EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF GESTATIONAL SYPHILIS CASES AND CONGENITAL NOTIFIED IN THE STATE OF PARÁ IN THE YEARS OF 2008 -2018.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10320034
Ana Paula Ferreira Marques
Gabriel Gomes Diniz Pimenta
Luiz Filipe Matos Da Silva
Natasha Melnik Gomes
Thábata Chrystye Ribeiro Tenório Fonseca
RESUMO
A sífilis é uma infecção sistêmica, de evolução crônica, causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas. A doença tem cura e possui várias vias de transmissão, sendo a relação sexual desprotegida a principal delas. Além disso, a bactéria pode ser transmitida para o concepto intra-útero (transmissão vertical), quando a infecção ocorre durante a gestação, ou ainda durante a passagem do feto pelo canal do parto. Esse trabalho visa caracterizar o perfil epidemiológico da sífilis gestacional e congênita notificados no estado do Pará entre os anos de 2008 e 2018. No que tange à metodologia, o presente trabalho é observacional, transversal, quantitativo, de caráter descritivo realizado por meio de consulta à base de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), parte integrante do DATASUS. A pesquisa revelou aumento crescente da taxa de detecção de casos de sífilis congênita, chegando a 5,7/1000 nascidos vivos em 2018. O aumento do número de casos pode estar associado à melhora da notificação da doença e aumento da detecção precoce da doença no recém-nascido, entretanto o crescimento do número de casos de SC notificados aponta para a baixa qualidade da assistência oferecida a essas mulheres. Dentre os inúmeros fatores que justificam esse paradigma, pesquisadores apontam para o diagnóstico tardio da sífilis durante a gestação, número de consultas abaixo do mínimo estabelecido pelo Ministério da Saúde, etc. Detectou-se com a presente pesquisa uma íntima relação do aparecimento de casos com a baixa do mínimo estabelecido pelo Ministério da Saúde, etc. Detectou-se com a presente pesquisa uma íntima relação do aparecimento de casos com a baixa escolaridade, realização de Pré-natal, entre outros.
Palavras-chave: Sífilis, Sífilis Congênita, Perfil de Saúde.
ABSTRACT
Syphilis is a chronic systemic infection caused by Treponema pallidum, a gram-negative bacterium of spirochete group. The disease is curable and has several ways of transmission, unprotected sex is the main one. In addition, the bacteria can be transmitted to the fetus (vertical transmission) when infection occurs during pregnancy or during the passage of the fetus through the birth canal. This research aims to characterize the epidemiological profile of gestational and congenital syphilis notified in the state of Pará between 2008 and 2018. Regarding the methodology, the present study is observational, cross-sectional, quantitative and descriptive, conducted through the enquiry of database of the Information System for Notifiable Diseases (SINAN), part of DATASUS. Research has shown an increase in the detection rate of congenital syphilis cases, reaching 5.7 / 1000 live births in 2018. The rise in the number of cases may be associated with improved disease reporting and increased early detection of the disease. However, the growing number of reported cases of CS refers to the poor quality of care offered to these women. Among the many factors that justify this paradigm, researchers point to the late diagnosis of syphilis during pregnancy, number of consultations below the minimum established by the Ministry of Health, etc. This study found an intimate association between the appearance of cases with low education, prenatal care, and so on
Palavras-chave: Syphilis, Congenital Syphilis, Health Profile.
INTRODUÇÃO
A sífilis é uma infecção sistêmica, de evolução crônica, causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas. A doença tem cura e possui várias vias de transmissão, sendo a relação sexual desprotegida a principal delas. Além disso, a bactéria pode ser transmitida para o concepto intra-útero (transmissão vertical), quando a infecção ocorre durante a gestação, ou ainda durante a passagem do feto pelo canal do parto, sendo as taxas de infecção materno-fetal influenciadas de forma significativa pelo estágio clínico em que a gestante se encontra, sendo que, quanto mais recente a infecção, maiores as chances da passagem do agente pela barreira hemato-placentária, infectando o feto (TREVISAN et al, 2018).
De acordo com o Ministério da Saúde (2015), a sífilis pode ser classificada pelo tempo de infecção em adquirida recente (< de 1 ano evolução) e adquira tardia (> de 1 ano de evolução) ou por suas manifestações clínicas (primária, secundária, latente e terciária). Além da forma adquirida, há a sífilis congênita, a qual deve ser investigada em todo recém-nascido filho de mãe diagnosticada com a doença, mesmo as adequadamente tratadas, através da pesquisa direta da bactéria ou por meio de testes imunológicos treponêmicos e não treponêmicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015).
A presença da infecção na gestante se tornou uma grave problemática de saúde pública justamente pelos altos índices de morbidade e mortalidade intrauterina. A presença da patologia em mulheres grávidas é um fator de agravo de notificação compulsória desde 2005.
Apesar disso, estima-se que apenas 32% dos casos são notificados, refletindo a persistente deficiência nos serviços de assistência a tal parcela da população. Dentro da conduta de acompanhamento, as pacientes positivas para a infecção devem realizar controle mensal de tratamento e de cura até o momento do parto e, para as baixas titulações, a necessidade de realização do teste treponêmico é fundamental para a confirmação das mesmas (MAGALHÃES et al, 2011).
Em relação à sífilis congênita (SC), os estudos de Andrade et al (2018) estabelecem a classificação de precoce e de tardia para a abordagem de divisão de condutas terapêuticas e do grau de comprometimento do paciente infantil: a sífilis congênita precoce aborda a presença das manifestações clínicas da patologia nos dois primeiros anos de vida enquanto que, na sífilis congênita tardia, a sintomatologia clínica aparece após os dois primeiros anos de vida do paciente. Além dos perigos no período pré-natal, os autores elucidam diversas consequências graves para o concepto, tais como sequelas motoras, cognitivas, neurológicas, visuais e auditivas.
A partir da realização do diagnóstico adequado da SC – utilizando-se de uma avaliação clínica detalhada e dos resultados dos respectivos testes citados anteriormente – a gestante deve imediatamente dar início ao tratamento, usufruindo da antibioticoterapia com Penicilina Benzatina em dosagem adequada, completando o esquema terapêutico em até 30 dias antes do parto. Com o seu diagnóstico e o tratamento sendo aplicados, a gestante deve realizar os exames não treponêmicos mensalmente (VDRL) para seguimento e análise de resposta ao tratamento. A terapêutica torna-se efetiva com a verificação da queda de VDRL em duas diluições em três meses ou quatro diluições em quatro meses após o tratamento (MOTTA el al, 2018).
Sob os parâmetros de prognóstico e de prevenção da SC, Costa et al (2017) elucida que as orientações sobre o assunto englobam o aumento do número de consultas pré-natais, maior distribuição dos testes de detecção rápidos acessíveis nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e inclusão da Penicilina como medicamento essencial no sistema de atenção à saúde.
Diante dos estudos referentes ao manejo e ao grau de periculosidade da sífilis gestacional e congênita, a análise epidemiológica das notificações de tal patologia se torna fundamental principalmente na região Norte, a qual apresenta o menor índice de distribuição de médicos por habitantes dos anos de 2000 a 2016 de acordo com os estudos de Albuquerque et al (2017).
As sérias alterações relacionadas à SC e a gravidade do cenário em que o Brasil se encontra justificam as medidas adotadas pelo Ministério da Saúde em tornar a Sífilis uma doença de notificação compulsória, conforme a portaria MS/VSV n° 33 de 2005, e justificam a necessidade de pesquisas, como esta, que demonstrem as características epidemiológicas da doença em nosso país, voltando-se para as especificidades de cada região, o que melhor articularia as medidas voltadas para o combate da Sífilis a nível de Saúde Pública (RAMOS, BONI, 2017).
METODOLOGIA
3.1 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa foi realizada de acordo com os preceitos da declaração de Helsinque e do código de Nuremberg, respeitadas as normas de pesquisa envolvendo seres humanos (Res.CNS 466/2012) e autorizada pelo orientador (APÊNDICE A). Foram utilizados dados provenientes do Departamento de Informações do Sistema Único de Saúde (DATASUS), portanto, não foi necessária a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP UEPA) e nem utilização de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visto que os dados são de domínio público e não há registro dos nomes ou outras informações pessoais dos casos notificados.
3.2 TIPO DE ESTUDO
O tipo de estudo realizado foi observacional, transversal, quantitativo, de caráter descritivo, realizado por meio de consulta à base de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), parte integrante do DATASUS.
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos todos os casos de sífilis congênita e materna notificados no SINAN, que constam no DATASUS, no período de 2008-2018.
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Excluídos casos não residentes no Brasil, maiores de 12 anos de idade, notificações descartadas ou sem investigação.
3.5 DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO
O protocolo de coleta de dados foi de autoria dos próprios pesquisadores e foi elaborado de acordo com as categorias de dados disponíveis no DATASUS referente aos casos de sífilis congênita e sífilis materna. Durante a coleta de dados foram consideradas as seguintes características: escolaridade da mãe, realização do pré-natal, idade do diagnóstico de sífilis congênita, classificação da sífilis congênita, município de notificação e evolução.
3.6 CASUÍSTICA E COLETA DE DADOS
Foram analisados 100% dos dados disponíveis no DATASUS de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, inclusive a taxa de incidência da sífilis congênita por ano. Em seguida os dados foram organizados em tabelas e gráficos com o auxílio dos softwares Microsoft Word 2016 e Microsoft Excel 2016.
3.7 RISCOS E BENEFÍCIOS
Havia o risco de inferências e interpretações incorretas pelos pesquisadores, que foi evitado através de cuidadosa avaliação dos dados e por meio de análise estatística. Ressalta-se que não houve risco de vazamento de informações dos pacientes, já que foram utilizadas informações que já são de domínio público.
Quanto aos benefícios, foi possível visualizar com clareza a prevalência da sífilis congênita, os municípios mais afetados por essa patologia e a caracterização da população mais suscetível. As informações e conclusões obtidas serão compartilhadas com o público e órgãos de saúde, os quais poderão traçar estratégias de prevenção e rastreio mais adequados à realidade da população paraense, visando a melhoria da saúde materna e infantil.
3.8 METODOLOGIA DA ANÁLISE DE DADOS
A análise dos dados foi realizada por meio de tabulações cruzadas com as variáveis disponíveis no DATASUS. Foram utilizados os softwares Microsoft Excel 2016 e Microsoft Word 2016 para a construção de gráficos e tabelas.
4.RESULTADOS
5. DISCUSSÃO
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) definiu a redução da incidência de sífilis congênita para 0,5 casos por 1000 vivos até 2015 (OPAS, 2005). Esse patamar não foi alcançado, visto que desde o ano de 2009 a taxa de incidência no estado do Pará já se mostrava muito acima de 0,5 (2,3) e a partir de então só cresceu, atingindo 5,7/1000 nascidos vivos em 2018, crescimento de mais de 200%. Em contrapartida, o aumento do número de casos pode estar associado à melhora da notificação da doença e aumento da detecção precoce da doença no recém-nascido. No cenário nacional, nos últimos dez anos houve um aumento progressivo e importante na taxa de incidência de sífilis congênita: em 2007, a taxa era de 1,9 caso/1.000 nascidos vivos e, em 2017, a taxa foi mais de quatro vezes maior do que a taxa de 2007, 8,6 casos/1.000 nascidos vivos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
Comparando-se o número de casos de SC segundo a informação de realização do pré- natal pela mãe no período estabelecido, observou-se que a maioria afirmou ter realizado pré- natal (82%). Entretanto, o crescimento do número de casos de SC notificados aponta para a baixa qualidade da assistência oferecida a essas mulheres. Dentre os inúmeros fatores que justificam esse paradigma, Cardoso e colaboradores (2018) apontam para o diagnóstico tardio da sífilis durante a gestação, número de consultas abaixo do mínimo estabelecido pelo Ministério da Saúde, abandono do acompanhamento na Atenção Básica, baixa captação de gestantes faltosas às consultas, atraso na entrega de exames etc. No Brasil, a proporção de mulheres com assistência pré-natal é superior a 95% (NUNES et al, 2017) entretanto diversos outros estudos apontam para a mesma problemática de elevados índices de SC apesar da elevada cobertura pré-natal (DOMINGUES, LEAL 2016).
Em relação à faixa etária materna, 53,9% apresentaram idade entre 20-29 anos, o que está em concordância com os demais estudos Brasileiros (MOREIRA et al 2017; TORRES et al, 2019, SOARES et al, 2017), reiterando a predominância da doença em adultos jovens, idade reprodutiva e com baixo nível de escolaridade. Apesar desse dado, não se pode afirmar existir preferência da doença por este grupo populacional, devendo-se considerar que mulheres jovens apresentam maiores taxas de incidência da doença pelo comportamento social e sexual, assim como as demais Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), mais prevalentes na população mais jovem.
No presente estudo, em relação a classificação da SC observou-se predominância da SC recente, dado que ressalta a possibilidade de início do tratamento em tempo oportuno e adequada investigação e diagnóstico da sífilis em recém-nascidos pela equipe de profissionais da Maternidade. Esses mesmos resultados foram observados em outros estudos que avaliaram o perfil de casos de SC diagnosticados no Brasil (LIMA et al, 2017; SIGNOR et al 2018).
Em relação à classificação clínica da sífilis gestacional, 5887 notificações, aproximadamente metade (49,4%) dos casos notificados de 2008 a 2018, foram de gestantes diagnosticadas com sífilis primária, seguido por 1093 (9,2 %) de notificações de gestantes com sífilis terciária. Cardoso et al (2016) em sua análise de casos de sífilis gestacional e congênita nos anos de 2008 a 2010 em Fortaleza, Ceará, também observou predomínio das sífilis primária e terciária nas notificações. Apesar da importância desse dado, visto que a forma clínica influencia no esquema terapêutico utilizado, nota-se que ele não recebe a devida atenção, já que foi ignorado em 3362 fichas de notificação (28,2%). Além disso, o maior número de casos de sífilis primária em gestantes é um dado relevante porque poderá afetar a taxa de infecção materno-fetal, já que as chances da passagem do agente pela barreira hemato-placentária são maiores em estágios iniciais da doença (TREVISAN et al, 2018).
Segundo os dados da Tabela 5, o número de casos de SC é maior entre as mulheres com ensino fundamental incompleto, representando 25,9 % das notificações de 2008 a 2018. Esse dado está de acordo com Padovani, Oliveira e Pelloso (2018), que pesquisou a associação de características maternas e perinatais de casos de sífilis na gestação, na região do sul do Brasil, e detectou uma associação entre a baixa escolaridade materna e a ocorrência de sífilis na gestação.
Dentro da análise dos casos confirmados de sífilis congênita por macrorregião paraense na Tabela 7, as macrorregiões I e IV foram as que mais acumularam casos confirmados da patologia ao longo de dez anos – com 2382 e 1863 casos, respectivamente –, mesmo possuindo uma redução nos últimos dois anos relatados (2017 e 2018). Em contrapartida, as macrorregiões II e III são as que possuem o total de casos menor que as outras regiões supracitadas. Com 849 e 989 casos confirmados, a relativa estabilidade no período analisado elucida a importância da concentração de recursos financeiros e de saúde nos territórios, cujas macrorregiões foram beneficiadas a partir da presença da capital do estado do Pará e outros municípios nas proximidades da região metropolitana da mesma no território II e a existência de grandes projetos como o de Belo Monte na região III, o qual necessita de uma infraestrutura para suprir as necessidades da população local (DAGNINO e SAIFI, 2011).
6. CONCLUSÃO
A partir dos dados apresentados, conclui-se que a incidência de casos de sífilis congênita tem aumentado com o passar dos anos, chegando a uma taxa de detecção de 5,7/1000 nascidos vivos, maior em comparação com a taxa de 2,3/1000 em 2009. Ademais, há uma ampla relação do número de casos com o grau de escolaridade das gestantes, visto que houve maior incidência na população com ensino fundamental incompleto (2406 casos no período de 2009 a 2018) e percebeu-se que na grande maioria dos casos notificados de Sífilis Congênita a gestante realizava Pré-natal. Em relação à idade materna, houve maior incidência na população de adultos jovens (20 a 29 anos) com 3088 casos notificados no período. Por fim, as Macrorregiões 1 e 4, que englobam o nordeste e sudeste paraenses, notificaram o maior número de casos, 1.863 e 2.382 respectivamente.
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