REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7342245
Andréia Cristina da Silva Ribeiro
RESUMO
A tuberculose drogarresistente constitui atualmente um importante problema de saúde pública. A tuberculose drogarresistente é ocasionada pelo Mycobacterium tuberculosis resistente a mais de uma das principais drogas antituberculose, especialmente a rifampicina (R) e a isoniazida (H). Tem-se por objetivo analisar o perfil da tuberculose drogarresistente no estado do Maranhão. Realizou-se um estudo transversal tipo analítico retrospectivo dos casos de tuberculose drogarresistente. A população do estudo incluiu os casos de tuberculose drogarresistente residentes no Maranhão, e notificados no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose (SITETB) no período de 2010 a 2015. Os dados foram coletados a partir do banco de dados do SITETB da Secretaria de Saúde do Maranhão. Foram utilizadas as seguintes variáveis: ano de notificação, sexo, idade, raça, escolaridade, ocupação, procedência, entrada, forma clínica, local do contágio, exame anti-HIV e encerramento. A tuberculose drogarresistente foi mais frequente no sexo masculino (63,7 %), na faixa etária de 20 a 39 anos (52,4 %), na raça/cor não branco (87,9%), escolaridade com ≥ 8 anos de estudo (49,2%), ocupação desempregado (60,5%), e procedente da capital do Estado (58,1%). O estudo contribuiu com a caracterização da tuberculose drogarresistente no Estado do Maranhão, desenhando o panorama da resistência. A tuberculose drogarresistente requer atenção especial, visto que a emergência de cepas multirresistentes e extensivamente resistentes sugere fragilidade em diagnosticar e tratar adequadamente os casos de tuberculose drogarresistente.
ABSTRACT
Drug-resistant tuberculosis is currently an important public health problem. Drugresistant tuberculosis is caused by Mycobacterium tuberculosis resistant to more than one of the main antituberculosis drugs, especially rifampicin (R) and isoniazid (H). The objective is to analyze the profile of drug-resistant tuberculosis in the state of Maranhão. A retrospective analytical cross-sectional study of drugresistant tuberculosis cases was carried out. The study population included cases of drug-resistant tuberculosis residing in Maranhão and reported in the Information System for Special Treatments for Tuberculosis (SITETB) from 2010 to 2015. Data was collected from the SITETB database of the Health Department of Maranhão. The following variables were used: year of notification, sex, age, race, education, occupation, origin, entry, clinical form, place of infection, HIV test and termination. Drug-resistant tuberculosis was more frequent in males (63.7%), aged 20 to 39 years (52.4%), non-white race/color (87.9%), schooling with ≥ 8 years of study (49.2%), unemployed occupation (60.5%), and coming from the state capital (58.1%). The study contributed to the characterization of drugresistant tuberculosis in the State of Maranhão, drawing the panorama of resistance. Drug-resistant tuberculosis requires special attention, since the emergence of multidrug-resistant and extensively resistant strains suggests fragility in properly diagnosing and treating cases of drug-resistant tuberculosis.
Keywords: Drug-resistant tuberculosis. Associated factors. Nursing.
1 INTRODUÇÃO:
A tuberculose drogarresistente é uma doença causada por cepas de M. tuberculosis que são resistentes a rifampcina (R) e isoniazida (H) simultaneamente. A dupla de maior potencial bactericida e esterilizante no tratamento da doença. (KESHAVJEE; FARMER, 2012). Isso preocupa, seja pela possibilidade de disseminação de cepas multirresistentes, como pelas dificuldades de se estabelecer esquemas terapêuticos eficazes e efetivos (MEDEIROS; MEDEIROS; MACIEL, 2011).
A resistência aos fármacos tem sido estudada desde a década de 1940, no entanto apenas 0,5% das pessoas recém-diagnosticadas com tuberculose drogarresistente recebem tratamento adequado, e os que não o recebem continuam a alimentar a pandemia global de resistência (UDWADIA et al., 2012).
A tuberculose drogarresistente não se apresenta por igual nas diversas regiões do mundo, variando conforme a evolução, o momento epidemiológico e a qualidade do controle da doença. Assim, o conhecimento das características e peculiaridades dos pacientes com TBDR em uma determinada região, constitui uma base importante para a elaboração de medidas de controle e propostas terapêuticas (BRASIL, 2014a).
2 OBJETIVO
Analisar o perfil da tuberculose drogarresistente no Estado do Maranhão.
3 TUBERCULOSE DROGARRESISTENTE
No Brasil, é considerado caso confirmado de tuberculose drogarresistente quando o diagnóstico é confirmado por cultura e identificação de Mycobacterium tuberculosis, e teste de sensibilidade, com resistência a (rifampicina + isoniazida) e mais um fármaco. E caso provável quando existe falência ao esquema de retratamento (esquema III) com sensibilidade a rifampicina ou isoniazida (CÂMARA et al., 2016).
Destacam-se como principais fatores relacionados à resistência (CÂMARA et al., 2016): utilização inadequada dos medicamentos; absorção intestinal deficiente dos medicamentos; prescrição medicamentosa de forma inadequada; falta de suspeição de resistência primária; avaliação inadequada da história de contatos; falta ou falha na provisão e distribuição dos medicamentos padronizados.
Os tipos de resistência são classificados como: resistência natural (surge naturalmente no processo de multiplicação do bacilo); resistência primaria (verifica-se em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes); resistência adquirida ou secundária (verifica-se em pacientes com tuberculose inicialmente sensível, que se tornam resistentes após a exposição aos medicamentos). (MARQUES et al., 2017). Os padrões de resistência aos fármacos antituberculose, podem ser: monorresistência (resistência a um fármaco antituberculose); polirresistência (resistência a dois ou mais fármacos antituberculose, exceto a associação rifampicina e isoniazida); multirresistência (resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida) e resistência extensiva (resistência a rifampicina e isoniazida acrescida a resistência a uma fluoroquinolona e a um injetável de segunda linha) (MICHELETTI et al., 2014).
As apresentações clínicas da TBDR são: pulmonar (forma clínica mais frequente e acomete exclusivamente os pulmões); pulmonar + pleural (forma clínica que acomete simultaneamente os pulmões e a pleura e que se apresenta radiologicamente como espessamento ou derrame pleural uni ou bilateral); extrapulmonar (podendo acometer qualquer órgão ou tecido); disseminada (acomete um sítio torácico e um extratorácico simultaneamente, ou dois sítios extratorácicos simultaneamente). (BRASIL, 2010a).
4 DIAGNÓSTICO
A radiografia do tórax, a baciloscopia do escarro (pelo menos três amostras) e a cultura em meio líquido, com posterior teste de sensibilidade aos fármacos são recomendadas como métodos padrão para o diagnóstico de tuberculose drogarresistente. (BRASIL, 2014b; NICE, 2011).
5 TRATAMENTO
O tempo de tratamento da tuberculose drogarresistente é três ou quatro vezes maior que o tempo necessário para o tratamento dos casos novos de tuberculose (de 18 meses, podendo se estender por 24 meses); requer o uso de fármacos de segunda linha, que, apesar de apresentarem maior espectro de ação farmacológica, são menos específicos contra o bacilo, acarretando maior possibilidade de eventos adversos e, consequentemente, menor taxa de sucesso no tratamento, além de serem muito mais dispendiosos, pelo menos 100 vezes mais que o tratamento básico com fármacos de primeira linha (WHO, 2015a).
6 METODOLOGIA
6.1 Tipo de estudo e local
Realizou-se um estudo transversal analítico retrospectivo dos casos de tuberculose drogarresistente ocorridos no Estado do Maranhão no período de 2010 a 2015.
6.2 População do estudo
A população do estudo incluiu a totalidade dos casos de tuberculose drogarresistente residentes no estado do Maranhão, e notificados no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose (SITETB) no período de primeiro de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2015.
6.3 Coleta de dados
Os dados referentes a tuberculose drogarresistente foram coletados a partir do banco de dados SITETB da Secretaria de Saúde do Estado do Maranhão. As coletas foram realizadas no período de junho a agosto de 2017. Foram excluídas todas as variáveis que identificassem os indivíduos, resguardando-se o anonimato dos dados de identificação de cada caso, bem como retiradas as inconsistências, incompletudes e duplicidades.
As variáveis utilizadas no estudo foram: sexo (masculino, feminino), idade em anos (faixa etária: ≤ 20, 20 a 39, 40 a 59, ≥ 60), raça/cor (branco, não branco), escolaridade em anos de estudo (< 8, ≥ 8, sem informação), ocupação (profissional de saúde, autônomos/estudantes, aposentados/dona de casa, desempregado), procedência (capital do estado, municípios do estado), tipo de entrada (caso novo, recidiva, reingresso, falência ao tratamento anterior e não informado), forma clínica (extrapulmonar e pulmonar), local do contágio (intradomiciliar, instituição de saúde/social e não informado), exame anti-HIV (negativo, positivo), encerramento (tratamento completo, abandono, óbito, falência).
6.4 Análise dos dados
Os dados coletados do banco do SITETB foram salvos no aplicativo Tabwin versão 3.5 e exportados para o Excel. As análises estatísticas foram realizadas no programa STATA, versão 11.0.
6.5 Aspectos éticos
O presente projeto é um subprojeto do projeto principal intitulado “Fatores prognósticos para o desfecho da tuberculose pulmonar”. Em cumprimento aos requisitos exigidos pela Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HUUFMA, sob o parecer nº 473.975/2013.
7 RESULTADOS
De acordo com a Tabela 1, observou-se que a tuberculose drogarresistente foi mais frequente no sexo masculino (63,7 %), na faixa etária de 20 a 39 anos (52,4 %), na raça/cor não branco (87,9%), na escolaridade com ≥ 8 anos de estudo (49,2%), na ocupação desempregado (60,5%), e na procedência capital do Estado (58,1%).
| Variável | *TBDR (n= 124) | n(%) |
| Sexo | ||
| Feminino | 45 | 36,3 |
| Masculino | 79 | 63,7 |
| Idade (anos) ≤20 | 7 | 5,6 |
| 20 a 39 | 65 | 52,4 |
| 40 a 59 | 39 | 31,4 |
| ≥60 | 13 | 10,5 |
| Raça/cor Branco | 15 | 12,1 |
| Não branco | 109 | 87,9 |
| Escolaridade (anos) ˂8 | 58 | 46,8 |
| ≥8 | 61 | 49,2 |
| Sem informação | 5 | 4.03 |
| Ocupação Profissional de saúde | 3 | 2,42 |
| Autônomos/estudantes | 21 | 16,9 |
| Aposentados/dona de casa | 25 | 20,2 |
| Desempregado | 75 | 60,5 |
| Procedência Capital do Estado | 72 | 58,1 |
| Municípios do Estado | 52 | 41,9 |
| Total | 124 | 100,0 |
Tabela 1 – Aspectos sociodemográficos dos casos de tuberculose drogarresistente (TBDR) notificados no Estado do Maranhão, no período de 2010 a 2015.
Em relação aos aspectos clínicos e laboratoriais dos casos de TBDR, a Tabela 2 demonstra que o tipo de entrada caso novo (73,4 %) foi o mais frequente; assim como, a forma clínica pulmonar (99,2 %). No que concerne ao local de contágio, 81,4% não tinha informação. Quanto ao resultado do exame anti-HIV, 97,6% foram negativos, e no que diz respeito ao encerramento, 53,2% realizaram o tratamento completo.
| Variável | *TBDR (n= 124) | n (%) |
| Entrada | ||
| Caso novo | 91 | 73,4 |
| Recidiva | 6 | 4,8 |
| Reingresso | 8 | 6,4 |
| Falência ao tratamento anterior | 17 | 13,7 |
| Não informado | 2 | 1,6 |
| Forma clínica | ||
| Extrapulmonar | 1 | 0,8 |
| Variável | *TBDR (n= 124) | n (%) |
| Pulmonar | 123 | 99,2 |
| Local do contágio | ||
| Intradomiciliar | 17 | 13,7 |
| Instituição de saúde /Social | 6 | 4,8 |
| Não informado | 101 | 81,4 |
| Exame anti HIV | ||
| Negativo | 121 | 97,6 |
| Positivo | 3 | 2,4 |
| Encerramento | ||
| Cura | 66 | 53,2 |
| Abandono | 30 | 24,2 |
| Óbito | 12 | 9,7 |
| Falência | 16 | 12,9 |
Tabela 2 – Aspectos clínicos e epidemiológicos dos casos de tuberculose drogarresistente (TBDR) notificados no Estado do Maranhão, no período de 2010 a 2015.
8 DISCUSSÃO
O grau de escolaridade < 8 anos de estudo apresentou-se como 46,8% dos casos de tuberculose drogarresistente. Segundo achados de Mendes et al. (2014) a baixa escolaridade reflete a precariedade de um conjunto de condições socioeconômicas que acentuam a vulnerabilidade às doenças como a tuberculose drogarresistente, contribuindo para o aumento da incidência e para menor assimilação do tratamento.
Os resultados demonstram que a tuberculose drogarresistente incidiu mais no sexo masculino. A desigualdade de gênero pode ser causada por fatores econômicos, culturais e sociais relacionados à exposição. Provavelmente, os homens estão mais expostos ao bacilo devido às próprias condições de trabalhos vividas por eles (FERREIRA; GONÇALVES, 2012). Além disso, as mulheres apresentam uma maior preocupação quanto à saúde, diferentemente dos homens, que possuem a percepção de que são imunes aos agravos. Desta forma, a busca pelo serviço de saúde acontece quando eles já apresentam os sintomas da doença (CAMPOS et al., 2014). Sem contar com a incompatibilidade entre o horário de funcionamento dos serviços de saúde e o horário de trabalho, associados ao risco de perder o emprego por absenteísmo decorrente do adoecimento; também impossibilitam o homem de procurar assistência à saúde.
(SILVA; MONTEIRO; FIGUEIREDO, 2011).
Quanto à faixa etária, observou-se que a tuberculose drogarresistente foi mais frequente em adultos jovens. Em Moçambique, elevado número de homens, em idade produtiva, trabalham nas minas sul-africanas, as quais constituem um ambiente de alto risco de tuberculose drogarresistente e outras doenças infecciosas. Esses homens muitas vezes retornam a seu país de origem sempre que adoecem, aumentando assim o risco de infecção em suas esposas e contatos próximos. O fato de que a faixa etária mais afetada é a dos indivíduos em idade produtiva deve-se ao fato de que muitos desses indivíduos, em busca de melhores salários e, consequentemente, melhores condições de vida, trabalham confinados nas minas supracitadas (PIRES et al., 2014). Isso demonstra que a tuberculose drogarresistente afeta fortemente a população economicamente ativa, contribuindo assim para aumentar o ônus que a doença impõe ao setor público e à sociedade (STIVAL; CAROL; CARDOSO, 2016).
A raça/cor não branca foi predominante nos casos de tuberculose drogarresistente. No Maranhão, de acordo com os dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio (PNAD), realizada em 2013, o perfil predominante na população maranhense é de não branco (IBGE, 2015b). Ainda devemos considerar que a variável avaliada “Raça/cor” nos sistemas de informação sobre tuberculose (SITETB) é um dado baseado no autorrelato dos pacientes e que sofre interferência direta da percepção do indivíduo sobre sua cor.
Em relação à ocupação, a maior frequência encontrada foi de desempregados. Resultados semelhantes foram registrados por Loreiro et al. (2014), onde afirmam que a dificuldade socioeconômica é um fator interligado ao adoecimento e ao abandono do tratamento, ou seja, os menos favorecidos em termos salariais enfrentam dificuldades financeiras que repercutem sobre o padrão de vida, condições de moradia, alimentação e nutrição, provocando o desequilíbrio no seu estado de saúde, o que favorece o adoecimento pela TBDR.
É importante relatar que 2,42% dos casos eram profissionais de saúde. Pearson et al. (1992) realizaram estudo comparativo entre profissionais de saúde que atendiam doentes de tuberculose sensível e de tuberculose drogarresistente, e os resultados revelaram que houve maior taxa de conversão do teste tuberculínico entre os profissionais que se expuseram aos doentes de tuberculose drogarresistente, concluindo que a transmissibilidade do Mycobacterium tuberculosis é maior entre os doentes de tuberculose drogarresistente, dada a menor eficácia do tratamento, maior tempo de internação e de eliminação de bacilos.
No que se refere à procedência entre os casos que apresentaram registro de tuberculose drogarresistente, a maioria foi proveniente de São Luís, capital do Estado. A capital do Estado apresenta determinantes sociais que favorecem o surgimento e a transmissão da tuberculose drogarresistente. Farga e Caminero (2011) afirmam que a maior incidência de casos de tuberculose drogarresistente em centros urbanos é causada pela maior concentração de pessoas e condições de vida precarizadas. Resultados semelhantes, ao nosso estudo, foram registrados por Mendes et al. (2014), em Teresina – Piauí, no qual a maioria dos doentes (75,9%) era da capital do Estado, e por Ferreira (2011) em que a maioria era da região metropolitana de São Paulo.
Referente ao tipo de entrada a tuberculose drogarresistente foi diagnosticada como caso novo em sua maioria. Menezes et al. (2013) destacam que esse achado pode estar relacionado com a baixa qualidade dos serviços de saúde, seja pela incapacidade de descobrir os casos da doença na população ou por não oportunizar um acompanhamento adequado, contribuindo para o abandono e a falência de tratamento, fatores que têm sido registrados como determinantes da resistência adquirida.
Quanto à forma clínica, quase a totalidade dos casos era portador da forma pulmonar. Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos de Ferreira (2011) e, Almeida, Barbosa e Almeida (2014) com percentuais de 97,3% e 92,4% respectivamente. Corroborando os achados do presente estudo, explica-se que por ser o pulmão o primeiro órgão a ser atingido pelo Mycobacterium tuberculosis e apresentar condições ideais para o crescimento bacteriano, é o órgão mais acometido em aproximadamente 90% dos casos. E que após a entrada do bacilo, o mesmo geralmente acaba se alojando nos pulmões ou nos gânglios linfáticos brônquicos, deixando suas marcas nas cavidades pulmonares e se proliferando de forma significativa (SILVA; MONTEIRO; FIGUEIREDO, 2011). Dos casos que apresentavam registro do local de contágio, o intradomiciliar foi o mais frequente. Resultado que condiz com o estudo de Kritsky (2010), onde o mesmo afirma que os comunicantes intradomiciliares são mais infectados do que os extradomiciliares, aspecto agravado pelo fato de que um paciente com bacilos resistentes conseguir infectar mais comunicantes que um outro com germes sensíveis. Diante disso, observa-se uma relação significante entre o parentesco e a tuberculose drogarresistente, isto é, quanto mais íntima e prolongada a convivência, maior a possibilidade de transmissão da doença (MEDEIROS; MEDEIROS; MACIEL, 2011). Entretanto, é importante ressaltar que diante do elevado percentual de não informados (81,4%), acreditamos que os nossos resultados possam não retratar a realidade, uma vez que o contágio intradomiciliar tem grande importância no risco de infecção da tuberculose drogarresistente.
A taxa de cura observada em nosso estudo foi semelhante aos estudos de Câmara et al. (2016), onde registraram a taxa de 58,0% em todo Brasil. Phuong et al. (2016), em um estudo realizado no Vietnã, relataram que 73% dos indivíduos tratados com fármacos de segunda linha obtiveram resultados favoráveis no tratamento da tuberculose drogarresistente, e que no ano de 2010 esse percentual alcançou 78%.
Todavia, cabe ressaltar que a taxa de abandono foi relevante. Este fato, seja porque o abandono do tratamento está associado ao risco de desenvolvimento de cepas resistentes, além de ser um dos mais sérios obstáculos para alcançar o controle da tuberculose drogarresistente. No Brasil, metade dos casos de resistência aos tuberculostáticos estão relacionados com histórias sucessivas de abandono (BRASIL, 2010b).
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A interpretação dos resultados apresentados deve levar em conta algumas limitações do estudo, entre elas, o fato de ter analisado dados secundários, os quais podem ser influenciados pela falta de completude. No entanto, apesar das limitações, os resultados encontrados são consistentes com a literatura e úteis, pois podem subsidiar políticas públicas voltadas ao aprimoramento do controle da tuberculose drogarresistente, contribuir para a qualificação dos profissionais que atuam na área e orientá-los sobre os fatores que podem indicar mau prognóstico, e qualificar os bancos de dados já existentes.
O estudo contribuiu com a caracterização da tuberculose drogarresistente no Estado do Maranhão, desenhando o panorama da resistência. A tuberculose drogarresistente requer atenção especial, visto que a emergência de cepas multirresistentes e extensivamente resistentes sugere fragilidade em diagnosticar e tratar adequadamente os casos de tuberculose drogarresistente. Assim, faz-se de suma importância a melhoria da qualidade da assistência prestada em todo o Estado.
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1Enfermeira. Especialista em UTI. Especialista em Obstetrícia. Mestre em Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão. Enfermeira do Hospital Universitário Presidente Dutra.