CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF WOMEN REFERRED FOR FOLLOW-UP CLASSIFIED AS BIRADS 3,4,5 AND 6 IN A MASTOLOGY SERVICE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202507312030
Gabriel Nery Lima1; Matheus Ricardo Malveira Camacho1; Gisely Seguchi Spinasse1; Thomaz Willian de Carvalho Baia1; Marina Vinagre Pires1; Rafael Malcher Meira Rocha1; José Osmar Oliveira Neto1; Gianluca Cerqueira Grisolia1; Arthur Moraes dos Santos1; Djenanne Simonsen Augusto de Carvalho2
Resumo
INTRODUÇÃO: O câncer de mama é a neoplasia maligna mais prevalente entre mulheres, tanto em países desenvolvidos quanto no Brasil. O Ministério da Saúde preconiza mamografia bienal para mulheres de 50 a 69 anos sem fatores de risco. O BIRADS(Breast Imaging Reporting and Data System) é o sistema de classificação para câncer de mama, podendo utilizar numeração de 0 a 6, de acordo com o grau de malignidade, sendo a partir de 3 exigida investigação complementar. JUSTIFICATIVA: O câncer de mama é a principal causa de morte por câncer na população feminina brasileira. Somado a isso, ocorreu um aumento na mortalidade e uma diminuição do rastreio desta patologia na região em que o estudo irá ocorrer. Entretanto, são escassos estudos no Norte do país que tratem do pós diagnóstico de BIRADS 3, 4, 5, 6. Nesse sentido, objetiva-se maior entendimento do seguimento e do perfil clínico e epidemiológico de tais pacientes em um serviço de mastologia em Belém do Pará . OBJETIVOS: Elaborar o perfil clínico e epidemiológico das pacientes atendidas no serviço de mastologia da Universidade do Estado do Pará que trouxeram exames atestando BIRADS 3, 4, 5 e 6 no período de junho de 2021 a abril de 2023. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo transversal aplicado a partir de dados coletados de prontuários disponíveis em um ambulatório de mastologia no segundo andar da UEPA- Policlínica das Especialidades do CSEM Teodorico de Macedo-CCBS. Serão analisados os prontuários referentes ao período de junho de 2021 a abril de 2023. Posteriormente, será aplicado um questionário nas pacientes que levaram exames constando BIRADS 3, 4, 5 e 6. RESULTADOS ESPERADOS: Espera-se compreender o perfil clínico e epidemiológico das mulheres atendidas no serviço de mastologia diagnosticadas BIRADS 3, 4, 5 e 6 no período do estudo, além de como ocorreu o seguimento pós-diagnóstico dessas pessoas.
Palavras-chave: Câncer de Mama; Epidemiologia Clínica; Mastologia; Acompanhamento dos Cuidados de Saúde; Mamografia.
1 INTRODUÇÃO
A prevalência de Câncer de mama em mulheres é a mais frequente neoplasia maligna em países desenvolvidos, seguido apenas de tumores dermatológicos não melanoma.1 No Brasil, a incidência de câncer de mama é crescente e se torna a mais prevalente entre as neoplasias no sexo feminino.2 O viés genético do câncer de mama se relaciona a fatores como a menarca precoce, que segue a lógica a exposição prolongada a hormônios femininos, bem como a menopausa tardia. Outra particularidade se dá por fatores genéticos do indivíduo, que propiciam a hiperplasia do tecido mamário que pode culminar no desenvolvimento dessa patologia.3
As diretrizes que respaldam condutas dos profissionais da saúde na prevenção de câncer de mama preconizam que seja feito o rastreio por mamografias de rotina, exame este que possui alta especificidade e sua acurácia depende de fatores técnicos, bem como a densidade da mama avaliada. Ao exame, pode-se perceber a presença de calcificações, nódulos sólidos espiculados com sombra acústica nas imagens obtidas, que devem ser laudadas pelos radiologistas e encaminhadas ao mastologista responsável.4
O Ministério da Saúde preconiza que mulheres sem sinais e sintomas e/ou fatores de risco façam o exame da mamografia a cada 2 anos entre a faixa etária de 50 a 69 anos. Tal faixa etária é justificada pelo fato de mulheres antes dos 50 anos terem a tendência de desenvolverem mamas mais densas, o que dificulta o diagnóstico. Nesse sentido, o exame da mamografia possui maior especificidade em mulheres na pós-menopausa em detrimento da população feminina em geral.5
O BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é o sistema de classificação para câncer de mama, podendo utilizar numeração de 0 a 6, sendo o 0 (zero) de caráter inconclusivo, sendo necessário exame complementar, 1 (um) será exame de titulação normal, podendo a paciente seguir com o rastreio anual. BIRADS 2 sugere um achado benigno, podendo também fazer seguimento anual. A partir do BIRADS 3, os achados são, em ordem crescente, mais sugestivos de malignidade, sugerindo a necessidade de exames histopatológicos adicionais e rastreio em um espaço menor de tempo, segundo o Ministério da Saúde.6
Em caso de lesões sugestivas, a partir do BIRADS 3, é necessária a investigação do tecido mamário via biópsia percutânea, podendo ser por agulha fina (PAAF), agulha grossa (CNB) e Mamotomia com biópsia por agulha grossa que também é conhecido como CNB assistido a vácuo. A escolha por um em detrimento de outro depende do tamanho do nódulo e disponibilidade, sendo a mamotomia e o CNB os que possuem maior especificidade e sensibilidade. Diante de um diagnóstico de câncer de mama por via de exames de imagem e histopatológico, deve-se estadiar a lesão baseando-se na classificação TNM, que avalia o tamanho do tumor, número de linfonodos acometidos nas cadeias axilares e metástases à distância. Diante de um estadiamento que pode-se escolher dentre os métodos de tratamento, podendo ser local (cirurgia ou radioterapia) ou sistêmico por meio da quimioterapia.4
Nesse sentido, por se tratar de uma doença heterogênea, a detecção precoce é de suma importância para frear a progressão da neoplasia e necessita de exames adicionais, o que é visto clinicamente numa consulta de rotina pela população. A mamografia, como parte da prevenção secundária, permite a detecção da fase pré-clínica do câncer de mama, dando abertura à possibilidade de um tratamento e um melhor prognóstico da doença, como a atuação de medidas mais conservadoras. A prevenção primária se pauta no entendimento de fatores como sexo, idade e, sobretudo genética. Atualmente, sabe-se que cerca de 5% dos casos de câncer de mama são de ordem genética e estão ligados a mutações nos genes BRCA1 E BRCA2 são os que culminam em maior predisposição a câncer de mama e ovário. Porém, os testes genéticos são controversos e levantam hipóteses quanto à sua confiabilidade no que tange a profilaxia. 7
De acordo com a história natural da doença, o tempo percorrido para a formação de um tumor de 1cm de diâmetro é de 10 anos. A partir do momento que o nódulo se torna palpável é mais fácil que a paciente perceba o seu aumento e procure atendimento. O autoexame geralmente detecta o câncer já em estado avançado em até 80% dos casos. 8 Dada a importância da mamografia, o Estado do Pará tem a capacidade de realizar 350 mil mamografias anualmente. Porém, apenas no ano de 2020, menos de 50 mil exames de mamografias foram feitos sendo essa uma problemática emergente quanto ao diagnóstico tardio e as altas taxas de mortalidade inerentes a tal situação, uma vez que o diagnóstico precoce promove a escolha por métodos menos invasivos, bem como aumenta a sobrevida.
Atualmente, o câncer de mama é a primeira causa de morte por câncer na população feminina do Brasil. 2 Dessa forma, a investigação dessa doença é um grande foco de saúde pública, já que, essa moléstia, quando identificada em estádios os quais as lesões são menores que 2 cm de diâmetro, apresenta prognóstico mais favorável, com a taxa de cura chegando em níveis próximos de 100%.10
Na Região Norte ocorreu um aumento da taxa de mortalidade na última década (de cerca de 9% para pouco mais de 10%). Mesmo que tenha ocorrido uma grande divulgação para a população nos meios de comunicação a respeito de tal profilaxia, no Estado do Pará, ocorreu uma diminuição anual no número de mamografias de rastreio entre 2016 e 2020.11,12
Apesar das diversas atualizações nos métodos de rastreio, que auxiliam eventuais diagnósticos precoces, classificam achados em exames imagenológicos e sistematizam as condutas médicas, a população do Pará não está em ritmo ascendente quanto a procura por exames de profilaxia. Tal situação prejudica o seguimento das condutas preconizadas pelo Ministério da Saúde, via médicos especializados, que utilizam diversas ferramentas para embasar suas condutas.
A classificação BIRADS é uma ferramenta técnica utilizada na maioria dos locais do mundo onde há rastreio de câncer de mama. Sua importância ímpar para a mastologia e para o paciente se dá a partir de normativas imagenológicas que o médico deve seguir, indicando condutas que a equipe multidisciplinar de saúde deve proceder, partindo do paciente apenas realizar novos exames em 6 meses, como no BIRADS 3 (lesões provavelmente benignas), até a possível realização de cirurgia em casos de BIRADS 5 (lesões muito provavelmente malignas) e BIRADS 6 (lesões malignas já confirmadas).13
Apesar de ser uma doença tão prevalente e que acarreta tantos prejuízos à inúmeras mulheres, ainda há escassez de estudos que abordam especificamente a realidade da região Norte, especialmente de um serviço de referência no Pará, em sua capital. Tendo isso em vista, o presente trabalho se propõe a trazer uma visão ampla do pós diagnóstico de BIRADS 3, 4, 5 e 6; com uma abordagem que buscará compreender quem são e como ocorreu ou ocorre o seguimento das condutas realizadas com os pacientes que procuraram atendimento para essa doença no ambulatório de mastologia da Universidade do Estado do Pará, de modo a contribuir com as discussões vigentes na comunidade científica. Assim, servirá à Universidade como subsídio para um melhor entendimento do perfil epidemiológico desses pacientes e para a promoção de melhorias no atendimento da sociedade, com maior celeridade para a instituição de um seguimento correto que seja resolutivo para a problemática dos pacientes.
2 METODOLOGIA
O presente estudo seguiu os preceitos éticos estabelecidos pelas normas internacionais da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, bem como respeitou as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 466/12) do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi submetido à aprovação do anteprojeto pelo Núcleo de Pesquisa e Extensão de Medicina e Comissão de Ética da Universidade Estadual do Pará, também foi autorizado pela diretoria do CCBS (Campus II da UEPA).
Este estudo também possui Termo de Aceite do Orientador e o Termo de Consentimento de Uso de Banco de Dados (TCUD), para o acesso ao prontuário desses pacientes.
Os objetivos e procedimentos da pesquisa foram explicados, de forma clara, a todas as participantes do estudo. Aquelas que concordaram em contribuir para o estudo assinaram duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: uma via ficou com a participante para comprovação de sua participação na pesquisa de forma consciente e voluntária, e a outra foi guardada pelos pesquisadores em um envelope separado do questionário estruturado respondido, para que não houvesse identificação da participante.
O material coletado para a pesquisa foi guardado por cinco anos, conforme preconiza a lei (Res. 196/96 CNS), sendo utilizado apenas para o fim do presente estudo e, após este prazo, foi incinerado sem que se deixasse fornecer informações sobre os sujeitos pesquisa.
Foi realizado um estudo transversal de caráter observacional, centralizado no Ambulatório de Mastologia da UEPA, situado no município de Belém-PA, a partir da aplicação do questionário às pacientes classificadas como BI-RADS 3, 4, 5 e 6. A aplicação do mesmo foi executada pelos pesquisadores no período entre junho de 2021 e abril de 2023, caso as pacientes aceitassem participar da pesquisa.
O presente estudo ocorreu no Ambulatório de Mastologia da UEPA, que está no segundo andar da UEPA-Policlínica das Especialidades do CSEM Teodorico de Macedo-CCBS, localizado na Avenida Almirante Barroso, s/n, esquina com a Avenida Dr. Freitas, bairro do Marco, Belém, capital do estado do Pará. A UEPA-Policlínica está dentro da organização social (OS) Instituto de Saúde Social e Ambiental da Amazônia (ISSAA), a qual foi responsável pela administração da estrutura do local.
Foram incluídas neste trabalho mulheres diagnosticadas por meio de exame de mamografia com os achados categorizados como BIRADS 3, 4, 5 e 6, com idades acima de 18 anos, cadastradas na UEPA-Policlínica das Especialidades do CSEM Teodorico de Macedo-CCBS e com tratamento realizado parcialmente ou totalmente pelo SUS. Foram incluídas, ainda, somente aquelas que se dispuseram a participar da pesquisa, assinaram o TCLE e preencheram corretamente os questionários. Foram excluídas da pesquisa as participantes que não preencheram completamente os questionários. Além disso, foram excluídas as mulheres que não apresentaram contato disponível para a realização de chamadas para a pesquisa.
A coleta de dados ocorreu a partir das respostas preenchidas no questionário criado pelos autores, que constaram com as seguintes variáveis: sexo, autodeclaração étnico-racial, idade, nível de escolaridade, renda mensal, tempo de amamentação, idade de diagnóstico de câncer de mama, tratamento realizado e recidivas. Após o preenchimento dos questionários, os dados foram transferidos para o software de planilhas eletrônicas, Microsoft Office Excel, no qual ocorreu a substituição da identificação das pacientes por um número aleatório atribuído à plataforma, mantendo o sigilo das participantes. O questionário pode ser visualizado em sua íntegra no Para que fosse possível traçar o perfil epidemiológico objetivado, os prontuários e os dados disponíveis no prontuário de atendimento ginecológico da Policlínica Metropolitana foram avaliados em sua totalidade, e as seguintes características demográficas e culturais, que constam no protocolo de pesquisa, foram tabuladas: idade, escolaridade, etnia/cor, idade de menarca, idade da coitarca, tempo de diagnóstico, aleitamento materno e categoria BI-RADS da última mamografia.
A análise das respostas ao questionário criado pelos autores (APÊNDICE E) foi registrada e organizada em tabelas e gráficos no Microsoft Office Excel e no Microsoft Office Word, a fim de uma análise estatística descritiva apropriada. As análises quantitativas para a caracterização da amostra foram realizadas a partir do Teste Qui-Quadrado de Pearson. Estes dados foram analisados com o auxílio do Software Bioestat versão 5.3. Além das análises individuais das variáveis, optou-se por uma análise multivariável em busca de encontrar relações entre os dados extraídos. Foi escolhida a matriz de correlação de Pearson.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
No período examinado, foram identificadas 113 mulheres que realizavam acompanhamento mamográfico no serviço de referência em mastologia, das quais 26 mulheres possuíam categoria BI-RADS 3 ou maior e concordaram em participar da pesquisa. Dados qualitativos referentes ao perfil epidemiológico das pacientes entrevistadas podem ser visualizados na Tabela 1, os dados quantitativos estão presentes na Tabela 2. Quanto a etnia, o 69% (18) das pacientes se identificou como parda p = 0.076, 19% (5) como branca, p = 0.002, e 11% (3) como preta, p < .001 . Ao analisar a escolaridade, 57% (15) mulheres possuíam ensino médio completo, p = 0.557, 19 (5) possuíam o ensino fundamental incompleto, p = 0.002, 11% (3) possuíam o ensino fundamental completo < .001. Ensino superior completo, médio incompleto e fundamental completo representaram cada 3% (1) do total de mulheres pesquisadas, p < 0.001.
Em relação a renda, 46% (12) mulheres recebem menos de 1 salário mínimo, = 0.557, 46% (12) recebem de 1 a 2 salários mínimos, p = 1.000 e 8% (2) recebem de 2 a 3 salários mínimos, p < 0.001. Referente ao aleitamento materno, 77% (20) referiram ter realizado aleitamento, p = 0.009 e 23% (6) referiram a não realização, p = 0.009. Referente à idade, 53.0 foi a idade média com desvio padrão de 13.6 anos, p = 0.098. O tempo de diagnóstico foi considerado como intervalo entre a consulta e solicitação de mamografia e diagnóstico final da paciente, seu valor médio foi de 13.4 meses com desvio padrão de 18.3, p < 0.001. Quanto a idade de coitarca, a média foi de 18 anos com desvio padrão de 2.3, p=0.001. A idade de menarca média foi de 12.5 anos com desvio padrão de 1.9 anos, p = 0.276.
A respeito da classificação BI-RADS da mulheres pesquisadas, 61,5% (16) foram classificadas como BI-RADS 3, p = 0.327, 27% (7) foram classificadas como BI-RADS 4 p = 0.029, 3% (1) foram classificados como BI-RADS 5, p < 0.001 e 7% (2) foram classificadas como BI-RADS 6, p < 0.001.
Referente a matriz de correlação de Pearson representada na tabela 3 presente no anexo 1, foram analisados 24 pacientes em função da omissão de dados relevantes sobre 2 pacientes. Encontrou-se correlações diretamente proporcionais entre tempo de diagnóstico e idade de diagnóstico p = 0.003, categoria BI-RADS e tempo de diagnóstico p < 0.001 e entre escolaridade e categoria BI-RADS p= 0.027.
O câncer de mama mantém sua relevância no cenário de saúde pública em vista de sua alta morbidade e mortalidade mundial e de larga expressividade também em cenário brasileiro.14 O método de rastreio recomendado para o câncer de mama é a mamografia, sendo sua realização recomendada para todas as mulheres com idade entre 50 e 69 anos.15 Há recomendações de organizações como a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) que defendam a realização da mamografia a partir dos 40 anos de idade.16 Sociedades internacionais como a Associação Americana do Câncer e a Comissão Europeia do Câncer de Mama defendem a avaliação anual precoce a partir dos 40 anos de idade.17,18
É necessário salientar que o presente estudo foi realizado em Belém do Pará, cidade localizada na região norte do Brasil num centro vinculado ao sistema público de saúde. Em função disso, os achados quanto a etnia e escolaridade são reflexo do perfil geral da população que utiliza esse serviço. O predomínio de pessoas não-brancas presentes no presente estudo aponta uma vulnerabilidade dessa população à omissão do acompanhamento mamográfico, seja pela falta de assistência histórica a populações menos favorecidas ou baixo nível de escolaridade que favorecem a descontinuidade do acompanhamento ou até mesmo a sua não procura como apontam outros estudos.19 A literatura também demonstra uma maior prevalência de diagnósticos tardios entre minorias etno-raciais.20 Estudos apontam a necessidade de políticas públicas que aumentem a cobertura de rastreio de câncer de mama, como também ações em saúde que promovam a educação quanto a importância do exame mamográfico.21,22
Além disso, encontrou-se um predomínio de pessoas com níveis de escolaridade reduzido, com a maioria completando seus estudos apenas até o ensino médio. Diversos estudos apontam o aumento da mortalidade para o câncer de mama em populações com menor escolaridade, tal fato é principalmente atribuído a detecção tardia, que apresenta-se com maior predominância entre pessoas com menor nível de escolaridade, como também redução no seguimento ao tratamento uma vez diagnosticado o câncer de mama.23 Os dados desta pesquisa também apontam uma predominância no atendimento de pessoas com renda familiar reduzida, com sua maioria recebendo 1 a 2 salários mínimos ou até menos. Tal qual a presença de baixa escolaridade ou pertencimento à minorias etno-raciais, o baixo nível socioeconômico é descrito como fator de risco para diagnósticos tardios e desfechos desfavoráveis relacionados ao câncer de mama.24,25
A amamentação representa fator relevante para a prevenção ao câncer de mama uma vez que está relacionada ao menor risco de desenvolvimento de malignidade.26 Houve uma grande predominância de amamentação entre as mulheres entrevistadas, o que aponta um aspecto positivo em relação a prevenção do câncer de mama. Vários países, como a inglaterra, tem aumentado o fomento ao aleitamento materno, pelos seus comprovados benefícios.27 Estudos brasileiros apontam um aumento da prevalência e duração do aleitamento materno entre mulheres, mas ainda distantes do nível ideal. Recomenda-se uma ampliação no fomento do aleitamento materno, principalmente nas unidades de saúde da família.28,29
A idade de diagnóstico e o tempo de diagnóstico são fatores relevantes para o manejo do câncer de mama. A idade média das pacientes do estudo foi 48.2 com o desvio padrão de 12.4 anos, p = 0.362. Estes achados são superiores aos encontrados a literatura, o que pode ser explicado pela alta demanda do serviço pesquisado e dificuldade para a marcação de retorno.30 Além disso, o tempo diagnóstico foi de 13.4 meses com desvio padrão de 18.3, p < 0.001, este achado também é similar aos dados presentes em outros estudos.31 No entanto, vale ressaltar que o retorno precoce para a avaliação da mamografia pode estar associado à uma atuação mais assertiva do médico assistente quando o diagnóstico é de malignidade.32
A busca pela redução no tempo diagnóstico para o máximo de 60 dias é estabelecida pela Política Nacional de Atenção Oncológica como meta para a melhor diagnóstico nos casos altamente suspeitos e intervenção nos estágios de câncer avançado (BRASIL, 2013). Por tanto, a análise e dinamização dos componentes organizacionais, referência e contra referência do sistema público de saúde pode promover uma melhoria na assistência e rastreio ao câncer de mama.30
Em relação a classificação BI-RADS, a distribuição dos resultados é similar à encontrada em outros estudos da população brasileira. No presente estudo 61,5%(16) possuíam BI-RADS 3, p = 0.327, já em uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro de janeiro encontrou 51,1% (498) das pacientes rastreadas com diagnóstico de BI-RADS 3.33 Além disso, este estudo encontrou correlações entre categoria BI-RADS e tempo de diagnóstico, categoria BIRADS e idade de diagnóstico p = 0.003, categoria BI-RADS e tempo de diagnóstico, p < 0.001, e categoria BI-RADS e escolaridade, p= 0.027. Essas correlações também são descritas em outros estudos na literatura.25
Tabela 1: Características epidemiológicas qualitativas das pacientes registradas no serviço de Mastologia da Policlínica, junho de 2021 a abril de 2023.
Tabela 2: Características epidemiológicas quantitativas das pacientes registradas no serviço de Mastologia da Policlínica, junho de 2021 a abril de 2023.
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo propôs-se a delinear o perfil epidemiológico das pacientes com resultados mamográficos BI-RADS 3, 4, 5 e 6 em um serviço de referência em mastologia no Norte do Brasil. A pesquisa apresentou dados estatisticamente significantes sobre etnia, p < 0.001, classificação demográfica, p < 0.001, aleitamento, p < 0.001 e escolaridade p < 0.001 e categoria mamográfica, p < 0.001. Os achados encontrados refletem a realidade e os desafios presentes no diagnóstico e tratamento do câncer de mama no Brasil e contribuem para o desenvolvimento e monitoramento de políticas públicas voltadas ao tratamento oncológico.
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1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: gabrielnerylima@hotmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: matheuscamacho139@hotmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: gisely.spinasse@aluno.uepa.br
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: thomazwillian15@gmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: mvinagree@gmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: rafaelmeirarocha@gmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: oliveira.joseneto@gmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: gianlucacgrisolia12@gmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS e-mail: moraexarthur02@gmail.com
2Docente do Curso Superior de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus CCBS. Mestre em cirurgia geral com tema em mastologia (UFRJ). e-mail: djenanne@terra.com.br