REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202410310046
Andressa Guimarães Vivone
Gabriella Aparecida Santos de Melo
Gabrielly Victória Sateles
Guilhermi Guimarães Pereira
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de persistência do ducto arterioso (PDA) em um cão da raça Spitz Alemão, fêmea, não castrada, com 5 meses de idade e pesando 4,5kg que durante uma aula de treinamento de ecocardiograma foi notada a anomalia cardíaca. A persistência do ducto arterioso ou mais conhecido como PDA é uma doença congênita que ocorre pelo não fechamento do ducto que liga a artéria pulmonar com a artéria aorta. O PDA pode se apresentar de duas formas, sendo a mais conhecida o desvio de esquerda para direita ou pode ocorrer da forma reversa, sendo da direita para a esquerda. Diante deste achado, o animal foi encaminhado para cardiologista com histórico de tosses esporádicas. Durante o exame físico constatou-se sopro à auscultação e no ecodoppler cardiograma de congênitas foi diagnosticado a persistência do ducto arterioso. Posteriormente, o animal realizou exames pré cirúrgicos e foi encaminhado para correção cirúrgica. No transoperatório da toracotomia não houve intercorrências. A paciente foi internada no pós-operatório e teve alta após 24 horas. O sucesso do procedimento cirúrgico se deu pelo diagnóstico precoce, e após a realização da correção cirúrgica teve como consequência o aumento da expectativa de vida desta paciente.
Palavras-chave: Anomalia Cardíaca; Cirurgia torácica; Ducto arterioso; Persistência do Ducto Arterioso.
ABSTRACT
This work aims to report a case of patent ductus arteriosus (PDA) in a German Spitz dog, female, not castrated, 5 months old and weighing 4.5kg, which during an echocardiogram training class noticed cardiac anomaly. Persistence of the ductus arteriosus or better known as PDA is a congenital disease that occurs due to the non closure of the duct that connects the pulmonary artery with the aorta. PDA can present itself in two ways, the best known being the deviation from left to right or it can occur in the reverse way, being from right to left. Given this finding, the animal was referred to a cardiologist with a history of sporadic coughs. During the physical examination, a murmur was found on auscultation and the congenital Doppler echocardiogram diagnosed the persistence of the ductus arteriosus. Subsequently, the animal underwent pre-surgical examinations and was sent for surgical correction. There were no complications during the thoracotomy. The patient was admitted post-operatively and was discharged after 24 hours. The success of the surgical procedure was due to the early diagnosis, and after carrying out the surgical correction, the result was an increase in this patient’s life expectancy.
Keywords: Cardiac Anomaly; thoracic surgery ; Duct arteriosus; Persistence of the Ductus Arteriosus.
INTRODUÇÃO
Persistência do ducto arterioso também conhecido como ducto arterioso patente, é um dos defeitos cardíacos congênitos mais frequente em cães, porém em gatos sua aparição acaba sendo mais rara segundo Stopiglia et al. (2004). As cardiopatias congênitas podem ser causadas por diversos fatores de acordo com Canavari et al. (2015) sendo eles toxicológicos, genéticos, farmacológicos, nutricionais, infecciosos e ambientais.
De acordo com Assumpção et al. (2012) o ducto arterioso é o vaso que irá conectar a artéria pulmonar a artéria aorta descendente, e a sua função é desviar o sangue dos pulmões que estão colapsados para a aorta, enquanto ainda for um feto. Após o nascimento de acordo com Assumpção et al. (2012) a permanência do ducto irá caracterizar a persistência do ducto arterioso (PDA).
Algumas das raças mais acometidas pela de acordo com Stopiglia et al. (2004) são Maltês, Chihuahua, English Springer Spaniels, Keeshound, Poodle, Yorkshire Terrier, Lulu da Pomerânia, Pastor de Shetland, Bichon Frisé, observando uma incidência maior em fêmeas.
O que ocorre principalmente em casos de PDA no Coração de acordo com Assumpção et al. (2012) é a sobrecarga do ventrículo esquerdo, o que irá causar um processo de hipertrofia ventricular esquerda.
Segundo Stopiglia et al. (2004) podemos observar em cães com PDA não corrigidos cirurgicamente complicações que podem levar a muitos problemas, o mais frequente é o edema pulmonar. Raramente pode acontecer hipertensão pulmonar pré sistêmica, que acontece por reverter o fluxo sanguíneo do ducto, causando uma severa hipoxemia, intolerância ao exercício e cianose de acordo com Stopiglia et al. (2004).
Segundo Santiago (2022) o ducto persistente geralmente mede cerca de um centímetro de comprimento. De acordo com Santiago (2022) acredita-se que uma das causas primárias para a PDA seja a deficiência do componente muscular, enquanto que o fator secundário fica com a proporção anormal do tecido.
Estudos baseados em achados angiográficos classificam o PDA persistente em quatro diferentes tipos de aspectos morfológicos segundo Santiago (2022), sendo eles os tipos (tipo I, IIA, IIB e III). O tipo de desvio irá variar de acordo com a pressão gradiente entre a artéria pulmonar e a artéria aorta (Santiago, 2022).
Apesar da doença ter uma prevalência maior em animais de pequeno porte pode ocorrer em raças de médio a grande porte. Segundo Santiago (2022) uma raça que tem uma grande predisposição a ter a PDA é o pastor alemão. Segundo Santiago (2022) o desvio esquerda-direita ocorre por conta dos desvios sanguíneos provocarem mudanças irreversíveis na vasculatura pulmonar, irá ocorrer pois os ductos tendem a ser mais largos e com um maior diâmetro, ocorrendo assim um aumento na pressão arterial. Caso essa pressão arterial chegue próximo aos níveis de pressão da aorta pode ocorrer uma diminuição do desvio esquerda-direita, porém quando a pressão arterial sistêmica é excedida, o sangue irá percorrer no sentido da artéria pulmonar para a aorta (Síndrome de Eisenmenger) (Santiago, 2022).
O PDA (desvio direita-esquerda) conhecido com PDA reversa é o menos comum e ocorre por não tratar a PDA (Santiago, 2022). Segundo Santiago (2022) alguns cães podem nascer com essa alteração devido a alta resistência vascular pulmonar fetal. De acordo com Santiago (2022) a circulação sistêmica irá receber um sangue da artéria pulmonar não oxigenado misturado com o sangue da artéria aorta oxigenado, reduzindo assim a tensão de oxigênio na circulação causando um quadro de hipoxemia sistêmica. De acordo com Santiago (2022) se o paciente apresentar uma resposta crônica a esse quadro, seu corpo irá passar a produzir mais eritropoetina, com isso podendo apresentar policitemia secundária.
Segundo Assumpção et al. (2012) o diagnóstico pode ser feito através dos sinais clínicos, eletrocardiograma, ecocardiograma, ecodopplercardiograma, radiografia, angiocardiografia ou por exames laboratoriais.
De acordo com Santiago (2022) não existe tratamento medicamentoso eficaz, restando assim o procedimento cirúrgico, que é indicado fortemente para os que possuem desvio esquerda-direita, podendo ser realizado assim que o diagnóstico é fechado, mesmo sem a aparição dos sinais clínicos. O objetivo é relatar um caso sobre PDA (Persistência do Ducto Arterioso, para que possamos entender como funciona essa doença neste determinado paciente.
RELATO DE CASO
No dia 15/06/2023 a canina, fêmea, da raça Spitz Alemão, 5 meses de idade, não castrada, pesando 4,5 kg foi submetida a avaliação com cardiologista veterinário pois em uma aula de treinamento de ecodopplercardiograma foi notada a persistência do ducto arterioso. Durante a anamnese, a tutora relatou que o animal apresentava tosses esporádicas, normofagia, normodipsia, normúria e normoquesia. Estava em protocolo de vermifugação. Ao exame físico a paciente estava alerta, agitada, com escore corporal 5/9, normocorada, normohidratado e linfonodos não reativos. Frequência respiratória 60 mrpm e frequência cardíaca 160 bpm. Na ausculta cardíaca foi notado sopro contínuo em maquinaria grau 6/6 em bordo esternal. Foi solicitado ecodopplercardiograma de congênitas para uma melhor avaliação da paciente.
Durante o exame, o “Doppler” detectou fluxo contínuo turbulento no interior da artéria pulmonar de padrão restritivo, decorrente de persistência do ducto arterioso com fluxo esquerda-direita. O PDA possuía um diâmetro ductal mínimo (óstio pulmonar) de 1,4 mm a 2,1 mm e diâmetro ductal máximo (ampola) de 4,5 a 5,2 mm, com o Gradiente sistólico máximo: 103,65 mmHg (Velocidade: 5,09 m/s), Gradiente diastólico máximo: 45,84 mmHg (Velocidade: 3,39 m/s) e Pressão arterial sistêmica: 130 mmHg.
Figura 1: Imagem ecocardiográfica da artéria pulmonar com Doppler colorido, evidenciando fluxo contínuo ascendente proveniente do ducto arterioso patente.
Fonte: Arquivo Pessoal (2023)
Figura 2: Imagem ecocardiográfica evidenciando o diâmetro do Ducto Arterioso.
Fonte: Arquivo Pessoal (2023)
Ao fim do exame foi esclarecido à tutora que seria necessário realizar a correção cirúrgica. Com o diagnóstico de PDA, foram solicitados exames pré operatórios como hemograma, função renal e hepática e eletrocardiograma. Não haviam alterações nos exames laboratoriais, no eletrocardiograma as medidas estão dentro do limite da normalidade, tendo apenas a presença de taquicardia sinusal.
Antes da cirurgia foi recomendado uso de pimobendan 0,25 mg/kg BID, enalapril 0,25/mg/kg BID e de espironolactona 2 mg/kg SID até a realização do ecodopplercardiograma pós-cirúrgico para avaliar a necessidade de manter as medicações ou suspendê-las. Para o dia do procedimento cirúrgico, foi orientado jejum alimentar de 6 horas e jejum hídrico de 4 horas.
O procedimento cirúrgico de correção de PDA ocorreu no dia 21/09/2023. A paciente foi classificada como ASA II. Após a avaliação do anestesista foi administrado como medicação pré-anestésica (MPA) o acepran 0,02 mg/kg e Metadona 0,2 mg/kg, ambas com aplicação intramuscular (IM). A indução foi feita com a administração intravenosa de etomidato 1mg/kg dose efeito, Midazolam 0,5 mg/kg e Cetamina 1 mg/kg. O bloqueio intercostal foi feito com bupivacaína 2 mg/kg. Foi administrado Rocurônio 0,2 mg/kg para realizar ventilação mecânica. Para a manutenção anestésica foi efetuado 98% O2 + 2% de isoflurano. A terapia de suporte infundiu-se à solução de Ringer Lactato 2 ml/kg/h com o auxílio da bomba de infusão.
O procedimento cirúrgico foi realizado com a técnica de ligadura do DA (Ducto Arterioso). O paciente foi posicionado em decúbito lateral direito, para obter um acesso livre do tórax esquerdo. Após a antissepsia do local com clorexidina degermante, juntamente com álcool 70%. Seguido da antissepsia foram postos os panos de campo aderentes e de tecido. A toracotomia foi feita na lateral esquerda no 4º espaço intercostal e incisão da pele com auxílio do bisturi, a incisão da musculatura foi realizada com um bisturi elétrico acompanhado da tesoura de Metzenbaum, com a ajuda do afastador de Finochietto pode-se ter uma boa visualização da base do coração e desta forma ter o acesso à artéria aorta e artéria pulmonar. Foi realizado o isolamento do nervo vago e avançando com uma dissecção prudente do ducto, sendo utilizado a pinça Mixter, proporcionando a realização da oclusão com clips cirúrgico, durante a oclusão não houve nenhuma intercorrência, logo após foi colocado o dreno torácico e posteriormente o fechamento do tórax e colocação de sonda de analgesia.
Figura 3: Acesso a cavidade torácica utilizando afastador de Finochietto para identificar coração, nervo vago e ducto arterioso patente.
Fonte: Arquivo Pessoal (2023)
Figura 4: Isolamento do nervo vago e oclusão do ducto arterioso utilizando Clips Cirúrgico.
Fonte: Arquivo Pessoal (2023)
No pós operatório imediato o animal manteve-se estável e foi encaminhado para internação para ficar em observação e realizar controle de dor. Foram administrados cefalotina 30mg/kg, metadona 0,2 mg/kg, tramadol 3mg/kg e dipirona 25 mg/kg.
No dia seguinte, o animal recebeu alta médica sendo informado à tutora para retornar em 12 (doze) dias para retirada dos pontos. Foram prescritas as seguintes medicações orais para casa: Gaviz 1mg/kg SID por 12 (doze) dias, sendo administrado 1 hora antes de outros medicamentos, 10 (dez) dias de amoxicilina com clavulanato 25mg/kg BID por via oral, 5 (cinco) dias de tramadol 3mg/kg TID por via oral e 5 dias (cinco) de dipirona 25mg/kg TID , além da recomendação para reavaliação em 30 dias.
Doze dias após alta médica o animal retornou para a retirada dos pontos, expondo um bom estado geral. Apresentou sopro na ausculta cardíaca. Após três meses do procedimento cirúrgico, foi solicitado um novo ecodopplercardiograma congênitas, o exame foi realizado no dia 16/02/2024 onde evidenciou as câmaras cardíacas com dimensões normais; Miocárdio ventricular esquerdo com espessura normal; Ventrículo esquerdo apresenta apenas sinais de desempenho do miocárdio sistólico comprometido, embora sem alteração contrátil segmentar; Valva pulmonar apresenta moderada disfunção (insuficiência); Demais valvas cardíacas sem anormalidade anatômica e/ou funcionais aparentes; Segmento inicial da artéria pulmonar dilatado ( IDRdAp: 33%); Pericárdio de aspecto normal. Dessa forma, após avaliação do cardiologista responsável pelo caso, não houve necessidade de dar continuidade às medicações Pimobendan, enalapril e espironolactona.
DISCUSSÃO
O ducto arterioso, normalmente, oclui após o nascimento, caso não ocorra, é necessário realizar um procedimento cirúrgico para que seja fechado. Cadelas fêmeas de raças puras são mais predispostas a apresentar PDA. Normalmente o paciente é diagnosticado em consulta durante a auscultação cardiopulmonar (apresentam sopro contínuo característico, ruído de maquinaria). Normalmente cães jovens são assintomáticos mas, dependendo do caso, podem apresentar tosse e dispneia.
A Persistência do Ducto Arterioso pode ser classificada de 2 maneiras: clássica ou reversa. Na PDA clássica o fluxo sanguíneo é da esquerda para a direta (da artéria aorta para artéria pulmonar) e na PDA reversa o fluxo sanguíneo é da direita para esquerda (da artéria pulmonar para a artéria aorta). Segundo (Fossum, 2014, p. 873 e 874) há duas maneiras para correção da PDA clássica, o procedimento aberto e o fechado. O procedimento fechado é através da fluoroscopia onde é inserido um dispositivo para oclusão do ducto (plugs vasculares Amplatzer, ducto oclusor canino Amplatzer ou stent em espiral), pela artéria femoral (mais comum), é necessário a utilização de contraste no transoperatório, é uma técnica minimamente invasiva com menos risco de complicações. Já o procedimento aberto se dá através da Toracotomia onde é necessário realizar uma incisão no 4º espaço intercostal esquerdo para que possa ter uma boa visibilidade do ducto arterioso e para que possa ser realizado a ligadura do ducto (Fossum, 2014, p. 874 e 875).
O paciente descrito acima apresentava a PDA clássica (esquerda-direita) e foi corrigido através do procedimento aberto (Toracotomia com ligadura do ducto), a partir da Abordagem Padrão (Fossum, 2014, p. 874 e 875). Como o procedimento fechado necessita de uma técnica mais avançada e com materiais mais específicos e de alto custo, e o paciente estava em boas condições para suportar a procedimento, foi indicado a realização da Toracotomia com ligadura do ducto.
Segundo (Fossum, 214, p. 858 e 859) é recomendado, no procedimento cirúrgico para correção de PDA, como medicação pré-anestésica (MPA) o uso de opioides parenterais, como o Butorfanol e Fentanil que podem ser combinados com benzodiazepínicos, como o Diazepan e Midazolan. Já na indução anestésica é recomendado utilizar Propofol ou Etomidato, devemos ressaltar que as medicações recomendadas podem variar dependendo da clínica do paciente. Durante o procedimento cirúrgico, o paciente pode apresentar bradicardia, nesse caso, pode ser utilizado Atropina ou Glicopirrolato. Também é recomendado ter uma bolsa de sangue disponível, caso tenha algum sangramento inesperado. No caso dessa paciente foi administrado Midazolan na indução anestésica, combinado com o Etomidato, neste caso, obteve o mesmo resultado. Durante o procedimento não ocorreu nenhuma intercorrência e por isso não foi necessário utilizar Atropina ou Glicopirrolato e também não foi necessário bolsa de sangue. O prognóstico, do paciente descrito acima, é bom. Ele se manteve estável no transoperatório e no pós-operatório, ocasionando uma recuperação total.
CONCLUSÃO
Diante da análise desse caso e comparação com artigos científicos e livros, podemos concluir que o PDA é uma doença que deve ser diagnosticada precocemente para que o prognóstico seja bom e os pacientes possam ter uma melhor recuperação. Foi interpretado que quando não diagnosticada precocemente, os pacientes acabam apresentando sintomas mais graves e pode se tornar um quadro irreversível (PDA reversa). No caso do paciente descrito no relato de caso, o diagnóstico foi realizado de forma precoce e com isso, pôde ser tratado cirurgicamente, sem apresentar sequelas. O procedimento cirúrgico realizado foi a Toracotomia com ligadura do ducto, pela abordagem padrão, como é recomendado no livro Fossum. No procedimento anestésico foram realizadas as medicações pré-anestésicas (MPA), indução anestésica, bloqueio intercostal e manutenção. É necessário, que durante esse procedimento, o animal seja submetido a ventilação mecânica (ou manual), onde esse paciente recebeu a ventilação adequada com todos os cuidados necessários.
Vale ressaltar que o paciente que relatamos no estudo acima, se encaixa nos padrões de raça e sexo predispostos a ter o PDA. Ele foi diagnosticado dentro da idade onde é possível realizar, com menos risco, a intervenção cirúrgica A persistência do ducto arterioso deste paciente foi constatada durante uma aula prática de ecodopplercardiograma, e em seguida, o paciente foi submetido a avaliação com cardiologista veterinário e realizou os exames complementares necessários para a correção cirúrgica.
Lista de Abreviaturas
PDA- Persistência do Ducto Arterioso
MRPM- Movimentos respiratórios por minuto
BPM- Batimentos por minuto
MM- Milímetros
MG/KG- Miligramas por quilograma
SID- Uma vez por dia
BID- Duas vezes por dia
TID- Três vezes por dia
MPA- Medicação Pré Anestésica
ML/KG/H- Miligramas por quilogramas por hora
DA- Ducto Arterioso
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