EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF HOSPITALIZATIONS AND DEATHS DUE TO POSTPARTUM HEMORRHAGE IN THE STATE OF SÃO PAULO
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202410232058
Davy Henrique de Sousa Pelliciari1
João Guilherme de Godoy Costa e Nascimento2
João Lucas Montanari3
Orientadora: Ms Márcia Cristina Taveira Pucci Green4
RESUMO
Introdução: A hemorragia pós-parto (HPP) ainda persiste como uma das principais causas de mortalidade materna no mundo, principalmente no Brasil que apesar dos avanços na medicina, ainda apresenta números expressivos. A identificação precoce do perfil populacional afetado é essencial para reduzir as complicações e óbitos associados à patologia, assim como as ações populacionais das mulheres afetadas são cruciais para o combate a esse agravo de saúde pública. Objetivo: Definir o perfil epidemiológico das internações e óbitos do Estado de São Paulo. Metodologia: Foi realizado um estudo epidemiológico, retrospectivo, descritivo e quantitativo através da aquisição dos dados por meio do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde disponível no DATASUS notificados entre julho de 2014 a julho de 2024. Resultados e Discussão: Foram notificadas 5.162 internações por hemorragia pós-parto, caráter predominante na urgência e em mulheres brancas e 70 óbitos, na faixa etária de 30 a 39 anos. Os resultados ainda demonstram a necessidade de uma ampliação no olhar e ao combate da hemorragia pós-parto em determinadas faixas etárias e populações. Conclusão: Revela-se que a hemorragia pós-parto ainda representa um impasse significativo para a saúde em relação ao Estado de São Paulo, ocorrendo uma alta prevalência em determinadas RRAS como RRAS6, com perfil de internações de mulheres brancas 20 a 29 anos com caráter de urgência. Em relação aos óbitos, apesar de serem baixos, podem ser reduzidos com a implementação de ações monitoradas por perfil epidemiológico e outras variáveis.
DESCRITORES: Hemorragia Pós-Parto, Epidemiologia, Vigilância em Saúde Pública
ABSTRACT
Introduction: Postpartum hemorrhage (PPH) remains one of the leading causes of maternal mortality worldwide, especially in Brazil, which, despite advances in medicine, still presents significant numbers. Early identification and identification of the affected population profile are essential to reduce complications and deaths associated with the pathology. Thus, actions mediated by the affected women’s population characteristics are crucial to combat this public health problem. Objective: To define the epidemiological profile of hospitalizations and deaths in São Paulo. Methodology: an epidemiological, retrospective, descriptive, and quantitative study was carried out. It was carried out by acquiring data through the Hospital Information System (SIH) of the Unified Health System available in DATASUS, notified between July 2014 and July 2024. Results and Discussion: In the State of São Paulo, 5,162 hospitalizations for postpartum hemorrhage were reported from July 2014 to July 2024. Hospitalizations were predominantly in the emergency room and white women. In the death criterion, 70 deaths were reported, occurring in an age group of 30 to 39 years. The results also demonstrate the need to broaden the view and combat postpartum hemorrhage in certain age groups and populations. Conclusion: It is revealed that postpartum hemorrhage is still a significant health problem in the State of São Paulo, with a high prevalence in certain RRAS such as RRAS6, with a profile of hospitalizations of white women aged 20 to 29 years old for emergencies. Although the number of deaths is low, they can be reduced by implementing actions guided by epidemiological profiles and other variables.
KEYWORDS: Postpartum Hemorrhage, Epidemiology, Public Health Surveillance
INTRODUÇÃO
Um problema de saúde pública mundial, a hemorragia pós-parto (HPP), continua sendo uma das principais causas de mortalidade materna no mundo, ocasionando altos riscos de complicações graves, como a falência renal e histerectomia (ALVES et al., 2020). Definida como uma perda sanguínea superior de 500 mL após o parto vaginal ou 1000 mL após a cesariana, durante um período de 24 horas, segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2018), ocasionou, em 2020, 287.000 óbitos maternos relacionados a complicações a gravidez e o parto, sendo a hemorragia pós-parto uma das principais causas dessa mortalidade. (WORLD HEALTH ORGANIZATION,2024).
Assim, com suas altas taxas de letalidade, as preocupações no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e medidas preventivas, se tornam objetos de pesquisa médica ao redor do mundo, visando desenvolver habilidades para controlar a HPP e evitar desfechos que necessitam intervenções mais invasivas, como a histerectomia. Entre essas estratégias, segundo a WORLD HEALTH ORGANIZATION, a utilização de uterotônicos, como ocitocina, é considerado primordial na prevenção da HPP, sendo amplamente recomendado para o manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto. Estudos demonstram que ocorrem reduções significativas no risco de HPP com a utilização de ocitocina profilática, especialmente em mulheres com fatores de risco conhecidos (BEGLEY et al., 2019). Vale ressaltar técnicas cirúrgicas, como a ligadura vascular e suturas compressivas uterinas, como a técnica de B Lynch e a sutura de Cho, têm-se apresentado eficazes no controle da HPP, preservando o útero em casos de atonia uterina e acretismo placentário (ALVES et al., 2020). Entretanto, apesar da existência dessas intervenções, o manejo da HPP com êxito, além das técnicas aplicadas, é necessário contar com uma equipe multiprofissional eficiente nas gestões dos casos, gerenciando medidas de intervenções e riscos de forma efetiva, mas também da organização eficiente da equipe multiprofissional. O Protocolo Assistencial Multidisciplinar para Manejo de Hemorragia Pós-parto preconiza intervenções eficientes e rápidas, com a utilização de recursos como medicamentos, monitoramento e cirurgias caso necessário. As recomendações preconizadas internacionalmente, recomendam que as intervenções iniciem durante o período da “hora de ouro”, que seria o período crítico de 60 minutos após os diagnósticos da HPP, para obter as chances ótimas de sobrevivência e minimizar possíveis complicações (ALVES et al., 2020; PROT.ASSIST, 2022). As intervenções para os casos de HPP inclui uterotônicos, reposição volêmica e transfusão, sendo priorizadas alternativas menos invasivas, reservando-se a opção da histerectomia para desfechos com risco de mortalidade da paciente ou quando ocorre a falha de outros métodos, pois existem implicações na saúde reprodutiva e na qualidade de vida do indivíduo (ALVES et al., 2020; PROT.ASSIST, 2022).
A presença da HPP em países em desenvolvimento, onde o acesso a cuidados obstétricos é reduzido e concentrado em grandes centros econômicos, demonstra que disparidades socioeconômicas e raciais se correlacionam com as taxas de internações da HPP. Conforme o panorama epidemiológico da hemorragia pós-parto no Brasil, observa-se que, no país, as mulheres pardas apresentam a maior ocorrência de internações do que brancas e negras, concentrando-se as internações nas regiões Sudeste e Nordeste (MATOS et al, 2024). Vale ressaltar diagnósticos errôneos e precoce, que podem resultar nas implementações das intervenções recomendadas em ocasiões inoportunas, ocasionando desfechos fatais, principalmente quando analisado em contextos de sistemas de saúdes fragilizados, como presentes em muitos países em desenvolvimento, com a notável presença da escassez de recursos como medicamentos, agravando o risco de complicações graves (BEGLEY et al., 2019).
Em busca de solucionar as diversas demandas do território, no âmbito de integrar e coordenar a disponibilidade do sistema público de saúde no Brasil, abrangendo integralmente os indivíduos de um território, o Sistema Único de Saúde (SUS) desenvolveu as Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS) (SÃO PAULO, 2011).
Nesse contexto, o estado de São Paulo possui 18 unidades estruturadas em seu território. Dessa forma, a fim de otimizar e coordenar os acessos a serviços de cuidados primários, secundários e terciários às servidões de saúde, as RRAS integram-se, resolvendo as demandas conforme a necessidade populacional e as capacidades de oferta de presente na região, buscando a eficiência e equidade ao atendimento do território, conforme a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SÃO PAULO, 2024).
Assim, devido à alta prevalência da Hemorragia Pós-Parto (HPP) como uma complicação obstétrica de alta gravidade, exigem ações rápidas e eficazes para evitar desfechos fatais. Conforme preconizado pela iniciativa desenvolvida pela organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) em conjunto ao Ministério da Saúde do Brasil, a Estratégia Zero Morte Materna por Hemorragia (0MMxH), que consiste na iniciativa de promover uma redução drástica as mortes maternas ocasionadas por hemorragias obstétrica como a pós-parto, por meio da capacitação dos profissionais de saúde, monitoramento e expansão e a utilização de novas técnicas/tecnologia, torna-se evidente e necessária aplicação dessa metodologia nos mais diversos cenários. (PITTA; NASCIMENTO; COSTA, 2007)
Vale salientar que, as abordagens devem englobar aspectos holísticos, como fatores biológicos, psicológicos e socioeconômicos, que possam influenciar o acesso das mulheres a cuidados obstétricos de qualidade, como preconizado pela OMS. Para isso, é necessário que medidas preventivas sejam categorizadas com base na análise de dados epidemiológicos que comprovem a eficácia dos protocolos e equipe médicas adotadas ao combate dessa problemática.
Portanto, após essa análise, fica evidente que são necessárias ações que promovam transformações sociais utilizando os dados epidemiológicos do território envolvido, motivando a criação dessa análise, que busca traçar o perfil das internações e óbitos relacionados à hemorragia pós-parto (HPP) no Estado de São Paulo.
METODOLOGIA
Este estudo, de natureza quantitativa e retrospectiva, tem como objetivo analisar o perfil das internações e óbitos relacionados à hemorragia pós-parto (HPP) no Estado de São Paulo. Os dados foram extraídos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/DATASUS), com base na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima edição (CID-10), especificamente relacionados à HPP.
Os critérios de inclusão foram: Internações por ano, cor/raça dos pacientes internados, distribuição das internações por faixa etária, o caráter da internação (eletiva ou de urgência), internações por regime (público ou privado), internações por Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS), média de tempo por internação, taxa de mortalidade. Em relação aos óbitos, foram analisados quantidade, cor/raça dos óbitos, distribuição da faixa etária do e os anos que ocorreram. Foram incluídos dados de internações por HPP nas faixas etárias de 10 a 59 anos e todas as etnias, dentro do período de 10 anos, de julho de 2014 a julho de 2024, presentes no Estado de São Paulo. Informações que não estavam diretamente relacionadas à HPP, conforme a CID-10 ou presentes no Estado de São Paulo foram excluídas do estudo.
As análises realizadas foram baseadas nos dados estatísticos do último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ocorrido em 2022, sendo o estado de São Paulo composto por 44.411.238 habitantes em um território de 248.219,485 km². A coleta dos dados foi estruturada e organizada em tabelas comparativas para possibilitar a análise das internações nas diferentes regiões do Brasil e capitais em relação ao estado de São Paulo, considerando também as variáveis demográficas e temporais. O processamento e a análise dos dados foram realizados utilizando o software Microsoft Excel 2021, enquanto a apresentação dos resultados foi feita no Microsoft Word 2021.
Por tratar-se de uma análise de dados secundários, não possibilitam a identificação dos indivíduos e são de acesso público, disponibilizados pelo DATASUS.
RESULTADO
A análise do estado de São Paulo, durante o período de julho de 2014 a julho de 2024, identificou 5.162 internações por hemorragia pós-parto, possuindo a maior incidência em 2018 com 564 internações e 2020 com 554 casos, sendo correspondente a uma porcentagem de 10,9 e 10,7 (Tabela 1). Nesse ponto, é importante ressaltar as variações entre as porcentagens observadas na tabela 1, observando uma tendência de aumento entre 2017 e 2020 e uma queda logo após. Vale ressaltar que, os menores valores foram encontrados no ano de 2024 e 2014, mas com a ressalva de serem investigados de maneira incompleta, sendo considerado então os anos de 2015 e 2016 com os menores valores, correspondendo a 8,25 % e 8,7% dos valores totais respectivamente.
Tabela 1- Número e porcentagem de internações por hemorragia pós-parto ano de atendimento no Estado de São Paulo, DataSUS SISVAN Total 5162 100%
Fonte: DATASUS, 2024.
Com a intenção de definir o perfil epidemiológico das internações do Estado de São Paulo pelo período proposto no território, foram analisados o número de internações ao decorrer dos 10 anos sendo divididas pelas Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS) (Tabela 2). Assim, a RRAS6 apresentou o maior número de internação, com 1.395 casos, enquanto a RRAS1, em conjunto a RRAS3, apresentou os menores números, sendo 75 e 24 casos respectivamente.
Tabela 2- Números de internações por hemorragia pós-parto por Macrorregião de Saúde durante o período de julho de 2014 a julho de 2024
Fonte: DATASUS, 2024.
De acordo com a faixa etária dos 5.162 casos, a maior prevalência das internações ocorreu na faixa etária de 20 a 29 anos, com 2.375 internações, representando 46% do número total, quase metade das internações. É possível também observar, que a faixa etária de 30 a 39 anos, ocorreu um decréscimo de 509 casos, correspondendo a 36% das internações, o que torna esse dado expressivo (Tabela 3). Já considerando as faixas etárias de 10 a 14, 15 a 19, 40 a 49 e 50 a 59 anos, essas apresentaram as menores taxas, sendo responsáveis por 0,54%;11,83%; 5,40% e 0,05% respectivamente.
Tabela 3- Distribuição do número de internações por hemorragia pós-parto por faixa etária
Fonte: DATASUS, 2024
Considerando o caráter de atendimento, a urgência foi predominante nos casos, sendo 4.975 casos durante o período de 10 anos e, apenas 187 casos foram encaminhados aos serviços de saúde. Vale ressaltar, a distribuição em relação às cores/ raça, a internação de pessoas brancas foi prevalente, correspondendo a 2.394 casos; pessoas pretas somaram 329, parda 1874, amarela 66, indígena 1 e sem informação, com o número expressivo de 498 casos.
Tabela 4- Caráter de atendimento durante o período de julho de 2014 a junho de 2024 por hemorragia pós-parto
Fonte: DATASUS, 2024.
Tabela 5- Distribuição por cor raça dos casos de internações por hemorragia pós-parto
Fonte: DATASUS, 2024.
Buscando analisar a presença do regime incidente ao Estado de São Paulo, notou-se a falta de informação, com 4.607 de casos classificados como de caráter ignorado, e apenas 329 ocorrendo pelo sistema público e 226 no sistema privado. (Tabela 6)
Tabela 6- Regime das internações por hemorragia pós-parto do Estado de São Paulo
Fonte: DATASUS, 2024.
Examinando, por fim, o traço do perfil epidemiológico, foram analisadas as várias de médias permanência das internações, taxa de mortalidade e a quantidade de pacientes que vieram a óbito durante o período. O número total da média de permanência durante as internações foi de 3 dias, sendo o maior valor de 3,2 em 2017, 3,1 que ocorreram em 2014,2016, 2020 e 2022. Vale salientar que os menores valores foram em 2018 com o valor de 2,8 e 2015, 2019, 2021 com o de 2,9.
Tabela 7- Valores de média de permanência, taxa de mortalidade e óbitos do Estado de São Paulo por hemorragia pós-parto
Fonte: DATASUS, 2024.
A taxa de mortalidade seguiu a média de 1,36 durante o período de 10 anos, com máximas de 2,08 no ano de 2017 e números elevados como em 2018 com 1,81 e 2019 com 1,88. Os valores mínimos foram notados nos anos de 2014, com 0,49, em 2015 com 0,89, em 2020, após os maiores valores de anos anteriores, contendo apenas 0,55 (Tabela 7).
Já analisando os óbitos, foram notificados 70 óbitos, sendo perceptível variações no número de óbitos por ano. Em 2017, ocorreu o maior número de óbito, com 11 vidas perdidas, seguido por 2018 e 2016, com 10 e 8 óbitos, respectivamente (Tabela 8). Aprofundando a análise, em relação à faixa etária, pacientes com 30 a 39 anos foram responsáveis por 52,9% do número total de óbitos, enquanto aqueles que apresentaram 40 a 49 anos representam 22,9% (Tabela 9). Na distribuição por cor/raça, a população branca apresentou o total de 30 óbitos, refletindo 42,9% dos casos, seguida pela população parda, com 25 ocorrências, correspondendo a 35,7%. As populações amarelas e pretas exibiram os menores números, sendo 10 e 2 óbitos, respectivamente (Tabela 10).
Tabela 8- Análise dos óbitos por hemorragia pós-parto sendo distribuída por ano de atendimento, faixa etária e cor/raça dos pacientes
Fonte: DATASUS, 2024.
Tabela 9- Análise dos óbitos por hemorragia pós-parto sendo distribuída por faixa etária e cor/raça dos pacientes
Fonte: DATASUS, 2024.
Tabela 10- Análise dos óbitos por hemorragia pós-parto sendo distribuída por cor/raça dos pacientes
Fonte: DATASUS, 2024.
DISCUSSÃO
A etiologia da hemorragia pós-parto pode ser estruturada em tônus, Tecido, Trauma e Trombina. Assim, causas como contrações uterinas deficientes, modificações da placenta e constituintes, além dos distúrbios hematológicos, como alterações de coagulação, são representados nas categorias acima, representando os “4 T’S” (MACEDO, 2022). Além disso, associado a etiologia, os fatores de riscos possuem contribuição importante nas taxas de mortalidade. Dessa forma, uso prolongado de ocitocina, gestações múltiplas, polidrâmnio, fibrose uterina, corioamniote, representam fatores importantes a serem observados que concorrem às taxas de mortalidade (MATOS et al, 2022).
Em 2015, a Organização das Nações Unidas (ONU) estabeleceu metas para o desenvolvimento sustentável. Entre elas, estão incluídas a redução da taxa de mortalidade materna mundial para menos de 70 mortes por 100.000 nascidos vivos até 2030 e a conquista da cobertura universal de saúde. Tais metas abrangem a proteção contra o risco financeiro, o acesso a serviços de saúde essenciais de qualidade e o acesso a medicamentos essenciais que sejam seguros, eficazes e a preços acessíveis para todos.
Nesse sentido, no que se refere à taxa de mortalidade, verificou-se, a partir dos dados coletados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), uma incidência de 14 milhões de casos de hemorragia pós-parto (HPP) anualmente, resultando em 140 mil óbitos. Dessa forma, revela se que ocorreu um óbito a cada um vigésimo de hora, demonstrando a gravidade da problemática e a necessidade de intervenções eficazes para prevenir complicações e promover o atendimento de qualidade às mulheres durante o período perinatal (WHO, 2023). Ademais, nota-se que a situação é particularmente grave em países socioeconomicamente menos desenvolvidos (SEKAR; JOASH, 2024),sendo a HPP uma das principais causas de mortalidade materna no mundo.
Analisando profundamente essa temática, em relação aos números de internações no Estado de São Paulo obteve a margem de 5.162 casos, apresentado uma porcentagem expressiva em relação ao seu território. Analisando a relação ao âmbito das faixas etárias mais acometidas, foi constatado que o intervalo de 20 a 29 anos manteve-se como principal, haja vista as 2.375 internações, sendo tal grupo, normalmente, o que apresenta maior número de gestações e partos. Dessa forma, há possibilidade de um aumento nos riscos obstétricos (FREITAS et al., 2024). Sob outra perspectiva, a etnia também revelou tamanha influência na HPP, visto que foram encontrados maiores valores na branca, com 2.394 casos catalogados, contrastando o padrão brasileiro de internações apresento no estudo do panorama epidemiológico da hemorragia pós parto no Brasil, que relatou que a maior parcela que vem a ser internadas é parda no Brasil (MATOS et al, 2024).
Outro ponto identificado durante a análise dos perfis epidemiológicos, foi em relação aos óbitos, em que, o estado de São Paulo apresentou 70 óbitos durante esse período de 10 anos, com predominância nas faixas etárias de 30 a 39 anos, o que é semelhante aos achados epidemiológicos do Estado do Paraná durante o período de 2012-2021, onde a predominância ocorreu em mulheres brancas, faixa etária entre 20-39 anos (CASTRO et al, 2023). Importante ressaltar a contraposição dos achados em São Paulo com o perfil dos óbitos nacionais analisados no período de 2010-2020, que notificou 589 óbitos de mulheres pardas a 378 óbitos de mulheres brancas, representando, respectivamente, 52,4% e 33,7% dos óbitos nacionais (CARVALHO, 2022).
Diante desse contexto, de acordo com múltiplos estudos (MARTINS et al, 2024), a atonia do útero continua como a principal causa de HPP, ocorrendo em 7 a cada 10 casos, principalmente nas gestações de alto risco, como diabetes gestacional, a qual inicia na gestação e hipertensão arterial. Dessa forma, necessita-se do uso da ocitocina como forma de promover contrações uterinas e, consequentemente, cessar o sangramento. No entanto, caso ocorra a indisponibilidade deste medicamento, o uso do misoprostol surge como uma alternativa de uterotônicos. Além disso, uma outra causa considerável foi o trauma obstétrico, decorrente a utilização de instrumentos como fórceps em partos vaginais, levando ao rompimento da pele ou estruturas do diafragma pélvico e, consequentemente, à HPP grave (FRUTOSO et al., 2020) Ademais, dentre as predisposições para HPP, necessita-se da utilização de protocolos que classificam fatores de riscos para a parturiente, levando a maior facilidade do acesso a uma medicação antecipada, ou até mesmo o encaminhamento para intervenções adequadas de acordo com a gravidade do risco, o que possibilita maiores prognósticos favoráveis (MARTINS et al., 2024). Outrossim, o uso de uma medicação antifibrinolítico, nas primeiras horas do sangramento, como ácido tranexâmico (ATX) mostram-se eficazes na diminuição da números de mortes por HPP (FRUTOSO et al., 2020).
Logo, por meio dos resultados do estudo, percebe-se que ainda há necessidade de políticas públicas que priorizem a estratificação de risco e o tratamento precoce de HPP, sobretudo no contexto das populações vulneráveis, a exemplo de mulheres de etnias minoritárias e/ou com comorbidades. Ações preventivas, como o uso de outros métodos além dos farmacológicos, como a tração controlada do cordão associada à manobra de Brandt
Andrews e a massagem uterina no 4º período do trabalho de parto, apresentam-se como alternativas para o controle de taxas de mortalidade por hemorragia pós-parto (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2018).
Assim, estudos futuros devem investigar estratégias personalizadas para esses grupos, considerando as disparidades biológicas e sociais que influenciam o risco de HPP (FITZGERALD et al., 2024). O desenvolvimento de novas abordagens preventivas pode contribuir para a redução da mortalidade materna e assim, seguirmos na linha da Estratégia Zero Morte Materna por Hemorragia, proporcionando uma sociedade mais saudável, equitativa e segura para as gestantes.
CONCLUSÃO
O estudo realiza um mapeamento do perfil epidemiológico, possibilitando uma observação mais abrangente do território do Estado de São Paulo. Os resultados da análise, entre julho de 2014 a julho de 2024, sobre o perfil epidemiológico das taxas de internações e dos óbitos, apontam uma maior incidência em mulheres com a faixa etária de 20 a 29 anos, de cor/raça branca, com um total de 5.162 internações. Vale salientar que, dentre essas internações, predominou as de caráter de urgência, que resultaram em uma média de permanência de 3 dias no período de 10 anos. Ainda com base nesse estudo, a investigação sobre o rastreio dos perfis de óbitos por hemorragia pós-parto, revelou que as características mais prevalentes foram mulheres brancas com a faixa etária de 30 a 39 anos, resultando em um número total de 70 óbitos. Dessa forma, o objetivo que foi a princípio proposto, é confirmado com os dados acima apresentado, tornando o trabalho uma forma de contribuição para formalização de informações para outros trabalhos acerca do estado de São Paulo, além de possibilitar a promoção de medidas de protocolos de saúde aplicadas em hospitais para demandas populacionais. A limitação do trabalho foi a realização da análise de dados exclusivamente das informações distribuídas pelo sistema de informação TabNet do SUS, o que resultou em certas categorias, a falta de categorização dos dados de maneira completa e aberta ao estudo.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário Municipal de Franca Campus Franca E-mail: dhspd3@gmail.com
2Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário Municipal de Franca Campus Franca E-mail: guigodoycostanascimento@gmail.com
3Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário Municipal de Franca Campus Franca E-mail: joaolucasmontanari@gmail.com
4Docente do Curso Superior Medicina do Centro Universitário Municipal de Franca Campus Franca. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. E-mail: puccigreen@icloud.com