EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF TUBERCULOSIS CASES IN THE MUNICIPALITY OF BELEM IN THE PERIOD BETWEEN 2019 AND 2021
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8388112
Ana Fabrícia Baetas Valois1
Ana Flávia Lobato Ferreira2
Elton Gonçalves Batista3
Joely Lúcia de Souza Rodrigues4
Manuella Ferraz de Souza Monteiro5
Michelle Luiza da Silva Chaves6
Pamela Sampaio Oliveira7
Wagner Wilson Santos de Souza8
Ivete Moura Seabra de Souza9
Roseane do Socorro Ferreira dos Santos10
RESUMO
Introdução: A Tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa causada por bactérias aeróbicas gram-negativas, sendo os pertencentes ao grupo Mycobacterium tuberculosis as que provocam a doença em humanos. A forma mais comum é a pulmonar, podendo haver formas extrapulmonares. Fatores como Diabetes, infecção pelo HIV, etilismo, tabagismo favorecem o adoecimento por TB. O médico tem papel importante na prevenção, diagnóstico e tratamento. A partir de 2019, as estratégias para controle da TB sofreram impacto por conta da pandemia causada pelo COVID-19. Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico da Tuberculose no município de Belém, entre os anos de 2019 e 2021. Metodologia: Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, retrospectivo e de abordagem quantitativa. Os dados utilizados foram obtidos da plataforma DATASUS, de domínio público, utilizando a ferramenta TABNET/DATASUS. Resultados: De um modo geral, os dados de casos de Tuberculose registrados em Belém entre 2019 e 2021, deste estudo, concordam com a tendência global e nacional de redução no número de casos, registrando queda de 27,8% dos números neste período. A redução de casos, deveu-se primariamente à diminuição dos diagnósticos, evidenciados pela queda na realização de baciloscopias de 1º escarro, cultura de escarro, testes rápidos e testes de sensibilidade. Conclusão: As variáveis epidemiológicas relacionadas à TB acompanharam a queda dos números de casos notificados de maneira proporcional no período entre 2019 e 2021. Os números de casos reduziram no período em questão, possivelmente por conta da pandemia de COVID-19. Os resultados do presente trabalho, corroboraram para o entendimento da importância dos serviços de saúde, na identificação de possíveis casos de TB e grupos de risco para adoecimento.
Palavras chaves: Tuberculose. Epidemiologia. DATASUS.
ABSTRACT
Introduction: Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by aerobic gram-negative bacteria, and those belonging to the Mycobacterium tuberculosis group are those that cause the disease in humans. The most common form is pulmonary, and there may be extrapulmonary forms. Factors such as Diabetes, HIV infection, alcohol consumption, smoking favor TB illness. The physician plays an important role in prevention, diagnosis and treatment. As of 2019, TB control strategies were impacted by the pandemic caused by COVID-19. Objective: To describe the epidemiological profile of Tuberculosis in the city of Belém, between the years 2019 and 2021. Methodology: This is an epidemiological, retrospective, descriptive study with a quantitative approach. The data used were obtained from the DATASUS platform, in the public domain, using the TABNET/DATASUS tool. Results: In general, the data on Tuberculosis cases registered in Belém between 2019 and 2021, from this study, agree with the global and national trend of reduction in the number of cases, recording a 27.8% drop in the numbers in this period. The reduction in cases was primarily due to the decrease in diagnoses, as evidenced by the drop in smear smears of the 1st sputum, sputum culture, rapid tests and sensitivity tests. Conclusion: The epidemiological variables related to TB followed the proportional decrease in the number of reported cases in the period between 2019 and 2021. The numbers of cases decreased in the period in question, possibly due to the COVID-19 pandemic. The results of the present study corroborated the understanding of the importance of health services in the identification of possible TB cases and risk groups for illness.
Keywords: Tuberculosis. Epidemiology. DATASUS.
1. INTRODUÇÃO
- ATUALIDADES SOBRE TUBERCULOSE
A Tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa provocada por bactérias aeróbicas do tipo gram-positivas, espécie- tipo do gênero Mycobacterium, que abrange um complexo conjunto de espécies, sendo as pertencentes ao grupo Mycobacterium tuberculosis as que provocam a doença em humanos. O patógeno, tem as vias aéreas como principal porta de entrada para infecção, sendo o pulmão o órgão mais acometido pela doença, caracterizando a forma pulmonar (SILVA et al, 2018; DA SILVA et al, 2022).
A predisposição para desenvolver a tuberculose depende da interação de diversos fatores (genéticos e ambientais). Ademais, infecção pelo M. tuberculosis pode ou não evoluir para doença propriamente dita. O desenvolvimento da doença e diretamente dependente de fatores biológicos, comportamentais e sociais do hospedeiro (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019).
Além do acometimento pulmonar, há ainda as formas extrapulmonares da doença, que podem acometer outros tecidos e órgãos como pleuras, linfonodos, sistema urogenital, meninges e encéfalo. Alguns fatores podem predispor pessoas à um maior risco de desenvolver os vários tipos de TB (pulmonar e extrapulmonar) como o tabagismo, desnutrição, alcoolismo, diabetes mellitus (DM), uso de drogas ilícitas, medicamentos (uso crônico de corticóides e imunodepressores) e portadores de HIV (SILVA et al, 2018; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2021).
Atualmente, desenvolver estratégias e atingir metas em relação à TB, significa considerar sua magnitude no que diz respeito à coinfecção pelo HIV. O risco de uma pessoa com HIV/Aids desenvolver a forma ativa é 26 vezes maior em comparação com pessoas sem o vírus. Além disso, o diagnóstico é mais difícil, em decorrência da própria imunodeficiência, que pode causar modificações na apresentação radiológica e clínica da doença, bem como a menor sensibilidade à baciloscopia (BASTOS et al, 2019; SANTOS et al, 2020).
A suscetibilidade à infecção por tuberculose está também ligada ao diabetes, devido diversos mecanismos, que incluem hiperglicemia e insulinopenia celular, afetando indiretamente a função de células imunes. Pacientes com tuberculose e DM apresentam piores quadros clínicos mais intensos, comparados aos que não são diabéticos (SILVA et al, 2018).
Ao observar a mortalidade em tuberculose, observamos que a taxa de mortalidade é maior em tabagistas que em não tabagistas. Quando os fumantes deixam param com o hábito, o risco de morte por tuberculose cai significativamente (em 65% quando comparado com o observado para aqueles que continuam fumando), o que indica que a cessação do tabagismo é um fator importante na redução da mortalidade relacionada à tuberculose (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2021).
Outro ponto crucial no controle da tuberculose em fumantes é o abandono do tratamento, que pode estar relacionado aos aspectos psicossociais da população tabagista (SILVA et al, 2018).
Estima-se que aproximadamente 10% de todos os casos de tuberculose são atribuíveis ao uso de álcool. Não está bem estabelecido se o abuso de álcool aumenta o risco de TBMR (Tuberculose multirresistente). Em um estudo caso-controle realizado em Botsuana, a prevalência de consumo de álcool foi maior entre os indivíduos com TBMR do que entre aqueles em três grupos de controle diferentes, mesmo após ajustes para vários fatores de confusão (SILVA et al, 2018).
A predominância de TB é maior em homens jovens, e as diferenças entre papéis atribuídos aos gêneros, os lugares sociais e econômicos ocupados, parecem promover diferenças ao acesso e manutenção da saúde, assim como determinam a maneira de enfrentamento da doença e adesão ao tratamento (DA SILVA, 2022).
As diferenças apresentadas em vários estudos, confirmam distintas condições sociais entre homens e mulheres, configurando vulnerabilidades que podem ainda ser agravadas pela TB, como, por exemplo, a maior exposição ao alcoolismo, coinfecção HIV/TB, diabetes mellitus e tabagismo (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019; DA SILVA, 2022).
Quando ocorre o primeiro contato indivíduo- patógeno, há atração e ativação dos neutrófilos, posteriormente substituídos por macrófagos alveolares. Esses fagócitos englobam e tentam eliminar os microrganismos, os quais podem permanecer intactos e viáveis, devido ao seu revestimento de característica serosa. As células T, através da liberação das linfocinas, atraem e mantêm a população de macrófagos em torno do foco de infecção, formando estruturas denominadas granulomas. A TB pode se manifestar num primeiro contato (sendo solucionada por uma resposta imune saudável), ou permanecer inativa (com potencial de ativação futura) e, caso o patógeno não seja eliminado, pode haver o desenvolvimento de resposta imune de hipersensibilidade do tipo tardia. Estas diferentes evoluções da doença, compreendem as infecções: primária, latente, pós primária (ou secundária) ou miliar (SILVA et al, 2018; DA SILVA et al, 2022; MARTINS, 2021; PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA DA INFECÇÃO LATENTE PELO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, 2022).
Tosse persistente, seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento, podem ocorrer em qualquer das três apresentações (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019).
A TB pulmonar primária, comumente, ocorre após primeiro contato do indivíduo com o patógeno, sendo mais comum em crianças, com tosse podendo ou não estar presente e exame físico inexpressivo. A TB pulmonar pós-primária pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum, porém, no adolescente e no adulto jovem, tendo como característica principal a tosse seca ou produtiva. A TB miliar é resultante da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis durante a infecção primária ou após a reativação de um foco latente e está relacionado ao aspecto radiológico pulmonar que se apresenta como pequenos nódulos esbranquiçados, semelhantes ao gão de milho, daí termo “miliar”, resultante de tal analogia, podendo ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB. Trata-se de uma forma grave da doença, mais comum em imunocomprometidos (DA SILVA et al, 2022; MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; RABELO et al, 2022).
A infecção latente da TB ocorre quando uma pessoa se encontra infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, porém sem manifestação da doença ativa. Em geral, as pessoas infectadas permanecem saudáveis por muitos anos, sem transmitir o bacilo, e com imunidade parcial à doença. Esses indivíduos não apresentam nenhum sintoma e não transmitem a doença, mas são reconhecidos por testes que detectam a imunidade contra o bacilo; apresar disto, apenas algumas populações tem indicação de investigação para TB latente (DA SILVA et al, 2022; PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA DA INFECÇÃO LATENTE PELO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, 2022).
Bastante estudada atualmente, principalmente devido aos desafios relacionados ao diagnóstico e tratamento, a tuberculose multirresistente(TB-MR) caracteriza- se pela resistência aos medicamentos existentes. A TB multirresistente a drogas (TB-MDR) é definida como aquela que apresenta resistência conjunta à rifampicina e isoniazida, enquanto a TB extensivamente resistente a drogas (TB-XDR) é aquela na qual há resistência adicional a uma fluoroquinolona e uma droga injetável de segunda linha; sendo estas últimas as mais preocupantes (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; MARTINS, 2021; BALLESTERO et al, 2020).
O uso irregular dos medicamentos, assim como os abandonos frequentes, são as principais causas da TB-MR adquirida ( ou secundária). O surgimento de bacilos multirresistentes acarreta prejuízos tanto ao paciente em tratamento, quanto às pessoas nunca antes infectadas, podendo estas sofrerem infecção por tais patógenos, caracterizando a segunda situação a TB-MR primária (MARTINS, 2021; BALLESTERO et al, 2020; BALLESTERO et al, 2019).
A Organização Mundial da Saúde estima que, globalmente, houve um número incidente de 10 milhões de casos em 2020, o que significa um aumento quando se considera a taxa de incidência de 8,3 milhões em 2000 e de 6,6 milhões de casos em 1990. Além disso, 1,2 milhão morreram devido a doença no mundo. Dos 465.000 novos casos de TB multirresistente (TBMR) 60% não conseguiram obter o tratamento (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019; BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DE TUBERCULOSE, 2022).
A apresentação clínica da TB, na forma pulmonar é a mais comum e também a mais relevante para a saúde pública, pois é a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. Como o sintoma mais comum na forma pulmonar é a tosse, para fins de identificação de casos de TB pulmonar, denomina- se sintomático respiratório (SR) os indivíduos com tosse com três semanas ou mais de duração (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; DA SILVA et al, 2021).
É importante, salientar, que qualquer tipo de tosse, independentemente do tempo de evolução, deve ser investigada, principalmente em populações especiais como pessoas vivendo com o HIV (PVHIV), populações privadas de liberdade, em situação de rua, moradores de albergues ou instituições de longa permanência, indígenas, profissionais da saúde (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019).
Na tuberculose extrapulmonar, o diagnóstico é comumente presuntivo por ser uma forma, geralmente, paucibacilar. A coleta de amostra clínica vai depender do orgão acometido pela doença e requer técnicas invasivas, sendo o diagnóstico clínico insuficiente, necessitando exames complementares para confirmação do diagnóstico (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; DA SILVA et al, 2021).
A busca ativa de SR é importante dentro da estratégia para o controle de transmissão da doença, uma vez que proporciona o diagnóstico precoce da forma pulmonar. Todavia, o diagnóstico da TB é mais complexo e deve considerar os vários aspectos e as outras possibilidades de apresentação da doença (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2022; DA SILVA et al, 2021).
Em investigações para o diagnóstico, o médico deve solicitar exames, como: Radiografia torácica; baciloscopia (BAAR), para pesquisar de bacilos álcool-ácido- resistentes, do bacilo de Koch; cultura de material coletado clinicamente; teste molecular para confirmar a presença do microrganismo, assim como mostrar resistência deste à medicamentos. A radiografia atrelada à baciloscopia, culturas, e/ou teste molecular, geralmente devem ser feitas em todos os casos em que se suspeita de TB pulmonar (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; DA SILVA et al, 2021).
A baciloscopia é um teste de análise microscópica, com esfregaço em lâmina de amostra clínica do escarro, sendo considerado essencial na confirmação da tuberculose pulmonar, uma vez que é simples, rápido e barato. Como este exame somente identifica a presença de bacilos e não confirma o patógeno como bacilo de Koch, é importante a realização de outro exame que confirme o patógeno presente como sendo o M. tuberculosis. Para isso, é possível realizar exame de cultura de micobactéria, ou exame de identificação molecular (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; DA SILVA et al, 2021).
O tratamento da TB consiste na associação de fármacos anti-TB, que, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial para o seu desenvolvimento. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)/Ministério da Saúde recomenda o início do tratamento de forma combinada no esquema com quatro medicamentos, nos primeiros quatro meses: rifampicina (R) 150 mg, isoniazida (H) 75 mg, pirazinamida (Z) 400 mg, etambutol (E) 275 mg (DA SILVA et al, 2022; MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019).
O esquema básico 2RHZE/4RH está indicado para adultos e adolescentes (>10 anos), em todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, com exceção das formas meningo encefálica( portadores ou não de HIV), além dos casos de recidiva ou retorno após abandono. Os demais casos devem ser tratados de maneira específica, como em pacientes com meningoencefalite, esquemas para mono/poli ou multirresistência ou esquemas especiais para presença de comorbidades (DA SILVA et al, 2022; MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019).
Algumas outras opções terapêuticas de segunda linha estão disponíveis, estas são usadas apenas em caso de falência e intolerância aos fármacos convencionais ou em casos de TB-MDR ou TB-XDR, suspeitos ou confirmados. Tais fármacos subdividem- se em 4 grupos de A a D. No grupo A estão as fluoroquinolonas de última geração tais como a levofloxacina ou a moxifloxacina. No grupo B estão os aminoglicosídeos de segunda linha injetáveis, como estreptomicina e canamicina. O grupo C compreende alguns agentes orais ( protionamida e cicloserina). O grupo D divide- se em três outros subgrupos (D1, D2 e D3), conforme a sua eficácia e utilização. A subdivisão D1 corresponde ao esquema RHZE, porém a isoniazida sempre estando associada à piridoxina. No subgrupo D2 estão a bedaquilina, delamanida ou ainda nitroimidazol. Em D3 estão incluídos meropenem e amoxicilina, associados ao ácido clavulânico (DA SILVA et al, 2022; MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; MARTINS, 2021).
1.2. ESTRATÉGIAS E DESAFIOS
Em 2020, os serviços em saúde de combate à TB, foram afetados pela pandemia, havendo menos diagnósticos e, consequentemente, menos prevenção e tratamento de possíveis casos em comparação a 2019. Causando retrocessos, ameaçando reverter o progresso recente de redução da carga global da tuberculose (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DE TUBERCULOSE, 2022).
Até a pandemia do coronavírus (COVID-19), a tuberculose era a principal causa de óbitos por agente infeccioso único. A Estratégia End TB da OMS pós- 2015, adotada pela Assembleia Mundial da Saúde em 2014, procurou reunir esforços com o intuito de acabar com a epidemia global da doença, servindo como um plano para os países reduzirem a incidência de TB em 80%, os óbitos em 90% e eliminar custos catastróficos para as famílias afetadas pela doença até 2030 (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019; REPORT OF THE 7TH VIRTUAL END TB STRATEGY SUMMIT FOR THE HIGHEST TB BURDEN COUNTRIES AND COUNTRIES ON THE WHO GLOBAL WATCHLIS, 2021; CALNAN et al, 2022).
No Brasil, O Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose (PNFT) como Problema de Saúde Pública, foi criado como guia das estratégias de combate à doença, nacionalmente. Redigido em 2017, o documento traça um paralelo entre os desafios da saúde pública brasileira ao panorama global, reconhecendo os compromissos estabelecidos mundialmente, com ênfase na estratégia para o fim da TB de acordo com a lista da OMS (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019; CONDE et al, 2009).
No contexto de tensão sobre a saúde pública causada pelo COVID- 19, viu- se a necessidade de ampliar as ações de vigilância, ação e gestão para o controle da TB no país, sendo criado para isto, o documento norteador para a segunda fase do PNFT, pela Coordenação- Geral de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratória de Condições Crônicas (CGDR), em 2021, por meio do MS. As recomendações incluídas compreenderiam o período de 2021 a 2025, com metas alinhadas aos compromissos internacionais como a Agenda 2030 dos Objetivos de desenvolvimento sustentável, objetivando reduzir os novos casos de TB para menos de 10 casos por 100 mil habitantes e menos de 230 óbitos até 2035 (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2021).
O Pará configura o sexto maior coeficiente de incidência entre os estados brasileiros, dentre as estratégias para o controle da tuberculose no estado, está a vigilância epidemiológica, que compreende a notificação; investigação de contatos; monitoramento dos óbitos; vigilância em ambiente hospitalar; vigilância em populações mais vulneráveis; vigilância da infecção latente pelo M. tuberculosis; medidas de prevenção e controle; vigilância dos casos de tratamentos especiais (II BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE, 2022).
A atenção básica deve ser a principal porta de entrada do SUS, devendo ser capaz de resolver os problemas de maior frequência e relevância em seu território. Ela deve basear- se pelos princípios de universalidade, acessibilidade, coordenação do cuidado, vínculo e continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, equidade e participação social (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; DA CUNHA et al, 2022).
Cabe à equipe de atenção primária à saúde (APS), classificar e estratificar riscos, acompanhar, tratar, bem como encaminhar para outro nível de atenção, quando for necessário, garantindo sempre a vinculação do usuário com a equipe (CONDE et al, 2009; PNSB, 2017).
Cabe ao médico identificar sintomáticos respiratórios por meio da busca ativa e durante atendimento na UBS. Em caso de suspeita de TB, ou perante pacientes elegíveis aos métodos diagnósticos, solicitar testes laboratoriais, tanto para identificação de TB ou coinfecção HIV/TB. Deve ainda, requerer exames de imagem, quando houver preenchimento de critérios para isto. Deve dar ao paciente orientações gerais relativas à doença, assim como com relação a agravos, estigmas, mitos e necessidade do tratamento adequado e supervisionado (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; CONDE et al, 2009; PANB, 2017).
O profissional deve também convocar os contatos de pacientes para a consulta, iniciando para estes o tratamento profilático, de acordo com o protocolo; solicitando baciloscopias para acompanhamento e notificar casos confirmados. Vale ressaltar, a importância da realização de visitas, quando necessário, e realização de ações educativas junto à comunidade, afim de informar sobre a importância da vacinação e prevenção, diagnóstico e tratamento (MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2019; CONDE et al, 2009; PANB, 2017).
Desse modo, tem-se como objetivo descrever o perfil epidemiológico da Tuberculose no município de Belém, entre os anos de 2019 e 2021, uma vez que essa pesquisa poderá demonstrar de forma mais detalhada os registros do DATASUS, avaliando a prevalência de Tuberculose Pulmonar, identificando os casos de Tuberculose Extrapulmonar, assim como, observando o comportamento de fatores de risco durante os períodos em estudo.
Diante do exposto, esta pesquisa justifica-se pela importância de um olhar mais aprofundado acerca do perfil epidemiológico da população do município de Belém, nos períodos de 2019 a 2021, principalmente devido aos desafios enfrentados nos últimos anos pelo SUS, em razão da pandemia por SARS-Cov-2, buscando com este trabalho, ampliar os conhecimentos em saúde pública e contribuir para as estratégias de controle da Tuberculose no Pará.
2. METODOLOGIA
2.1. DESENHO DE PESQUISA
Trata-se de um estudo transversal observacional descritivo com uma abordagem quantitativa.
2.2. ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo baseou-se nos preceitos éticos da resolução de N° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), com princípios superintendidos pelo Código de Nuremberg e pela Declaração de Helsinque. Os dados utilizados na confecção deste trabalho foram obtidos da plataforma DATASUS, cuja informações nele contidas sendo de domínio público, logo, está dispensada aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
2.3. LOCAL E PERÍODO DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada nos Bancos de Dados Abertos do Ministério da Saúde, mais precisamente no site do TABNET/DATASUS. Foram utilizados os dados da ficha de notificação da Tuberculose no período de 2019 a 2021 como base na utilização de variáveis. Este período foi selecionado, pois compreende o período mais recente da notificação desses agravos no sistema de informação do estado do Pará.
2.4. PARTICIPANTES DA PESQUISA
Para atingir o objetivo do estudo, foram coletados os dados de pessoas na faixa de idade entre 15 e 59 que foram diagnosticadas e notificadas com Tuberculose no período de 2019 a 2021, no município de Belém, capital do estado do Pará.
2.5. COLETA DE DADOS
A pesquisa foi realizada acessando-se o Banco de Dados Públicos do Sistema Único de Saúde, o DATASUS. Foram analisados os registros de novos casos notificados de Tuberculose, no período de 2019 a 2021.
2.6. VARIÁVEIS DA PESQUISA
As variáveis utilizadas no presente estudo foram baseadas na ficha de notificação da Tuberculose do Ministério da Saúde, para serem aplicada à ferramenta TABNET/SUS, sendo elas: ano de notificação, sexo, zona de residência, tabagismo, HIV, alcoolismo, pacientes em situação de rua, formas da doença, idade, resultados de teste rápido, resultados de teste de sensibilidade, baciloscopia e cultura de escarro.
2.7. ANÁLISE DOS DADOS
Os dados da caracterização amostral foram apresentados utilizando a Estatística Descritiva. Os dados foram organizados no programa Microsoft Excel 2010. Os gráficos e tabelas foram construídos com as ferramentas disponíveis nos programas Microsoft Word, Excel e Bioestat 5.5. As variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentagens.
3. RESULTADOS
3.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DOS CASOS NO MUNICÍPIO DE BELÉM
Conforme observado na Tabela 1, houve em Belém 3727 casos de tuberculose em três anos, uma média de 1242 casos por ano, porém, com uma tendência de queda nos registros de 1390 (pré-pandemia) para 1011 em 2021 (diminuição de 27,3% em relação ao ano de 2019). Na Figura 1 se observa graficamente esta tendência.
Tabela 1 – Casos de tuberculose entre os pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém- Pará.
| Variável | Frequência | Percentagem |
| Belém | ||
| 2019 | 1390 | 37,3 |
| 2020 | 1326 | 35,6 |
| 2021 | 1011 | 27,1 |
| Total | 3727 | 100 |
Figura 1 – Casos de tuberculose registrados no município de Belém, no período de 2019 a 2021, na faixa etária entre 15 e 59 anos
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
Observa-se na tabela 2 e na figura 2 a incidência das formas de Tuberculose nos anos estudados. Sendo a forma Pulmonar a mais prevalente nos três anos consecutivos.
Tabela 2 – Forma da doença dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Forma | ||||
| Pulmonar | 1176 | 1153 | 804 | 3133 |
| Extrapulmonar | 177 | 131 | 89 | 397 |
| Pulmonar + Extrapulmonar | 37 | 42 | 39 | 118 |
Figura 2 – Forma da doença dos pacientes, Belém- PA
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
Levando em consideração que o estado do Pará há uma prevalência alta de Tuberculose, pode-se observar que na Tabela 3 mostra os casos de tuberculose considerando todas as faixas etárias para os 10 primeiros municípios paraenses em número absoluto de casos.
Tabela 3 – Total de casos de tuberculose registrados nos 10 primeiros municípios paraenses em números absolutos, no período de 2019 a 2021, Pará.
| Variável | Ordem | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Munic. Notificação | |||||
| Belém | 1 | 1880 | 1701 | 1316 | 4897 |
| Ananindeua | 2 | 503 | 455 | 387 | 1345 |
| Santa Izabel do para | 3 | 320 | 301 | 302 | 923 |
| Marituba | 4 | 391 | 190 | 155 | 736 |
| Santarém | 5 | 182 | 196 | 137 | 515 |
| Castanhal | 6 | 153 | 126 | 111 | 390 |
| Marabá | 7 | 132 | 120 | 135 | 387 |
| Parauapebas | 8 | 93 | 96 | 102 | 291 |
| Braganca | 9 | 89 | 70 | 91 | 250 |
| Tucuruí | 10 | 69 | 82 | 74 | 225 |
Já a Tabela 4 mostra o número relativo à população total (a cada 10.000 habitantes). Os 10 primeiros colocados são exibidos, sendo que Belém aparecem em 6ª colocação.
Tabela 4 – Total de casos de tuberculose registrados nos 10 primeiros municípios paraenses em números absolutos, no período de 2019 a 2021, Pará.
| Variável | Ordem | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Munic. Notificação | |||||
| Santa Izabel do para | 1 | 45,20 | 42,51 | 42,65 | 130,37 |
| Marituba | 2 | 29,73 | 14,45 | 11,79 | 55,96 |
| Jacareacanga | 3 | 16,99 | 12,14 | 15,78 | 44,91 |
| Novo Progresso | 4 | 17,86 | 12,81 | 7,76 | 38,43 |
| Santa Bárbara do para | 5 | 13,28 | 11,39 | 11,39 | 36,05 |
| Belém | 6 | 12,59 | 11,40 | 8,82 | 32,81 |
| Salinópolis | 7 | 8,36 | 11,31 | 10,82 | 30,49 |
| Igarapé-Açú | 8 | 11,08 | 5,15 | 9,79 | 26,03 |
| Ananindeua | 9 | 9,48 | 8,58 | 7,29 | 25,35 |
| Vitória do Xingu | 10 | 6,61 | 9,25 | 9,25 | 25,11 |
3.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
A tabela 5 mostra a prevalência de Tuberculose no gênero masculino (63,48%) em relação ao gênero feminino (36,51%), dos casos notificados. Com uma queda significativa o que mostra a figura 3. Em 2020 houve um aumento das notificações entre as mulheres, mas com queda no ano seguinte.
Tabela 5 – Sexo dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Sexo | ||||
| Masculino | 907 | 823 | 636 | 2366 |
| Feminino | 483 | 503 | 375 | 1361 |
Figura 3 – Números absolutos em relação ao sexo, Belém- PA
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
A tabela 6 e a figura 4 mostram a prevalência de Tuberculose por faixa etária, com a porcentagem maior na faixa etária de 20 a 39 anos com 52% dos casos notificados, ficando 40% na faixa etária 40 a 59 anos e 8% entre 15 a 19 anos.
Tabela 6 – Faixa etária dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Faixa Etária | ||||
| 15-19 Anos | 115 | 91 | 79 | 285 |
| 20-39 Anos | 738 | 700 | 503 | 1941 |
| 40-59 Anos | 537 | 535 | 429 | 1501 |
Figura 4 – Casos absolutos por faixa etária, Belém- PA.
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
3.3 COMORBIDADES E FATORES DE VULNERABILIDADE
Na tabela 7 e a figura 5 pode-se observar os casos notificados de Tuberculose com a presença de HIV positivo. Dos 3.727 casos de TB no município de Belém, 13% dos casos notificados tinham HIV positivo. Daí a importância do rastreio para o HIV de todos os pacientes que iniciam o tratamento para Tuberculose.
Tabela 7 – Presença de HIV positivo nos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| AIDS | ||||
| Sim | 206 | 190 | 95 | 491 |
| Não | 959 | 975 | 699 | 2633 |
Figura 5 – Presença de HIV positivo dos pacientes, Belém-PA
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
Na tabela 8 e a figura 6 pode-se observar os casos notificados de Tuberculose com a presença de Alcoolismo. Dos 3.727 casos de TB no município de Belém, 14% dos pacientes notificados afirmaram serem alcoolistas. Um dado que tem um peso grande como problema de saúde pública, quando se pensa na adesão do início ao término do tratamento proposto para o caso.
Tabela 8 – Alcoolismo dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Alcoolismo | ||||
| Sim | 169 | 191 | 147 | 507 |
| Não | 1066 | 1026 | 730 | 2822 |
Figura 6 – Número de casos e alcoolismo em Bélem-PA
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
O tabagismo é um problema de saúde mundial por fragilizar a função pulmonar. Na tabela 9 e na figura 7 pode-se observar uma frequência de pessoas que fumam (15%) acometidas por Tuberculose.
Tabela 9 – Tabagismo dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Tabagismo | ||||
| Sim | 197 | 204 | 165 | 566 |
| Não | 1030 | 1016 | 710 | 2756 |
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022. As percentagens são relativas ao total de registros válidos.
Figura 7 – Casos absolutos em relação ao tabagismo.
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
A pessoa em situação de rua é a que mais está em vulnerabilidade. Na tabela 10 e figura 8 pode-se observar a incidência de 2,4% entre essa população sobre os casos notificados.
Tabela 10 – Situação de rua dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| População em Situação de Rua | ||||
| Sim | 30 | 37 | 23 | 90 |
| Não | 1253 | 1199 | 880 | 3332 |
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022. As percentagens são relativas ao total de registros válidos.
Figura 8 – Números de casos e população em situação de rua.
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
3.4 TESTAGEM DE DIAGNÓSTICO E RESISTÊNCIA BACTERIANA
Na tabela 11 e a figura 9 pode-se observar que entre os casos notificados de Tuberculose 71% das pessoas realizaram a Baciloscopia e desses apenas 25% apresentou a Baciloscopia negativa.
Tabela 11 – Baciloscopia 1º escarro dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém- Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Bac. 1º Escarro | ||||
| Positivo | 741 | 706 | 545 | 1992 |
| Negativo | 276 | 226 | 164 | 666 |
| Não Realizado | 314 | 346 | 183 | 843 |
| Não se aplica | 59 | 48 | 41 | 148 |
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022. As percentagens são relativas ao total de registros válidos.
Figura 9 – Baciloscopia 1º escarro dos pacientes.
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022.
Na tabela 12 pode-se observar a realização da Cultura do Escarro estre as pessoas notificadas com Tuberculose, onde 35% dos casos positivaram para TB e 15% negativou. Em 50% dos casos corresponderam a exames em andamento.
Tabela 12 – Cultura escarro dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Cultura Escarro | ||||
| Positivo | 98 | 79 | 28 | 205 |
| Negativo | 43 | 26 | 18 | 87 |
| Em Andamento | 38 | 77 | 178 | 293 |
| Não Realizado | 1211 | 1144 | 709 | 3064 |
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022. As percentagens são relativas ao total de registros válidos.
A tabela 13 retrata os valores com relação ao teste rápido para TB, onde o que mais chama a atenção é o número total de testes não realizados, que representam 74,73% dos casos em 2019; 66,59% em 2020 e 65,8% em 2021, sendo evidenciado queda de valores absolutos e relativos durantes os anos em questão.
Tabela 13 – Resultados do teste rápido para TB dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Teste Rápido – TB | ||||
| Detect. Sensível Rifampicina | 281 | 356 | 250 | 887 |
| Detect. Resistente Rifampicina | 10 | 13 | 1 | 24 |
| Não Detectável | 36 | 48 | 36 | 120 |
| Inconclusivo | 24 | 26 | 12 | 62 |
| Não Realizado | 1038 | 883 | 633 | 2554 |
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022. As percentagens são relativas ao total de registros válidos.
Evidencia-se na tabela 14 que ainda são realizados poucos testes de sensibilidade, levando em consideração os números de casos evidenciados na tabela 01.
Tabela 14 – Resultados do teste de sensibilidade para TB dos pacientes com notificação para tuberculose na faixa etária de 15 a 59 anos, de 2019 a 2021, Belém-Pará.
| Variável | 2019 | 2020 | 2021 | Total |
| Teste Sensibilidade | ||||
| Ign/Branco | 1260 | 1226 | 980 | 3466 |
| Resist. Isoniazida | 5 | 2 | 7 | |
| Resist. Rifampicina | 2 | 2 | ||
| Resist. Ison. e Rifa. | 5 | 3 | 1 | 9 |
| Resist. Drogas 1ª Linha | 2 | 2 | ||
| Sensível | 38 | 29 | 15 | 82 |
| Em Andamento | 31 | 31 | 4 | 66 |
| Não Realizado | 49 | 33 | 11 | 93 |
Fonte: TABNET/DATASUS, 2022. As percentagens são relativas ao total de registros válidos.
Durante o período de Janeiro de 2017 à Junho de 2019 e Janeiro de 2020 à Junho de 2022, foram analisados 99 prontuários de pré-natal e 22 de puerpério.
4. DISCUSSÃO
Entre 2019 e 2020, houve uma tendência global de redução do número de pessoas recém-diagnosticadas com TB, havendo queda de 18% neste período, após aumento entre 2017 e 2019. No Pará, observou-se queda na incidência entre 2020 e 2021, embora tenha sido observada uma tendência ao aumento dos casos, no período entre 2015 e 2019 (REPORT OF THE 7TH VIRTUAL END TB STRATEGY SUMMIT FOR THE HIGHEST TB BURDEN COUNTRIES AND COUNTRIES ON THE WHO GLOBAL WATCHLIST, 2021; II BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE, 2022).
Os dados de casos de Tuberculose registrados em Belém entre 2019 e 2021, deste estudo, concordam com a tendência global e nacional de redução no número de casos, registrando queda de 27,8% dos números neste período.
Observou-se também, que a predominância de infecções em homens com relação às mulheres no período em estudo, afirmando a característica epidemiológica da doença, onde homens jovens são os mais acometidos por TB, o que concorda com o relatório intitulado Report of the 7th virtual end TB strategy summit for the highest TB burden countries and countries on the WHO global watchlist (2021), que observa evidências de maior prevalência no sexo masculino, em pesquisas nacionais. Um estudo epidemiológico, realizado por Cunha et al (2022), sobre a tuberculose nas cinco regiões do Brasil, entre 2010 e 2020, também corrobora para tal aspecto relacionado ao gênero (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2019; GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2021; CUNHA et al, 2022).
Na análise de fatores de risco em estudo (alcoolismo, coinfecção HIV/TB, Diabetes Mellitus e Tabagismo, Pacientes em Situação de Rua), observou-se que todos acompanham a tendência de queda dos números totais de casos, sendo observada uma redução mais acentuada de diagnósticos no período entre 2020 e 2021 do que entre 2019 e 2020, não havendo acometimento exuberante de um fator em comparação a outro.
A redução dos dados relacionados a casos de TB no período e local de estudo, deveu-se primariamente à diminuição dos diagnósticos, que puderam ser evidenciados tanto pela redução dos números absolutos de registros, como pela queda na realização de baciloscopias de 1º escarro, cultura de escarro, testes rápidos e testes de sensibilidade, demonstrados em resultados.
A queda na quantidade de novos diagnósticos de TB pode estar relacionada à pandemia de COVID-19, que deflagrou-se a partir de 2019, o que causou sobrecarga dos serviços de saúde, resultando em subnotificação de novos casos nos três níveis de atenção à saúde, e, consequentemente, prejuízos ao tratamento de novos e antigos pacientes. A consequência mais imediata desta queda, foi um aumento no número de mortos por TB: em 2020, foram registrados 1,5 milhão mortos, incluindo 214 mil entre pessoas que vivem com HIV, no mundo (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT, 2021; II BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE, 2022).
A intensificação da pandemia de Covid-19 no Pará e Brasil como um todo, entre 2020 e 2021, implicou na redução de dados e informações relacionados à TB nesse período, principalmente, quando comparados ao intervalo de tempo entre 2019 e 2020, o que pode ser observado nos resultados deste trabalho e nos boletins epidemiológicos do COVID-19 e de Tuberculose no Pará da SESPA (II BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE, 2022; BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE, 2022).
5. CONCLUSÃO
Por meio deste estudo, foi possivel quantificar os dados do DATASUS e observar a epidemiologia da Tuberculose, em Belém do Pará, nos anos em estudo, permitindo a elaboração de um panorama geral da doença, que, no período em questão, por conta da pandemia de COVID-19, sofreu queda na sua prevalência, possivelmente devido à congestão dos sistemas de saúde e, consequentemente, à redução dos diagnósticos, notificações e tratamento.
Foi possível identificar a prevalência das formas pulmonares e extrapulmonares da TB em pessoas infectadas e notificadas, assim como avaliar a distribuição da doença na população e o comportamento dos fatores de risco no período em estudo.
Foi possivel presumir, por meio das análises dos dados desta pesquisa, conjuntamente aos mais recentes conhecimentos à nível nacional e internacional, que as variáveis epidemiológicas relacionadas à TB na cidade de Belém do Pará, entre 2019 e 2021, acompanharam a tendência de queda dos números de casos notificados a nível nacional e global. A sobrecarca nos três níveis da atenção à saúde causada pela pandemia, parece estar diretamente relacionada à redução na identificação de possíveis casos e acesso aos métodos diagnósticos.
Os resultados do presente trabalho, nos períodos estudados, e, paralelamente a eles, a análise do contexto global em que estavam inseridos, corroboraram ainda mais para o entendimento da importância dos serviços de saúde, identificação precoce de novos casos de TB e grupos de risco, da relevância da busca ativa e passiva e notificação de casos confirmados; para assegurar a prevenção, diagnóstico e o tratamento precoce, assim como, traçar estratégias de ação para controle da doença.
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[1]Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: anafabriciabaetasvalois@gmail.com
[2]Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: anaflavia95@outlook.com
3Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: eltongoncalvesb2@gmail.com
4Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário Metropolitano da Amazônia (UNIFAMAZ), e-mail: joelyrodrigues@hotmail.com
5Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário Metropolitano da Amazônia (UNIFAMAZ), e-mail: manuhferraz@hotmail.com
6Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: mchaves.mkt@gmail.com
7Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: pam_so@hotmail.com
8Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: wanurse35@gmail.com
9Docente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: ivete_seabra@yahoo.com.br
10Docente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário do Estado do Para (CESUPA) Campus João Paulo do Valle Mendes, e-mail: roseane_sfs@yahoo.com.br