SOCIOEPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF DIABETIC FOOT CASES ADMITTED TO THE AMAPÁ STATE EMERGENCY HOSPITAL BETWEEN JANUARY 2018 TO DECEMBER 2018
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10278956
Ana Paula Ferreira Marques;
Isabela Duarte Rodrigues;
José Divino Bezerra Ferreira.
Resumo
Esse trabalho tem como tema o perfil socioepidemiológico dos casos de pé diabético internados no hospital de emergências do estado do Amapá entre janeiro de 2018 e dezembro de 2018.O interesse pelo tema surgiu a partir do reduzido número de pesquisas no Brasil e região norte do país, principalmente, no estado do Amapá. O objetivo da pesquisa consistiu em reunir as informações coletadas diariamente através de uma ficha padrão a fim de criar o perfil socioepidemiologico dos pacientes do hospital, a partir da quantificação destes, sexo, idade, procedência, escolaridade, renda familiar, tempo de diagnostico, medicações em uso, uso de álcool, tabagismos, prática de exercícios físicos, classificação do pé diabético segundo a escala de Wagner, amputações anteriores e conhecimento do paciente a respeito da patologia. A partir disso, os dados coletados foram correlacionados com fontes bibliográficos referentes ao assunto, cujos resultados ressaltaram que o perfil era composto da maioria dos pacientes do sexo feminino, com idade dos pacientes predominante entre 57 e 74 anos, proveniente da região Norte (Amapá ou Pará), fazendo uso de alguma medicação, principalmente a Metformina, com classificação, em sua maioria, 2 na classificação de Wagner, sem amputações anteriores relatadas, em sua maioria com até o primeiro grau completo e com renda de até um salário mínimo.
Palavras Chaves: Diabetes Millitus. Pé diabético. Perfil. Epidemiologia.
ABSTRACT
This paper has as theme the socioepidemiological profile of diabetic foot cases admitted to the emergency hospital of the Amapá state between January 2018 and December 2018. The interest in this theme emerged from the small number of studies in Brazil and in the northern region of the country, mainly in the Amapá state. The research aim was to gather the daily information collected through of a standard form in order to create the socioepidemiological profile of hospital patients, based on their quantification, gender, age, origin, education, family income, diagnostic time, medications. in use, alcohol use, smoking, physical exercise, diabetic foot classification according to the Wagner scale, previous amputations and patient’s knowledge of the pathology. From this, the collected data were correlated with bibliographic sources related to the subject, whose results pointed out that the profile was composed of the majority of female patients, with predominant age between 57 and 74 years old, coming from the Northern region (Amapá or Pará), using some medication, especially Metformin, with a classification, mostly, 2 in the wagner classification, with no previous reported amputations, mostly with up to the first complete degree and with income of up to one minimum wage.
Keywords: Diabetes Millitus. Diabetic foot. Profile. Epidemiology.
1 INTRODUÇÃO
O pé diabético (PD) define-se como a entidade clínica de base etiopatogênica neuropática, induzida pela hiperglicemia sustentada nos pacientes com Diabetes Mellitus (DM), em que, com ou sem coexistência de doença arterial periférica (DAP), e com prévio traumatismo desencadeante, se produz ulceração do pé (SANTOS, 2013). Atualmente o número de pessoas com DM cresce progressivamente no mundo, e estima-se um aumento de 55% de casos até o ano de 2035. O Brasil ocupa o quarto lugar no ranking dos 10 países com maior prevalência do diabetes, aproximadamente 12 milhões de brasileiros convivem com a doença (BOELL; RIBEIRO; SILVA, 2014).
Diversos são os fatores de risco que levam ao desencadeamento do PD, dentre eles estão a neuropatia, vasculopatia, predisposição a infecção, idade avançada, tipo e tempo de DM, tabagismo, alcoolismo, controle metabólico inadequado, obesidade, hipertensão arterial e falta de cuidados com os pés (BOELL; RIBEIRO; SILVA, 2014).
Após a instalação do PD, a combinação de tais fatores de risco contribui para desenvolvimento de suas complicações. Entre as condições patológicas, inclui-se a DAP, neuroartropatia de Charcot, ulceração dos pés, osteomielite e em casos mais avançados, a amputação de membros inferiores (DUARTE; GONÇALVES, 2011). A partir disso, observa-se que cerca de cinquenta por cento das amputações não-traumáticas de membros inferiores estão relacionadas ao DM, cujo risco, devido aos fatores de riscos mencionados, ampliam as chances de amputação em quinze vezes quando comparada a da população em geral (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
A carência de estudos referentes ao perfil do paciente com pé Diabético no Estado do Amapá, bem como a deficiência em estratégias efetivas de prevenção e cuidados a respeito da patologia do pé diabético, levaram a escolha, pelos autores deste trabalho, da temática em questão.
Durante os estágios vinculados ao curso de medicina da UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAPÁ no Hospital de emergências do Estado do Amapá. Notou-se que diariamente existe uma alta demanda de pacientes admitidos com PD. Ao observar os pacientes internados, percebeu-se a necessidade de possuir conhecimento sobre o manejo, prevenção e tratamento do paciente com a patologia. Esse fato despertou interesse e motivação para conhecer o perfil epidemiológico de cada um deles.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Introdução
Pé Diabético(PD) representa uma das mais incapacitantes complicações crônicas advindas do mau controle da diabetes mellitus, com impacto social e econômico para as famílias, o sistema de saúde e a sociedade, tanto em países desenvolvidos como emergentes (SANTOS et al, 2013).
O PD é uma identidade que engloba vários quadros clínicos complexos, incluindo todos os componentes atingidos pela diabetes (vasos, ossos, articulações, músculos, pele e nervos). Sendo assim, o pé diabético classifica-se em duas principais etiologias: pé neuropático, causado por uma polineuropatia distal que atinge cerca de 50% da população diabética, e o pé neuroisquémico causado por Doença Arterial Obstrutiva Periférica sobreposta a um pé já neuropático (SOUSA, 2013).
2.2. Epidemiologia
Sabe-se que a comorbidade do pé diabético acomete os dois tipos de diabetes mais comuns,tipo 1 e do tipo 2, além de ser mais frequentes no sexo masculino e a partir da sexta década de vida. As úlceras de pé e amputações continuam sendo as complicações comuns e sérias, que se associam a uma mortalidade significativa entre os pacientes (DUARTE; GONÇALVES, 2011). Na prática clínica, cerca de 90% dos casos são de DM tipo 2 e 10% são do tipo 1. O DM tipo 2 permanece frequentemente não diagnosticado até que se manifestem sinais de complicações, como nefropatia, retinopatia, neuropatia, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana e pé diabético (OLIVEIRA et al, 2015). As ulcerações nos pés atingem cerca de 15% dos pacientes com diabetes mellitus ao longo da vida e o tratamento dessas feridas é complexo, principalmente daquelas infectadas e com acentuada profundidade (ALMEIDA et al, 2013).
Apesar da investigação, do melhor conhecimento da etiopatogenia da doença e dos esforços para uma melhor prevenção, há prevalência de 23-42% desses pacientes com neuropatia, de 9-23% com doença vascular e 4-10% de úlceras no pé. O risco de desenvolver complicações referentes ao pé diabético (infeção, úlcera, gangrena) afeta cerca de 15-25% dos diabéticos em toda a sua vida. O pé diabético lidera mundialmente s causas de amputação não traumática e o risco desta aumenta com a idade, sendo precedida em 85% por uma úlcera no pé (SOUSA, 2013).
2.3 Fisiopatologia
O diabetes mellitus é classificado, principalmente, em tipo 1 e 2. Em relação aos dois tipos mais comuns, no tipo 1 ocorre uma destruição crônica das células β pancreáticas, por meio de mecanismos autoimunes e no tipo 2 o principal fenômeno fisiopatológico é a resistência à ação da insulina, diminuindo a captação de glicose em tecidos insulina dependentes, resistência essa, muitas vezes, relacionada a obesidade (FERREIRA et al., 2011).
A patologia do pé diabético é determinada pelas alterações resultantes da neuropatia, isquemia e infecção que acometem esses pacientes. A polineuropatia periférica (sensitiva, motora e autónoma) deriva da degenerescência dos axónios, que se inicia pela parte terminal dos mesmos e acomete preferencialmente os de maiores tamanhos. Como o máximo de tamanho ocorre em ambos os membros inferiores, ela é bilateral e predominante nos pés. Parece também ser de início tão mais fácil quanto menos mielina revestir os axónios. Como as fibras do sistema nervoso autónomo são amielínicas, um dos seus primeiros efeitos nos pés é, pois, idêntico ao da simpatectomia cirúrgica (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
Dessa forma, em muitos pés diabéticos há hiperperfusão e não isquemia. Sendo induzida diretamente pelo desequilíbrio metabólico característico da doença, a neuropatia está presente em todos pés diabéticos, embora por vezes associada aos efeitos da aterosclerose. Quando isolada, caracteriza o “pé neuropático”, a forma mais frequente do pé diabético. Em um quarto dos casos associasse aos efeitos da oclusão aterosclerótica e então é subalternizada por estes, que caracterizam o “pé isquêmico”. A oclusão aterosclerótica ocorre nas grandes artérias da coxa e perna criando a jusante isquemia, máxima no pé (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
Especificamente, dois tipos de doença vascular são vistos em pacientes com diabetes: a disfunção microcirculatória não-oclusiva, envolvendo os capilares e arteríolas dos rins, retina e nervos periféricos, e a macrongiopatia, caracterizada por lesões arterioscleróticas das coronárias e circulação arterial periférica. A microangiopatia é manifestação única do diabetes, enquanto as lesões arterioscleróticas são relativamente similares morfologicamente à arteriosclerose do não-diabético. Apesar dessa similaridade do processo arteriosclerótico em diabéticos e não-diabéticos, vários aspectos diferenciam e caracterizam a doenças vascular das extremidades inferiores dos diabéticos. Nos pacientes diabéticos, há uma predileção da doença macrovascular oclusiva envolver primariamente as artérias tibiais e a peroneal, entre o joelho e o pé, como evidenciado pelo fato de 40% dos pacientes diabéticos com gangrena terem pulso poplíteo palpável e artérias do pé, caracteristicamente a dorsal, entre outras, entretanto, são usualmente preservadas (LUCCIA, 2003).
2.4. Manifestações clínicas
Pé diabético é o termo utilizado para denominar o aparecimento de pontos de perda da sensibilidade protetora plantar, podendo ou não evoluir com o aparecimento de úlceras como consequência (Figura 1). As úlceras tendem a complicar com gangrena e infecção, devido à doença de base, a cicatrização dessas lesões pode apresentar comprometimento (BOELL; RIBEIRO; SILVA, 2014).
Em graus variáveis o pé diabético se caracteriza pela combinação de neuropatia sensorial e motora crônica, doença vascular, neuropatia autonômica e comprometimento da função imune. A neuropatia sensorial impede a detecção de eventos traumáticos menores, de modo que sapatos mal ajustados ou objetos afiados no sapato podem corroer a superfície cutânea sem a sinalização de dor. A neuropatia polidálica também produz anomalias na propriocepção e na função motora muscular, alterando patologicamente a distribuição de peso sobre as extremidades dos metatarsos e a uma deformação em garra das articulações metatarsosfalangeanas (INZUCCHI; SHERWIN, 2011).
Nos casos avançados, a carga normal de peso sobre os pés pode gerar fraturas indolores repetidas e no deslocamento das superfícies articulares normais, produzindo o chamado pé de charcot . O diagnóstico precoce da artropatia de Charcot e o imediato início do tratamento podem ser decisivos na evolução da doença com relação à preservação ou amputação do pé (FERREIRA et al, 2012).
doença aórtica e a doença articular periférica frequentemente coexistem. A redução do debito cardíaco ou a desregulação dos mecanismos da microcirculação podem contribuir adicionalmente para o comprometimento do fluxo sanguíneo e para o retardo da cicatrização da ulcera. Finalmente, uma função imune anormal, secundaria a hiperglicemia, pode predispor a uma inflamação prolongada e à infecção, reduzindo ainda mais a velocidade de fechamento da ferida e aumentando o risco de complicações (INZUCCHI; SHERWIN, 2011).
2.5. Diagnóstico
O diagnóstico consiste na verificação de alterações neurológicas, podendo ou não vir, acompanhado patologias vasculares. Podemos observar alterações importantes no exame físico que auxiliam no diagnóstico do pé diabético, como instabilidade postural devido a uma perda da propriocepção e uma função sensorial muscular anormal que resulta em traumas repetitivos ou quedas. Alterações do reflexo aquiliano está normalmente ausente e o reflexo rotuliano pode estar ou não ausente. Além disso, sinais da disfunção vascular são observados, como uma pele quente e seca, com pulsos arteriais alterados (SOUSA, 2013).
Quanto aos exames mais específico, ressalta-se o monofilamento de 5,07 mm de Semmes-Weinstein. Este exerce uma pressão de 10g em diferentes dermátomos, devendo-se aplicar o monofilamento perpendicular à pele não lesada, com pressão suficiente para dobrar durante um tempo máximo de dois segundos. Além disso, ressalta-se, que o doente deverá manter os olhos fechados e indicar se sente ou não a pressão exercida e que o teste para ser corretamente efetuado em pelo menos três pontos distintos, podendo o médico alternar entre toques reais e irreais para resultados mais eficiêntes. Considera-se que existe sensação protetora se, para cada local, duas das três respostas forem corretas (SOUSA, 2013).
Testes de verificação de sensibilidade tátil, dolorosa, e vibratória também são fundamentais, entre eles se destaca o teste com o diapasão e com o biotensiômetro, a sensação vibratória pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiômetro (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
Outro exame de fundamental importância é a análise por Doppler portátil dos fluxos das artérias tibial posterior e pediosa dorsal, que pode indicar a presença de doença arterial obstrutiva periférica grave, se o fluxo for ausente ou monofásico no paciente (SOUSA, 2013). Além disso, outro exame que serve de análise para questão vascular é índice tornozelo-braço (ITB), que mesmo não sendo potencialmente seguro devido à calcificação arterial, pode magnificar a tensão arterial sistólica no tornozelo. O ITB dá um valor da gravidade do comprometimento arterial. ITB normal se 1,0. ITB menor que 0,9 sugere doença aterosclerótica, com uma sensibilidade de cerca de 95%. ITB menor que 0,3 sugere uma fraca capacidade na cicatrização de úlceras isquêmicas distais. Muitas vezes, está falsamente elevado devido à aterosclerose na camada íntima do vaso (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
2.6. Estadiamento
A partir do diagnóstico feito, é de fundamental importância observar e classificar a patologia de acordo com a classificação de Wagner de lesões aonde 0 pontos significa nenhuma úlcera evidente, com calosidades grossas e cabeças metatársicas proeminentes, dedos em garra ou outras anormalidades ósseas, 1 ponto equivale a úlcera superficial sem infecção evidente, 2 pontos úlcera profunda sem envolvimento ósseo, 3 pontos úlcera profunda com formação de abscesso ou envolvimento ósseo, 4 pontos equivale a gangrena localizada e 5 pontos gangrena extensa. De acordo com a classificação, os valores 4 e 5 pontos já são preditivos de amputação da área afetada (MILMAN et al, 2001).
Além disso, a classificação de Edmonds em pé neuropático(pulsos positivo, indolor, dor, localização em zonas de pressão, aumento do fluxo de sangue, ITB > 0,9) e em pé neuro-isquêmico (ausência de pulso, dor, localização inespecífica, menor fluxo de sangue, menor tecido de granulação, ITB menor que 0,9) é de fundamental importância para a verificação da evolução desse paciente (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
2.7. Tratamento
No momento em que uma úlcera tenha se formado, ela deve ser tratada agressivamente com antibióticos, cuidados apropriados no local da feriada e debridamento do tecido necrótico. Em alguns casos, a aplicação local de fator de crescimento humano recombinante derivado das plaquetas pode acelerar moderadamente a cicatrização da ferida. As terapias com tecidos submetidos à bioengenharia, contendo componentes da derme e da epiderme humana, também são eficazes nos casos refratários. Esses produtos agem como curativos biológicos e contêm fibroblastos humanos vivos que liberam fatores de crescimento e componentes da matriz extracelular diretamente para a pele lesionada (INZUCCHI; SHERWIN, 2011). Nos casos extensos de gangrena ou de infecções teciduais profundas, a amputação pode ser necessária. Uma circulação periférica comprometida torna um resultado como este mais provável. Se uma circulação deficiente for a característica clínica dominante, um cirurgião vascular deve ser consultado para considerações sobre revascularização (INZUCCHI; SHERWIN, 2011).
As infecções profundas são principalmente devidas a estafilococos, estreptococos e bacilos aeróbios gram-negativos (nomeadamente P. aeruginosa). Quando as pesquisas são feitas com recurso a meios rigorosos, a percentagem de culturas com anaeróbios presentes atinge os 90%, o que permite considerar na prática clínica que eles estão sempre presentes quer tenham ou não sido identificados. O tratamento da infecção aguda no pé diabético requer administração parentérica de antibióticos e cirurgia de drenagem, sendo o internamento frequentemente necessário (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
Dependendo da evolução clínica e do grau de comprometimento da lesão, a amputação do membro inferior, apesar de suas implicações individuais e sociais, pode ser necessária. É classificada em duas formas: menor (quando é realizada distalmente ao tornozelo) e maior(quando realizada proximamente ao tornozelo (BRASILEIRO et al, 2005).
3 METODOLOGIA
O estudo foi realizado apenas com pacientes pré-diagnosticados com diabetes mellitus e que apresentem o pé diabético.
1. Tipo de estudo
Trata-se de um estudo do tipo descritivo, observacional e prospectivo, tendo como instrumento um questionário aplicado ao paciente e preenchido pelo estudante responsável (Anexo III). Vale ressaltar, que, diariamente, era analisado os pacientes internados com o diagnóstico de pé diabético, a fim de catalogar novos pacientes. Segundo Marconi e Lakatos (2011), o estudo descritivo permite descrever, classificar e interpretar as características de uma população, fenômeno ou experiência, favorecendo o estabelecimento da relação entre as variáveis encontradas referentes a um objeto de estudo conhecido.
Os Estudos observacionais são quando indivíduos da amostra não foram designados aos grupos por processo aleatório, mas já estavam classificados nos respectivos grupos no início da pesquisa. Já a pesquisa prospectiva, o estudo é conduzido a partir do momento presente e caminha em direção ao futuro (FONTELLES et al, 2009).
2. Local e período
A coleta de informações foi realizada no Hospital de Emergências do Estado do Amapá, vinculado a Universidade Federal do Amapá (UNIFAP) ,localizado na Rua Hamilton Silva, número 139, bairro Santa Rita, na cidade de Macapá- AP, que atende gratuitamente pacientes com pé diabético por meio do Sistema Único de Saúde(SUS), durante o período de 01 de janeiro de 2018 e 31 de dezembro de 2018.
3. Pacientes do estudo
Foi realizado um estudo com 132 pacientes internados com pé diabético que obedeciam os seguintes critérios:
3.1 Critérios de inclusão
Pacientes com pé diabético de ambos os gêneros, maiores de 18 anos que aceitaram o termo de livre aceite.
3.2 Critérios de Exclusão
Pacientes que não atenderam aos critérios de inclusão, pacientes que apresentavam ulceras em pés não associada a etiologia do pé diabético e aqueles que não tiveram interesse na pesquisa e se recusaram a participar do estudo.
4. Aspectos éticos
O presente estudo foi realizado respeitando as normas e princípios básicos da bioética que regulamentam a realização de pesquisa em seres humanos encontradas na resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) / Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Atendendo às exigências legais, o projeto foi submetido na plataforma Brasil e passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal do Amapá (UNIFAP) perante a submissão da Plataforma Brasil sob protocolo CAAE – 800509717.4.0000.0003, parecer no 2.879.447, de 20/12/2017 (Anexo V). Todos os pacientes entrevistados assinaram o termo de consentimento livre eesclarecido e foram informados de todos os aspectos pertinentes ao projeto (Anexos I e II) análise dos dados .Para a análise dos dados foram utilizados os programas de Excel para tabelar as variáveis recolhidas e a Biblioteca Pandas do Python.
As tabelas foram construídas a partir da reunião dos dados no próprio Word. Vale ressaltar que os dados, em alguns momentos da análise, sofreram arredondamento para que o percentual de 100% seja respeitado. Além disso, nem todos os dados relatados foram traduzidos em tabelas, muitos, os quais foram correlacionados, tiveram essa associação feita a partir do próprio catálogo de dados reunidos no Excel para posteriormente ser introduzido no próprio texto da discussão. Dados esses que foram correlacionados e reforçados com outros trabalhos científicos que em sua totalidade foram retirados do Scielo, Capes , Revista Saúde Coletiva, DATASUS, Revista Brasileira de Ortopedia, Revista Paraense de Medicina e Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Dos 132 pacientes estudados no período da coleta de dados, 45 eram mulheres (34,1%) e 87 eram homens (65,9%), com faixa etária entre 27 a 92 anos. De acordo com Guimarães (2011) as mulheres são quantificadas em menor número com PD devido a alguns fatores tradicionais relacionados autocuidado da mulher. Ele destaca que desde os primórdios a mulher era vista exclusivamente para manter as relações sociais (cuidado) e prestar serviços aos outros, justificando então o seu papel na promoção da saúde. Outro fator associado a prevalência do sexo masculino com PD é o fato de que este tradicionalmente está associado a invulnerabilidade, força e virilidade. Características essas que são incompatíveis com demonstrações de medo, ansiedade e insegurança relacionados a procura pelo serviço de saúde (DUARTE; GOLÇALVES, 2011).
Embora o número de mulheres e homens com a patologia tenha uma diferença considerável no estudo, pesquisas feitas em regiões isoladas do Brasil identificam o sexo femenino com maior prevalência em relação ao sexo masculino. A Federação Internacional de Diabetes estima que para o ano de 2025 um número de mulheres seja cerca de 10% maior que o de homens acometidos pela doença devido a fatores biológicos, infecciosos e sociais (SANTOS et al, 2015).
A tabela 1 apresenta a quantidade e porcentagem de pacientes estudados de acordo com a faixa etária.
Tabela 1. Quantidade e porcentagem de pacientes com pé diabético internados no Hospital de Emergência do Estado do Amapá entre janeiro de 2018 e dezembro de 2018.
| Faixa etária | Quantidade | Porcetagem(%) |
| Jovens adultos | 8 | 6,06% |
| Adultos | 62 | 46,97% |
| Idosos | 62 | 46,97% |
A faixa etária mais prevalente foi entre 57 a 74 anos, sendo 59 a idade predominante nas mulheres e 63 anos nos homens. Esse fato se correlaciona com a ampliação da expectativa de vida no país e com as ações de controle, assistência e de prevenção das complicações pelos serviços de atenção básica à saúde (SANTOS et al, 2015).
A maior predominância em idosos também se justifica pela dificuldade que este grupo etário apresenta para comparecer a serviços de saúde, como por exemplo as dificuldades de locomoção, déficit visual, deslocamento ou ausência de algum acompanhante para leva-lo até a consulta (COELHO et al, 2019).
Por meio de dados identificados no projeto HIPERDIA do Amapá, catalogados no DATASUS, identificou-se que as informações referentes a patologia do pé diabético são escassas, uma vez que o último ano em que se teve informações sobre a patologia foi o ano de2012, com a presença de 63 casos de pé Diabético registrados no Estado durante todo o ano. Vale ressaltar, que, além de não existirem dados mais recentes disponíveis no site, não há informações referentes ao perfil destes pacientes, como procedência e necessidades de internação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
Em relação à medicação, 93,18% dos entrevistados faziam uso regular das medicações e as principais são a metformina isolada (24,24%), metformina associada à glibenclamida (18,94%), insulina isolada (16,66%) e metformina associada com isulina (8,34%). Entretanto, 13,63% dos pacientes informaram que não faziam uso de nenhuma medicação e 9,85% dos entrevistados não sabiam informar qual medicamento faziam uso.
Esse resultado corrobora com as recomendações listadas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2017 – 2018), segundo a qual, o principal objetivo do tratamento é manter a glicemia nos valores mais próximos da referência normoglicêmica. As recomendações são baseadas de acordo com o perfil e quadro clínico do paciente, como por exemplo o fenótipo e a presença ou não de comorbidades associadas. A primeira escolha para pacientes que apresentam hiperglicemia discreta são os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina, sendo a metformina a primeira escolha. Já em pacientes refratários e que mantem a hiperglicemia sustentada, recomenda-se uso de secretagogos isolados, como a glibenclamida ou combinados com sensibilizadores insulínicos. Após anos de evolução da doença, e já com perda de peso e/ ou comorbidades presentes, é necessário associar aos agentes orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir (insulinização oportuna) ou realização de insulinoterapia plena (BRASIL, 2017). A Tabela 2 mostra arelação do uso de medicações pelos pacientes entrevistados.
Tabela 2. Quantidade e porcentagem de pacientes com pé diabetes que utilizam ou não alguma medicação no Hospital de Emergência do Estado do Amapá entre janeiro de 2018 e dezembro de 2018.
| Medicação | Quantidade de pacientes | Porcentagem(%) |
| Não usa | 18 | 13,64% |
| Não sabe informar | 13 | 9,85% |
| Metformina+ insulina | 11 | 8,34% |
| Metformina + glibenclamida | 25 | 18,94% |
| Metformina | 32 | 24,24% |
| Insulina+ metformina+glicazida | 1 | 0,76% |
| Insulina+ glibenclamida | 2 | 1,51% |
| Insulina | 22 | 16,66% |
| Glicazida+ glibenclamida+metformina | 1 | 0,76% |
| Glibenclamida | 6 | 4,54% |
| Glicazida | 1 | 0,76% |
Vale ressaltar que 49,24% dos internados possuíam mais de 10 anos de diagnóstico e 34,09% dos pacientes faziam uso regular do medicamento. Isso relaciona-se com estudos referentes ao tempo transcorrido desde o início do DM com a ocorrência do pé diabético, revelando em torno de 10 anos de convivência com a doença para o desencadeamento do mesmo. Desta forma, como a maioria da população deste estudo encontra-se com mais de 10 anos desde o diagnóstico, observamos a presença de tal fator como relevante para o desencadeamento da neuropatia periférica (BOELL; RIBEIRO; SILVA, 2014).
Associado aos dados acima, cerca de 3,79% dos pacientes não possuíam diagnóstico até serem internados devido a lesão no pé. Apesar de guardar relação com a verdadeira ocorrência da doença, a proporção de indivíduos que desconhece ser portadora desse agravo pode levar a uma subestimação dos casos de diabetes e o desenvolvimento de patologias associadas devido ao descontrole glicêmico. Estimativas apontam que, no mundo, de 25 a 50% dos indivíduos desconhecem ter a doença (FLOR; CAMPOS, 2017).
Além disso, quando se relacionam o contingente de pacientes com diagnóstico até um ano e o uso de medicação, 3,78% não faziam uso de nenhuma medicação para controle glicêmico. Isso faz com que esses mesmos pacientem tenham os mesmos riscos que os pacientes que não possuíam diagnóstico anterior, pois não realizavam o controle da taxa de glicose no sangue.Quando analisados dados a respeito do grau de escolaridade desses pacientes,observou-se que a maioria, 45,45%, possui até o primeiro grau do ensino médio, 18,94% sãoanalfabetos, 13,64% são semianalfabetos e apenas 4,55% possuem nível superior. Além disso, 53,8% dos pacientes apresentam até um salario mínimo como renda familiar, 35,6% entre um a três salários mínimos e 10,6% apresentam mais de três salários mínimos.
A baixa escolaridade vem sendo apontada como importante fator de risco para o desenvolvimento do pé diabético, e ela está diretamente relacionada à renda familiar. Isso se deve ao baixo grau de instrução e pouco acesso a informação, o que dificulta o conhecimento dos pacientes sobre a doença, bem como sobre o controle, prevenção e complicações relacionadas (BOELL; RIBEIRO; SILVA, 2014).
Além disso, quando relacionamos os pacientes que ganham até 1 salário mínimo com os entrevistados que já tiveram amputações devido ao pé diabético, chegamos a um percentual de 15,15%. Relação essa que é reforçada por Cuba et al. (2013), que afirma ser as amputações devido ao pé diabético consideradas causas comuns de invalidez, já que por causa da possível amputação do membro afetado induz a diminuição da qualidade de vida do diabético e restrição do mesmo ao mercado de trabalho.
Dentre os pacientes envolvidos no estudo, 63,64% já conheciam a patologia do pé diabético e 25,76% já tiveram parte dos membros inferiores amputados anteriormente, sendo que 18,18% já haviam sido internados anteriormente pelo PD e complicado para amputação mesmo com o conhecimento prévio da doença. Isso é justificado, segundo Santos et al. (2015) devido ao fato de que muitos desses pacientes, apesar de apresentar as úlceras em membros inferiores ou serem internados para tratamento e amputação, não possuem conhecimento adequado referente ao controle, cuidados e complicações do pé diabético. Muitas vezes vão a consulta na atenção básica, porém os pés não são avaliados e não recebem orientações quanto aos cuidados dos pés para prevenir o surgimento de úlceras.
Dentre os dados analisados, ainda vale ressaltar que 78,79% não realizavam qualquer atividade física, 55,30% eram ex-tabagista e 73,48% não faziam uso de bebidas alcoólicas. Quando correlacionados os dados a respeito desses fatores de riscos, 18,93% dos pacientes se incluíam no grupo dos 3 fatores de risco, desse total 15,15% eram do sexo masculino.
Um fato preocupante é o grande contingente dos entrevistados não praticarem exercício físico regular, visto que prática regular de exercícios é de fundamental importância a prevenção e no controle da doença uma vez que atua na diminuição ou manutenção do peso corporal, diminui a resistência à insulina e contribui para a melhora do controle glicêmico, o que, por sua vez, reduz o risco das complicações associadas a esse agravo (FLOR; CAMPOS, 2017).
Devido ao aumento do risco cardiovascular, o tabagismo, etilismo e sedentarismo são considerados fatores de mau prognóstico para o pé diabético. Os pacientes que apresentam lesões nos pés e continuam fumando apresentam uma chance maior de amputação de membros inferiores devido a ação no desenvolvimento de vasculopatia periférica (GAMBA et al, 2004).
Referente à classificação de Wagner (Tabela 3), 32,58% está relacionado à lesão tipo 2 (úlcera profunda com ou sem celulite, ausência de abcesso ou ostomielite). As lesões do pé nestes doentes são, na maioria das vezes, causa de admissões nos hospitais quando comparadas a quaisquer outras complicações da diabetes, e também resultam no aumento da morbidade e mortalidade. Sabe-se que quanto maior a gravidade da lesão maior é a chance de amputação se não tratada precocemente (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
Tabela 3. Classificação de Wagner dos pacientes com pé diabético no Hospital de Emergência do Estado do Amapá entre janeiro de 2018 e dezembro de 2018.
| Classificação | Quantidade de pacientes | Porcentagem(%) |
| 1 | 42 | 31,82% |
| 2 | 43 | 32,58% |
| 3 | 28 | 21,21% |
| 4 | 12 | 9,09% |
| 5 | 7 | 5,30% |
Na Tabela 4 vê-se a quantidade e porcentagem de pacientes com pé diabéticos que apresentaram outras comorbidades. Quando comparamos os pacientes que tinham classificações mais graves (4 e 5) na classificação de Wagner em relação ao conhecimento do pé diabético, cerca de 10,60% desses já conheciam a patologia e 6,06% desse grupo já possuíam amputações anteriores devido ao pé diabético. Desses pacientes com a classificação mais grave, 7,57% não faziam uso regular da medicação.
Com isso, percebemos que, mesmo com o conhecimento a respeito da patologia, há uma dificuldade na sua prevenção, devido, muitas vezes, a modificação dos hábitos dos pacientes. Orientações como restrição absoluta do fumo, uso regular da medicação, exame diário dos pés, inclusive entre os dedos, lavagem dos pés com água morna, tendendo para fria, secagem cuidadosa dos pés, principalmente entre os dedos, de preferência com tecido de algodão macio, uso proibido de álcool, ou outras substâncias que ressequem a pele e uso de creme hidratante na perna e nos pés (CUBA et al, 2013).
Do total de pacientes, as comorbidades mais prevalentes são a hipertensão (28,04%), HAS associada à neuropatia (8,34%), cardiopatia e retinopatia (3,05% cada). Vale ressaltar que 28,78% não possuem comorbidades relacionadas e 34,09% apresentam 2 ou mais patologias associadas, como dislipidemia, cardiopata e doenças reumatológicas. A Hipertensão arterial é uma das principais comorbidades, que associadas a DM contribui para o desenvolvimento das complicações crônicas da doença, como neuropatia periférica, retinopatia e nefropatia diabética. Esse fato se deve principalmente devido a síndrome metabólica associada que inclui intolerância a glicose, resistência a insulina, obesidade, dislipidemia e doença arterial coronariana (GAMBA et al, 2004).
A retinopatia Diabética é um quadro decorrente hiperglicemia persistente de um paciente descompensado devido as alterações microvasculares e opacificação do cristalino que provocam alteração na fisiologia ocular, com formação de manchas algodonosas, exsudatos duro, hemorragias e edema macular. Além disso, pode haver comprometimento da função renal, especificamente nos glomérulos renais, com aumento da membrana basal glomerular, espessamento da membrana basal tubular e esclerose mesangal difusa (FERREIRA et al, 2011).
Em relação à cardiopatia, pode existir correlação entre miocardiopatia diabética e microangiopatia, tendo em vista as semelhanças entre as anormalidades na função microvascular coronariana observadas no diabetes e na cardiomiopatia dilatada idiopática. Além disso, anormalidades da reserva de fluxo coronariano têm sido consistentemente demonstradas em pacientes diabéticos sem doença arterial coronariana epicárdica. Fibrose perivascular e intersticial e hipertrofia miocárdica foram também achados frequentes em diabéticos (OKOSHI et al, 2007).
Quando ocorre a formação da neuropatia periférica, a mesma é gerada pela degradação do nervo e isquemia endoneural da circulação microvascular, o que gera lesões neurosensitivas, em sua maioria, diminuindo a sensibilidade do paciente diabético (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
Tabela 4. Quantidade e porcentagem de pacientes com pé diabetes que apresentam ou não alguma comorbidade no Hospital de Emergência do Estado do Amapá entre janeiro de 2018 e dezembro de 2018.
| Comorbidades | Quantidade de Pacientes | Porcentagem(%) |
| Não tem | 38 | 28,80% |
| HAS | 37 | 28,04% |
| HAS+neuropatia | 11 | 8,34% |
| Cardiopatia | 4 | 3,05% |
| HAS+ dislipidemia | 4 | 3,05% |
| Neuropatia | 4 | 3,05% |
| HAS+retinopatia | 3 | 2,30% |
| HAS+AVC | 3 | 2,30% |
| HAS+retinopatia+AVC | 2 | 1,55% |
| HAS+nefrolitiase | 2 | 1,55% |
| HAS+DRC | 2 | 1,55% |
| HAS+retinopatia+neuropatia | 2 | 1,55% |
| Retinopatia + neuropatia | 2 | 1,55% |
| HAS+DRC +neuropatia+cegueira | 1 | 0,78% |
| Lesão osteoarticular+DRC+retinopatia | 1 | 0,78% |
| Retinopatia | 1 | 0,78% |
| Artrite reumatóide+ anemia | 1 | 0,78% |
| SCA | 1 | 0,78% |
| HAS+hepatopatia | 1 | 0,78% |
| Cardiopatia+neuropatia+vasculopatia | 1 | 0,78% |
| Hipotireoidismo | 1 | 0,78% |
| HAS+dislipidemia + neuropatia | 1 | 0,78% |
| HPB+catarata+hérnia | 1 | 0,78% |
| HAS+DRC+cardiopatia | 1 | 0,78% |
| HAS+catarata | 1 | 0,78% |
| HAS+trombose | 1 | 0,78% |
| HAS+cardiopatia | 1 | 0,78% |
| DRC | 1 | 0,78% |
| HAS+neuropatia+ cardiomegalia | 1 | 0,78% |
| AVC+HAS+ICC | 1 | 0,78% |
| Osteoporose+gastrite+cegueira | 1 | 0,78% |
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Face ao encontrado na nossa amostragem, observa-se que diversos fatores estão relacionados ao desenvolvimento do pé diabético. A grande maioria dos pacientes apresentou um perfil epidemiológico semelhante: sexo feminino, idade avançada entre 57 e 74 anos, proveniente da região Norte (Amapá ou Pará), fazendo uso de alguma medicação, principalmente a Metformina, e sem amputações anteriores. A maioria dos pacientes era considerado de baixa renda, com faturamento de até um salário mínimo mensal, e apresentava baixa escolaridade, com até o primeiro grau concluído.
Além disso, as principais comorbidades associadas ao PD foram a hipertensão arterial sistêmica, a neuropatia periférica, a retinopatia e a cardiopatia. Associado a isso, a maioria dos entrevistados tinham mais de 10 anos de diagnóstico e fazem o uso regular da medicação. Com relação ao estilo de vida, apesar de a grande maioria não fazia uso de bebidas alcoólicas, identificou-se que, entre o grupo da pesquisa, predominavam os pacientes sedentários e ex-tabagista. A maioria dos pacientes já tinha conhecimento sobre a patologia do pé diabético, entretanto, isso não modificou a questão das internações anteriores relacionada à patologia que se manteve alta entre o grupo. Quando classificados de acordo com a classificação de Wagner, a maioria das lesões foi identificada no estágio 2.
REFERÊNCIAS
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