REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7035177
Autores:
Fábio Soares Fontenelle Feijó
Tsutomu Kamada Chaves Ribeiro
Hanah Kamada Chaves Ribeiro
Kawanna Franco Mota
Tawanna Franco Mota
Raíssa Andrade do Nascimento
Orientadora:
Nara Alves de Almeida Lins
Coorientadora:
Steffany Carmo Royer
RESUMO
Introdução: A readmissão hospitalar é um importante indicador da qualidade assistencial dos serviços de saúde e por meio de sua análise é possível identificar falhas no atendimento ao paciente, que podem gerar um ônus econômico e social para os hospitais e para o sistema de saúde e seus usuários. Objetivo: Relacionar a readmissão hospitalar, em 30 dias, aos fatores mais prevalentes identificados em indivíduos hospitalizados no setor de clínica médica em um hospital particular na cidade de Belém no ano de 2019,. Metodologia: Estudo do tipo observacional, descritivo e de caráter transversal, baseado em informações coletadas e analisadas de 139 prontuários eletrônicos dos pacientes clínicos reinternados em até 30 dias no Hospital Adventista de Belém no período de janeiro a dezembro de 2019. Os dados coletados foram obtidos por meio de um programa da instituição (HealthQuality Web) e armazenados em um banco de dados utilizando planilhas do programa Microsoft Excel 2016. A análise dos dados foi feita com o auxílio do programa Bioestat 4.0. Resultados: No estudo, 47% dos pacientes eram do sexo feminino e 53 % do sexo masculino. Dos 139 pacientes readmitidos, 80% receberam alta e 20% evoluíram a óbito. Não se pode observar a influência do ECOG no intervalo de tempo entre as internações e nem no tempo de permanência das internações. Os diagnósticos mais frequentes encontrados foram as infecções do trato urinário (ITU) e as infecções respiratórias. Conclusão: Apesar da caracterização do perfil dos pacientes readmitidos, não foi possível desenvolver uma ferramenta preditora de reinternação, pois nenhuma das variáveis estudadas se mostrou significativa para predizer a probabilidade de reinternação precoce, porém reconhecer o perfil dos pacientes readmitidos, possibilita o melhor entendimento do processo cura doença. Este estudo pode servir como base para futuras pesquisas com o intuito de promover melhorias no atendimento ao paciente.
Palavras-chave: Readmissão hospitalar; Hospitalização; Assistência à saúde.
ABSTRACT
Introduction: Hospital readmission is an important indicator of the quality of care of health services and through its analysis it is possible to detect failures in patient care, which can generate an economic and social burden for hospitals and for the health system and its users. Objective: To relate hospital readmission, within 30 days, to the most prevalent factors identified in hospitalized patients in the internal medicine sector in a private hospital in the city of Belém in 2019 ,. Methodology: This is an observational, descriptive and cross-sectional study, based on information collected and analyzed from 139 electronic medical records of clinical patients readmitted within 30 days at the Belém Adventist Hospital from January to December 2019. The collected data were collected. through a program of the institution and stored in a database using spreadsheets from the Microsoft Excel 2016 program. Data analysis was performed with the aid of the Bioestat 4.0 program. Results: In the study, 47% of patients were female and 53% male. Of the 139 readmitted patients, 80% were discharged and 20% died. It is not possible to observe the influence of the ECOG on the time interval between hospitalizations or on the length of stay of hospitalizations. The most common diagnoses found were urinary tract infections (UTI) and respiratory infections. Conclusion: Despite the characterization of the readmitted patients’ profile, it was not possible to develop a readmission predictor tool, as none of the variables studied was created to predict a probability of early readmission, but recognizing the profile of readmitted patients allows for a better understanding of the disease cure process. This study can serve as a basis for future research with the aim of promoting improvements in patient care.
Keywords: Hospital Readmission; Hospitalization; Health Care.
1. INTRODUÇÃO
A readmissão hospitalar pode ser definida de acordo com o Ministério da Saúde como o retorno do paciente à internação hospitalar após a sua alta do mesmo hospital1. Pode ser de caráter planejado, na qual após a alta se faz a continuidade da avaliação terapêutica e/ou uma investigação diagnóstica complementar, ou a readmissão pode ser de caráter eventual, que também é dividida em readmissão potencialmente evitável e readmissão não evitável. É assim classificada devido o gerenciamento clínico dado ao paciente durante sua internação hospitalar e relaciona-se com os cuidados ofertados pela equipe de saúde, orientações a respeito do seguimento clínico da doença, estabelecimento de uma terapêutica adequada e eficaz entre outros fatores².
Em relação ao tempo, as readmissões hospitalares precoces podem ser definidas como as reinternações que ocorrem dentro de até 30 dias a partir da alta anterior, porém não há consenso na literatura a respeito desse conceito. Alguns autores consideram a readmissão hospitalar precoce como a readmissão que acontece em até 7 dias da alta hospitalar e a tardia aquela que ocorre do 8° ao 30° dia da alta3-6.
Segundo a literatura, as readmissões hospitalares precoces (de 0 a 7 dias após a alta) estão mais associadas à gravidade de doenças agudas, bem como a fatores do processo de cuidados pela equipe de saúde e marcadores de instabilidade clínica. A readmissão tardia (do 8° ao 30° dia da alta) está mais associada com fatores socioeconômicos e com gravidade de doenças crônico-degenerativas2,3,7. Este é um importante dado pois identifica as patologias que possuem maior prevalência em cada intervalo de tempo em que os pacientes são readmitidos, trazendo a possibilidade de um maior entendimento sobre o processo das readmissões.
A readmissão hospitalar é frequentemente utilizada para se fazer análise do comportamento e funcionalidade de organizações de saúde e instituições hospitalares, podendo evidenciar a eficácia ou não no atendimento ao paciente em determinado hospital, identificar falhas e fraquezas no sistema de promoção de saúde, e como um indicador da qualidade de saúde da população4.
Também é possível estabelecer melhorias nos serviços de saúde a partir dos dados obtidos, traçando estratégias e cuidados que assegurem maior eficácia no controle/cura da doença4,6,9.
Por se apresentar associada com o diagnóstico, a reinternação hospitalar evidencia particularidades relevantes, como o perfil sociodemográfico, a compreensão do paciente quanto à sua doença, comorbidades e a adesão ao tratamento ambulatorial. Também é um parâmetro importante de avaliação da qualidade, variedade e especialidade oferecida pelo serviço de saúde. Faz-se um indicador muito útil da eficiência da equipe multiprofissional em oferecer cuidados de saúde ao paciente6,9.
Foi realizado na cidade de São Paulo um estudo no serviço de emergência de um hospital de ensino, e constatou-se que cerca de um quarto dos pacientes foi readmitido em até uma semana da alta hospitalar, o que pode sugerir falhas no sistema de atendimento e diagnóstico destes pacientes, além de ter evidenciado que a análise das reinternações pode sugerir medidas de correção no serviço prestado ao paciente9.
Os dados sobre internações hospitalares das redes de serviço privadas de atenção à saúde foram implantados pelo Ministério da Saúde por meio da Comunicação de Internação Hospitalar (CIH) em 1999, como uma forma de integração dos dados da iniciativa privada à base nacional de dados da saúde brasileira, em que até então tinha um perfil pouco conhecido pelos gestores de saúde10.
Foi por meio da portaria n 221/GM de 24 de março de 1999 que a CIH foi então constituída. A portaria regulamentou que todas as unidades situadas no território nacional, públicas ou privadas, integrantes ou não do SUS, passem a informar ao Ministério da Saúde, por intermédio de um gestor local do SUS, a ocorrência de todos os eventos de internação hospitalar, independente da fonte de remuneração dos serviços prestados10.
A CIH consta da identificação do paciente e da unidade hospitalar, de procedimentos médico-cirúrgicos realizados, data da internação e da alta, tipo de alta e a fonte de remuneração/financiamento do atendimento. As informações coletadas são então enviadas para um gestor do SUS, que consolida os arquivos e então os envia ao Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)10.
Estes dados dão aos serviços de saúde e aos órgãos públicos informações comparativas variadas a respeito das regiões do território brasileiro, com a possibilidade de se conseguir fazer políticas públicas voltadas para um problema específico em cada região, baseado no que é mais prevalente em relação a internações e readmissões de pacientes. Também é possível por meio desses dados coletados fazer estudos comparativos sobre as regiões brasileiras10.
Mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população, as transformações na organização da assistência e a contínua incorporação e demanda por novas tecnologias implicam na necessidade de estudos cada vez mais detalhados da assistência hospitalar no país com o objetivo de apoiar tanto a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) como o Sistema de Assistência Suplementar11.
As alterações demográficas, melhoria na qualidade de vida e expectativa de vida da população em geral, e consequente ampliação de condições de risco ligadas ao aparecimento de doenças crônico-degenerativas levam a um expressivo número de pacientes que procuram os serviços de saúde com descompensações agudas de seu quadro clínico12 ,ou seja, a maioria das readmissões decorrem por conta de complicações de doenças crônico-degenerativas, que dependem da adesão do paciente ao tratamento para obter-se a estabilidade do quadro, e/ou devido procedimentos cirúrgicos. Dessa forma, quanto maior o intervalo de tempo entre a admissão e readmissão do paciente, maior a probabilidade de a mesma ter sido potencialmente evitável2.
Intervenções efetivas para a redução das reinternações hospitalares são por vezes custosas aos serviços de saúde, fato esse que colabora para a criação de ferramentas preditoras de reinternação hospitalar que talvez possibilitem uma melhor seleção de pacientes que se beneficiariam dessa ferramenta8,14.
Visando identificar pacientes que possuem alto risco de readmissão hospitalar, foram validados instrumentos de avaliação como o escore HOSPITAL e o índice Length of stay, Acuity of admission, Comorbidities and Emergency visits within the last 6 months (LACE). A partir dessas avaliações podem ser efetuados intervenções específicas no acompanhamento clínico com o intuito de reduzir a taxa de readmissão hospitalar e melhorar o serviço de atendimento ao paciente13.
O escore HOSPITAL foi usado em um estudo realizado na cidade de Boston, localizada no estado de Massachussetts (EUA) e a conclusão dos autores foi que o escore se provou como uma ferramenta eficaz de identificação dos pacientes com maior risco de reinternação e daqueles que necessitam de cuidados de transição mais intensivos para prevenir readmissões hospitalares8,14.
Esse escore foi desenhado com o objetivo de chamar a atenção para as readmissões classificadas como potencialmente evitáveis e leva em consideração 7 fatores: níveis de hemoglobina no momento da alta, alta de um serviço de oncologia, nível de sódio na alta, procedimentos realizados durante a internação índice, tipo de admissão índice, número de internações nos últimos 12 meses e o tempo de duração da internação8,14.
O escore HOSPITAL classifica os pacientes de acordo com o resultado obtido (risco de uma admissão ser seguida de uma readmissão potencialmente evitável) após a sua aplicação, em 3 grupos que variam de 0 a 13 pontos: baixo risco (0 a 4 pontos), risco intermediário (5 a 6 pontos) e risco alto (maior que 6 pontos). Respectivamente correspondem a 5%, 10% e 20 % de risco de uma readmissão potencialmente evitável8,14.
Além disso, o escore HOSPITAL pode ser calculado antes da alta hospitalar, permitindo que intervenções possam ser iniciadas ainda dentro do serviço de saúde. Foi o primeiro modelo preditor de reinternação a ser validado em um estudo de coorte internacional e um dos poucos que seguem recomendações metodológicas8.
A conclusão que os autores obtiveram por meio do estudo realizado na cidade de Boston foi de que o escore conseguiu identificar antes da alta o risco de readmissões potencialmente evitáveis em 30 dias, além de ter potencial para identificar pacientes que talvez necessitem de intervenções quando está se fazendo a transição da alta hospitalar com cuidados clínicos de forma mais intensiva8.
Esta conclusão foi semelhante a obtida por outro estudo realizado em 4 diferentes países, que observou que o escore HOSPITAL teve uma capacidade boa/excelente para identificar pacientes com alto risco de readmissão potencialmente evitável em 30 dias, e que o escore tem o potencial de identificar os pacientes que necessitarão de maior atenção e cuidados após a alta hospitalar14.
Da mesma forma, o tempo de permanência hospitalar também é um importante dado a ser levado em conta, haja vista que vários fatores podem ser determinantes para aumentar esse tempo, como as características do próprio paciente até as características da assistência que é realizada pelo hospital que presta o atendimento15.
Estudos relacionaram também alguns fatores de risco como os mais prevalentes relacionados a internações e readmissões hospitalares, tais como: idade, raça, comorbidades, tempo de internação hospitalar, alta precoce, número de medicações e falta de informações ao paciente sobre o cuidado continuado em serviço ambulatorial12,13.
Assim, existem alguns fatores que podem estar relacionados ao tempo de internação, os quais seriam principalmente: a sobrecarga de trabalho da equipe multiprofissional, o perfil de gravidade dos pacientes internados e suas possíveis complicações, e a má administração dos recursos hospitalares15.
Segundo um estudo realizado em 2017, com dados do Departamento de informática do SUS (DATASUS), foi observado que as doenças do aparelho respiratório e cardiovascular são, respectivamente, a segunda e a terceira causas mais prevalentes de internações hospitalares, respectivamente, ficando atrás apenas das causas relacionadas à gravidez, parto e puerpério. Esses dados são concordantes com as principais causas de mortalidade durante as internações, as quais seriam em primeiro lugar as causas de origem respiratória e em segundo as de origem cardiovascular16.
As principais patologias que podem explicar tais dados seriam o Tromboembolismo Pulmonar (TEP), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Asma, relacionadas ao sistema respiratório. Também estão relacionadas às reinternações a síndrome metabólica, obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca, relacionadas ao sistema cardiovascular17. Tais adoecimentos tem forte relação com hábitos de vida deletérios à saúde, dentre eles, o tabagismo, sedentarismo, uso abusivo de bebidas alcoólicas e dieta alimentar prejudicial18.
Outro fator que torna de grande importância a análise e o surgimento de medidas preventivas voltadas para a diminuição do número de reinternações é o grande valor de recursos destinados para custear essas despesas18. Em 2004, nos Estados Unidos da América (EUA), 20% dos pacientes do Seguro Federal de Saúde dos EUA (Medicare) foram readmitidos em até 30 dias, o que custou aproximadamente 17,4 bilhões de dólares17.
Os autores consideraram que grande parte das readmissões poderiam ter sido evitadas, o que torna necessário a adoção de medidas de prevenção e a realização do correto planejamento de alta dos pacientes internados para que assim os números de readmissões diminuam18.
Além disso, outros aspectos que podem estar relacionados ao número de reinternações são o nível de capacidade funcional e qualidade de vida dos pacientes submetidos a internação hospitalar. Dentre os diversos instrumentos utilizados para mensurar tais parâmetros, um dos mais usados é a escala de desempenho desenvolvida pelo Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG), que é validada pela Organização Mundial de Saúde (OMS)19.
O ECOG possui um escore que varia de zero a cinco pontos, sendo o índice 0: totalmente ativo, capaz de continuar todo o desempenho de pré-doença, sem restrição; 1: restritos para atividade física extenuante, porém capazes de realizar um trabalho de natureza leve ou sedentária; 2: completamente capaz para o autocuidado, mas incapaz de realizar quaisquer atividades de trabalho; fora do leito por mais de 50% do tempo; 3: capacidade de autocuidado limitada, restrito ao leito ou à cadeira mais de 50% do tempo de vigília; 4: completamente limitado, não pode exercer qualquer autocuidado, restrito ao leito ou à cadeira; e 5:morto. O escore permite classificar o paciente de acordo com suas limitações e dependência19,20.
Nos Estados Unidos da América (EUA), a previsão do governo americano é que um em cada 5 beneficiários do Medicare que receberam alta hospitalar sejam readmitidos em 30 dias, o que traz um custo de 17.6 bilhões de dólares anualmente ao sistema de saúde americano. Por este fato, as taxas de readmissão hospitalar se tornaram uma métrica de qualidade que pode ser destinada a avaliar a qualidade dos cuidados de internamento e a utilização desnecessária de cuidados despendidos à saúde, com a publicação de relatórios formais que começaram a ser feitos em 20093.
Assim, a readmissão hospitalar representa um importante ônus tanto econômico quanto social para a gestão de saúde, especialmente em um momento de ampla e severa escassez de recursos econômicos como se dá o atual momento da saúde pública brasileira3,7.
Por isso, a avaliação dos cuidados em saúde é uma atividade que vem ganhando grande importância no cenário atual por meio do desenvolvimento da assistência à saúde e da melhoria ao acesso a tecnologias que contém informações disponíveis. Além disso, a avaliação de qualidade na saúde vem sendo estudada ultimamente por vários órgãos nacionais e internacionais, bem como se mostra motivo de estudo e grande discussão no meio científico, promovendo assim a adoção de indicadores de qualidade para monitoramento dos serviços de saúde4,21.
Deste modo, percebe-se que a readmissão hospitalar é um excelente indicador da qualidade do serviço de saúde prestado pelo hospital ao paciente. Por isso, o melhor entendimento sobre os possíveis fatores que levam a readmissão hospitalar possibilita traçar planos/estratégias para um atendimento mais efetivo na internação e assim, proceder com o cuidado integral e continuado, visando o bem-estar e a saúde do paciente.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Relacionar a readmissão hospitalar em 30 dias aos principais fatores identificados em indivíduos hospitalizados no setor de clínica médica em um hospital particular na cidade de Belém no ano de 2019.
2.2 Específicos
◉ Identificar os principais diagnósticos dos pacientes na internação prévia e na readmissão.
◉ Determinar o principal intervalo de tempo entre a alta e a reinternação.
◉ Identificar o ECOG dos pacientes.
◉ Correlacionar o intervalo entre alta e reinternação hospitalar com o ECOG e o diagnóstico do paciente.
◉ Descrever o perfil demográfico dos pacientes readmitidos: sexo e faixa etária.
◉ Propor uma ferramenta preditora de reinternação hospitalar.
3. METODOLOGIA
3.1 Aspectos Éticos da Pesquisa
O desenvolvimento deste projeto de pesquisa seguiu rigorosamente os princípios éticos preconizados pela resolução n°466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). A coleta de dados foi iniciada após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CEP) do Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA) sob parecer de número 3906399 em 09 de março de 2020 (ANEXO A).
3.2 Tipo de Estudo
Estudo do tipo observacional, descritivo e de caráter transversal, usando como base de dados o prontuário eletrônico dos pacientes internados disponíveis na plataforma HealthQuality Web. O método predominante do estudo para a análise de dados será indutivo.
3.3 Local e Período
O estudo foi desenvolvido no setor de clínica médica do Hospital Adventista de Belém no período de janeiro a dezembro de 2021.
3.4 População Alvo/Critérios de Inclusão
Pacientes com idade maior ou igual a 13 anos internados em leitos da clínica médica na primeira internação, que tiveram reinternação precoce, definida como a que ocorre em até 30 dias após a data da alta hospitalar, a partir de primeiro de janeiro de 2019 até 31 de dezembro de 2019, em leito clínico ou no CTI.Essa seleção foi feita a partir da Plataforma HealthQuality Web, que é integrada ao sistema de prontuários eletrônicos e extrai automaticamente os principais indicadores de assistência hospitalar. O presente estudo considerou como a definição a ser usada de reinternação precoce aquela que ocorre dentro de 30 dias após a alta devido ser o padrão utilizado para pesquisas científicas e para hospitais devido seu uso em programas de readmissão7,8.
3.5 Critérios de Exclusão
Foram excluídos todos os pacientes cujos prontuários tinham informações clínicas insuficientes (ausência de pelo menos uma das variáveis do estudo).
3.6 Amostra
Foi utilizado o método de amostragem não probabilístico, com escolha criteriosa dos participantes. Dos 316 prontuários disponíveis no período selecionado para o estudo relacionados às reinternações clínicas em menos de 30 dias, apenas 139 se adequaram aos critérios propostos.
3.7 Procedimento e variáveis de estudo
Os dados foram coletados a partir dos prontuários eletrônicos do Hospital Adventista de Belém com o auxílio do programa de dados da instituição (HealthQuality Web) que identifica as reinternações precoces no hospital. Posteriormente, foram aplicados os critérios de inclusão. A partir desses dados iniciais foi feita a checagem dos prontuários eletrônicos e confirmadas as informações geradas pela plataforma. Foram inseridas outras informações como o valor do ECOG de cada paciente, diagnósticos e desfecho clínico. Os dados foram alocados na planilha de pesquisa desenvolvida para o projeto, na qual constavam os dados de identificação criptografada do paciente e as variáveis do estudo: idade, sexo, escala de desempenho (ECOG), diagnósticos da internação/reinternação, tempo de internação, tempo de reinternação, tempo entre a primeira internação e a reinternação e desfecho clínico.
3.8 Apresentação e Análise de Dados
Os dados coletados foram armazenados em planilhas do programa Microsoft Excel 2016. A análise foi efetuada com o auxílio do programa Bioestat 5.0 onde se usou o teste ANOVA 1 critério para analisar a relação entre 2 variáveis. Para a tomada de decisão, foi adotado o nível de significância α = 0,05 ou 5%, sinalizando com asterisco (*) os valores significantes. Na aplicação da estatística descritiva, foram construídos tabelas e gráficos para apresentação dos resultados e calculadas as medidas de posição média aritmética e desvio padrão. Para a obtenção do valor do ECOG dos pacientes foi aplicada uma escala baseada nos critérios da escala de desempenho ECOG pelos médicos do hospital e então foi coletado por meio do prontuário o valor referente a cada um dos pacientes (ANEXO B).
4. RESULTADOS
A amostra foi composta de 139 pacientes, sendo 66 (47%) do sexo feminino, com idade média de 81 anos, com idade mínima de 38 anos e máxima de 99. Os outros 73 (53%) restantes, eram do sexo masculino, com idade média de 72 anos, idade variando entre 22 e 99 anos (Tabela 1).
TABELA 1 – PACIENTES REINTERNADOS DISTRIBUÍDOS SEGUNDO IDADE E SEXO, HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
Em relação ao desfecho dos pacientes da amostra avaliada, 111 (80%) receberam alta e 28 (20%) evoluíram a óbito, sendo que 24% das mulheres que foram reinternadas foram a óbito e apenas 16% por cento dos homens tivevam esse desfecho (Tabela 2).
TABELA 2 – DESFECHO DOS PACIENTES REINTERNADOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
Pelo teste ANOVA 1 critério, o ECOG não influencia no intervalo entre as internações, nem no tempo de internação do paciente. Contudo, a idade mais elevada mostrou ter relação com o ECOG, com p<0,01 (Tabela 3).
TABELA 3 – RELAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO ECOG COM A MÉDIA DE IDADE DOS PACIENTES, INTERVALOS ENTRE AS INTERNAÇÕES, TEMPO DE INTERNAÇÃO E DESFECHO DAS INTERNAÇÕES DOS PACIENTES QUE FORAM REINTERNADOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
A faixa etária que mais reinternou foi a de 80-89 anos, com 48 pacientes, essa também foi a que teve maior quantidade de óbitos por números absolutos, com um total de 13, contudo o maior percentual de óbitos ocorreu na faixa etária > 90 anos, que apresentou – se com 40%. Quanto ao ECOG, os pacientes que mais reinternaram foram aqueles classificados como ECOG 4, e também os que mais evoluíram a óbito (Tabela 4).
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTESQUE FORAM REINTERNADOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019 DE ACORDO COM FAIXA ETÁRIA E ECOG
A maior frequência de óbitos foi observada em pacientes que apresentaram ECOG 4, bem como nos pacientes da faixa etária de 80-89 anos (Tabela 5).
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS ÓBITOS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E ECOG DOS PACIENTESQUE FORAM REINTERNADOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
O tempo médio da 1ª internação foi de 17,8 dias, variando entre 0 a 266, já o tempo da 2ª internação, foi de 23,2, variando entre 0 a 655. O tempo médio entre as duas internações foi de 15,7 dias (Tabela 6).
TABELA 6 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE TEMPO MÉDIO DAS INTERNAÇÕES E TEMPO MÉDIO ENTRE CADA INTERNAÇÃO DE ACORDO COM SEXO DOS PACIENTES REINTERNADOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO ENTRE 01/12/2018 E 31/12/2019
Das reinternações em até 10 dias, 11 aconteceram nos primeiros 3 dias após a alta hospitalar (22%). Dessas 11, 7 eram pelo mesmo motivo da internação anterior, sendo 5 delas por infecção do trato urinário e 4 por patologias do trato respiratório (Tabela 7). O ECOG predominante foi 3 para os intervalos de tempo entre alta e reinternação.
TABELA 7 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DE ACORDO COM O INTERVALO DE TEMPO DA ALTA E A REINTERNAÇÃO COM TEMPO MÉDIO DA 1° INTERNAÇÃO, TEMPO MÉDIO DA 2° INTERNAÇÃO, IDADE, MOTIVOS IGUAIS, MOTIVOS DIFERENTES E NÚMERO DE ÓBITOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
A faixa etária que apresentou menor intervalo médio de dias entre internações (5,0) dos pacientes reinternados foi a faixa acima de 90 anos (Tabela 8).
TABELA 8 – INTERVALO MÉDIO DE DIAS ENTRE INTERNAÇÕES SEGUNDO FAIXA ETÁRIA E ECOG DOS PACIENTES REINTERNADOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
Dentre as principais patologias que causaram a primeira internação estão infecção do trato urinário (ITU) com 29%, infecção do sistema respiratório com 22%, afecções do sistema digestivo com 12%, distúrbio hidroeletrolítico com 10% e afecções do sistema neurológico com 7% (Tabela 9).
TABELA 9 – PRINCIPAIS CAUSAS DE INTERNAÇÃO E REINTERNAÇÃO DOS PACIENTES ADMITIDOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
Foi visto que os agravos que mais levaram os pacientes a óbito foram respectivamente do sistema respiratório e do sistema urinário, com 7 e 5 óbitos, respectivamente. Além disso, foram os que mais foram os mais incidentes nas 2 reinternações (Tabela 10).
TABELA 10 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES REINTERNADOS NO HOSPITAL ADVENTISTA DE BELÉM, DE ACORDO COM OS SISTEMAS ACOMETIDOS, IDADE, INTERVALO ENTRE INTERNAÇÕES, TEMPO DE INTERNAÇÃO E REINTERNAÇÃO, PERCENTUAL DE INTERNAÇÃO E REINTERNAÇÃO CAUSADAS PELA MESMA DOENÇA E QUANTIDADE DE ÓBITOS, BELÉM-PARÁ, NO PERÍODO DE 01/01/2019 A 31/12/2019
5. DISCUSSÃO
As readmissões hospitalares são dados que podem ser utilizados pelos serviços de saúde como indicadores da qualidade da assistência à saúde prestada por meio de sua análise4,22-24. Isso mostra a sua importância para a gestão hospitalar em identificar possíveis falhas em seu serviço e instituir medidas que possam contribuir de forma que se melhore a qualidade do cuidado ofertado ao paciente.
Como as readmissões hospitalares podem ser usadas como uma forma de mensurar a qualidade do cuidado ofertado, para que a reinternação hospitalar possa ser consolidada de fato como um indicador de qualidade assistencial, é necessário supor que as readmissões em uma proporção significativa possam ser evitadas caso haja a implementação de cuidados melhores durante a internação ou mesmo que haja a continuidade do acompanhamento do paciente após a alta hospitalar25,26.
Além disso, a reinternação hospitalar é um dado que pode sofrer grande influência de vários fatores, como as condições socioeconômicas do paciente, da disponibilidade de acesso a medicamentos, adesão de orientações médicas e da estrutura familiar. Tais fatores podem contribuir de forma significativa para internação de pacientes mesmo que de forma precoce25.
Estudos sugerem que por meio da avaliação da reinternação precoce, em até 7 dias, poderia obter-se um indicador fidedigno de qualidade da assistência prestada durante a internação índice, e dessa forma identificar fatores evitáveis tanto de alta quanto de readmissão precoces25,27.
Essa é uma hipótese sustentada por Clarke27, ao comparar taxas de reinternação entre 1 e 6 dias e entre 21 a 27 dias. Os resultados evidenciados foram de que 31,5% das readmissões clínicas e geriátricas enquadradas como precoces seriam evitáveis, comparando com apenas 6,3% das reinternações tardias25,27.
Em 2003 foi feito um estudo retrospectivo com registros de bases hospitalares no Brasil, no qual identificou-se que, do total de admissões analisadas, 714 (12,6%) eram readmissões. Ocorreram readmissões em todas as faixas etárias, aumentando a partir da quarta década de vida, mas principalmente após os 80 anos2.
De todas as readmissões, em 57% delas os pacientes tinham o mesmo diagnóstico da primeira admissão, e que a maioria delas (21,6%) tinha como diagnóstico alguma doença do sistema circulatório, principalmente a hipertensão arterial sistêmica e a insuficiência cardíaca. Outras demais condições como neoplasias, doenças endócrinas e patologias associadas às anemias foram as outras causas de reinternação hospitalar. Destes pacientes, 25,8% foram readmitidos em até sete dias após a admissão anterior2.
Ainda em outro estudo, foram analisados dados das internações e readmissões a partir da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do Sistema de Informações Hospitalares do SUS(SIH-SUS) do município do Rio de Janeiro no ano de 2015. Foram analisados 331.067 registros, com taxa ajustada de readmissão hospitalar do município para 11,6%. As reinternações ocorreram com maior frequência em até sete dias após a internação inicial, em mulheres de 20 a 29 anos22.
Um fator que deve ser levado em consideração durante a internação são as elevadas despesas que são geradas. Apesar de não ser uma variável estudada nesse trabalho, sabe-se que quanto mais tempo o paciente ficar internado e quanto maior for a sua necessidade de cuidados, maiores são os custos da estadia no hospital. Corroborando essa afirmação, um estudo realizado em 2015, mostrou que hospitais de grande porte são os que apresentam maior número de internações e maior média de gastos por internação, com 5.013 e R$ 30.729, respectivamente, sendo o gasto em média 4 vezes maior que em um hospital de pequeno porte28.
Diversos fatores associados a reinternações hospitalares podem ser encontrados na literatura, tais como: saída prematura, baixa adesão do tratamento pelo paciente, idade, o paciente ser do sexo masculino, doenças crônicas, cuidados inadequados de saúde, paciente que mora sozinho e raça branca29.
Também deve-se levar em consideração o fato de que a depender da população estudada existem variáveis tais quais: fator genético, predisposições a doenças, perfil endêmico de uma população, entre outros fatores24.Outro estudo evidenciou que pacientes que possuem posições socioeconômicas mais baixas tem taxas de readmissão maiores30.
No presente estudo, a amostra total foi de 139 pacientes, dos quais 53% (73 pacientes) eram homens e 47% (66 pacientes) eram mulheres (Tabela 1). A média da idade total foi de 76 anos entre homens e mulheres, com extremos que variaram de 22 até 99 anos. Além disso, foi visto que a média da idade de mulheres (média de idade de 81 anos) que reinternaram é maior do que a média dos homens (média de idade de 72 anos).
Esses resultados são concordantes com os fatores de risco encontrados na literatura e, possivelmente, indicam que os idosos são os pacientes que possuem o maior risco de reinternação entre todas as faixas etárias. Além disso, os homens apresentaram uma média de idade para reinternar menor que das mulheres, talvez pelo fato de que os homens ao longo da vida procurem menos os serviços de saúde e no longo prazo possa trazer complicações mais precoces, levando o paciente a internar e reinternar também mais precocemente31. Porém, essa relação talvez seja devida ao fato de que foram excluídas as pacientes com afecções ginecológicas do presente estudo.
A taxa de mortalidade neste estudo foi de 20% durante a reinternação (Tabela 2). Como esperado, pacientes mais idosos foram os que apresentaram maior número de óbitos (Tabela 5). Além disso, os pacientes em faixas etárias maiores obtiveram nível de dependência mais elevado (ECOG 4). Estes dados obtiveram similaridade com um estudo realizado em 2013 no Distrito Federal, com dados de 2008, o qual afirma que a idade avançada está associada ao óbito hospitalar independente da causa da internação32.
Tal fato está associado a questão de que o envelhecimento é um processo sequencial, irreversível e não patológico de deterioração de um organismo maduro, de forma que o tempo torne um indivíduo menos apto a fazer frente ao estresse do meio ambiente. O paciente mais idoso tende a ter, ao passar da idade, declínios fisiológicos de sua homeostase33, refletindo uma menor capacidade de resposta imunológica desses pacientes, haja vista que as principais patologias identificadas são infecções de origem bacteriana.
A maioria dos pacientes que reinternaram apresentavam um nível de dependência elevado, sendo 57 (41%) pacientes portadores de um ECOG 4 (Tabela 4), o que reflete a maior predisposição desses pacientes a contraírem outras doenças, principalmente as de caráter infeccioso e aumentar mais ainda a sua morbidade e mortalidade.
Assim, com base nesse dado, percebe-se a importância da orientação e esclarecimento acerca dos cuidados que o paciente, familiares e cuidadores devem receber após a alta médica, no intuito de melhorar o cuidado e minimizar episódios de reinternações dos pacientes com elevado grau de dependência20.
Na reinternação, observou-se que 80 dos 139 (57,6%) dos pacientes apresentou o mesmo diagnóstico da primeira internação (Tabela 7), mostrando semelhança com estudo feito em Porto Alegre, em que 69,4% dos pacientes reinternados tiveram o mesmo diagnóstico. Tal dado pode ser explicado tanto por descontinuidade/baixa adesão ao tratamento adequado após a alta, nível socioeconômico mais baixo ou por um processo inadvertido de alta25.
Em relação aos principais diagnósticos encontrados entre os pacientes (tabela 9), a infecção de trato urinário foi a mais prevalente no presente estudo, sendo responsável por 44 readmissões (32%), vindo a seguir as infecções do trato respiratório, que foram responsáveis por 31 readmissões (22% das readmissões) e as afecções do aparelho digestivo, com 21 readmissões (15% das readmissões).
Tais dados demonstram o perfil epidemiológico da região Norte do país, na qual ainda prevalecem as doenças de caráter infeccioso determinando um maior número de internações. Fazendo um comparativo com outras regiões do Brasil, observou-se que as regiões Sul e Sudeste apresentam prevalência de internações por causas circulatórias e neoplásicas. Esses dados sugerem que as doenças obedecem características regionais33.
Em seguida, as causas de origem não infecciosa mais prevalentes foram os distúrbios hidroeletrolíticos, afecções do Sistema Neurológico, Infecções de Partes Moles e outros focos, causas Oncológicas, Reumatológicas, Hematológicas, Cardiovasculares e outras causas (vertigem posicional paroxística benigna, delirium, tentativa de suicídio, recusa alimentar). Todas essas causas juntas somaram 31% do total de readmissões hospitalares.
O maior percentual de óbitos foi por afecções oncológicas (tabela 10), em que 4 dos 5 casos evoluíram a óbito (80% de mortalidade). Esse fato se deve a agressividade e natureza das afecções oncológicas, em que muitas vezes o tratamento não é totalmente eficaz para reversão do quadro ou mesmo quando não há cura. Outro fator a se levar em conta é que as patologias oncológicas têm a possibilidade de acometer outros sistemas por meio de metástases e assim dificultar a resposta imunológica e terapêutica do paciente, fazendo com que seja uma patologia com alta morbimortalidade associada34,35.
Outra causa com elevado percentual de mortalidade foram os distúrbios hidroeletrolíticos (Tabela 10), no qual 50% dos pacientes tiveram como desfecho óbito. A provável explicação para esse fenômeno é que os pacientes que desenvolvem esse tipo de alteração, normalmente apresentam outras patologias de base, como doença renal crônica, hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e outras, as quais quando descompensadas, tendem a piorar ainda mais o desfecho desses pacientes36.
Neste estudo, as doenças do aparelho digestivo foram as afecções que não evoluíram para o óbito (Tabela 10), mesmo com um número considerável de casos (21 pacientes), mostrando serem as doenças analisadas no estudo com a menor taxa de mortalidade (0% de óbitos). Esses dados sugerem que essas afecções sejam as que talvez apresentem possivelmente o menor risco de complicações associadas e maior possibilidade de reversibilidade do quadro clínico inicial.
Em relação ao tempo de internação dos pacientes (Tabela 6), obteve-se um tempo médio da primeira internação de 17.8 dias levando em consideração tanto homens quanto mulheres. A internação mais curta analisada foi de paciente que recebeu alta no mesmo dia da internação e a mais prolongada foi a de um paciente que ficou internado por 266 dias na primeira internação do período do estudo. O desvio padrão total foi de 32.8 para a primeira internação.
Já o tempo médio da segunda internação obtido foi de 23.2 dias, também levando em consideração tanto homens quanto mulheres, obtendo-se um desvio padrão de 59.5. A internação mais curta foi a de paciente que teve alta no mesmo dia e a mais longa foi a de paciente que ficou internado por 655 dias. O tempo médio de internação entre a primeira e a segunda internação variou cerca de 6 dias, que pode ser devido ao fato de que parte desses pacientes reinternaram com o mesmo diagnóstico da primeira admissão, mostrando que sua condição de saúde não havia sido totalmente melhorada ou que progrediu após a alta hospitalar.
O tempo de intervalo entre a primeira e a segunda admissão foi de 15.7 dias, quase metade do tempo considerado como critério de inclusão dentro do estudo que é de 30 dias. A reinternação mais precoce analisada foi de 1 dia após a alta e a readmissão mais tardia foi de 30 dias. Esses dados mostram grande heterogeneidade de intervalo entre as admissões sem a identificação de padrões.
Ao classificar as readmissões por intervalos de 10 dias, foi visto que 49 pacientes (35%) foram readmitidos em até 10 dias da sua alta prévia, e que a média da idade entre esses pacientes foi de 78.21 anos. Destes, 30 foram readmitidos pelo mesmo motivo e 19 foram readmitidos por diagnósticos discordantes entre a alta e a readmissão. 13 pacientes desse grupo foram a óbito (27%), sendo que a condição mais prevalente nesses pacientes foi a infecção respiratória como diagnóstico da readmissão, acometendo 5 pacientes, seguidos de infecção do trato urinário e distúrbios hidroeletrolíticos.
Ao comparar a taxa de readmissão hospitalar precoce deste estudo com outro, foi possível observar discrepância entre os resultados. No estudo feito em um hospital de Porto Alegre, a taxa de reinternação precoce foi de 3,1%, inferior a observada de 35% nesta pesquisa. Talvez esse fato seja devido ao perfil dos pacientes internados na instituição, refletindo as diversidades entre o perfil populacional de cada região e devido ao menor número de pacientes desta pesquisa25.
Este fato provavelmente se deve ao curso rápido de deterioração dos pacientes acometidos por infecções que podem levar rapidamente ao quadro de sepse por meio de disfunções dos mecanismos imunológicos apresentados pelos pacientes e que possui alta mortalidade até hoje devido à dificuldade em se obter uma resposta terapêutica adequada. Além disso, os distúrbios hidroeletrolíticos muitas vezes são refratários em pacientes mais graves que acabam evoluindo com disfunção orgânica36,37,38.
No intervalo de 11 a 20 dias, 41 pacientes reinternaram nesse período e a idade média dos pacientes foi de 76.93 anos. Houve 4 óbitos (10%), sendo que os 4 foram por ITU. 19 reinternações foram pelo mesmo motivo e 22 foram por motivos discordantes.
Em relação ao intervalo de 21 a 30 dias, foram 49 pacientes que reinternaram nesse período, com a idade média entre eles de 74.92 anos. Houve 31 readmissões pelo mesmo motivo e 18 por motivos discordantes. 11 pacientes tiveram óbito como desfecho, representando 23% do total desse grupo de pacientes.
Ao analisar a distribuição entre os diagnósticos de admissão e readmissão, é possível evidenciar que os pacientes que são readmitidos de forma mais precoce (até 10 dias) e os pacientes que são readmitidos de forma mais tardia (21 a 30 dias) são os que apresentam a maior taxa de mortalidade.
Talvez o motivo de os pacientes que reinternam em até 10 dias terem uma maior taxa de mortalidade seja pelo fato de que esse é o grupo que está relacionado a maior gravidade de doenças agudas e potencialmente fatais. Em relação àqueles que reinternam de forma mais tardia (21 a 30 dias) são os que possuem complicações de doenças crônico-degenerativas que possuem risco de exacerbar e se tornar em uma condição potencialmente fatal3,7.
Além disso, nesse estudo foram os pacientes que tiveram a maior porcentagem de concordância entre o diagnóstico da primeira admissão e o diagnóstico da readmissão. Talvez isso se deva ao fato de que as condições que os levam a reinternar em até 10 dias sejam refratárias não totalmente resolvidas no momento da alta. Em relação aos pacientes que reinternam de 21 a 30 dias, essa condição pode ser mais uma vez explicada pela natureza da reinternação, como uma condição crônico-degenerativa que promove várias reinternações.
As readmissões que ficaram entre 11 e 20 dias apresentaram uma menor mortalidade quando comparadas aos outros períodos, além de que houve maior equilíbrio em relação a concordância/discordância dos diagnósticos. Também foi o grupo que apresentou menor quantidade de pacientes que retornaram para internação. É possível que por esse intervalo apresentar maior heterogeneidade entre os diagnósticos da primeira admissão e o da readmissão, a condição que leva o paciente a ser readmitido não seja fatal ou refratária, traduzindo assim um melhor controle clínico por parte do serviço de saúde.
Foi também possível observar que o tempo médio da primeira internação foi de 26,69 para os pacientes que reinternaram em até 10 dias, 13,46 para os que reinternaram de 11 a 20 dias e de 13,1 para os que reinternaram de 21 a 30 dias e que a mortalidade não mostrou ser influenciada por tais variáveis.
Em uma pesquisa realizada em Nova York, EUA, os autores identificaram que um dos fatores fortemente associados com a reinternação precoce foi uma hospitalização prévia superior a 14 dias. Nesse mesmo estudo, nenhuma das variáveis estudadas se mostrou significativa para predizer a probabilidade de reinternação precoce e que provavelmente a identificação de indivíduos de elevados riscos de internação, necessite de preditores adicionais que não são disponíveis nos bancos de dados administrativos39.
Este estudo teve algumas limitações. Por conta de ter sido focado em um setor específico do hospital, talvez ele não seja replicável para outras populações como os pacientes cirúrgicos ou ginecológicos. Ainda, a utilização de outros preditores poderia ter sido utilizada para melhorar a capacidade discriminatória do estudo, como: status socioeconômico, comorbidades, níveis de hemoglobina antes da alta, procedimentos realizados durante a internação e outros. Entretanto, a escolha das variáveis do estudo foi proposital para se usar um número menor de preditores para aumentar a aplicabilidade clínica e o uso de cada um.
Outra limitação a ser levada em consideração foi que talvez o conceito de readmissão precoce como sendo a que ocorre em até 30 dias da alta hospitalar talvez não seja o período mais adequado para avaliar as readmissões potencialmente evitáveis, porém este foi o período escolhido devido ser o mais aceito atualmente em pesquisas e o mais utilizado nos hospitais35.
Apesar da caracterização do perfil dos pacientes readmitidos, não foi possível desenvolver uma ferramenta preditora de reinternação hospitalar, pois nenhuma das variáveis estudadas e analisadas se mostrou significativa para predizer a probabilidade de reinternação precoce dos pacientes do Hospital Adventista de Belém.
Contudo, sabemos que cada nova internação em que o paciente é submetido, aumenta a susceptibilidade a novas afecções, como infecção por germes hospitalares, formação úlceras por pressão, infecção por uso de cateteres intravenosos, doenças psiquiátricas, como delirium e depressão. Dessa forma, é imprescindível que o paciente receba um diagnóstico, tratamento, programação e orientações de alta de forma adequada no intuito de minimizar o número de internações.
6. CONCLUSÃO
O presente estudo permitiu observar os principais diagnósticos que levaram os pacientes a serem reinternados no Hospital Adventista de Belém no ano de 2019, entre os quais os mais prevalentes foram as doenças de caráter infeccioso, como infecções do trato urinário, doenças do sistema respiratório, e as doenças do aparelho digestivo.
Observou-se uma discreta predominância de reinternações com o mesmo diagnóstico que foi dado na primeira internação em relação a reinternações com diagnósticos divergentes, o que permite inferir que apesar de o paciente ter uma maior chance de internar devido a mesma causa anterior, esse dado não exclui a possibilidade de uma nova afecção em outro sistema.
Pôde-se notar que as afecções que apresentaram maior potencial de mortalidade em proporção foram as de origem neoplásica. Em contrapartida, a doença com menor taxa de mortalidade, foram as que acometeram o sistema digestório, provavelmente por conta de uma maior reversibilidade desse quadro frente a um tratamento correto. Talvez esse perfil possa evidenciar uma característica da população estudada, pelo fato de que a maioria dos pacientes se encontrava em uma faixa etária mais elevada.
A maioria dos pacientes foi composta por idosos do sexo masculino, com elevado grau de dependência. Nesse sentido, foi perceptível a associação do elevado nível de dependência (ECOG 4) com a idade avançada, porém não se pôde provar a relação dessas variáveis com uma maior permanência no hospital durante as internações e nem com o intervalo de tempo entre uma internação e outra.
Foi evidenciado que o número de óbitos foi maior entre os idosos, especialmente nos pacientes com mais de 70 anos de idade. Pode se observar essa relação direta entre idade e mortalidade devido a diminuição fisiológica dos mecanismos de manutenção da homeostase em nesses pacientes.
Após as variáveis analisadas não terem sido suficientes para criar uma ferramenta preditora de reinternação, sugerimos a implementação de outros escores preditores de reinternação hospitalar, como o escore HOSPITAL, pois possibilita uma melhor avaliação do perfil dos pacientes que possuem chance de uma readmissão potencialmente evitável, diminuindo assim tanto os transtornos de esfera pessoal, econômico e social. Assim, o trabalho contribuiu para o conhecimento do perfil das reinternações no Hospital Adventista de Belém e pode servir como base para futuras pesquisas e estudos com o intuito de promover melhora do serviço de saúde prestado pelo hospital.
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Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro Universitário do Estado do Pará como requisito parcial para conclusão da graduação em Medicina.