REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8045302
Maria Gabriella Thorpe de Oliveira1
Ivam Vicente da Silva2
Maria Isabel Silva Sales3
Anna Gabriella Marins Miranda Salgueiro4
Maria Luiza Rodrigues Alves5
Brendda Juliane dos Santos6
Rebeca Gomes da Silva7
Gabryelle Maria da Silva Lira8
Bruno Bezerra de Souza9
Priscilla Cristina Assis de Araújo10
Leonardo Cavalcanti Bezerra dos Santos11
Gilberto Cunha de Sousa Filho12
RESUMO
A Cirurgia Ortognática (CO) é o procedimento que corrige desproporções faciais da mandíbula, maxila e/ou mento, tendo impacto na dimensão das vias aéreas e nos aspectos funcionais e interferindo, por consequência, numa harmonia facial satisfatória. O objetivo deste estudo é descrever o ato cirúrgico de uma CO em paciente padrão facial II e analisar o planejamento virtual como auxiliar, assim como discutir sobre o diagnóstico e tratamento das deformidades dentofaciais, para um trabalho de conclusão de curso. Paciente do sexo feminino, M.P.S.C., 30 anos, compareceu ao Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas – UFPE, queixando-se de dificuldades de mastigação, sono e fala, além da insatisfação com sua harmonia facial. Diante da análise facial, fotografias, radiografia e Tomografia Computadorizada, realizou-se o diagnóstico de padrão facial II de Angle da paciente que já se encontrava sob tratamento ortodôntico pré-operatório. A partir do software Dolphin Imaging®, simularam-se os movimentos cirúrgicos e planejou-se virtualmente a CO. Houve uma melhora significativa da harmonia facial, de mastigação, fala e qualidade do sono após o procedimento cirúrgico, realizado sob anestesia geral. Foram realizados exames radiográficos após a cirurgia e não foram observados indícios de quaisquer complicações. Dessa forma, a CO em combinação com o tratamento ortodôntico são a terapêutica de escolha para casos de deformidade dentofacial, melhorando as disfunções estéticas, psicossociais e funcionais causadas por ela. Deve-se realizar um bom planejamento para casos de anormalidades craniofaciais, auxiliando no melhor manejo cirúrgico e na precisão dos resultados.
Palavras-chave: Cirurgia ortognática; anormalidades craniofaciais; má oclusão classe II de Angle.
ABSTRACT
Orthognathic Surgery (OC) is the procedure that corrects facial disproportions of the mandible, maxilla and/or chin, impacting the size of the airways and functional aspects, and consequently interfering with a satisfactory facial harmony. The overall purpose of this study is to describe the surgical procedure of a OC in a facial pattern II patient and analyze the virtual planning as an aid, as well as discuss the diagnosis and treatment of dentofacial deformities, for a course completion paper. Female patient, M.P.S.C., 30 years old, came to the Oral and Maxillofacial Surgery Department of the Hospital das Clínicas – UFPE, complaining of difficulties in chewing, sleeping and speaking, in addition to dissatisfaction with her facial harmony. Facial analysis, photographs, radiographs and Computed Tomography were used to diagnose the patient as having Angle II facial pattern. Using Dolphin Imaging® software, the surgical movements were simulated and the OC was virtually planned. There was a significant improvement in facial harmony, chewing, speech and sleep quality after the surgical procedure, which was performed under general anesthesia. Radiographic examinations were performed after surgery and no evidence of any complications was observed. Thus, OC in combination with orthodontic treatment is the treatment of choice for cases of dentofacial deformity, improving the aesthetic, psychosocial and functional dysfunctions caused by it. Good planning should be carried out for cases of craniofacial abnormalities, aiding in the best surgical management and in the accuracy of the results.
Keywords: Orthognathic surgery; craniofacial abnormalities; Angle class II malocclusion
INTRODUÇÃO
Para um planejamento adequado de cirurgias bucomaxilofaciais, além do diagnóstico consistir na avaliação da face, é necessária uma boa análise das características miofuncionais e da oclusão (NÓIA et al., 2015). Assim, para pacientes portadores de deformidades dentofaciais, alterações da harmonia facial e no equilíbrio do sistema estomatognático, podem causar implicações na vida do indivíduo e, para corrigi-las, é necessário o diagnóstico, planejamento e tratamento adequados (KURABE, K et al., 2016).
As deformidades dentofaciais consistem nas discrepâncias esqueléticas associadas a más oclusões graves que afetam a qualidade de vida do ser humano, determinam alterações miofuncionais peculiares, função oral e apresentam diversas características (PALOMARES et al., 2016). A má oclusão Classe II se refere ao erro sagital entre os arcos dentários e pode se manifestar em faces normais (padrão esquelético I) ou em faces com deficiência mandibular (padrão esquelético II) (MARTINS et al., 2014).
O mecanismo da má oclusão esquelética de classe II consiste no crescimento excessivo da maxila ou a deficiência da mandíbula, na qual o avanço mandibular funcional se tornou um tratamento eficaz (DING, 2022). Essa má oclusão envolve uma diferença anteroposterior nos ossos maxilares, que é seguida por uma disparidade vertical, podendo ser classificada em divisão 1 e 2 (KIM et al., 2022). No relacionamento sagital, a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior (AMR-REY et al., 2022).
Os indivíduos com deformidade dentofacial Classe II esquelética apresentam, normalmente, queixas funcionais, sintomas de disfunções temporomandibulares, queixas estéticas, alterações de mastigação, de deglutição e de articulação da fala (MARTINS et al., 2014). As anormalidades craniofaciais são fatores de risco para distúrbios respiratórios relacionados ao sono, pois fatores estruturais podem afetar a função mecânica das vias aéreas superiores (RAFFAINI; PISANI, 2013). Normalmente, pacientes com apnéia obstrutiva do sono (AOS) apresentam retrognatia mandibular ou bimaxilar, comprimento curto do corpo mandibular e plano mandibular acentuado. A análise morfológica da face é necessária para o diagnóstico de discrepâncias esqueléticas e o tratamento desses casos devem ser realizados por equipes interdisciplinares, buscando compreender os distúrbios e possibilidades terapêuticas em todas as fases do tratamento (MIGLIORUCCI et al., 2017).
Deformidades dentofaciais normalmente têm como tratamento de escolha a Cirurgia Ortognática (CO) ou a combinação desta com a Ortodontia. A CO reposiciona os maxilares, corrigindo deformidades dento-esqueléticas que interferem nos parâmetros estéticos, funcionais e na dimensão das vias aéreas superiores (REAL et al., 2016). Recuo ou avanço de mandíbula e maxila, ou ambos os movimentos, são as modalidades mais comuns de tratamento, e as mentoplastias podem complementar. O reposicionamento das bases ósseas modifica a musculatura orofacial, induzindo melhores resultados funcionais e alcançando uma harmonia facial satisfatória (NÓIA et al., 2015).
A CO e a Ortodontia atuam na tentativa de melhorar a harmonia da face e corrigir as deformidades dentofaciais, além de ser mais efetivo em termos de saúde periodontal, oclusão funcional e benefícios estéticos para o paciente, quando comparado ao tratamento ortodôntico convencional (WALEWSKI et al., 2017). O avanço mandibular ortopédico-cirúrgico advém do reposicionamento anterior da mandíbula para casos de má oclusão Classe II com deficiência mandibular padrão esquelético II, por exemplo (RAFFAINI; PISANI, 2013). O método tradicional envolve a fase inicial, ortodontia pré-cirúrgica, cirurgia ortognática, ortodontia pós-cirúrgica e retenção, com remoção dos aparelhos fixos (PALOMARES et al., 2016).
Para o planejamento, são utilizados todos os dados obtidos na avaliação do paciente, incluindo a análise facial e exames por imagem. Com os avanços tecnológicos, permitiu-se a obtenção de imagens tridimensionais e técnicas assistidas por computador, auxiliando no planejamento dos movimentos maxilares (WALEWSKI et al., 2017). Cada vez mais, métodos, técnicas e materiais tornam a CO mais previsível e segura, proporcionando estabilidade dos resultados alcançados a longo prazo (NÓIA et al., 2015). Diversos softwares estão disponíveis para auxiliar no diagnóstico, planejamento e tratamento das mais diversas situações clínicas, devendo os profissionais se aperfeiçoarem no sentido de utilizar essas tecnologias para proporcionar resultados clínicos ainda mais adequados (SOUSA; TURRINI, 2019).
RELATO DE CASO CLÍNICO
O trabalho consiste em um relato de caso clínico e para realização do presente estudo, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da Universidade Federal de Pernambuco, onde obteve o parecer de aprovação, CAAE: 57723822900005205 (Anexo A). O projeto obedeceu aos preceitos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, como garantido no Termo de Compromisso e Confidencialidade.
Paciente do sexo feminino, M.P.S.C., 30 anos, compareceu ao Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC – UFPE), queixando-se de dificuldades de mastigação, sono e fala, além da insatisfação com sua harmonia facial. Durante o exame físico, observou-se desvio da linha média, retrognatismo mandibular, dimensão vertical da maxila aumentada, caracterizando sorriso gengival e face convexa padrão II.
Diante da análise facial, fotografias, radiografia panorâmica e Tomografia Computadorizada 3D de crânio, face e pescoço, foi possível realizar o diagnóstico de padrão facial II (figura 1). A paciente utilizava aparelho ortodôntico compensatório há 8 anos, sem resultado funcional e estético alcançados.
A partir do software Dolphin Imaging®, simulou-se as medições e movimentos cirúrgicos necessários para correção da deformidade dentofacial, planejando-se virtualmente a Cirurgia Ortognática (figura 2). A cirurgia foi estudada para iniciar pela mandíbula, acompanhando o plano oclusal com giro de 9˚ no sentido anti-horário, seguindo posteriormente para a maxila, com impactação de 4 mm no sentido vertical, giro anti-horário do plano oclusal em 9˚, ajuste de linha média em 2 mm para o lado direito e avanço de 2 mm. Além disso, no planejamento também constou avanço de mento em 4 mm e seu reposicionamento de 2 mm para o lado esquerdo.
A paciente já se encontrava sob tratamento ortodôntico pré-operatório há 2 anos, no qual foi possível realizar o alinhamento e nivelamento dos dentes em sua base óssea, porém, com algumas limitações de movimentos por perda óssea, devido à mecânica ortodôntica anterior (figura 3).
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, com o uso de propofol, um anestésico intravenoso, de rápido início de ação. Foram realizadas osteotomias Le Fort 1, osteotomia sagital de mandíbula e osteotomia com osteoplastia do mento, respeitando os avanços, giros e impactações programados no software anteriormente à cirurgia (figura 4). Os fios de sutura utilizados foram o Prolene 3-0, para plicatura nasal, técnica de sutura específica para evitar o alargamento da base alar e asa do nariz por consequência do avanço maxilar, finalizado com sutura em VY com Vicryl 3-0. Além disso, foi usado um fio Monocryl 4-0, absorvível, no septo nasal, para mantê-lo em posição. O procedimento cirúrgico teve cerca de 5 horas de duração, com sucesso nos resultados finais.
Houve uma melhora significativa da harmonia facial, de mastigação, fala e qualidade do sono após o procedimento cirúrgico, além de um consequente resultado estético favorável (figura 5).
A paciente seguiu todas as instruções pós cirúrgicas e acompanhamento multidisciplinar com fisioterapia e fonoaudiologia. Foram realizados exames radiográficos após 40 dias e após 4 meses, não sendo observados indícios de quaisquer complicações e a paciente apresentou-se bastante satisfeita com os resultados.
DISCUSSÃO
As deformidades dentofaciais são discrepâncias esqueléticas associadas a más oclusões, afetando negativamente a estética, funções orais, personalidade e comportamento social. A classificação da má oclusão classe II se dá em divisão 1, com protrusão e sobressaliência dos incisivos maxilares protruídos e divisão 2, com incisivos centrais superiores inclinados para lingual, maxilares proclinados e sobremordida profunda (DEVI et al., 2022). No caso em questão, antes da realização da Cirurgia Ortognática (CO), a paciente se enquadra na divisão 1, com a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior, sagitalmente, além de ter um crescimento excessivo da maxila, com dimensão vertical aumentada e deficiência mandibular. Observou-se que, após a realização da CO, a paciente se aproximou da neutroclusão, ou oclusão classe I de Angle, teve a dimensão vertical da maxila diminuída, uma face mais harmoniosa e melhorias no sono e mastigação.
A correção das deformidades dento-esqueléticas, no caso clínico do presente estudo, envolveu a realização do tratamento ortodôntico previamente à CO. O tratamento ideal envolve as fases: inicial, a fim de buscar o tratamento e realizar o planejamento; ortodontia pré-cirúrgica, para realizar alinhamentos e nivelamentos dos dentes; cirurgia ortognática, para reposicionar os maxilares e criar um esqueleto facial mais harmônico; ortodontia pós-cirúrgica, para refinar a oclusão e, após isso, sua remoção (PALOMARES et al., 2016).
Existe a opção de digitalização da radiografia cefalométrica e sua inserção em softwares, como o Dolphin Imaging®, o qual permite as correções dos contornos teciduais (KIM et al., 2022). No presente trabalho, o cirurgião bucomaxilofacial responsável pelo caso dispôs desse software, além da análise facial pelas fotografias e exames de imagem, o que tornou a CO mais previsível e segura e proporcionou uma maior estabilidade dos resultados.
A paciente do estudo em questão foi submetida à CO para corrigir suas desproporções faciais da mandíbula, maxila e mento, com avanços, impactações, giros e osteotomias, previamente determinados no programa Dolphin Imaging®, tendo o resultado da cirurgia um grande impacto nos aspectos funcionais e interferindo, por consequência, numa harmonia facial satisfatória, já que houve uma diminuição da dimensão vertical da maxila e do sorriso gengival. Em casos de pacientes como ela, que também apresentava deficiência horizontal na mandíbula, o avanço mandibular pode corrigir, e as mentoplastias podem ser usadas de forma complementar, o que foi feito no caso proposto (REAL et al., 2016).
A CO foi feita sob anestesia geral, foram realizadas osteotomias Le Fort 1, que são procedimentos considerados eletivos, seguros e confiáveis nesse tipo de cirurgia, mas que exigem do profissional o conhecimento anatômico da região a ser operada e destreza manual, pois as áreas possuem um suprimento vascular extenso (DE FREITAS COUTINHO; MORENO, 2016). Além disso, o avanço da maxila pode levar a um alargamento da base do nariz e da região alar, sendo nesses casos a plicatura nasal uma opção de sutura bastante utilizada para evitar essa situação. A manobra de plicatura nasal foi realizada no estudo proposto, sob diferentes tipos de técnicas, como a sutura em VY, que além de evitar o alargamento da base alar, promove um maior aparecimento do vermelhão do lábio (eversão labial) e sutura do septo nasal, a qual mantém o septo em posição (CAVALCANTI, 2019).
Os benefícios da CO melhoram a oclusão, mastigação, fonação, respiração, sono, DTM’s, estética facial, além de impactar positivamente na saúde mental e na qualidade de vida dos indivíduos, inserindo-os no convívio social (KURABE, K et al., 2016). O tratamento multidisciplinar nesses casos é bastante utilizado e a paciente do caso clínico referido foi acompanhada por fisioterapeuta e fonoaudióloga, com objetivo de diminuir o edema facial, preparar a musculatura, eliminar hábitos orais deletérios, abordar a respiração e fala, além de reintroduzir consistências alimentares na vida dela. A terapia miofuncional orofacial, a partir da fonoaudiologia especialista em motricidade orofacial, é de grande importância para o prognóstico de pacientes submetidos a CO (MIGLIORUCCI et al., 2017).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a Cirurgia Ortognática ter sido realizada na paciente diagnosticada como Padrão Facial II a partir do planejamento virtual com o uso do software Dolphin Imaging®, pode-se observar uma melhora significativa no equilíbrio facial, na dimensão vertical da maxila, no sorriso, na mastigação, sono e respiração, e por consequência, uma harmonia estética, devolvendo à paciente sua qualidade de vida. Observou-se, ainda, que é de extrema importância, para melhores resultados, o acompanhamento ortodôntico prévio à cirurgia, a fim de maiores estabilidades e posicionamento correto da dentição na sua base óssea.
REFERÊNCIAS
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- PALOMARES, Nathália Barbosa; CELESTE, Roger Keller; MIGUEL, José Augusto M. Impacto das fases do tratamento ortocirúrgico na qualidade de vida relacionada à saúde bucal. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics , v. 149, n. 2, pág. 171-181, 2016.
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- DE FREITAS COUTINHO, Eduardo; MORENO, Tatiana Ferreira. Complicações relacionadas à osteotomia Le Fort I Total em cirurgia ortognática de maxila. Revista da AcBO-ISSN 2316-7262, v. 5, n. 1, 2016.
- CAVALCANTI, Thames Bruno Barbosa. Avaliação da base alar após cirurgia ortognática: comparação de dois tipos de plicatura nasal. 2019. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal de Pernambuco.
1Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: gabriella.thorpe@ufpe.br
Orcid: 0000-0003-1307-1804
2Acadêmico de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: vicenteivam@gmail.com
Orcid: 0000-0002-2091-9511
3Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: belsales99@hotmail.com
Orcid: 0009-0002-3305-2571
4Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: gabriellamarinns@gmail.com
Orcid: 0000-0002-1867-8958
5Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFP
E-mail: malurodriguesalves.1@gmail.com
Orcid: 0000-0002-1214-8796
6Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: brenddajuliane@gmail.com
Orcid: 0000-0001-5667-5267
7Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: rebeca.gsilva@ufpe.br
Orcid: 0000-0002-5452-8973
8Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: gabryellemaria@hotmail.com
Orcid: 0009-0000-3190-5695
9Cirurgião Buco Maxilo Facial pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN
E-mail: brunoodontologia@gmail.com
Orcid: 0000-0002-4285-5694
10Ortodontista e colaboradora do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital das Clínicas – UFPE
E-mail: priaaraujo@live.com
Orcid: 0000-0002-7194-9972
11Professor adjunto do Departamento de Clínica e Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: leonardo.cbsantos@ufpe.br
Orcid: 0000-0002-1418-5048
12Professor adjunto do Departamento de Anatomia do Centro de Biociências da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: gilberto.sousasafo@ufpe.br
Orcid: 0000-0002-7419-8246