REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7993726
Felipe Vieira Dourado1
João de Sousa Pinheiro Barbosa2
Resumo:
A sepse ainda é um sério problema de saúde pública no Brasil e no mundo, onde milhares de pessoas morrem todos os dias decorrentes desta doença. Este trabalho visa, visualizar a taxa de mortalidade por sepse, nas diferentes regiões do Brasil, com intuito de descobrir os motivos da mortalidade ter um índice mais alto em algumas regiões, e quais são as consequências para a população. Quais os meios para diminuir esta taxa de mortalidade e qual a relação com o perfil socioeconômico da população. As principais maneiras de prevenção e tratamento utilizados atualmente com relação a sepse.
Palavras-chave: 1° Sepse; 2° Mortalidade 3° Tratamento.
Abstract:
Sepsis is still a serious public health problem in Brazil and in the world, where thousands of people die every day from this disease. This work aims to visualize the mortality rate due to sepsis in the different regions of Brazil, in order to discover the reasons for mortality having a higher rate in some regions, and what are the consequences for the population. What are the means to reduce this mortality rate and what is the relationship with the socioeconomic profile of the population. The main ways of prevention and treatment currently used in relation to sepsis.
Keywords: 1° Sepsis; 2° Mortality; 3° Treatment.
1 INTRODUÇÃO
A sepse é um conjunto de sinais indicativos de um resultado inflamatório na qual é causado por uma infecção em algum local do corpo que pode ter consequências sistêmicas (ILAS; 2020). É possível afirmar que existem estudos que comprovam que um terço dos leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) estão ocupados com pacientes vítimas de sepse em estado grave, e que se encontram em choque séptico (MACHADO et al., 2017).
Da mesma forma, um terço e metade dos pacientes com sepse evoluem com óbito, sendo um problema grave de saúde pública, no sentido de prevenção do óbito e evitabilidade da causa principalmente onde o prognóstico é ruim, quando a sepse é instalada no paciente. As internações por sepse, já superam os casos de admissão no hospital por infarto agudo do miocárdio, e acidente vascular encefálico. Em todo o Brasil, a prevalência de sepse chega a 30% e uma taxa de mortalidade hospitalar próxima de 55%, caracterizando-se como principal causa de morte nas UTIs não cardiológicas (SILVA et al.,2007).
Dentre muitos fatores que estão associados a sepse estão pessoas com idade avançada, os pacientes imunossuprimidos e também diagnosticados com doenças que não tem cura, como Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, esses grupos devem ter cuidado especial, pois são vulneráveis às complicações que podem acontecer por conta da sepse. Além disso, a alta resistência dos microrganismos e a falta de infraestrutura de atendimento em Pronto Atendimento e internações em hospitais são fatores que contribuem para a disseminação da sepse (FLEISCHMANN et al.,2015).
No mundo, estima-se que em torno de 15 a 17 milhões de pacientes com sepse, o que pode causar mais de 5 milhões de mortes por ano, esse dado é muito preocupante, visto que na maioria dos casos podem ser evitados com algumas medidas que são fáceis de implementar na saúde para evitar as infecções relacionada à saúde (ADHIKARI et al., 2015).
O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) sobre mortalidade, notificou 21.745 óbitos por sepse no Brasil, desse total 19.680 óbitos foram em hospitais, já 6,1% ocorreram em estabelecimentos de saúde como as unidades de pronto socorro e clínicas, e 2,7% aconteceram no próprio domicílio. Com isso, o objetivo deste trabalho é analisar o perfil sociodemográfico da população que morreu por diagnóstico de Sepse no Brasil.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, baseado em dados populacionais com características ecológicas, no qual iremos observar o perfil da morbimortalidade por Sepse no período entre os anos de 1996 e 2020 nos diferentes contextos de georreferenciamento, com estratificação do perfil socioeconômico e cultural, que perderam suas vidas por Sepse.
Serão analisados os dados secundários que serão extraídos da plataforma eletrônica do Ministério da Saúde, desenvolvida, por meio do Sistema de Mortalidade do Sistema Único de Saúde – SIM/SUS.
Quanto a categoria a ser utilizado será a Classificação Internacional de doenças CID-10, mortes: A40 Septicemia estreptocócica e A41 Outras septicemias disponíveis no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde. Quanto ao perfil de mortes por Sepses serão analisadas as seguintes variáveis: faixas etárias, de ambos os sexos, das diferentes regiões do país, junto às informações constantes na declaração de óbito deferida pelo médico responsável. Como critérios de exclusão, adotaram-se aqueles dados que apresentaram dualidade na causa morte quanto a sepse.
Para a classificação das condições de mortalidade, foi utilizado o CID10 que apresenta o indicativo de morte por doenças ocasionadas pela Sepse (Tabela 1).
Tabela 1. Classificação das condições de mortalidade ocasionadas por Sepse no Brasil Causas de mortalidade, Código da CID -10
3 REFERENCIAL TEÓRICO
Muitos conceitos ao longo do tempo foram criados e utilizados a definição de sepse e choque séptico, especialmente pelo motivo de que não se dominava o conhecimento primordial do sentido dos quadros clínicos próprio comuns em pacientes que entravam em sepse e das condutas a se tomar a partir da sepse já instalada no paciente (SALES et al., 2006).
De acordo com Todeachini e Trevisol (2011) a sepse se qualifica como uma resposta de inflamação e imunológica sistêmica, acentuada, em resposta à um quadro de infecção, que ocasiona uma quebra de homeostasia e que pode acarretar disfunção de muitos órgãos.
No princípio, a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) começou na concordância entre associações médicas que pretendiam criar uma padronização de sentidos patológicos relacionados à sepse, na qual a SIRS que é um conjunto de representações de uma resposta inflamatória grave que não obrigatoriamente seja causada por uma infecção. Mudanças na frequência cardíaca, temperatura e da respiração, além da contagem de leucócitos são aguardadas no quadro de SIRS (BONE et al.,1992).
Os primeiros patógenos que causam a infecção estão nas bactérias Gram negativas e suas endotoxinas que podem ser biomarcadores que auxiliam no diagnóstico, sendo um dos principais padrões dos diagnósticos de sepse microbiológica, além disso as amostras de culturas do sangue automatizadas (LIN et al., 2018).
Com o passar do tempo e o avanço científico, foi possível determinar os tipos de modificações fisiológicas, patológicas e bioquímicas que poderiam se relacionadas e que indicariam se o paciente tem um quadro de sepse ou de choque séptico, a graveza desse quadro e qual a conduta a ser realizado. A falha na abordagem terapêutica certa diante do paciente com situação infecciosa está inteiramente relacionada com as acentuadas taxas de ocorrência e mortalidade por sepse (SALOMÃO et al., 2011).
Nos dias atuais, para a comprovação do quadro clínico de um paciente, na perspectiva de organizar e acelerar o diagnóstico, foi criado um sistema de pontuação com as importantes mudanças clínicas, chamado de SOFA, que quer dizer score de avaliação de falha sequenciais de órgãos, é uma opção para se usar na beira leito com a função de reconhecer pacientes com suspeita ou confirmados de infecção que se encontra sob maior ameaça de mortalidade (SINGER et al., 2016).
Segundo Matos e Victorino (2004) os momentos atuais já aconteceram três conferências de grande magnitude de atualização de alguns dos conceitos relativos a sepse, foram nos anos de 1992, 2001 e 2016 respectivamente. Sendo que o propósito principal dessas conferências foi padronizar as definições e termos envolvidos na sepse, como uma forma de sistematizar e agilizar o diagnóstico e quais os tratamentos.
Um conjunto de medidas, chamadas de bundles em inglês foi criado em associação ao Institute for Healthcare Improvement, no intuito de completar, o que se designa um agregado de intervenções determinadas por evidências que quando são direcionadas em conjunto, mostra-se com mais elevado êxito, quando comparada a ações realizadas de forma individual (SILVA, 2006).
Existem muitas formas de contrair uma infecção hospitalar, entre as principais está a cateterização urinária, os cateteres venosos, prótese em via aérea por tempo prolongado (intubações, traqueostomias e ventilação mecânica), os cateteres para monitorização de pressão venosa central, pacientes com doenças crônicas e os traumatizados, e também o tempo que o paciente fica internado. Os motivos frequentemente relacionados à ventilação mecânica prolongada, como insuficiência respiratória, e perda da função neurológica e uso de traqueostomia foram consideravelmente relacionados à infecção em unidades de terapia intensiva (SOSSAI, 2011).
A sepse é a causa mais comum de admissão de pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) geral, sendo um problema grave de saúde no Brasil e no mundo (VICENT et al.,1995).
Uma pesquisa identificou que a incidência de casos de sepse nos Estados Unidos é de 751 mil casos ao ano, referindo-se à idade de modo direto com a incidência e da mortalidade. A incidência tem um aumento expressivo, que chega a mais de 100 vezes, relacionado a idade, sendo 0,2 a cada mil em crianças e chegando a 26,2 a cada mil em pacientes com idade superior a 85 anos, a qual foi responsável por 9,3% de todos os óbitos no EUA em 1995 e que corresponde a 215 mil óbitos, esse número é proporcional a mortalidade por infarto agudo do miocárdio (ANGUS et al., 2001).
No Brasil, os estudos relacionados as sepses são menos frequentes, no estudo da Brazilian Sepsis Epidemiogical Study em 2003 e 2004 que foi realizado em 5 unidades de terapia intensiva, revelou uma incidência de sepse, 46,9% no estado de São Paulo, com uma mortalidade de 33,9%. Outro estudo realizado em 75 unidades de terapia intensiva, de todas as macrorregiões do Brasil, verificou que a incidência de sepse em uma população de 3.128 pacientes, onde apresentavam sepse, com uma mortalidade chegando a 46,6%, os resultados desses estudos realizados no Brasil, evidenciam uma maior mortalidade quando comparada a outros países, necessitando de estudos mais detalhados (SILVA et al., 2004).
De acordo com RUSSEL et al. (2006), a sepse é a consequência de várias interações que acontecem entre o microrganismo invasor e a resposta inflamatória, além da condição de pró coagulação, do hospedeiro acometido. Ao longo do tempo, acreditava-se que a sepse acontecia decorrente de uma estimulação acentuada do sistema imunológico, porém estudos mais recentes, chegaram ao resultado de que a resposta inflamatória é menor do que se pensava. A repercussão do organismo afetado e a sua condição são as principais variações fisiológicas e patológicas da condição de sepse, dessa forma acontece a piora da sepse se o organismo afetado não consegue impedir a infecção primária por dificuldade à fagocitose entre outros fatores como os antibióticos e os superantígenos.
De acordo com KORTEGEN et al. (2006), o sistema imunológico através da resposta inata é a condição que causa o processo de inflamação, no início da sepse. Ela pode ser identificada através de receptores de reconhecimento padrão, que pode ser os receptores Toll-like (TLR) e o (Grupo de Diferenciação – CD) CD14, que identificam os patógenos, e seus produtos, que são reconhecidos como Padrões Moleculares Associados a Patógenos (PAMP´s) que são padrões moleculares associados a patógenos.
O fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a) e a interleucina 1 beta (IL1-b), são responsáveis por ativar o sistema imunológico imune adaptativo e pelo aumento da imunidade inata. O que se caracteriza pela ativação das células B, que permitem a liberação de imunoglobulinas que facilitam a exposição de antígenos para as células que realizam fagocitose. As citocinas que são pró-inflamatórias são responsáveis por elevar a expressão das moléculas que estão em adesão aos leucócitos e as células endoteliais. Apesar de que os neutrófilos ativados acabam com os microrganismos, que também induzem a permeabilidade vascular, que causa edema dos tecidos (RUSSEL et al., 2006).
Segundo KORTEGEN et al. (2006), intensificações dos monócitos e macrófagos e a acentuada atuação dos intermediários iniciais fazem a resumo de outras citocinas como a interleucina 6,8 e 10, com muitos resultados sinérgicas e os antagonistas na sua resposta à inflamação. A interleucina 6 leva a programar a análise genética hepática, também conhecida como resposta da fase aguda, que é definida pela elaboração de proteínas da fase aguda que pode ser a Proteína C Reativa (PCR) e a diminuição das proteínas negativas na sua fase aguda a exemplo da albumina.
Na sepse, acontecem modificações do metabolismo da célula que influenciam o metabolismo lipídico, carboidratos e proteínas. A oferta ineficaz de oxigénio ao organismo por conta da diminuição do fluxo de sangue aos capilares, e no débito cardíaco diminuído que corrobora para o aumento do metabolismo anaeróbico e no aumento do lactato. Porém, mesmo na situação de ocorrer uma oferta normal de oxigênio, pode ocorrer remoção e uso ineficiente do oxigênio a nível das mitocôndrias (O’BRIEN et al., 2007).
De acordo com HOTCHKISS et al. (2003), os pesquisadores conseguiram analisar que poderia haver uma hibernação das células, assim como acontece na isquemia das células cardíacas.
Os fatores principais que iniciam a lesão de órgãos na sepse não estão plenamente interpretados. Independentemente das modificações na oferta do oxigênio e seus subprodutos, as células são capazes de enfrentar o acometimento séptico, alterando o desempenho, funcionalidade e atividade. Entre os atuadores sistêmicos se foca as alterações no sistema vascular e no processo de metabolização da glicose, a função vascular é prejudicada por muitos fatores entre eles a hipovolemia e vasoplegia, os fatores que estão relacionados é a produção acentuado de óxido nítrico, ativação dos canais de potássio e modificadores nos níveis de alguns hormônios como o cortisol e a vasopressina. Algum mecanismo ainda não está claro porque uma infecção estimula a resposta de inflamação sistêmica que prejudica alguns órgãos de forma grave e outros conseguem escapar com certa facilidade dos danos causados pela sepse (ABRAHAM, SINGER.,2007).
De acordo com Abraham, Singer (2007), os pulmões estão relacionados precocemente no procedimento de inflamação que acontece na sepse. O dano pulmonar agudo se caracteriza por estímulo dos neutrófilos, edemas intersticiais, e diminuição do surfactante pulmonar e destilação alveolar rico em tecido de fibrina. Essas modificações podem ser prejudiciais por um modo ventilatório inadequado, quando as pressões são elevadas nas vias aéreas e pela ação tóxica do oxigênio, estudos apontaram que essas modificações são mais relevantes ao lado epitelial da membrana do alvéolo e capilar, podendo ser a causa de apoptose e necrose celular.
Identificar o agente causador da infecção é muito importante, conseguir culturas o mais rápido possível, antes de começar a administração do antibiótico, entretanto não o retardando, têm que, coletar duas ou mais culturas do sangue em acesso vascular periférico diferente, sendo permitido que a coleta seja realizada em um acesso que foi instalado há menos de 48 horas. Culturas de demais sítios podem ser coletadas de acordo com a indicação clínica (DELLINGER et al., 2008).
O uso de antibióticos por vía endovenosa de modo empírico precisa ser estabelecido o mais rápido possível, na primeira hora após o diagnóstico, nos pacientes que estão em choque séptico, a administração dos antibióticos na primeira hora que o paciente apresenta hipotensão, está relacionada com elevação da sobrevida (KUMAR et al., 2006).
O tratamento da sepse e do quadro de choque séptico teve acentuadas e relevantes alterações nos últimos 10 anos, pelas evidências reveladas em muitos estudos realizados na prática clínica no manejo do paciente com sepse (RIVERS et al., 2001).
A linha cronológica da ordem das ações terapêuticas também foram alteradas e tiveram um papel fundamental, com a criação de condutas para o tratamento dos pacientes com sepse grave e com choque séptico, nas primeiras 6 horas e 24 horas que realizado o diagnóstico (GAO et al., 2005).
De acordo com DELLINGER et al. (2008) os procedimentos para o tratamento da sepse grave, são ressuscitação inicial, identificar o agente infeccioso, uso de antibióticos, manejo do sítio de infecção, reposição de volume, uso de vasopressores, medicações inotrópicas, uso de corticoides, PCR e transfusão de sangue. Além disso o tratamento terapêutico de assistência da sepse grave é ventilação mecânica, uso de sedativos e analgésicos, bloqueio neuromuscular, controle das glicemias, uso de medidas para evitar trombose venosa profunda, prevenção de úlcera de estresse e terapêutica de substituição renal.
Com estudos que ocorrem de forma simultânea por meio de um mesmo protocolo em diversas instituições, ficou evidenciado que 19% dos pacientes com sepse, que iniciaram o atendimento completo, que teve resultados como uma queda da taxa de mortalidade hospitalar quando foram comparados com os que não iniciaram o tratamento completo dentro de três horas da triagem inicial, ainda sim, é fundamental melhorar o manejo do tratamento dos pacientes com sepse (BALLESTER et al., 2018).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 1. Distribuição de todas da mortalidade por faixa etária de pessoas ambos os sexo por sepse no Brasil entre 1997 a 2020
| Regiões | Faixa etária | Total (n=) | ||
| 0 – 17 (n=) | 18 – 59 (n=) | 60 ou + (n=) | ||
| Norte | 19.471 | 6.787 | 10.284 | 36.542 |
| Nordeste | 44.426 | 20.494 | 56.843 | 121.763 |
| Sudeste | 54.004 | 37.803 | 127.511 | 181.515 |
| Sul | 11.405 | 9.145 | 29.477 | 50.027 |
| Centro-Oeste | 9.114 | 3.508 | 8.151 | 20.773 |
| Total | 138.420 | 77.737 | 232.266 | 448.423 |
Foi observado na tabela 1, que entre os anos de 1997 a 2020 que a região sudeste concentra o maior número de óbitos por sepse, essa região concentra a maior população do país, por este motivo é onde mais morrem pessoas por sepse, quando comparado a outras regiões, como o centro-oeste, que tem o menor número de habitantes das regiões do Brasil, que indica um menor número de mortes por sepse no nosso país.
A figura 1 apresenta uma alta mortalidade na região sul e sudeste na faixa etária de pessoas com 60 anos ou mais, isso se deve a vários fatores entre eles, a idade avançada apresentar maior vulnerabilidade, já na norte e nordeste apresenta maior mortalidade na faixa etária de 0 a 17 anos, relacionados a problemas de saneamento básico e socioeconômico de cada região que influencia na saúde da população.
A figura 2 mostra a diferença na mortalidade por sepse em mulheres, nas diferentes faixas etárias, na região norte apresenta uma maior taxa de mortalidade na faixa etária de 0 a 17 anos, já nas regiões Sul e Sudeste apresentam maior mortalidade na faixa etária de idosos com 60 anos ou mais, isso é um indicador de falha em saúde pública, na saúde da pessoas com 0 a 17 anos como um dos principais fatores a diferença socioeconômica de cada região.
A sepse mata 11 milhões de pessoas a cada ano, muitas delas crianças e idosos, e incapacita outros milhões. No Brasil, estima-se que ocorram 240 mil mortes ao ano em decorrência de um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção (OMS, 2021).
Determinadas situações são capazes de causar uma reação imune do hospedeiro e elevar a vulnerabilidade às infecções como a longevidade da população, métodos invasivos em pacientes internados, pacientes com o sistema imune prejudicado, e com vírus da imunodeficiência humana (HIV), uso de agentes imunossupressores e tóxicos, além de hábitos como alcoolismo, doenças de base como diabetes mellitus, transplantes, desnutrição e infecções em hospitais e comunitárias (Martin GS et al.,2003).
A sepse é um problema grave de saúde no Brasil e também em nível global, tornando-se um desafio a ser combatido pelas políticas públicas, alguns estudos recentes indicam uma tendência de elevação deste problema de saúde, no aspecto nacional, caracterizando muitos fatores que ajudam nesse contexto. Dentre eles estão o aumento da população e junto a isso o aumento da expectativa de vida, o que expõe uma maior parcela de pacientes com doenças crônicas e que afetam a imunidade (Harpaz R et al.,2013).
Cerca de um terço dos leitos das unidades de terapia intensiva são de pacientes internados por sepse grave e choque séptico, expondo uma letalidade no mundo de 55% (Machado FR et al.,2017).
No que se diz respeito à mortalidade, no mesmo tempo, foram realizado a notificação de 462.971 de óbitos por sepse, com coeficiente de mortalidade de 22,8 mortes por 100 mil habitantes, muitos fatores estão relacionados a essa elevada taxa de mortalidade por sepse no Brasil, evidenciando a possível negligência prestada por profissionais de saúde aos quadros de sepse, o que retarda o tratamento do problema, ocasionando em maior mortalidade (Machado FR et al.,2017).
Quando equiparado a outros países, como os desenvolvidos quanto aos subdesenvolvidos, os óbitos no Brasil estão em uma predisposição global da alta da elevada prevalência, um estudo realizado na espanha demonstrou que existe uma tendência de elevação de casos de sepse no país e uma prevalência de internações de 57 casos a cada 100 mil habitantes, este número é equivalente aos encontrados no estudo sobre a realidade do Brasil. Este fato, comprova que mesmo que países desenvolvidos tenham mais condições do ponto de vista financeiro para custear os gastos em saúde pública, a sepse se apresenta como um problema a ser enfrentado a todo nível global ( Darbà J.,et al 2020).
Segundo o sistema de informação hospitalar (SIH/SUS). Entre os anos de 2010 a 2019 foi feito o registro de 463 mil mortes relacionadas à sepse no Brasil, onde o coeficiente médio padronizado de morte por sepse foi de 22,8 a cada 100 mil habitantes. Do total 51,4% dos óbitos eram do sexo masculino e 48,6% do sexo feminino. Destaca-se que o risco de morte no sexo feminino em relação ao masculino foi próximo a um, indicando serem semelhantes as probabilidades de óbito nos dois sexos. Em relação à faixa etária, a maior taxa de óbitos foi encontrada nos idosos (≥ 60 anos), com 112,9 óbitos por 100 mil habitantes, seguidos da faixa etária de 50 a 59 anos, taxa de 24 óbitos/100 mil (IC95% 23,4–24,6) e menores de quatro anos de idade, 13 óbitos/100 mil (IC95% 12,4–13,7). A probabilidade de morte foi 5,6 vezes maior entre os idosos comparados à faixa etária de cinco a nove anos de idade. A região com menor taxa de mortes foi a Norte, com coeficiente de mortalidade igual a 12,1 óbitos/100 mil habitantes, e as maiores ocorreram no Sudeste (30,6 óbitos/100 mil hab.) e Sul (25,8 óbitos/100 mil hab.)
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sepse é um grande problema de saúde pública, entre os países desenvolvidos, subdesenvolvidos e em países pobres, onde morrem milhões de pessoas todos os anos, mesmo com a saúde avançando sempre, muitas vezes o tempo de resposta não é o ideal, sendo que é um dos fatores principais para uma melhor sobrevida do doente, um gasto milionário para o Estado, este estudo visa reconhecer o número de óbitos relacionados à sepse a cada ano e as medidas para diminuir esse dano a população mundial, sendo os profissionais de saúde os principais a serem capacitados para um atendimento rápido aos doentes com suspeita e confirmação da sepse.
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1Graduando do Curso de Enfermagem, do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos – Uniceplac. E-mail: felipevieiradourado100@hotmail.com
2Professor do Curso de Enfermagem, do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos – Uniceplac. E-mail: joao.barbosa@uniceplac.edu.br