso, considerou se tratar de pneumomediastino espontâneo, uma condição ainda mais rara em recém-nascidos a termo.
Segundo uma revisão retrospectiva dos prontuários de todos os pacientes neonatais diagnosticados com pneumomediastino, internados na unidade intensiva de um hospital universitário de Zurique, na Suíça, entre 2000 e 2006, foram registrados apenas 16 casos da doença, sendo que 63% deles puderam ser associados à traumas, suporte ventilatório, infecções pulmonares e/ou pulmões imaturos. Apenas 6 casos foram considerados idiopáticos, sem causa aparente7. Portanto, a literatura mostra que, apesar de raro, os recém-nascidos podem vir a desenvolver pneumomediastino espontâneo, mesmo sem estar exposto a fatores predisponentes, como aconteceu com nosso paciente.
Nesses casos, uma possível explicação para o surgimento da patologia está associada ao forte esforço respiratório que se dá no nascimento. Este esforço, quando unido a algum grau de heterogeneidade ventilatória, pode resultar em hiperdistensão e ruptura alveolar4. Por isso, alguns autores afirmam que os casos de pneumomediastino neonatal espontâneo estão mais familiarizados com partos cesarianos, como é o caso do recém-nascido em estudo. Isso deve-se ao fato das mudanças na pressão fisiológica serem mais bruscas neste tipo de parto, em comparação aos vaginais8-9.
Os pacientes com pneumomediastino podem ser assintomáticos8. No entanto, há relatos da associação com alguns sinais clínicos. O principal indicativo de pneumomediastino espontâneo em neonatos é a dificuldade respiratória7, que pode surgir associada ou não à grunhidos e dores no peito8. Com incidência mais baixa, vazamentos de ar em outras localidades anatômicas3, enfisema subcutâneo5, e alterações na ausculta do tórax também podem ser considerados sinais indicativos da doença10.
No caso aqui relatado, com 1 dia de vida, o paciente apresentou queda na saturação de oxigênio e tiragem subcostal moderada. Porém, o diagnóstico do pneumomediastino espontâneo só foi firmado após a realização de imagens do tórax.
Na literatura, a maioria dos autores concordam que um exame de imagem é necessário para que se possa estabelecer o diagnóstico do pneumomediastino2. A radiografia completa do tórax geralmente é a primeira recomendação a ser aplicada4. Alguns sinais radiográficos que podem revelar pneumomediastino são: a elevação do timo associado à ausência de outras anormalidades pulmonares. O ar elevado no timo origina uma configuração crescente similar à vela de um barco soprada ao vento, o que dá o nome ao sinal chamado spinnaker, principal característica levada em consideração para diagnosticar o pneumomediastino espontâneo11.
O “sinal de spinnaker”, ou “sinal da vela”, foi observado na radiografia do nosso paciente (Figura 1), e foi fundamental para seu diagnóstico preciso. A imagem traduz a dissecção lateral do timo em relação ao pericárdio causada pelo ar1-2. Este registro também foi feito pela maior parte dos casos relatados na literatura ao analisarem radiografias anteroposteriores do tórax, sendo considerado o sinal radiológico diagnóstico mais comum do pneumomediastino4.
Nem sempre a radiografia fornece sinais claros suficientes para afirmar a presença do pneumomediastino e excluir a ocorrência de outras patologias pulmonares4. A imagem da “vela do barco” pode não ser totalmente visível ou bem definida, suscitando dúvidas relacionadas à possibilidade da existência de outras patologias congênitas. Nestes casos, a realização de uma tomografia computadorizada do tórax torna-se indispensável2.
Apesar do sinal de spinnaker ter sido claro e bem demarcado na radiografia do tórax do paciente analisado, também foi realizada a tomografia computadorizada para revelar detalhes adjacentes do pneumomediastino em questão. Este exame imagiológico foi fundamental para confirmar que se tratava de um pneumomediastino bastante volumoso.
O principal diferencial deste caso em relação a outros relatos de pneumomediastino neonatal espontâneo disponíveis na literatura está no tratamento adotado após o diagnóstico. Na maioria dos casos, o pneumomediastino isolado teve resolução espontânea, com os sintomas desaparecendo gradualmente em poucos dias1-4.
No caso em questão, em função do volume elevado do pneumomediastino detectado, optou-se pela realização da drenagem do mediastino. O grande volume de ar retido poderia comprimir as estruturas adjacentes e interromper o fluxo sanguíneo no pulmão, levando a comprometimentos de saúde mais graves para o paciente.
Apesar da drenagem ser considerada difícil porque o ar está coletado, e do tratamento conservador ser o mais indicado, esta intervenção mais severa deve ser considerada em casos malignos e/ou mais extremos1. Sinais de alerta, que podem indicar a necessidade da drenagem do mediastino são: deterioração da saturação de oxigênio e aumento da acidose metabólica11.
Apesar de escassos, podem ser encontrados na literatura outros casos em que também foi realizada a drenagem do mediastino para tratar este tipo de ocorrência, principalmente, quando há indícios de um pneumomediastino hipertensivo e comprometimento cardiovasculares12-13.
CONCLUSÃO
Apesar de ser considerado bastante raro, o pneumomediastino espontâneo pode ocorrer em recém-nascidos a termo, mesmo que estes não apresentem nenhuma predisposição aparente e nem tenham sido submetidos a nenhum tipo de trauma.
A condição apresenta poucos sinais clínicos, o que pode dificultar o diagnóstico inicial. Exames imagiológicos são recomendados. A radiografia do tórax é útil para revelar o “sinal de spinnaker” ou “da vela do barco”, que é a principal característica indicativa do pneumomediastino e a tomografia computadorizada pode fornecer mais detalhes e clareza sobre as características da ocorrência e avaliar diagnósticos diferenciais.
Concluiu-se que ambos os exames radiológicos, tomografia e radiografia, se complementam, fornecendo um diagnóstico mais preciso e informações mais claras a respeito do tratamento que deve ser seguido. Em casos de pneumomediastino muito volumoso, a pressão pode comprimir as estruturas e comprometer seu funcionamento vital. Nesses casos, a drenagem do mediastino deve ser considerada.
O relato de caso transcorrido neste artigo revelou que, apesar de ser considerado um procedimento complexo e com certo grau de dificuldade para ser executado pelos médicos, a drenagem do pneumomediastino em neonatos pode ser sucedida, se realizada com os devidos cuidados, levando o paciente a se recuperar da lesão de forma eficaz.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 – Monteiro R, Paulos L, Agro JD, Winckler L. Pneumomediastino espontâneo neonatal e o sinal de Spinnaker. Einstein (São Paulo). 2015; 13:642-643.
2 – Rezende D, Matos IV, Oliveira MJ, Costa C, Reis L, Reis MG, Ferreira P. Pneumomediastino espontâneo multiloculado em recém-nascido: caso clínico. Revista Portuguesa de Pneumologia. 2010; 16(1):163-169.
3 – Teo SSS, Priyadarshi A, Browning Carmo K. Sail sign in neonatal pneumomediastinum: a case report. BMC pediatrics. 2019; 19:1-3.
4 – Lee CT, Tsao PN, Peng SSF, Jeng SF, Chou HC, Chen CY, Hsieh WS. Spontaneous multiseptated cystic pneumomediastinum in a term newborn. Pediatrics & Neonatology. 2008; 49(5):197-200.
5 – Rocha G, Guimarães H. Spontaneous pneumomediastinum in a term neonate–case report. Clinical Case Reports. 2018; 6(2):314.
6 – Jariwala PS, Kalaniti K, Wonko N, Daspal S, Samedi VM. The value of different radiological modalities in assessment of spontaneous pneumomediastinum: case review and diagnostic perspective. American Journal of Perinatology Reports. 2019; 9(01):e72-e75.
7 – Hauri-Hohl A, Baenziger O, Frey B. Pneumomediastinum in the neonatal and paediatric intensive care unit. European journal of pediatrics. 2008; 167(4):415-418.
8 – Alhudhaif JM, Almusallam AY, Alfayez AA, Alqahtani HS, Alwazzan S. Benign Spontaneous Pneumomediastinum in a Late Preterm Newborn. Cureus. 2022; 14(11):e31413.
9 – Low AS, Tan-Kendrick AP, Loh M, Chui CH. Spontaneous multiloculated multiseptated pneumomediastinum in a newborn baby: The spinnaker sail is rigged—CT features with pathologic correlation. Pediatric radiology. 2003; 33:712-715.
10 – Dekel B, Paret G, Szeinberg A, Vardi A, Barzilay Z. Spontaneous pneumomediastinum in children: clinical and natural history. European journal of pediatrics. 1996; 155:695-697.
11 – Raissaki M, Modatsou E, Hatzidaki E. Spontaneous pneumomediastinum in A term newborn: atypical radiographic and ct appearances. BJR| case reports. 2019; 5(4):20180081.
12 – Jeong JY, Nam SW, Je BK, Choi BM. Tension pneumomediastinum with subcutaneous emphysema. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 2011; 96(6):F448-F449.
13 – Mohamed IS, Lee YH, Yamout SZ, Fakir S, Reynolds AM. Ultrasound guided percutaneous relief of tension pneumomediastinum in a 1-day-old newborn. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 2007; 92(6):F458-F458.
1Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: anacascabulho@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2493-7183
2Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: ana_frizzo@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5743-6724
3Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: gasparellicarlos@icloud.com
https://orcid.org/0009-0007-2699-2481
4Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: medcarolinesa@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-0927-0757
5Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: catha_vieira@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-2250-885X
6Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: clara.davila@outlook.com
https://orcid.org/0009-0003-9723-1656
7Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: gsveloso@yahoo.com
https://orcid.org/0009-0000-3916-7287
8Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: paulinhamrgarcia@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9013-4533
9Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: rebecasveiga@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2223-5340
10Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: wlrmagalhaes@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-9818-9937