SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN CIRRHOTIC PATIENTS: PREVALENCE, ETIOPATHOGENESIS, RISK FACTORS, CLINICAL MANIFESTATIONS AND MICROBIOLOGICAL AND RESISTANCE PROFILE.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10474646
João Pedro Brant Rocha1
Bruno Campos Santos2
Cláudia Alves Couto3
Resumo
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma das principais causas de mortalidade em pacientes cirróticos sendo a maior responsável pelas infecções bacterianas relatadas em pacientes hospitalizados. Nesse sentido, este estudo teve como objetivo descrever a prevalência, etiopatogenia, os fatores de risco, manifestações clínicas e perfil microbiológicos e de resistência da PBE em pacientes com cirrose hepática. Trata-se de uma revisão da literatura, considerando estudos publicados entre os anos de 1964 e 2021.Foram realizadas buscas nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), ScientificElectronic Library Online (Scielo), LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências de Saúde) e National Library of Medicine (PubMed). Para a estratégia de busca utilizou-se os seguintes descritores em diferentes combinações por meio de operadores booleanos: “Cirrose Hepática”;“etiopatogenia”; “fatores de risco”;“manifestações clínicas” e “perfil microbiológico e de resistência“. Foram identificados 93 artigos dos quais 46 compuseram a amostra final do estudo. A prevalência da PBE em pacientes hospitalizados com cirrose varia de 10 a 30%, o perfil epidemiológicos desses pacientes referem ser do sexo masculino. O desenvolvimento de PBE tem como base a interação entre alteração na microbiota intestinal, alteração da permeabilidade intestinal, translocação bacteriana e disfunção imune. Anormalidades na resposta imune do paciente com baixos valores de proteína sérica, baixa concentração de C3 e reduzida atividade opsônica no líquido ascítico parecem ter maior risco de desenvolver PBE. PBE é de etiologia frequentemente monobacteriana e o achado de múltiplos agentes à cultura de líquido ascítico deve levantar suspeição a causas diversas. Os principais germes gram-negativos associados à afecção são a Escherichia colie a Klebsiella spp. Não obstante, importantes alterações no perfil microbiológico dos agentes relacionados à PBE ocorreu nas últimas décadas.
Palavras-chave: Cirrose Hepática. Etiopatogenia. Fatores de risco. Manifestações clínicas, perfis microbiológicos e de resistência.
ABSTRACT
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is one of the main causes of mortality in cirrhotic patients and is largely responsible for bacterial infections reported in hospitalized patients. In this sense, this study aimed to describe the prevalence, etiopathogenesis, risk factors, clinical manifestations and microbiological and resistance profile of SBP in patients with liver cirrhosis. This is a literature review, considering studies published between 1964 and 2021. Searches were carried out in the Virtual Health Library (VHL), Scientific Electronic Library Online (Scielo), LILACS (Latin American and Caribbean Literature) databases in Health Sciences) and National Library of Medicine (PubMed). For the search strategy, the following descriptors were used in different combinations using Boolean operators: “Hepatic Cirrhosis”; “etiopathogenesis”; “risk factors”; “clinical manifestations” and “microbiological and resistance profile”. 93 articles were identified, 46 of which made up the final sample of the study. The prevalence of SBP in hospitalized patients with cirrhosis varies from 10 to 30%, and the epidemiological profile of these patients is male. The development of SBP is based on the interaction between changes in the intestinal microbiota, changes in intestinal permeability, bacterial translocation and immune dysfunction. Abnormalities in the patient’s immune response with low serum protein values, low C3 concentration and reduced opsonic activity in ascitic fluid seem to have a greater risk of developing SBP. SBP is often of monobacterial etiology and the finding of multiple agents in ascitic fluid culture should raise suspicion of different causes. The main gram-negative germs associated with the condition are Escherichia coli and Klebsiella spp. Nevertheless, important changes in the microbiological profile of SBP-related agents have occurred in recent decades.
Keywords: Liver Cirrhosis. Etiopathogenesis. Risk factors. Clinical manifestations. Microbiological and resistance profile.
1 INTRODUÇÃO
A cirrose hepática (CH) representa um importante problema de saúde pública em todo o mundo (LIU et al., 2019; ZHAI et al., 2021). A CH é a oitava causa de morte nos Estados Unidos e de prevalência frequentemente subestimada (ASRANI et al., 2013). Avanços no diagnóstico e tratamento de doenças crônicas do fígado alteraram drasticamente a história natural da CH. Estudos demonstram que 25–35% dos pacientes com CH apresentam infecção bacteriana na admissão hospitalar ou durante o período de internação, com altas taxas de mortalidade associadas (NADER, DE MATTOS & BASTOS, 2014; MATTOS et al., 2020).
A CH representa o estágio final da doença hepática crônica e é caracterizada por uma fase assintomática ou compensada e uma fase progressiva ou descompensada. O desenvolvimento de infecções bacterianas como ascite, sangramento gastrointestinal, encefalopatia e peritonite bacteriana espontânea (PBE) marcam o início da fase descompensada (D’AMICO, GARCIA-TSAO & PAGLIARO, 2006; CARVALHO et al., 2017).
A PBE é a infecção mais frequente e com risco de vida em pacientes com cirrose hepática, sendo a maior responsável por todas as infecções bacterianas relatadas em pacientes hospitalizados. A PBE é a infecção do líquido ascético, na ausência de foco intra-abdominal aparente, com contagem de leucócitos polimorfonucleares ≥250 células /mm (O’CONN, 1964; BIGGINS et al., 2021; BHAT, REINGLAS&COSTAIN, 2023).
Organismos entéricos Gran-negativos como Escherichia coli ou Klebsiellapneumoniae, compõem a maioria dos microrganismos causadores, sugerindo que o trato gastrointestinal é a principal fonte de contaminação e infecção (ARZIVIAN&DUONG, 2023). A taxa de prevalência de PBE em pacientes com CH tem variado de 10% a 30% globalmente (MARCILIANO et al., 2019; TAY et al., 2021; ARZIVIAN&DUONG, 2023).
Diante da alta prevalência e sua associação com a mortalidade, recomenda-se estudos que versem sobre a temática a fim de conhecer o perfil dos pacientes acometidos bem com a etiopatogenia e as manifestações clínicas. Neste contexto, este estudo teve como objetivo descrever a prevalência, etiopatogenia, os fatores de risco,manifestações clínicas e perfil microbiológicos e de resistência da PBE em pacientes com cirrose hepática.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão da literatura, que permite descrever e discutir por meio da análise crítica o “estado da arte” sobre determinado assunto. Esse método de pesquisa possui papel importante na possibilidade de o leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temática específica em determinado espaço de tempo.
Como questão norteadora do estudo definiu-se: Quais os achados disponíveis na literatura acerca da etiopatogenia, os fatores de risco, manifestações clínicas e o perfil microbiológico e de resistência da PBE em pacientes com cirrose ? A busca das informações foi realizada em bases de dados científicas, tais como: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências de Saúde (LILACS)e National Library of Medicine (PubMed). Para a busca dos artigos, foram utilizados os descritores, Cirrose Hepática”;” etiopatogenia”; “fatores de risco”; “manifestações clínicas”; “perfil microbiológicos e de resistência”. Esses descritores foram combinados entre si com o uso do operador AND. Tal método teve como propósito refinar a busca dos dados e identificar a relação entre o descritor temático principal e os demais investigados.
Para a seleção dos artigos utilizou-se quatro etapas: 1ª etapa – leitura dos títulos; 2ª etapa – leitura dos resumos dos artigos selecionados na 1ª etapa; 3ª etapa – leitura na íntegra dos artigos selecionados na 2ª etapa e, 4ª etapa – inclusão de trabalhos referenciados nos artigos selecionados, seguindo as três primeiras etapas. O levantamento bibliográfico dos dados foi realizado no período compreendido entre os meses de julho a dezembro de 2023.
3 RESULTADOS
A revisão realizada resultou em 93 artigos científicos encontrados, que tiveram seus títulos e resumos lidos e avaliados. Em seguida, foram excluídas as publicações com duplicatas ou que não possuíam relação direta com a temática proposta. Desse modo, a amostra final totalizou 46 artigos, publicados entre os anos de 1964 a 2021, que condiziam com o objetivo do trabalho e atenderam aos critérios de inclusão.
4 DISCUSSÃO
A PBE é considerada, pela maioria dos autores, a infecção mais comum observada em cirróticos (KOMOLAFE et al., 2020).A prevalência de PBE varia em torno de 3,5% em pacientes ambulatoriais podendo chegar de 30 a 50% em pacientes hospitalizados com CH (OLIVEIRA et al., 2016; MAHATO, SHARMA & THAPA, 2023; MACCAURO et al., 2023). Em estudo realizado por Mahato, Sharma eTapa (2023) a prevalência da PBE foi de 18,0 %, resultados semelhantes de uma meta-análise realizada por Tay et al. (2021) que incluiu 99 estudos abrangendo 5.861.142 pacientes com CH, onde foi encontrado uma prevalência global combinada de PBE de 17,12% (IC95% 13,63%-21,30%).
A alta prevalência de PBE em pacientes com CH é preocupante, uma vez que a infecção bacteriana altera a história natural da doença, sendo um preditor independente de sobrevida global nesta população (DIONIGI et al., 2017;MATTOS et al., 2020). Diante da alta prevalência e sua associação com a mortalidade, Biggins et al. (2021) destacam a importância de uma paracentese diagnóstica para todos os pacientes hospitalizados ou pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com sintomas e achados sugestivos de PBE (BIGGINS et al., 2021).
Quanto a etiopatogenia, a literatura reporta que o desenvolvimento de PBE tem como base a interação entre alteração na microbiota intestinal, a alteração da permeabilidade intestinal, translocação bacteriana e disfunção imune (JALAN et al., 2014). Os eventos citados facilitam a translocação bacteriana do lume intestinal para linfonodos mesentéricos, migrando em sequência para as circulações portal e sistêmica. A partir daí, o fluido ascítico acaba colonizado e, em situações adequadas, a infecção peritoneal se desenvolve (MARCIANO et al., 2019).
A alteração na microbiota pode ser secundária ao supercrescimento bacteriano ou a disbiose (BAUER et al., 2001). Alteração na composição dos ácidos biliares secretados no intestino podem favorecer o primeiro mecanismo. A translocação bacteriana é favorecida pela alteração do fluxo sanguíneo reduzido na mucosa intestinal, promovendo supercrescimento e translocação (BUNCHORNTAVAKUL; CHAMROONKUL& CHAVALITDHAMRONG, 2016). Ainda, a dismotilidade de pacientes cirróticos contribui para o surgimento de bacteremia e PBE(ALEXOPOULOU, 2017).
Quanto aos fatores de risco para o acometimento da PBE, estudos realizados por Bercoff et al.(1987) descreve que parece estar relacionado a anormalidades na resposta imune do paciente com baixos valores de proteína sérica, baixa concentração de C3 e reduzida atividade opsônica no líquido ascítico parecem ter maior risco de desenvolver PBE (RUNYON, 1990). Os níveis de C3 são especialmente relevantes por serem importantes elementos na ativação do complemento produzidos pelo fígado (MAL et al., 1991). O procedimento de paracentese não é considerado fator de risco para desenvolvimento de PBE conforme relatado por Andreu et al. (1993). O estudo de Andreu et al. (1993), foi capaz de identificar 10 variáveis relacionadas a significância prognóstica, a saber: bilirrubina (maior do que 2.5 mg/dL), atividade de protrombina (menor que 60%), atividade opsônica em líquido ascítico (menor que 1 g/dL), C3 em líquido ascítico (menor que 11 mg/ dL), C3 sérico (menor que 80 mg/dL), sódio sérico (menor que 130 mEq/L), C4 em líquido ascítico (menor que 1.8 mg/dL), contagem de plaquetas (menor que 116.000/mm3) e albumina sérica (menor que 26 g/L). Todos os parâmetros apresentaram significância estatística (p<0.05) e levaram em conta a ocorrência de PBE em 6 meses e 1 ano.
Quanto às manifestações clínicas a literatura reporta que todo paciente cirrótico com ascite pode desenvolver PBE (CALY&STRAUSS, 1993).A incidência de PBE chega a 3,5% ao ano em pacientes ambulatoriais com ascite descompensada e pode chegar a 30% em pacientes hospitalizados(FIORE et al., 2017). Aproximadamente metade dos episódios ocorre antes da admissão hospitalar, com o restante sendo adquirido durante a hospitalização (HOEFS& RUYON, 1985). Deve-se manter elevado grau de suspeição em pacientes com ascite admitidos em unidades de emergência e de terapia intensiva para um diagnóstico precoce. Idealmente, a paracentese diagnóstica deve ser realizada nas primeiras seis horas a partir da admissão ou deterioração, antes da administração de antibiótico (ANGELI et al., 2018). As manifestações mais comuns incluem piora da ascite, falha do tratamento diurético e início de encefalopatia(GARCIA-TSAO, 2004). Os pacientes podem apresentar sinais e sintomas claramente sugestivos de infecção peritoneal, como dor abdominal, febre e alteração da motilidade gastrointestinal( RIMOLA et al., 2000).
PBE é de etiologia frequentemente monobacteriana. O achado de múltiplos agentes à cultura de líquido ascítico deve levantar suspeição a causas diversas. Os principais germes gram-negativos associados à afecção são a Escherichia colie a Klebsiella spp. (ALEXOPOULOU, 2017). Não obstante, importantes alterações no perfil microbiológico dos agentes relacionados à PBE ocorreram nas últimas décadas. Estas alterações incluem o aumento na prevalência de germes gram-positivos, resistentes a quinolonas e multidrogas resistentes, que chegam a representar 47% dos casos atualmente(MARCIANO et al., 2019a).
Bactérias multidrogas resistentes (MDR) são aquelas resistentes a, pelo menos, três classes de antibióticos amplamente utilizadas, incluindo beta-lactâmicos. Dentre estas, incluem-se bactérias produtoras de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL), como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA) (MARCIANO et al., 2019b). Bactérias multidrogas resistentes (MDR) são aquelas resistentes a, pelo menos, três classes de antibióticos amplamente utilizadas, incluindo beta-lactâmicos(KUO et al., 1991). Dentre estas, incluem-se bactérias produtoras de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL), como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA)(SHIZUMA, 2018). Estudo de Fernández e colaboradores demonstrou crescimento na taxa de bactérias MDR em centro espanhol de 10% em 1998 para 23% em 2011(FERNÁNDEZ et al., 2012).
5 CONCLUSÃO
Conclui-se que a alta prevalência de PBE em pacientes com CH é preocupante, uma vez que a infecção bacteriana altera a história natural da doença, sendo um preditor independente de sobrevida global nesta população, o desenvolvimento de PBE tem como base a interação entre alteração na microbiota intestinal, a alteração da permeabilidade intestinal, translocação bacteriana e disfunção imune. Fatores de risco para o acometimento da PBE, parece estar relacionado a anormalidades na resposta imune do paciente com baixos valores de proteína sérica, baixa concentração de C3 e reduzida atividade opsônica no líquido ascítico PBE é de etiologia frequentemente monobacteriana e o achado de múltiplos agentes à cultura de líquido ascítico deve levantar suspeição a causas diversas. Os principais germes gram-negativos associados à afecção são a Escherichia colie a Klebsiella spp. Não obstante, importantes alterações no perfil microbiológico dos agentes relacionados à PBE ocorreu nas últimas décadas.
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1Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. e-mail: jpedrobrant@gmail.com
2Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. e-mail: bruno.campos@gmail.com
3Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. e-mail: claudia@gmail.com.