PICO DE FLUXO DE TOSSE COMO PREDITOR DO SUCESSO DO DESMAME

Contextualização: A ventilação mecânica invasiva (VMI) é essencial na abordagem da insuficiência respiratória, no entanto, sua manutenção por tempo prolongado está associada a diversas complicações, como pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), lesão pulmonar associada ao ventilador mecânico, atelectasia, pneumotórax, disfunção muscular respiratória, dentre outros. Por outro lado, a retirada precoce do suporte ventilatório e do tubo endotraqueal (extubação) podem levar à reintubação, resultando em aumento da morbidade, do tempo de internação e da mortalidade.

Com o objetivo de evitar as complicações resultantes da permanência desnecessária e retirada precoce do tubo endotraqueal, as diretrizes atuais recomendam um teste de respiração espontânea (TRE) para avaliar a capacidade do paciente de respirar espontaneamente. O TRE pode ser realizado de duas maneiras: remoção total do suporte ventilatório mecânico conectando uma peça “T” no tubo endotraqueal para fornecimento de oxigênio suplementar ou através da redução da pressão de suporte para cerca de 7 cmH 2 O. O teste é considerado bem-sucedido quando o paciente tolera 30 minutos ou mais em qualquer uma das técnicas. Embora o TRE tenha demonstrado alta acurácia na previsão do resultado do desmame, estudos apontam que 12,4% a 21% dos pacientes que obtêm sucesso nesse teste necessitam de reintubação dentro de 48 a 72 horas. Um dos principais motivos relatados para a reintubação é a tosse ineficaz, que está associada à retenção de secreção no período pós-extubação. Dessa forma, diversos autores utilizaram a medição do pico de fluxo da tosse (PFT) para predizer o desfecho da extubação em pacientes que foram bem-sucedidos no TRE.

Desenvolvimento: Em uma revisão incluindo dados de 12 artigos, totalizando 1.757 pacientes, foi verificado que os autores utilizaram equipamentos e métodos diferentes para medição do PFT. Apesar de a maioria dos estudos ter realizado as medidas por meio de espirômetros acoplados ao tubo endotraqueal, em dois estudos o PFT foi registrado com o próprio monitor do ventilador mecânico. Independente do equipamento utilizado os resultados individuais dos estudos foram satisfatórios para predição do PFT. Nove estudos aferiram o PFT de maneira voluntária, dois involuntária, e um comparou as duas formas. Diversas limitações metodológicas foram detectadas em vários estudos, como por exemplo, a falta de definição de critérios de desmame e para reintubação, descrição incompleta dos procedimentos de medição do PFT e a influência do uso de terapia de resgate (VNI e tosse mecanicamente assistida). Provavelmente o valor de corte com melhor acurácia encontra-se entre 56 e 62,4 Lpm (mediana=60Lpm).

Considerações finais: A medição do pico de fluxo da tosse antes da extubação traqueal é um método de avaliação objetivo, fácil de executar e de baixo custo. Sua aplicação apresenta potencial para auxiliar no processo de desmame e extubação de pacientes ventilados mecanicamente. Apesar dos estudos apresentarem resultados individuais com elevada acurácia para predizer o desfecho da extubação, as limitações metodológicas e a heterogeneidade quanto aos protocolos utilizados não permitem assegurar qual é a melhor forma de realizar a medida (com estimulação voluntária ou involuntária) e o equipamento utilizado (espirômetros ou monitor do ventilador mecânico). Dessa forma, sua utilização deve ser feita apenas de forma complementar às avaliações já preconizadas para o desmame/extubação. Valores abaixo de 56-62,4 Lpm são sugestivos de risco elevado para retenção de secreção e podem ser utilizados para indicar a necessidade de intensificação do uso de técnicas de remoção de secreção após a extubação.

Leitura complementar:
Jiang C, Esquinas A, Mina B. Evaluation of cough peak expiratory flow as a predictor of successful mechanical ventilation discontinuation: a narrative review of the literature. J Intensive Care. 2017 Jun 2;5:33. doi: 10.1186/s40560-017-0229-9.

Bai L, Duan J. Use of Cough Peak Flow Measured by a Ventilator to Predict Re-Intubation When a Spirometer Is Unavailable. Respir Care. 2017 May;62(5):566-571. doi: 10.4187/respcare.05260.

Duan J, Liu J, Xiao M, Yang X, Wu J, Zhou L. Voluntary is better than involuntary cough peak flow for predicting re-intubation after scheduled extubation in cooperative subjects. Respir Care. 2014 Nov;59(11):1643-51. doi: 10.4187/respcare.03045.

Thille AW, Richard JC, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jun 15;187(12):1294-302. doi: 10.1164/rccm.201208-1523CI.