SOCIODEMOGRAPHIC AND EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF DEATHS FROM ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN THE STATE OF CEARÁ (2014 TO 2023)
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202503150814
Murilo Rodrigues da Silva1; Isadora Wanderley Araújo¹; Higor Fernandes Pereira¹; Lorenzo Tavares Nogueira¹; Maria Clara Machado Borges¹; Ingrid Matos Bezerra¹; Rivania Beatriz Novais Lima Pimentel¹; Bruna Carolyne Venancio Lima²; Bruna Ádria Carvalho Bringel²; Nadine de Morais Bezerra²; Carolina Anunciação Patricio dos Santos²; Carlos Eduardo Alencar Almeida³; Ana Luiza Alvez Gurgel França³; Caroline de Almeida Cabral Ribeiro³
Resumo
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma das principais causas de mortalidade global, destacando-se como uma relevante questão de saúde pública. Portanto, este estudo teve o objetivo de identificar o perfil sociodemográfico e epidemiológico de óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio no estado do Ceará dos anos de 2014 a 2023. Trata-se de um estudo retrospectivo e descritivo, com abordagem quantitativa, que examinou variáveis como faixa etária, sexo, cor/raça, estado civil e local de ocorrência dos óbitos. A mortalidade por IAM aumentou progressivamente com a idade, sendo mais prevalente entre idosos com 80 anos ou mais (42,1% dos casos). Homens representaram a maioria dos óbitos (57,1%), e indivíduos de cor parda foram predominantes (86,1%). A maior parte das mortes ocorreu em hospitais (47,4%) e domicílios (41,4%). Em termos temporais, os óbitos oscilaram ao longo do período, atingindo um pico em 2018 (4.523 casos). A pandemia de COVID-19, em 2020, foi associada a uma redução nos óbitos, possivelmente devido a dificuldades no acesso a cuidados de saúde. A análise regional revelou disparidades significativas, com a 1ª Região de Saúde Fortaleza concentrando 40,41% dos óbitos, seguida pelas regiões Cariri (22,16%) e Sobral (21,27%). O IAM permanece como um grande problema de saúde pública no Ceará, especialmente em populações idosas e em áreas com menor infraestrutura de saúde. Políticas públicas que promovam o manejo de fatores de risco, como hipertensão, diabetes e sedentarismo, bem como a ampliação do acesso a diagnósticos e tratamentos precoces, são fundamentais. Futuras pesquisas podem explorar os impactos de intervenções preventivas e terapêuticas em nível regional, além de investigar fatores sociais e estruturais que influenciam a mortalidade por IAM.
Palavras-chave: Infarto do Miocárdio. Saúde Pública. Epidemiologia.
1 INTRODUÇÃO
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma das principais causas de morbimortalidade global, representando um problema de saúde pública significativo, estatisticamente e epidemiologicamente, passível de identificação da população de risco e, consequentemente, prevenível. Caracteriza-se pela necrose do tecido miocárdico decorrente de uma isquemia prolongada, geralmente provocada pela obstrução de uma artéria coronária (DE ANDRADE et al., 2024). Na maioria dos casos, a etiologia está associada à ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica instável, levando à formação de trombo que impede a circulação sanguínea adequada. O IAM pode ser classificado com base no eletrocardiograma (ECG) com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra-ST) e sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem supra-ST), o que guia tanto o prognóstico quanto à abordagem terapêutica (MOREIRA et al., 2021; OLIVEIRA et al., 2024).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares, incluindo o IAM, são responsáveis por aproximadamente 17,9 milhões de óbitos anualmente, representando 32% de todas as mortes globais. Desses, cerca de 85% ocorrem devido a eventos agudos, como infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais (AVCs). A prevalência de IAM é maior em países de baixa e média renda, onde cerca de 75% das mortes cardiovasculares ocorrem, muitas vezes devido ao acesso limitado a diagnósticos precoces e tratamentos adequados, também pelo desconhecimento da população de estratégias preveníveis, não realização em forma de busca ativa por perfil epidemiológico em estratégias tendo como apoio a atenção primária, não realização de campanhas efetivas, acesso a exames de triagem, concretização de estratégias de saúde com nível de evidência comprovados (cessação de tabagismo, combate ao sedentarismo, drogas como anticoagulantes, antiagregantes, betabloqueadores e terapias preventivas de reperfusão) (ANGELL et al., 2020; ENYEJI et al., 2023).
No Brasil, as doenças cardiovasculares também são a principal causa de morte. Dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde mostram que, em 2021, aproximadamente 382 mil pessoas morreram devido a doenças cardiovasculares, representando cerca de 20% de todas as mortes no país. O IAM isoladamente é responsável por mais de 80 mil óbitos anuais (MOREIRA et al., 2021).
A incidência de IAM no Brasil é influenciada por um padrão epidemiológico caracterizado pela alta prevalência de fatores de risco modificáveis, como sedentarismo, obesidade, tabagismo e alimentação inadequada, os quais contrastam com o perfil socioeconômico, tornando inacessíveis as estratégias de combate, além da inexistência de dados informatizados em atenção primária para rastreio de grupos populacionais de risco. Dados do Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) de 2021 indicam que mais da metade da população brasileira apresenta excesso de peso e que 19,4% são fumantes, fatores que contribuem diretamente para o aumento do risco cardiovascular (LUCENA et al., 2024).
Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao IAM envolvem processos inflamatórios, disfunção endotelial e hiperatividade plaquetária, que culminam na redução do fluxo sanguíneo e no desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio no miocárdio. A hipoxemia resultante leva à morte celular inicial no subendocárdio, progredindo para as camadas mais externas do miocárdio se a isquemia não for revertida rapidamente (GOMES et al., 2024).
Clinicamente, o IAM pode apresentar-se com dor torácica opressiva irradiando para o braço esquerdo, pescoço ou mandíbula, acompanhada de sudorese, náuseas, vômitos e sensação de desmaio. No entanto, formas atípicas, especialmente em idosos, mulheres, indivíduos com diabetes mellitus e hipotiroidismo, podem manifestar-se predominantemente com sintomas inespecíficos, como dispneia, síndrome dispéptica ou fadiga, dificultando o diagnóstico precoce (FONSECA et al., 2023).
O manejo do IAM exige intervenção imediata para restaurar o fluxo sanguíneo coronariano, sendo a reperfusão precoce a pedra angular do tratamento. No IAM com supra ST, a angioplastia coronariana primária é o padrão-ouro, enquanto o uso de fibrinolíticos pode ser indicado em locais sem acesso rápido à intervenção percutânea. Para pacientes com IAM sem supra-ST, a abordagem inclui estratificação de risco e tratamento anti-isquêmico e antitrombótico, seguido de angiografia coronariana, dependendo da avaliação clínica (ANGELL et al., 2020; OLIVEIRA et al., 2024).
Além do tratamento agudo, a terapia farmacológica de longo prazo é fundamental para prevenir novos eventos cardiovasculares. Ela inclui o uso de antiplaquetários, como aspirina e inibidores do receptor P2Y12, estatinas em altas doses para controle lipídico, betabloqueadores para redução da carga cardíaca, e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) para remodelação cardíaca, dos quais, grande parte destes com níveis de evidência Ia e II, tem seu acesso dificultado por encontrarem-se no rol de medicações de alto custo, condicionando ainda mais o acesso a terapias efetivas. A adesão ao tratamento e o manejo de fatores de risco, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo e obesidade são essenciais para o sucesso terapêutico (LUCENA et al., 2024; MUNIZ et al., 2023).
Embora a mortalidade por IAM tenha diminuído nas últimas décadas nos países desenvolvidos devido a avanços na prevenção, diagnóstico precoce e tratamentos, no Brasil a redução tem sido mais lenta. Isso reflete desigualdades regionais no acesso aos serviços de saúde, tanto para cuidados agudos quanto para medidas de reabilitação e prevenção secundária – capacitação de equipe, acesso a exames laboratoriais como marcadores de necrose e de disfunção miocárdica; disponibilidade de recursos em macrorregiões do interior do estado; cota de procedimentos pelo SUS em entidades filantrópicas-. A Rede de Atenção às Urgências e Emergências, que inclui o SAMU e a implementação da linha de cuidados do infarto, é um avanço importante, mas ainda encontra desafios, como a distribuição desigual de recursos e a sobrecarga dos serviços públicos (SASSO et al., 2024).
Portanto, este trabalho justifica-se pela necessidade do acompanhamento de mortalidade de IAM no estado do Ceará, para identificação de oportunidade de implementação de ações terapêuticas e preventivas de acordo com Princípios como Equidade e Universalidade das atenções em saúde. O objetivo geral deste trabalho é identificar o perfil sociodemográfico e epidemiológico de óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio no estado do Ceará dos anos de 2014 a 2023.
2 METODOLOGIA
2.1 Tipo de Estudo
Este é um estudo retrospectivo e descritivo, com abordagem quantitativa, que analisou as taxas de mortalidade por infarto agudo do miocárdio (IAM) no estado do Ceará, entre os anos de 2014 e 2023, utilizando dados secundários. Estudos retrospectivos envolvem a análise de informações coletadas previamente, possibilitando a investigação de padrões e correlações em eventos passados, sem a necessidade de intervenção direta do pesquisador na coleta de dados (SOARES et al., 2018).
A natureza descritiva desta pesquisa tem como foco principal a caracterização detalhada do fenômeno de interesse, sem manipulação de variáveis ou busca de causalidade direta, servindo para criar um panorama claro sobre o comportamento dos óbitos por IAM ao longo do período analisado (KNECHTEL, 2014).
A utilização de dados secundários implica que as informações foram originalmente reunidas para outras finalidades e estão sendo reutilizadas neste contexto para responder às questões de pesquisa, oferecendo uma abordagem econômica e sustentável, especialmente quando a coleta de novos dados não é viável ou ética (SOARES et al., 2018). Por ser uma abordagem quantitativa, a análise será realizada de maneira numérica, empregando estatísticas para quantificar padrões e identificar tendências, além de explorar relações estatísticas entre variáveis que possam contribuir para uma compreensão mais objetiva do fenômeno em questão (Soares et al., 2018).
2.2 Local e População
Os dados analisados foram provenientes do estado do Ceará, com foco em indivíduos que faleceram por infarto agudo do miocárdio no período de 2014 a 2023.
2.3 Variáveis
Foram consideradas as variáveis temporais, correspondendo ao intervalo de 2014 a 2023. A variável preditora corresponde aos pacientes diagnosticados com IAM, enquanto o desfecho é o óbito.
2.4 Critérios de Inclusão e Exclusão
Critérios de inclusão: indivíduos que faleceram em decorrência de infarto agudo do miocárdio no Ceará entre 2014 e 2023. Critérios de exclusão: residentes do Ceará que faleceram fora do estado e pessoas sem registro no sistema DATASUS.
2.5 Coleta de Dados
Foram estabelecidos critérios para a coleta de informações, incluindo idade, sexo biológico, e faixas etárias, além de categorizações de IAM de acordo com o CID-10. Dois pesquisadores realizaram a coleta de forma independente diretamente no site DATASUS (https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/), extraindo as informações para planilhas Excel. Os dados foram então verificados quanto à compatibilidade e precisão, para posterior análise e interpretação dos resultados.
2.6 Análise de Dados
Os dados foram organizados e analisados no software Excel (versão 2013), com uma abordagem quantitativa. A análise incluiu a criação de gráficos e quadros para apresentar a evolução das taxas de mortalidade ao longo dos anos no Ceará, destacando as variações temporais e outros padrões significativos.
2.7 Aspectos Éticos
Por se tratar de uma pesquisa baseada em dados secundários e de acesso público, não é necessária a aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) para a realização deste estudo. Ressalta-se que os dados foram extraídos de fontes oficiais, sem qualquer contato direto com participantes, e que os riscos associados são considerados mínimos.
3 RESULTADOS
Observou-se que a frequência de mortes por IAM aumenta progressivamente com o envelhecimento, sendo mais prevalente entre indivíduos com 80 anos ou mais, que representaram 42,1% do total de óbitos (n=13.635). Esse grupo foi seguido pelos de 70 a 79 anos (32,1%; n=10.386) e de 60 a 69 anos (25,3%; n=8.155). Em contrapartida, os registros em menores de 14 anos foram extremamente raros, com apenas sete casos, reforçando o caráter predominantemente associado à idade avançada.
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica de pessoas que sofreram IAM de 2014 a 2023, Ceará, Brasil.
Fonte: Elaborado pelo autor
Quanto ao sexo, os homens representaram a maioria dos óbitos (57,1%; n=23.075), enquanto as mulheres contribuíram com 42,9% (n=17.372), evidenciando a maior vulnerabilidade masculina às complicações cardiovasculares. Em relação à cor/raça, a maior parte das vítimas foi identificada como parda (86,1%; n=28.110), seguida pelas categorias branca (12,4%; n=10.019) e preta (4,6%; n=1.498). As demais categorias apresentaram proporções significativamente menores, incluindo pessoas de cor amarela (0,3%; n=103) e indígenas (0,26%; n=84), além daqueles sem declaração (1,9%; n=633).
O estado civil também se destacou como uma variável relevante, sendo que a maior proporção dos óbitos ocorreu entre pessoas casadas (44,2%; n=17.867), seguidas por viúvas (26,3%; n=10.627) e solteiras (18,8%; n=7.608). Indivíduos separados judicialmente (4,3%; n=1.726) e aqueles categorizados como “outros” (6,5%; n=2.619) apresentaram menores frequências.
Em relação ao local de ocorrência, os hospitais foram os locais predominantes, com 47,4% dos óbitos (n=19.167). Contudo, um percentual significativo de mortes ocorreu em domicílios (41,4%; n=16.742), apontando para a importância do suporte domiciliar na gestão de IAM, especialmente em populações idosas. Outros locais, como estabelecimentos de saúde distintos de hospitais (6,0%; n=2.410), vias públicas (2,4%; n=951) e outros locais (2,9%; n=1.177), apresentaram menor relevância.
Gráfico 1. Óbitos totais por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) no Ceará ao longo de dez anos, de 2014 a 2023.
Entre 2014 e 2015, houve um aumento significativo nos óbitos, passando de 3.545 para 3.897 casos, representando um crescimento de aproximadamente 9,9%. Em 2016, observou-se uma leve redução, com 3.759 óbitos, mas os números voltaram a crescer em 2017 (4.185 casos),
representando o início de uma tendência ascendente que atingiu o pico em 2018, com 4.523 óbitos, o maior número registrado no período.
A partir de 2019, com 4.417 óbitos, iniciou-se uma leve redução nos números, atingindo o ponto mais baixo em 2020, com 3.966 casos. Esse declínio pode ser atribuído ao impacto da pandemia de COVID-19, que possivelmente dificultou o acesso a diagnósticos e tratamentos de condições cardiovasculares, além de alterar os padrões de mortalidade.
Nos anos seguintes, os óbitos voltaram a aumentar gradualmente, atingindo 4.011 casos em 2021 e 4.313 em 2022. Contudo, em 2023, houve nova queda para 3.831 óbitos, sinalizando uma possível estabilização ou mudança nos fatores determinantes da mortalidade por IAM.
Tabela 2. Epidemiologia dos óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio no estado do Ceará dos anos de 2014 a 2023.
Fonte: Elaborado pelo autor
A Primeira Região de Saúde Fortaleza concentrou o maior número de óbitos, totalizando 16.344 casos, o que corresponde a 40,41% do total. Em seguida, destacam-se a Segunda Região de Saúde Cariri, com 8.963 óbitos (22,16%), e a Quinta Região de Saúde Sobral, com 8.605 óbitos (21,27%). A Terceira Região de Saúde Sertão Central registrou 3.509 óbitos, representando 8,68%, enquanto a Quarta Região de Saúde Litoral Leste/Jaguaribe teve 3.026 óbitos, correspondendo a 7,48% do total.
Na Primeira Região de Saúde Fortaleza, que concentra o maior número absoluto de óbitos, observa-se uma tendência crescente entre 2014 (1.242 óbitos) e 2019 (2.014 óbitos), seguida por uma redução em 2020 (1.537 óbitos). Essa queda em 2020 pode ser atribuída à pandemia de COVID-19, que impactou tanto o acesso a serviços de saúde quanto o registro de doenças cardiovasculares. Apesar disso, os números voltaram a subir gradualmente nos anos subsequentes, atingindo 1.885 óbitos em 2022, sugerindo uma retomada na identificação e manejo de IAM.
Na Segunda Região de Saúde Cariri, os óbitos mantiveram relativa estabilidade ao longo do período, com pequenas flutuações anuais. O maior pico foi registrado em 2016 (939 óbitos), enquanto o menor número ocorreu em 2023 (795 óbitos). A Terceira Região de Saúde Sertão Central apresentou os menores totais absolutos de óbitos entre as regiões analisadas, variando de 312 casos em 2023 a um pico de 424 em 2015.
A Quarta Região de Saúde Litoral Leste/Jaguaribe registrou uma leve tendência de aumento nos óbitos por IAM ao longo dos anos, com 249 óbitos em 2014 e 363 óbitos em 2022. Por fim, na Quinta Região de Saúde Sobral, os óbitos variaram consideravelmente, com 826 casos em 2014 e um pico de 938 em 2015. Os números oscilaram nos anos seguintes, com uma redução em 2023 (729 óbitos).
4 DISCUSSÕES
Os resultados deste estudo evidenciam uma prevalência crescente de óbitos por IAM ao longo da última década no estado do Ceará, com um predomínio entre homens, idosos, pessoas pardas e residentes na Primeira Região de Saúde Fortaleza. Esses achados são consistentes com as tendências globais e nacionais reportadas na literatura, que destacam o envelhecimento populacional e a alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares como principais determinantes do aumento de mortes por IAM (MARTINS et al., 2023; OLIVEIRA et al., 2023).
A maior vulnerabilidade de homens ao IAM, refletida pela predominância masculina nos óbitos (57,1%), pode ser explicada por diferenças hormonais e comportamentais. Estudos mostram que os estrogênios conferem proteção cardiovascular nas mulheres até a menopausa, enquanto os homens são mais propensos a estilos de vida com maior exposição a fatores de risco, como tabagismo e sedentarismo (BARROS; OLIVEIRA, 2023). Adicionalmente, o impacto do IAM em populações idosas, especialmente em pessoas com 80 anos ou mais (42,1%), reforça a necessidade de políticas específicas para manejo de doenças cardiovasculares nesse grupo, bem como implementação de estratégias em atenções primárias e secundárias, conforme estatística epidemiológica, agrupamento por década de vida e sinalização de fatores de risco identificados.
Tal achado reforça a importância do envelhecimento como fator de risco independente para doenças cardiovasculares, muitas vezes associado à presença de comorbidades, como hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemias (SOUZA et al., 2023). Além disso, o aumento progressivo da calcificação vascular, disfunção endotelial e redução da capacidade de reserva miocárdica em idosos agrava a vulnerabilidade a eventos agudos e a mortalidade associada (NASCIMENTO et al., 2023).
A alta proporção de óbitos domiciliares (41,4%) levanta preocupações quanto à equidade no acesso ao cuidado de emergência. A serem considerados dimensões continentais do estado do Ceará, apoio logístico de serviços de emergência, adesão de novas unidades em serviço de hemodinâmica. A ausência de tratamento adequado durante eventos agudos pode estar relacionada à desigualdade na distribuição dos serviços de saúde e à falta de cobertura de sistemas como o SAMU em áreas remotas (OLIVEIRA et al., 2023).
Geograficamente, a Primeira Região de Saúde Fortaleza concentrou 40,41% dos óbitos, o que reflete a maior densidade populacional e a maior concentração de serviços de saúde. No entanto, outras regiões, como Cariri e Sobral, também apresentam números expressivos, indicando que a sobrecarga nos serviços de saúde não é exclusividade da capital. As diferenças regionais podem estar associadas a fatores socioeconômicos e culturais, além de variações no acesso a cuidados especializados, sem equânime descentralização e, portanto, interiorização de serviços públicos exclusivos em atenção de alta complexidade (JÚNIOR et al., 2023).
Os fatores de risco associados ao IAM, como sedentarismo, hipertensão arterial, diabetes e obesidade, permanecem amplamente prevalentes no Brasil, conforme os dados do Vigitel. Esses aspectos tornam prioritária a implementação de programas de prevenção primária, efetivos, informatizados, analisados estrategicamente, como campanhas educativas e intervenções comunitárias, além da ampliação do acesso a exames de rastreamento e controle regular de condições crônicas (MOREIRA et al., 2021).
A pandemia de COVID-19, destacada pela redução de óbitos por IAM em 2020, pode ter impactado negativamente na busca por cuidados emergenciais devido ao medo da infecção em serviços de saúde e ao redirecionamento de recursos para o enfrentamento da crise sanitária. Essa mudança pode ter mascarado os dados reais de mortalidade cardiovascular, sugerindo subnotificação ou mudanças na etiologia dos óbitos durante o período pandêmico (BRANT et al., 2023).
A predominância masculina (57,1%) entre os óbitos é compatível com estudos que destacam diferenças biológicas e comportamentais entre os sexos. Homens geralmente apresentam maior exposição a fatores de risco modificáveis, como tabagismo e consumo excessivo de álcool, além de diferenças hormonais, como os efeitos protetores do estrogênio em mulheres em idade fértil (DE ANDRADE et al., 2024). Por outro lado, a mortalidade feminina, embora menor, exige atenção, especialmente após a menopausa, quando o risco cardiovascular aumenta consideravelmente.
Em termos de cor/raça, a predominância de óbitos entre pessoas pardas (86,1%) reflete, em parte, a composição demográfica do estado do Ceará, onde a maior parte da população se identifica nessa categoria. No entanto, também pode sinalizar desigualdades socioeconômicas e de acesso aos cuidados de saúde. Estudos apontam que grupos raciais e étnicos vulneráveis frequentemente enfrentam barreiras no acesso a diagnósticos precoces, tratamentos oportunos e educação em saúde (FONSECA et al., 2023).
No âmbito das políticas públicas, deve-se fortalecer iniciativas de prevenção primária e secundária. Estratégias como a ampliação do acesso à atenção básica, programas de controle de hipertensão e diabetes, e campanhas de conscientização sobre hábitos saudáveis podem reduzir significativamente a incidência e a mortalidade por IAM (MARTINS et al., 2023).
É necessário destacar a importância do acompanhamento pós-alta hospitalar, pois estudos indicam que intervenções como programas de acesso à reabilitação cardíaca, educação para adesão medicamentosa e suporte psicológico reduzem recidivas e mortalidade por IAM, além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Nesse sentido, a integração entre os diferentes níveis de atenção é fundamental para garantir um cuidado contínuo e efetivo (NASCIMENTO et al., 2023).
5 CONCLUSÃO
Este estudo revelou importantes aspectos relacionados à mortalidade por IAM no Ceará, destacando a relevância de fatores como idade avançada, predominância masculina, desigualdades socioeconômicas e desafios regionais de acesso à saúde. A elevada proporção de óbitos em domicílio e as disparidades regionais evidenciam a necessidade de melhorias no acesso aos serviços de emergência e na organização das redes de atenção à saúde. Além disso, os impactos da pandemia de COVID-19 sobre os padrões de busca por atendimento reforçam a importância de estratégias robustas para garantir o cuidado contínuo em situações de crise.
Com base nos achados, recomenda-se a intensificação de ações preventivas e interventivas, como programas de educação em saúde voltados ao controle de fatores de risco, fortalecimento da atenção primária, ampliação da infraestrutura de atendimento de urgência e emergência, e implementação de estratégias regionais, com uso da telemedicina.
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1Especialista em Clínica Médica pela Secretária da Saúde do estado do Ceará lotado no Hospital Regional do Cariri e-mail: murilorodriguesds@gmail.com;
2Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal do Cariri;
3Médico Internista no Hospital Regional do Cariri