REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10182938
Ana Claudia de Oliveira1
Juliana Alexandre de Almeida2
Dayane Kelly Sabec Pereira3
Resumo
Em busca do perfil de antimicrobianos receitados em hospitais por serem um dos grupos de medicamentos mais prescritos neste meio e que podem causar resistência bacteriana e gera uma grande preocupação quanto à adequação do seu uso. Descreveu-se o perfil dos antimicrobianos utilizados num hospital privado do Oeste do Paraná, analisando o perfil de antimicrobianos utilizados em internamentos por um período especificado. Foram analisadas de forma aleatória 100 prontuários médicos de pacientes que utilizaram antimicrobianos enquanto internados no período de maio a outubro de 2022. O consumo dos antimicrobianos foi estratificado por grupos de internamentos clínicas médicas e cirúrgica. Durante o período em estudo, a prevalência do uso de antimicrobianos foi de até 91% de utilização nos casos de internamentos cirúrgicos levantados. A classe farmacológica das cefalosporinas foram as mais utilizadas de primeira e terceira geração e a via de utilização mais utilizadas durante os internamentos foi a intravenosa (98%) para os antimicrobianos e este consumo de antimicrobianos durante o período de estudo demostrou uma padronização na política de controle dos medicamentos prescritos no hospital e de utilização de protocolos de uso de antimicrobianos. Para tanto, acreditamos que seja necessário um controle do consumo de antimicrobianos, e que os hospitais devam assumir uma política de vigilância sobre as prescrições deste grupo de medicamentos.
Palavras-chave: Antimicrobianos 1; prescrições 2; hospital 3.
Abstract
In search of the profile of antimicrobials prescribed in hospitals as they are one of the most prescribed groups of medications in this environment and which can cause bacterial resistance and generates great concern regarding the appropriateness of their use. The profile of antimicrobials used in a private hospital in Western Paraná was described, analyzing the profile of antimicrobials used in hospitalizations for a specified period. 100 medical records of patients who used antimicrobials while hospitalized from May to October 2022 were randomly analyzed. The consumption of antimicrobials was stratified by groups of medical and surgical hospitalizations. During the period under study, the prevalence of antimicrobial use was up to 91% in the cases of surgical hospitalizations surveyed. The pharmacological class of cephalosporins were the most used first and third generation and the most used route of use during hospitalizations was intravenous (98%) for antimicrobials and this consumption of antimicrobials during the study period demonstrated a standardization in the policy of control of medications prescribed in the hospital and the use of antimicrobial use protocols. To this end, we believe that it is necessary to control the consumption of antimicrobials, and that hospitals must adopt a policy of surveillance over prescriptions for this group of medications.
Keywords: Antimicrobials 1; prescriptions 2; hospital 3.
1 Introdução
Antimicrobianos são medicamentos capazes de destruir microrganismos ou de suprimir sua multiplicação ou crescimento (BRASIL, 2001). Segundo Waksman em 1942, os antimicrobianos são uma classe farmacológica com substâncias elaboradas capazes de agir como tóxicos seletivos, em pequenas concentrações, sobre os microrganismos (CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2011).
Os antimicrobianos são divididos em várias classes que consideram seu espectro de ação, tipo de atividade antimicrobiana, o grupo químico a qual pertencem e seu mecanismo de ação, a sua indicação deve estar condicionada a um diagnóstico de infecção, cuja etiologia seja sensível aos antimicrobianos. Porém o seu uso pode exercer tanto efeito esperado de ação seletiva sobre os microrganismos envolvidos e eliminação dos patógenos sensíveis, mas também podem acometer a recolonização por cepas resistentes e indução de resistência dos patógenos envolvidos e remanescentes (SILVA, 2012).
Atualmente a lista de padronização dos hospitais constam com uma ampla disponibilidade de tratamentos antimicrobianos efetivos, entretanto, o aumento de microrganismos multirresistentes tem despertado alerta das equipes multiprofissionais. A prescrição médica cada vez exige uma atenção maior sobre as terapias antimicrobianas para prevenir problemas associados ao uso irracional de medicamentos. A medida mais adequada, em oposição à seleção de microrganismos resistentes, certamente, é a promoção do uso racional de antimicrobianos, pois também reduz a ocorrência de efeitos adversos e otimiza o emprego dos recursos financeiros escassos (HOEFEL et al., 2006).
A seleção dos antimicrobianos, levando em consideração aspectos de efetividade, segurança e dados epidemiológicos é de suma importância, sobretudo diante de um mercado farmacêutico com oferta excessiva de produtos. A redução de uso desnecessário, inadequado e descontrolado de antimicrobianos requer conscientização dos profissionais de saúde, orientação à população e adequada fiscalização pelos órgãos oficiais responsáveis.
Neste contexto, a presente pesquisa foi realizada em um hospital do Oeste do estado do Paraná sobre o uso de antibiótico em meio hospitalar relacionando os antimicrobianos mais prescritos e correlacionando a doença em que o paciente foi acometido com a realização de exames laboratoriais ou não.
Desta maneira, justifica-se uma análise mais detalhada de prescrições médicas de antimicrobianos e assim promover um levantamento de terapias efetivas e a padronização de protocolos antimicrobianos para diversas doenças que necessitam de internação hospitalar.
Visando contribuir com a relação terapêutica em ambiente hospitalar relacionada ao uso de antimicrobianos, este trabalho propôs descrever o perfil dos antimicrobianos utilizados num hospital privado, analisando as prescrições médicas deste grupo de medicamentos por clínica médica e cirúrgica de pacientes adultos.
2 Materiais e Métodos
Foi realizado um estudo de caráter retrospectivo qualitativo e quantitativo exploratório em um hospital da região Oeste do Paraná, no qual foram avaliados prontuários médicos de pacientes hospitalizados em um período determinado de 6 (seis) meses, sendo selecionado prontuários de maio a outubro de 2022 e que apresentassem terapias antimicrobianas associadas ou não com solicitações de exames laboratoriais, respeitando a LGPD 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados. Foram avaliados um amostral de 100 prontuários de pacientes internados por clínica médica e cirúrgica e que foram submetidos a terapias com antimicrobianos. O método de seleção dos pacientes foi realizado aleatoriamente por meio do sistema informatizado que constava os prontuários no banco de dados do faturamento do hospital.
Foram incluídas no estudo prescrições dos pacientes internados no período de pesquisa que receberam pelo menos um tratamento com antimicrobiano durante o período de internação. Não fizeram parte do estudo prescrições de antimicrobianos de pacientes ambulatoriais e de pacientes abaixo de 18 anos de idade.
Os dados foram coletados através de acesso ao banco de dados do setor de faturamento do hospital em sistema computadorizado com a análise dos prontuários e das informações do sistema informatizado existente no hospital. As variáveis coletadas foram sexo, idade, tipo de internamento por clínica médica ou cirúrgica, antimicrobianos utilizados, tempo de internação, doença ou motivo do internamento, realização de exame de hemograma, realização de exame de cultura microbiológica e se foi identificado o microrganismo por exames e/ou outros exames.
Os dados coletados foram registrados e analisados em planilha eletrônica do Microsoft Office Excel, onde foram calculadas os dados frequentes e as variáveis do estudo. As análises foram feitas em geral e estratificadas por grupos de internamento de clínica médica ou cirúrgica, sexo e tipo de doença ou cirurgia e apresentação de exames laboratoriais. Foram divididas em grupos de algumas especialidades e as demais agrupadas em e único grupo (clínica ou outras). As clínicas médicas apresentadas nos resultados foram aquelas que apresentaram indicação de uso de antimicrobianos no período de internamento. Os antimicrobianos foram classificados por grupos em nove grupos farmacológicos (macrolídeos, cefalosporinas, quinolonas, lincosamidas, aminoglicosídeos, oxazolidinonas, beta-lactâmicos, polimixina e glicopeptídeo).
3 Resultados e Discussões
Em relação aos resultados encontrados, dos 100 prontuários avaliados 56% estão relacionados com o internamento cirúrgico e 44% por internamento por clínica médica que receberam pelo menos um antimicrobiano durante o internamento, destes 19% receberam até 2 antibióticos durante o internamento, sendo 6% devido a cirurgias e 13% por internamento clínico. Dados estes com maior constância e menor quantidades do que as encontradas em um estudo realizado em 2016 em um hospital de ensino em que o número de antimicrobianos por prescrição de internados no período de estudo foi de que 64% receberam um fármaco, 30 % usaram dois e 6% utilizaram de três a quatro antimicrobianos em associação (SANTOS et al., 2016).
Observou – se nos resultados que dos antimicrobianos administrados a forma farmacêutica está relacionada em 98% em injetáveis, sendo 74% só um antimicrobiano receitado durante internamento, 13% um antimicrobiano injetável e outro antimicrobiano oral em forma de comprimido e 11% com outro antimicrobiano injetável e os outros 2% antimicrobianos somente oral. Foram utilizados 13 antimicrobianos com diferentes concentrações e apresentações durante o período em estudo no hospital. Dados semelhantes aos achados em um estudo também de hospital privado, em que 91,3% do antimicrobianos foram administrados por via endovenosa (RODRIGES et al., 2010).
Em relação a idade dos pacientes observa-se que houve uma variação entre 23 a 95 anos, sendo a média de idade de 54 anos e 52 pacientes masculinos e 48 pacientes femininos. Resultados que são semelhantes ao estudo realizado em um hospital em Santa Cruz do Sul – Rio Grande do Sul em que 56% dos internamentos foram do sexo masculino em 2011 (CARNEIRO et al., 2011).
Um outro dado relevante, está relacionado com o tempo de internação sendo entre 1 a 19 dias, com média do tempo de internação de 3,5 dias. Para os internamentos por clínica médica a média de dias internados foi de 5,9 dias enquanto para os internamentos cirúrgicos foi de 1,6 dias. Dados semelhantes aos discutidos por Rodriges e Bertoldi em 2010, em que compara dados de um hospital privado com dados relacionados que variaram de 5,5 dias a 11,2 dias de internamento, dados estes que podem estar relacionados aos tipos de pacientes bem como a complexidade da comorbidades dos pacientes (RODRIGES et al., 2010).
O baixo tempo de internamentos cirúrgicos visualizado com o levantamento pode estar associado ao risco de infecção do paciente bem como o paciente internado que permanece em leitos próximos para que não gerarem microorganismos resistentes para o ambiente hospitalar e posteriormente a comunidade, diminuindo com isso a possibilidade de desencadeamento infecções que requerem tratamentos mais complexos e maior permanência nos hospitais. Porém, verificou-se com o estudo que a maior parte dos antimicrobianos foi administrada pela via endovenosa provavelmente pelos pacientes estarem internados e já estarem com via de acesso propicia para este tipo de medicação, mesmo sendo uma via de possíveis entradas de infecções hospitalares, mesmo que possam ter pacientes em condições de ingerir medicação por via oral com menos riscos de infecções e mais econômicas. As diferenças entre os dias de internamentos podem estar relacionadas ao tipo de paciente atendido em cada especialidade especialidades médicas e aos tratamentos executados de acordo com as causas da internação, porém não foram feitas relações com diferentes períodos de dados do mesmo hospital, que poderiam servir de indicativo da tendência de uso de medicamentos.
Este estudo também visou retratar o perfil do uso de antimicrobianos e possibilitou a identificação dos grupos mais utilizados, bem como das características gerais dos pacientes internados, contribuindo para uma visão sistêmica de como é o uso e controle desses medicamentos no âmbito hospitalar. Porém, problemas como dados de prontuários incompletos e ausência de preenchimento de dados durante a internação foram fatores limitantes para que um estudo mais aprofundado que pudesse ser realizado e também a via do sistema computacional de dados de prontuários via faturamento utilizada pelo hospital que foi a via de pesquisa utilizada não contribuiu em formas diferenciada para esse levantamento de dados.
Assim, quando se correlaciona os internamentos cirúrgicos, observa-se que além de outros exames solicitados, 23% tiveram solicitação de Hemograma com 4% de solicitação de exame de cultura microbiológicas, enquanto para os internamentos por clínica médica, além de outros exames, foram solicitados Hemograma em 83% dos casos com 23% de solicitação de exames para cultura microbiológica e com 5% de registro dos microrganismos identificados. Nos demais resultados da cultura microbiológica não houve registro do resultado do exame de cultura no meio de pesquisa realizado. Mesmo com índice baixo de microrganismos identificados no estudo, os dados foram semelhantes ao índice de agentes microbianos isolados em um estudo com 1314 internamentos em que somente 83 casos (6,3%) foram identificados, porém estes dados foram somente para casos em urologia que contabilizaram 24% neste presente estudo (MOTA et al., 2012).
Estes dados podem estar ligados a outro fator limitante que pode ser que os exames microbiológicos que eram entregues aos pacientes nem sempre foram sinalizados nos prontuários ou eram armazenados nos prontuários muito tempo após a sua realização, o que impossibilitou a identificação das causas de troca ou suspensão dos medicamentos utilizados, impossibilitando que fossem feitas análises de adequação de medicamentos com os microrganismos susceptíveis aos antimicrobianos.
Dentro do estudo observou-se que nos casos de internamento cirúrgicos 91% dos casos foram administrados antimicrobianos da classe das cefalosporinas unitariamente e foram divididas em 4 grandes classes de cirurgias como ginecologia, traumatologia, urologia, vascular e outras cirurgias conforme tabela 1. Estes dados observados foram semelhantes aos comentados por Lichtenfel e colaboradores em 2007, em que relata que a droga de escolha em cirurgias onde não há previsão de contato com locais contaminados por bactérias anaeróbicas é a cefazolina (cefalosporina de primeira geração). Desde então, em determinados casos onde já se verificam casos de resistências são utilizados também cefazolina de terceira geração como observadas neste estudo (LICHTENFEL et al., 2007).
Para as cirurgias ginecológicas 100% dos antimicrobianos utilizados durante o período de internamento foram cefalosporinas de 1ª geração, para cirurgias por traumas 95% foram cefalosporinas de 1ª geração e 5% cefalosporina de 1ª e 3ª geração em conjunto, nos casos cirúrgicos de urologia 46% de cefalosporina de 1ª geração, 46% de cefalosporinas de 3ª geração e 8% de quinolonas, para as cirurgias vasculares 80% dos antimicrobianos utilizados durante o internamento foram cefalosporinas de 1ª geração e 20% do conjunto de cefalosporina de 1ª geração com antimicrobiano da classe das lincosamidas e para as demais cirurgias agrupadas em um único grupo foram utilizadas em 62% dos casos cefalosporinas de 1ª geração, 23% de cefalosporinas de 3ª geração, 8% de quinolonas e 8% de cefalosporinas de 1ª geração com quinolona. Desta forma, verificou-se dados que condizem com a utilização de cefalosporinas em casos cirúrgicos citados pela Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia que revela em estudo que os antibióticos profiláticos mais utilizados em cirurgias são as cefalosporinas, em especial a cefazolina, correspondendo a quase 40% de todos os antibióticos usados como esquemas profiláticos antes das cirurgias (SIMÕES, 2008).
Tabela 1 – Tipo de internamento cirúrgico
| Tipo de internamento cirúrgico | Total | Classe de antimicrobiano utilizado | Total % |
| Ginecologia | 5 | Cefalosporina 1ª geração | 100% |
| Traumatologia | 21 | Cefalosporina 1ª geração | 95% |
| Cefalosporina 1ª e 3ªgeração | 5% | ||
| Urologia | 12 | Cefalosporina 1ª geração | 46% |
| Cefalosporina 3ª geração | 46% | ||
| Quinolona | 8% | ||
| Vascular | 5 | Cefalosporina 1ª geração | 80% |
| Cefalosporina 1ª geração + Lincosamida | 20% | ||
| Outras Cirurgias | 13 | Cefalosporina 1ª geração | 62% |
| Cefalosporina 3ª geração | 23% | ||
| Quinolona | 8% | ||
| Cefalosporina 1ª geração + Quinolona | 8% |
Fonte: Os autores, 2023.
Nos casos de internamento clínicos 46% dos casos utilizaram antimicrobianos da classe da cefalosporinas unitariamente, sendo destes 25% de 1ª geração e 75% de 3ª geração e foram divididas em 3 grandes classes de clínicas, internamentos pelo sistema respiratório, sistema renal e/ou do trato urinário e outras clínicas conforme tabela 2.
Para os internamentos de pacientes acometidos pelo sistema respiratório 14% dos antimicrobianos utilizados durante o período de internamento foram cefalosporinas de 3ª geração, de acordo também com estudo realizado em Lisboa em que 1477% utilizaram também de cefalosporinas em 2004. Para pacientes acometidos por doenças do sistema renal ou do trato urinário 7% utilizaram durante o internamento cefalosporinas de 3ª geração e outros 25% dos pacientes utilizaram cefalosporinas tanto de 1ª (5 internamentos), quanto de 3ª geração (6 internamentos).
Para os internamentos clínicos houve a verificação de utilização de uma relação maior de antimicrobianos comparados com internamentos por casos cirúrgicos. Nos internamentos clínicos, principalmente nos casos de acometimento do sistema respiratório houve uma diferenciação maior dos antibióticos receitados conforme tabela 2 abaixo:
Tabela 2 – Tipo de internamento clínico
| Tipo de internamento clínico | Total | Classe de antimicrobiano utilizado | Total % |
| Sistema respiratório | 21 | Beta-Lactâmicos | 5% |
| Cefalosporina 3ª geração | 14% | ||
| Cefalosporina 3ª geração + Macrolídeo | 11% | ||
| Glicopeptídeo | 2% | ||
| Macrolídeo | 5% | ||
| Oxazolidinomas | 5% | ||
| Polimexina + Misalânea | 2% | ||
| Quinolona | 7% | ||
| Sistema Renal/Trato Urinário | 12 | Beta-Lactâmicos | 2% |
| Cefalosporina 3ª geração | 7% | ||
| Cefalosporina 3ª geração + Beta-Lactâmicos | 2% | ||
| Cefalosporina 3ª geração + Glicopeptídeos | 2% | ||
| Cefalosporina 1ª geração + Quinolona | 2% | ||
| Outras Clínicas | 13 | Cefalosporina 1 e 3ª geração | 25% |
| Cefalosporina 1ª geração + Glicopeptídeos | 2% | ||
| Quinolona | 5% | ||
| Quinolona + Glicopeptídeo | 2% |
Fonte: Os autores, 2023.
A relação de antimicrobianos utilizados nos internamentos estão citados na tabela 3 e podemos observar uma padronização utilizada pelo hospital em estudo e uma prevalência de uso de antimicrobianos similares demostrando estar relacionado à uma política de controle dos medicamentos prescritos no hospital e à utilização de protocolos de uso de antimicrobianos, para provavelmente diminuir a gama de antimicrobianos e o excesso de prescrições.
Tabela 3 – Antibióticos usados nos internamentos
| Antibióticos usados nos internamentos | Classe ou grupo do antimicrobiano |
| Azitromicina 200mg/5mL suspensão oral | Macrolídeo |
| Azitromicina 500mg comp | Macrolídeo |
| Cefalotina Sódica 1g injetável | cefalosporina 1ª geração |
| Cefazolina Sódica 1g injetável | cefalosporina 1ª geração |
| Ceftazidima 1g injetável | cefalosporina 3ª geração |
| Ceftriaxona 2g injetável | cefalosporina 3ª geração |
| Ceftriaxona sódica 1g injetável | cefalosporina 3ª geração |
| Ciprofloxacino 2mg/mL Injetável | Quinolona |
| Fosfato de Clindamicina 150mg/mL sol Injetável | Lincosamida |
| Gentamicina 40mg/mL sol Injetável | aminoglicosideo |
| Levofloxacino 1g injetável | Quinolona |
| Levofloxacino 2mg/mL Injetável | Quinolona |
| Levofloxacino 500mg comp | Quinolona |
| Levofloxacino 5mg/mL Injetável | Quinolona |
| Linezolida 2mg/mL injetável | Oxazolidinona |
| Piperacilina Sódica + Tazobactam Sódico 2,25g + 4,5g sol Injetável | Beta-lactâmico |
| Polixil B 500.000 UI injetável | Polimixina |
| Vancomicina 500mg comp | Glicopeptídeo |
Fonte: Autores, 2023.
Com relação à proporção de cada antimicrobiano utilizado, o grupo das cefalosporinas foi o mais consumido, o que pode ter sido influenciado pelo grande número de tratamentos profiláticos em pacientes cirúrgicos o que foi seguido como o segundo grupo mais consumido que foi a associação de cefalosporinas de primeira e terceira geração bem como outras associações com cefalosporinas.
O grupo de internamentos por infecções respiratórias foi o que mais distinguiu os tratamentos por classe de antimicrobianos utilizando também uma proporção consideráveis de Quinolonas dentre outros como Beta-Lactâmicos, Macrolídeos, Oxazolidinomas, Glicopeptídeo e Polimexina. Verificou-se também que para internamento por infecções no trato urinário houve uma maior indicação de cefalosporinas, no entanto, para que esses dados fossem melhor analisados, seria importante classificar os antimicrobianos quanto à indicação terapêutica, o que não foi possível, pois tanto os prontuários quanto o sistema de faturamento pesquisado tinham informações incompletas, além de frequentemente a evolução médica do paciente ser preenchida em receituários o que não fica salvo no local de pesquisa.
As prescrições de cefalosporinas e o grande demonstrativo de uso de cefalosporinas de primeira geração de uso profilático nesses pacientes vem provavelmente a escolha de equipe multifuncional do hospital e lista de padronização de medicamentos devido a sua boa eficácia e baixa toxicidade, sendo os esquemas profiláticos com cefazolina de primeira escolha, foram também bastante recomendados cefalosporinas de terceira geração provavelmente para pacientes que já tinham ou adquiriram infecções no hospital e foram tratados com cefalosporinas de terceira geração e/ou com esquemas terapêuticos para infecções mais graves e para prevenção de infecções hospitalares.
Para as prescrições com antimicrobianos de maior espectro, de maior custo ou reservados para infecções por microrganismos multirresistentes, como, por exemplo, piperacilina/tazobactam, polimixinas, linezolida, vancomicina bem com as cefalosporinas de terceira geração, entre outros seria interessante a utilização de uma estratégia a ser adotada para verificação dos pacientes que estejam recebendo antimicrobianos se realmente ficariam internados durante o tempo de tratamento para verificação do tempo suficiente para tratar suas infecções.
Apesar de não ser possível comparar a gravidade dos casos atendidos com a indicação do antimicrobiano correto, o estudo é relevante no âmbito de verificação dos antimicrobianos mais utilizados e também em termos de verificação da comunidade e em termos de economia, uma vez que na maioria foram utilizado medicamentos injetáveis aumentando-se custos e propensões de infecções pela via de acesso e acredita-se que avaliações com custos de infecções adquiridas em hospitais têm implicações importantes para os pacientes, gestores e pagadores e comunidade por isso é também importante os exames de culturas microbiológicas para tratamento assertivo e prevenção de infecções hospitalares e prolongamento da permanência no hospital e custos adicionais. Para isso acreditamos que os hospitais devam ter informações precisas através de programas de controle de infecção hospitalar e de controle dos antimicrobianos em uso para garantir a vigilância constante das infecções hospitalares e com desenvolvimento de gestão apropriadas para o controle do uso de antimicrobianos de forma racional.
Contudo, percebe-se a necessidade de mais estudos de utilização de antimicrobianos que avaliem interações envolvendo esses medicamentos bem como interligação com exames de cultura microbiológicas através da análise de prescrições ou prontuários médicos e verificação da utilização em meio hospitalar e das adequações aos tratamentos e profilaxia. Também são fundamentais estudos de farmacovigilância, uma vez que esses medicamentos são essenciais para o tratamento das doenças infecciosas e têm uma influência em possíveis infecções hospitalares em que o uso indiscriminável e inadequado passa a ser nocivo para todos.
4 Considerações Finais
Perante os dados coletados em um hospital particular da região Oeste do Paraná verificou-se que a prescrição de antibióticos para o tratamento de infecções de vias aéreas e o uso em procedimentos cirúrgicos são as principais indicações no ambiente hospitalar. Nesse contexto, observou-se que na maioria foram receitados antibióticos de primeira escolha e a via preferencial foi intravenosa no meio hospitalar e a monoterapia, bem como a associação de antimicrobianos também foi utilizada. Porém a utilização antimicrobiana não foi relacionada com a confirmação microbiológica laboratorial que também deveria ser verificada e era o objetivo do estudo devido a não realização na maioria dos casos. As cefalosporinas foram as drogas mais utilizadas durante o estudo. Esse perfil de utilização é esperado por tratar-se de classes antimicrobianas de baixa toxicidade e em termos de segurança frente aos demais do estudo realizado.
5 – Referências
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