PROFILE OF NEWBORNS MONITORED BY AMPLITUDE-INTEGRATED ELECTROENCEPHALOGRAPHY IN A PRIVATE MATERNITY HOSPITAL IN NORTHEAST BRAZIL
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202411071352
Matheus Martins Pereira1;
Marcos Alves Pavione2
Resumo
A crise convulsiva em neonatos é uma emergência prevalente, com mortalidade de 20% a 40% e morbidade de 40% a 60%. Ela é definida como alterações neurológicas motoras, comportamentais ou autonômicas, manifestadas nos primeiros 28 dias de vida em neonatos a termo ou até 44 semanas de idade gestacional corrigida em prematuros. A incidência varia de 1-5 por 1.000 nascidos vivos, aumentando para 10-130 por 1.000 em prematuros. As principais causas incluem encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI), AVC isquêmico, hemorragia intracraniana, malformações cerebrais, distúrbios metabólicos, infecções e hipoglicemia. O objetivo primário é identificar o perfil de pacientes que utilizaram aEEG. O secundário é avaliar os desfechos durante e após o uso. Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal, com amostra de conveniência. Utilizou-se aEEG para monitorar neonatos e identificar padrões convulsivos em 54 pacientes entre fevereiro de 2021 e novembro de 2023. Os resultados mostraram distribuição equilibrada entre os sexos, com 73% nascidos por cesárea. A principal indicação para monitoramento foi EHI moderada ou grave (27,8%), e 74% dos neonatos apresentaram padrão patológico. Convulsões foram detectadas em 26% dos casos, sendo 64,3% subclínicas. Para manejo, 76,9% necessitaram de um anticonvulsivante, principalmente fenobarbital (91%). O aEEG permitiu diagnóstico precoce e redução de anticonvulsivantes em 69% dos pacientes com suspeita clínica, destacando a importância do monitoramento precoce e o papel da EEG no manejo das crises convulsivas neonatais.
Palavras-chave: eletroencefalografia, recém-nascido, convulsões.
Abstract
Neonatal seizures are a prevalent emergency, with mortality rates of 20-40% and morbidity rates of 40-60%. Defined as motor, behavioral, or autonomic neurological changes, seizures manifest within the first 28 days of life in term neonates or up to 44 weeks corrected gestational age in preterm infants. Incidence varies between 1-5 per 1,000 live births, increasing to 10-130 per 1,000 in preterm infants. Main causes include hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE), ischemic stroke, intracranial hemorrhage, brain malformations, metabolic disorders, infections, and hypoglycemia. The primary goal is to identify the profile of patients who used aEEG; the secondary goal is to assess outcomes during and after use. This is a descriptive, cross-sectional observational study with a convenience sample. aEEG was used to monitor neonates and identify seizure patterns in 54 patients between February 2021 and November 2023. Results showed an equal gender distribution, with 73% born by cesarean section. The primary indication for monitoring was moderate or severe HIE (27.8%), and 74% of neonates had a pathological baseline pattern. Seizures were detected in 26% of cases, 64.3% of which were subclinical. For management, 76.9% of patients required only one anticonvulsant, mainly phenobarbital (91%). The use of aEEG enabled early diagnosis and reduced unnecessary anticonvulsant use in 69% of clinically suspected cases, highlighting the importance of early monitoring and the role of EEG in neonatal seizure management.
Keywords: electroencephalography, newborn, seizures.
1 INTRODUÇÃO
A crise convulsiva em neonatos é uma das emergências com alta prevalência nessa faixa, que apresenta uma taxa de mortalidade de 15 a 40% e morbidade de 40 a 60%. (3,11) É definida como a presença de alterações neurológicas paroxísticas motoras, comportamentais e autonômicas que ocorrem nos primeiros 28 dias de vida em atermos ou até 44 semanas de idade gestacional corrigidas quando em crianças pré-termos.(3,9)
A incidência varia entre 1-5/1000 nascidos vivos sendo essa incidência ainda maior em pré-termos 10-130 / 1000 nascidos vivos.(6,9,8) Um estudo realizado em uma população de neonatos em uma unidade de terapia intensiva neonatal italiana, na região da emilia-romana, utilizando vídeo eletroencefalografia contínua para identificação da]convulsão neonatal, demonstrou que a incidência era inversamente proporcional a idade gestacional. Sendo 85,6/1000 em nascidos com menos de 28 semanas 549/1000 para nascidos entre 28 e 30 e 5.01/1000 para nascidos entre 31 e 36 semanas.(6)As principais etiologias que cursam com crise convulsiva neonatal são encefalopatia hipóxico-isquêmica, acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia intracraniana, malformação cerebral, erros inatos do metabolismo, infecções hipoglicemia e outras de menor incidência, respectivamente.(3,)
A crise convulsiva em neonatos se manifesta de forma geral sem alterações clínicas visuais sendo 50-80% dessas de forma somente eletroencefalográfica.(8,9) As manifestações clínicas ocorrem quando as alterações elétricas atingem os centros motores, resultando em sintomas típicos, como convulsões tônicas, clônicas ou mioclônicas. Alterações de comportamento também podem se manifestar, incluindo nistagmos horizontais, movimentos palpebrais repetitivos e comportamentos de mascar ou sugar, que foram associados a manifestações convulsivas.(4,8) Em neonatos a presença de movimentos repetitivos podem vir a simular alterações motoras convulsivas, porém uma parcela desses movimentos é benignos e não se correlaciona com alterações neuro-elétricas.(2,5) Podendo ser classificadas como: automatismo, clônico, espasmos epiléticos, mioclônico, tônico; e autonômico, Behavioral arrest, convulsões sequenciais, somente eletroencefalografica e sem classificação com base na apresentação clínica.(8)
Devido a essas particularidades na faixa etária dos neonatos é recomendado que as crises convulsivas sejam consideradas como possíveis naqueles que apresentam apenas suspeita clínica e que se prossiga a investigação diagnóstica com exames complementares sendo os principais métodos de neuromonitorização para diagnóstico a eletroencefalografia (EEG) e o EEG de amplitude integrada(aEEG) podendo ambos os métodos serem associado ao monitoramento com vídeo (v-EEG/v-aEEG) para um aumento da acurácia e a possibilidade de identificar alterações visuais.(2,4,7,12) O uso do EEG convencional em neonatos é custoso e dificultoso, devido a necessidade de especialista e de um grande processamento de dados, devido ao grande número de canais que reflete na quantidade de eletrodos colocados no RN que pode deslocar e prejudicar o método e geram uma grande quantidade de dados.(9,10,12) A alternativa é o uso do EEG de amplitude integrada (aEEG) que apresenta sensibilidade de 76-85% e especificidades 85-90% e podem ser analisadas por meio de telemedicina ou beira leito.(2,5,16) O aEEG pode ser feito utilizando uma menor quantidade de canais, podendo ser feito entre 1 a 3 canais.(12,15)( Com o uso da aEEG o diagnóstico precoce e de manifestações subclínicas é feito de maneira mais assertiva, diminuindo o tempo de internação e diminuindo o uso desnecessário de anticonvulsivantes em neonatos.(6,10,16)
O objetivo do trabalho consiste como objetivo primário avaliar o perfil dos pacientes submetidos a monitorização com aEEG/EEG. Já o objetivo secundário consistem avaliar os desfechos durante e após o uso da monitorização.
2 METODOLOGIA
Trata-se de estudo clínico observacional, analítico descritivo e transversal. Utilizou-se amostra de conveniência, do tipo não probabilística, que incluiu todos os recém-nascidos que foram submetidos à neuromonitorização no período de fevereiro de 2021 a novembro de 2023 que estiveram pelo período mínimo de 06 horas contíuas de monitorização. O critério de exclusão foram todos os recém-nascidos que não concluírem pelo menos seis horas de monitorização.
A amostra foi obtida por meio da utilização de dados fornecidos por uma empresa terceirizada que fornece relatórios trimestrais ao serviço, onde os dados são analisados em tempo real por telemedicina e fornecidos laudos a cada 6 horas. Todos os pacientes foram submetidos ao TCLE padrão do serviço para coleta e utilização dos dados.
Os pacientes submetidos a neuromonitorização com eletroencefalografia de amplitude integrada associada a leitura de EEG bruto (aEEG/EEG) com uso de 3 canais (C3-P3; C4-P4; P3-P4), conforme protocolo institucional.
3 RESULTADOS
No periodo entre fevereiro de 2021 e novembro de 2023, foram avaliados 54 pacientes que foram submetidos a monitorização totalizando 2155 horas de monitorização por a-EEG. Desse grupo a distribuição entre sexo foi de 50% para o sexo masculino e 50% do sexo feminino. Em relação a via de parto, 73% foram por via cesárea e 27% por via vaginal. A distribuição dos pacientes submetidos a monitorização quanto do peso foi: < 1000g (14,8%), entre 1000g e 1500g (7,4%), entre 1500g e 2500g (14,8%), entre 2500g e 3500g (48,1%) e > 3500g (14,8%). Quanto a idade gestacional: < 28 semanas (11,1%) entre 28 semanas e 31 semanas (7,4%), entre 31 a 33 semanas (7,4%), entre 34 e 36 semanas (11,1%) e >37 semanas (63%).
As principais indicações para monitorização foram: EHI moderada/grave (27,8%),suspeita de crise convulsiva (24,1%), crise convulsiva previa (16,7%) Prematuridade extrema (11,1%), instabilidade hemodinâmica (7,4%), EIH leve/ anoxia neonatal e malformação grave do SNC (3,7%), anoxia neonatal <35s, cardiopatia congênita complexa e sepse ou infecção do snc (1,9%).
As alterações visualizadas no padrão dos pacientes monitorizados foram, 54% apresentaram ausência do ciclo-vigilia, enquanto 74% apresentaram padrão de base patológico, 100% dos pacientes monitorizados por EHI leve/anoxia neonatal e por sepse ou infecção do SNC apresentaram padrão de base patológico, 53% dos pacientes com EHI moderada/grave, 25% dos pacientes com instabilidade, 11% dos pacientes com crise convulsiva previa e 8% dos pacientes com suspeita de crise convulsiva; Os demais grupos não apresentaram alteração do padrão de base ou do ciclo de sono vigília.
Ademais, em relação a identificação das crises epiléticas, 26% dos pacientes monitorizados apresentaram crises epiléticas sendo 64,3% dessas apenas subclínicas, e 21,4% foram mistas subclínicas/clinicas e apenas 14,3% foram manifestações clinicas. 50% do grupo submetido a monitorização por instabilidade hemodinâmica/ventilatória apresentou crise epilépticas, 40% dos submetidos por EHI moderada/ grave, 31% dos submetidos por suspeita de crise convulsiva e 22% dos pacientes com crise convulsiva previa, os demais grupos não apresentaram crises epiléticas. Com isso é possível observar que no grupo dos pacientes com suspeita de crise convulsiva em apenas 31% houve confirmação por meio do aEEG/EEG, uma redução em 69% dos pacientes que seriam submetidos a tratamento com anticonvulsivantes nesse grupo.
Em relação ao uso de anticonvulsivantes, 76,9% dos pacientes necessitaram de apenas uma medicação, 15,4% necessitaram de 3 medicações e 7,7% necessitaram do uso de 2 medicações. A primeira medicação de escolha foi o fenobarbital em 91% dos casos e o levetiracetam em 9% dos casos. Já em relação a droga de associação em 50% dos casos foi a fenitoina, em 17% dos casos foram fenobarbital ou levetiracetam ou midazolam, como 3ª droga o midazolam foi a escolha em 100% dos casos.
4 DISCUSSÕES E ANÁLISE DOS DADOS
O estudo mostrou que o exame aEEG foi importante para dar a segurança necessária para a equipe médica fazer um diagnóstico mais assertivo da crise convulsiva nos neonatos no ambiente estudado. O diagnóstico apenas clínico sem confirmação por neuro monitorização é um desafio enfrentado pelos pediatras e neonatologistas na UTIN uma vez que estereotipias podem prejudicar o exame clínico e simular movimentos semelhantes à crises convulsivas.
A amostra estudada de 54 pacientes submetidos a monitorização com aEEG evidenciou que não houve diferença da indicação de neuro monitorização entre os sexos. Os neonatos foram principalmente provenientes de parto por via cesárea, uma característica da própria maternidade por se tratar de um serviço privado e com alta taxa de partos eletivos. A maioria dos neonatos possuíam idade gestacional >37 semanas e peso entre 2500g e 3500g.
Dos pacientes submetidos a monitorização com aEEG, as principais indicações foram por Encefalopatia hipoxica isquêmica moderada ou grave, suspeita de crise convulsiva e crise convulsiva prévia. Dos pacientes monitorizados devido suspeita clínica de crise convulsiva apenas 11% apresentavam padrão de base patológico e apenas 31% apresentaram crises epilépticas confirmadas por aEEG, o que mostra uma diferença de 69% entre a suspeita clínica e a confirmação por neuromonitorização, acarretando no uso de anticonvulsivantes e possibilitando uma indicação mais acurada para tratamento. Em um estudo realizado na Itália, em um hospital terciário na cidade de Parma, foi visto uma proporção de 74/205 (36%) semelhante a encontrada neste estudo. (6) Evidenciando que o acesso a monitorização eletrofisiológica da atividade cerebral reduz o uso de anticonvulsivantes de maneira inapropriada.
Na análise do grupo estudado 64,3% das crises foram apenas subclínicas e 14,3%, indo ao encontro da literatura atual que cita uma prevalência entre 50-80% de crises convulsivas apenas detectada por meio de monitorização neurológica nessa parcela da população. (8,9) Em uma amostra de um estudo brasileiro multicêntrico foi encontrado a prevalência de 71,9% de convulsões somente elétricas. (16). Mostrando que o uso do aEEG/EEG é de fundamental importância para um início precoce do tratamento possibilitando uma diminuição da mortalidade e morbidade. (10)
A monitorização contínua permite avaliar outros dados como a presença do ciclo sono vigília, um fator prognóstico do paciente recém-nascido e do padrão de base que pode indicar alterações no SNC além de serrem fatores de prognóstico para alterações a longo prazo no neurodesenvolvimento. (2,14,15)
O uso de anticonvulsivantes é o tratamento farmacológico indicado para convulsão na população neonatal. A primeira linha de escolha é o fenobarbital podendo ser associado a outras drogas, geralmente a fenitoina.(13) O levetiracetam é uma opção mais recente para o tratamento da crise convulsiva neonatal, porém, alguns estudos demonstram uma eficácia inferior ao fenobarbital no controle da crise convulsiva neonatal.(7,11) Na amostra avaliada a maior parte dos pacientes responderam ao uso de apenas um anticonvulsivante sendo o fenobarbital a primeira escolha em 91% dos casos. A fenitoina foi a droga escolhida para associação em metade dos casos, seguido do fenobarbital, levetiracetam e midazolam nos restantes dos casos. O uso de um terceiro anticonvulsivante foi visto em 15,4% dos casos sendo em sua totalidade o midazolam.
Porém, o perfil dessas medicações não está livre de efeitos colaterais, o fenobarbital pode apresentar como efeitos colaterais a hipotensão e a depressão respiratória, principalmente; alguns estudos tem sugerido que o uso de altas doses de fenobarbital pode induzir a apoptose celular e diminuição da capacidade cognitiva no longo prazo. (11,13) Semelhante ao fenobarbital a fenitoina pode causar hipotensão e estudos sugerem que seu uso pode induzir apoptose neural em doses elevadas. Alem disso, é comum irritação no local da administração e é necessário um maior controle dos níveis séricos da fenitoina para manter uma faixa terapêutica adequada. (13) O levetiracetam aparenta ter uma menor incidência de efeitos colaterais quando comparados com o fenobarbital e a fenitoina, porém com uma eficácia menor quando comparado com o fenobarbital em monoterapia. (11)
5 CONCLUSÃO
Neste trabalho, foi possível avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à eletroneuromonitorização contínua na unidade analisada. A maioria dos casos envolve pacientes oriundos de partos por cesariana, com idade gestacional superior a 37 semanas e peso entre 2500 e 3500 gramas. Não houve diferença entre sexos. As principais indicações identificadas foram: encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) moderada ou grave, suspeita de crise convulsiva, histórico de crise convulsiva e prematuridade extrema. 74% dos pacientes monitorizados apresentaram alteração do padrão de base classificado como patológico, 26% dos pacientes apresentaram crise convulsiva confirmada por aEEG/EEG, os grupos que apresentaram crises convulsivas foram os pacientes com instabilidade hemodinâmica ou ventilatória, EHI moderada ou grave, suspeita de crise convulsiva e histórico de crise convulsiva.
Os principais anticonvulsivantes utilizados foi o fenobarbital como primeira escolha, um pequeno grupo utilizou o levetiracetam, a fenitoina foi a droga de escolha para associação, seguido do próprio fenobarbital e do levetiracetam e do midazolam, já o midazolam foi a 3º droga de escolha em todos pacientes que necessitaram de tratamento triplo. Houve uma redução de 69% no uso de anticonvulsivante quando observado o grupo com suspeita clinica de crise convulsiva.
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1Discente do Curso Superior de medicina da Instituto universidade Tiradentes-unit Campus aracaju
2Docente do Curso Superior de medicina da Instituto universidade Tiradentes-unit Campus aracaju. (PPGMAD/UNIR).