PULMONARY PATHOLOGIES CAUSED BY ELECTRONIC CIGARETTE USE: LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7376869
Flavia Adriele Albertino da Silva1
Giovana Bastos de Almeida1
Tifanny Dinelly Soares1
Orientadora: Dra. Thaiana Bezerra Duarte2
Resumo
Introdução: O uso do cigarro eletrônico se expandiu rapidamente em jovens adultos sendo considerado por muitos mais seguro que o cigarro convencional. No entanto, estudos comprovam que o mesmo contém substâncias tóxicas além da nicotina, causando dependência, danos respiratórios, cardiovasculares, dermatite e câncer. Objetivo: analisar através de série de casos, os danos causados pelo uso do cigarro eletrônico no sistema respiratório. Materiais e métodos: trata-se de uma revisão de literatura através das bases de dados Lilacs, PubMed, Periódicos CAPES, no período de agosto a outubro de 2022, nos idiomas inglês e português. Resultados: foram inclusos nesta revisão 7 artigos que atendiam o objetivo do estudo, apresentando as principais disfunções como tosse, falta de ar e dor no peito semelhante à de um quadro gripal e patologias como inflamação pulmonar, perfusão pulmonar, diminuição do fluxo aéreo, bronquiolite e EVALI causadas pelo uso do cigarro eletrônico. Conclusão: Este estudo, evidenciou diversas alterações no sistema respiratório causada pelo uso do e-cigs, séries de casos demonstram o quão maléfico estes dispositivos podem se tornar para a saúde do ser humano, e que não há comprovação cientifica suficiente de que ajude na cessação do tabagismo.
Palavras-chave: Cigarro Eletrônico. EVALI. Dano pulmonar.
Abstract
Background: the use of electronic cigarettes has expanded rapidly in young adults and is considered by many to be safer than conventional cigarettes, however, studies show that it contains toxic substances in addition to nicotine, causing addiction, respiratory and cardiovascular damage, dermatitis and cancer. Porpouse: to analyze, through a series of cases, the damage caused by the use of electronic cigarettes in the respiratory system. Methods: this is a literature review through the databases Lilacs, PubMed, CAPES Periodicals, from August to October 2022, in English and Portuguese. Results: 7 articles were included in this review that met the objective of the study, presenting the main dysfunctions such as cough, shortness of breath and chest pain similar to that of a flu-like condition and pathologies how pulmonary inflammation, pulmonary perfusion, decreased airflow, bronchiolitis and EVALI caused by the use of electronic cigarettes. Conclusion: this study showed several changes in the respiratory system caused by the use of e-cigs, case series demonstrate how harmful these devices can become to human health, and that there is not enough scientific evidence that it helps in smoking cessation.
Keywords: Electronic cigarette. EVALI. Lung damage
INTRODUÇÃO
Desde o início do século XX, propagandas de diversas marcas de cigarro contribuíram para criar uma imagem positiva para o consumo deste item, com associações a um estilo de vida moderno, rico e glamoroso. A expansão da cultura do tabagismo pelo cinema que, entre as décadas de 1930 e 1950, trouxe atrizes como, Audrey Hepburn e Marlene Dietrich, modelos do hábito de fumar de uma forma sensual e sofisticada, inseriu a consumação do cigarro em uma perspectiva de epidemia global, sucedendo, um século depois, em mais de um bilhão de fumantes no mundo, com repercussões em diversos setores da vida dos indivíduos (BEAUMORD; BONA, 2010).
A maioria dos cigarros convencionais são compostos por uma pequena porção de tabaco seco e picado, aditivos químicos, enrolado em papel mortalha fino, ou em palha de milho (cigarro de palha) proveniente da manufatura, sendo destinados ao fumo. Este produto pode possuir um dispositivo de sistema de filtração, a fumaça inalada do cigarro contém diversos produtos químicos que causam riscos graves a saúde e levar a óbito seus usuários (Food Drug and Administration, dos Estados Unidos, 2022).
As primeiras informações cientificas sobre os malefícios do cigarro foram divulgadas na década de 1950, após a Segunda Guerra Mundial, pela revista americana Reader’s Digest (BEAUMORD; BONA, 2010). O tabagismo é um grave problema de saúde pública. Uma doença ocasionada pela dependência da droga nicotina que também é fator de risco para diversas outras e pode ocasionar vários tipos de câncer, doenças pulmonares e cardiovasculares. É responsável por mais de sete milhões de mortes a cada ano segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2018).
Para facilitar a cessação do tabagismo foram desenvolvidos dispositivos de cigarro eletrônico, também conhecido como e-cigs, ou vaper. Os e-cigs são projetados para aquecer e aerossolizar misturas de glicerina vegetal, propilenoglicol nicotina e aditivos aromatizantes (e-líquido), entregando assim nicotina por inalação na ausência de combustão. Desde 2010, o uso desses dispositivos se expandiu rapidamente, especialmente entre adolescentes. Os padrões de uso mudaram para incluir nunca fumantes e usuários duplos de cigarros eletrônicos e cigarro convencional. O rápido aumento no uso de vaper ressalta a falta de conhecimento sobre os efeitos agudos e crônicos dos aerossóis de cigarro eletrônico na função pulmonar (CHUN, 2017).
Apesar do cigarro eletrônico ter surgido com objetivo de atenuar aos danos causados pelo uso do cigarro convencional e ajudar as pessoas pararem de fumar, ainda não há comprovações cientificas que ele seja realmente eficaz. O consumidor não tem garantia da redução de dependência, nem da composição do produto. Estes dispositivos eletrônicos se tornaram a atração de jovens e adultos, contendo substâncias tóxicas além da nicotina, causando dependência, danos respiratórios, cardiovasculares, dermatite e câncer.
No entanto, poucos são os estudos que trazem os malefícios e patologias causadas pelo uso do cigarro eletrônico. Portanto, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão da literatura verificando as lesões causadas pelo uso do cigarro eletrônico no sistema respiratório.
MATERIAIS E MÉTODO
O estudo trata-se de uma revisão da literatura com o objetivo de reunir informações publicadas no período de 2017 a 2022 acerca dos danos causados no sistema respiratório pelo uso do cigarro eletrônico. Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Lilacs, PubMed, Periodicos CAPES, no período de Agosto a Outubro de 2022, utilizando os seguintes descritores: “Cigarro Eletrônico”, “Eletronic Cigarrette”, “danos pulmonares”, “Lung damage”, “EVALI” nos idiomas inglês e português.
Os critérios de inclusão foram: estudos de casos, estudo transversal e ensaios clínicos que descrevessem as alterações pulmonares causadas pelo uso do cigarro eletrônico. Como critérios de exclusão: não citam doenças pulmonares, não disponíveis na íntegra, artigos duplicados nas bases de dados.
RESULTADOS
Através dos descritores utilizados, foram encontrados e analisados 114 artigos do tipo observacional e série de caso nas bases de dados PubMed, Lilacs, Periodicos CAPES e PEDro. Sendo estudos duplicados (n=20), foram excluídos 53 artigos pelos seguintes critérios: estudos de revisão (n=12), não citam doenças pulmonares (n=1), relatos de caso (n=38), idioma espanhol (n=2). Foram incluídos para leitura completa (n=41) artigos, sendo exclusos os não disponíveis na íntegra (n=27) e estudos que não apresentaram patologias pulmonares (n=7).
Por fim foram inclusos nesta revisão um total de 7 artigos como demonstra o fluxograma abaixo (Figura 1)
Figura 1 – Fluxograma do estudo.
Os artigos incluídos nesta revisão, estão descritos de forma objetiva com enfoque nos objetivos, metodologias e resultados no Quadro 1.
Quadro 1 – Síntese dos artigos selecionados para esta revisão.
| AUTOR/ANO | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | METODOLOGIA | RESULTADOS |
| BILLA et. al, 2020. | Série de casos | Demonstrar a progressão da EVALI ( E-cigarette or Vaping product use-Associated Lung Injury), com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). | O estudo relata 3 casos de pacientes com SDRA por EVALI confirmado de acordo com critérios do CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças), em adolescentes previamente saudáveis, sem histórico de patologias pulmonares anteriores. Foram submetidos a teste de função pulmonar, exames de análise laboratorial. | Inicialmente notificados a um ambulatório, foram diagnosticados com pneumonia. Achados radiográficos incomuns do tórax com opacidades pulmonares bilaterais evoluindo para insuficiência respiratória, em exames laboratoriais apresentou substancias compatíveis e um produto vaping confirmando a EVALI. |
| HELM et. al, 2020. | Série de casos | Demonstrar tratamento em 4 adolescentes com lesão pulmonar associada ao vaping, definida pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) como EVALI. | O estudo inclui 4 casos de adolescentes com lesões pulmonares causadas pele uso do cigarro eletrônicos. Onde foram submetidos a sedação, necessitando realizar broncoscopia flexível e LBA (lavagem broncoalveolar). | Pacientes com EVALI podem apresentar vários graus de lesão pulmonar e podem apresentar hiperreatividade pronunciada das vias aéreas e hipóxia. Devido ao potencial de piora notável do estado respiratório após broncoscopia flexível com LBA, um alto grau de vigilância e preparação. |
| CHAUMONT et. al, 2019. | Ensaio clinico | Avaliar os efeitos agudos do vaping de cigarro eletrônico de alta potência com ou sem nicotina nos biomarcadores de inflamação pulmonar, tensões gasosas transcutâneas e testes de função pulmonar em fumantes de tabaco jovens e saudáveis. | Foram recrutados 25 fumantes ocasionais saudáveis de tabaco de janeiro de 2017 a novembro de 2017. Para serem elegíveis, os participantes tinham que 1) não fumar 20 cigarros combustíveis por semana, 2) não usar terapia de reposição de nicotina e 3) não usar drogas recreativas. Estudo randomizado, simulado, simples-cego, de três períodos, no qual cada sujeito participou de cada exposição experimental e serviu como seu próprio controle pré/pós-exposição. Em ordem aleatória, os participantes foram submetidos às três sessões de exposição a seguir, cada uma separada por um mínimo de 1 semana de pausa: 1) vaping falso, 2) vaping sem nicotina e 3) vaping com nicotina. Um período de observação de 3 horas após a exposição aguda. | O vaping agudo de aerossóis de PG (propileno glicol) e GLY (glicerol) com e sem nicotina em alta potência e em grandes quantidades induz uma diminuição sustentada na TcpO2 (pressão transcutânea de oxigênio) e lesão epitelial das vias aéreas em jovens fumantes ocasionais de tabaco. O último efeito parece ser impulsionado principalmente pelo PG/GLY e não pela nicotina. Essas condições intensas de vaping também provocam uma diminuição na PO2(tensão arterial de oxigênio) em fumantes acima do peso. |
| BROŻEK; JANKOWSKI; ZEJDA, 2019. | Ensaio Clínico | Avaliar as respostas respiratórias agudas ao uso de cigarros eletrônicos em usuários exclusivos de cigarros eletrônicos (E-Group) e usuários duplos (T/E-Group) e comparar esses efeitos com as respostas ao uso de cigarros de tabaco em fumantes de tabaco (Grupo T). | O estudo incluiu 120 adultos divididos em 4 grupos (n=30 cada): T- fumantes de Tabaco, E – fumantes de E-cigs, T/E Group – usuários de Tabaco e E-cigs, Group C – Controle não fumantes. O estado espirométrico, a saturação de O2, os níveis de FeNO exalado, os níveis de CO exalado e a temperatura das vias aéreas foram avaliados antes do uso de um cigarro eletrônico (E-, T/E-Group) ou cigarro de tabaco, bem como ‘minuto 1’ e ‘minuto 30’ depois de fumar. Os controles usaram um cigarro eletrônico sem e-líquido. | As respostas respiratórias agudas e de curto prazo ao uso de cigarros eletrônicos incluem uma diminuição na concentração de NO (oxido nítrico) no ar exalado (FeNO), aumento na temperatura das vias aéreas e diminuição do fluxo aéreo (PEF, MEF25, MEF75) em fumantes de tabaco e usuários duplos (fumantes de tabaco e usuários de cigarros eletrônicos). O padrão de respostas respiratórias ao uso de um cigarro eletrônico por usuários de cigarro eletrônico é semelhante às respostas ao uso de um cigarro de tabaco por fumantes de tabaco. |
| SILVERMAN et. al, 2020. | Série de Casos | Analisar os prontuários de três pacientes usuários ativos de CE e que apresentaram pneumonite em centro médico comunitário entre janeiro e agosto de 2019. | Estudo apresenta três casos de pneumonite por vaping em adultos jovens, com idades entre 18 e 21 anos, que apresentaram sintomas, perfis, estudos de imagem e progressão da doença semelhantes. O tempo médio de permanência foi de aproximadamente uma semana, e todos os pacientes tiveram uma extensa investigação, além de um período recorrente e remitente de sua condição. | Os três pacientes apresentaram opacidades bilaterais nos exames de imagem e sintomas respiratórios. Todos os pacientes endossaram vaping, mas dois dos três pacientes (66,67%) endossaram o uso de produtos vaping com THC (Tetrahidrocanabinol). Com cuidados de suporte agressivos, nenhuma das necessidades do paciente ventilação mecânica. Todos os pacientes melhoraram com esteróides e tratamento de suporte. |
| POURSHAHID et. al, 2022. | Série de Casos | Apresentar quatro casos de pacientes de EVALI (lesão pulmonar induzida por cigarro eletrônico). | Revisão de patologias e achados radiológicos em 4 prontuários. | Todos os quatro pacientes apresentavam leucocitose e opacidades em vidro fosco bilaterais irregulares na TC de tórax. Três deles tinham LBA (lavado broncoalveolar) com predominância de neutrófilos. Pneumonia em organização, lesão pulmonar aguda e macrófagos espumosos foram os padrões observados na biópsia. |
| CORCORAN; CARL; REZAEE, 2020. | Série de Casos | Apresentar os achados clínicos e radiológicos, curso da doença e tratamento de EVALI em sete pacientes adolescentes no nordeste de Ohio. | Comparativos de 7 relatos de casos de pacientes no tratamento de EVALI de acordo com critérios do CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças). | Cinco dos pacientes necessitaram de oxigênio suplementar com quatro necessitando de cuidados em unidade de terapia intensiva para suporte respiratório durante a admissão. Opacidades bilaterais foram vistas em imagens radiográficas de todos os sete pacientes. Todos os pacientes receberam alta vivos em ar ambiente. No entanto, a capacidade de difusão prejudicada dos pulmões por monóxido de carbono (DLCO) com espirometria não obstrutiva foi observada em pacientes que foram testados após a alta. |
Esta revisão inclui um total de 210 pacientes com idade média de 22,5 anos, que fizeram uso do cigarro eletrônico em uma média de tempo de 10 meses, diariamente. Os principais achados patológicos foram inflamação pulmonar, perfusão pulmonar, diminuição do fluxo aéreo, bronquiolite e EVALI.
DISCUSSÃO
Nesta revisão evidenciou-se diversas consequências do uso do cigarro eletrônico em pacientes jovens adultos, onde foi possível observar vários graus de lesões pulmonares. Os principais sintomas relatados foram tosse, falta de ar e dor no peito semelhante à de um quadro gripal, exames radiológicos apresentaram opacidade em vidro fosco
No ano de 2020, um total de 2807 pacientes hospitalizados com casos não fatais e 68 pacientes com casos fatais de lesão pulmonar associada ao uso de produtos de cigarro eletrônico ou vaping (EVALI) haviam sido relatados aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, 2020).
A maioria dos pacientes EVALI são jovens adultos e geralmente saudáveis antes da apresentação dos sintomas (POURSHAHID et al, 2022). A alta prevalência de TDAH, ansiedade e depressão apresentada pela população têm sido associada há muito tempo ao aumento das taxas de abuso de substâncias entre adolescentes como mostram Corcoran, Carl e Rezaee (2020), sendo uma forma de compensar as dificuldades de atenção e concentração, já que propõe o aumento da acetilcolina e noradrenalina.
Na série de casos apresentados por Helm et al. (2020) os pacientes de EVALI geralmente apresentavam uma variedade de sintomas não respiratórios, incluindo febre, fadiga, perda de peso e sintomas gastrointestinais, além dos sintomas respiratórios que, segundo Silverman et al. (2020), o curso do processo da doença começa com sintomas pulmonares de tosse não produtiva, dor torácica e/ou falta de ar podendo durar de dias a semanas.
Além disso, os achados de imagens radiológicas nos pacientes são semelhantes aos observados em pacientes com pneumonia eosinofílica aguda por tabagismo que causa uma ampla gama de sintomas como febre, tosse e falta de ar. Os exames de imagens apresentam anormalidades que incluíram opacidades em vidro fosco e infiltrados em radiografia de tórax. Os achados gastrointestinais incluíram náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia (SILVERMAN et al. 2020). A leucocitose foi a anormalidade laboratorial mais comum segundo Pourshahid et al. (2022). São sintomas sugestivos a infecções causadas pela nicotina ou por substâncias químicas que compõem o cigarro eletrônico.
Vale ressaltar que pacientes com EVALI podem apresentar vários graus de lesão pulmonar e podem apresentar hiper-reatividade pronunciada das vias aéreas e hipóxia que em alguns casos evoluem para insuficiência respiratória aguda ou subaguda (Helm et al, 2020), pois devido as substâncias tóxicas e ao vapor do e-cigs ocorre uma dificuldade para realizar as trocas gasosas na membrana pulmonar, o oxigênio transportado para os tecidos do corpo acaba sendo insuficiente. Na série de casos exibida por Billa et al. (2020) todos 3 pacientes foram inicialmente notificados a um ambulatório com pneumonia, evoluindo para uma insuficiência respiratória aguda, em análise laboratorial foram detectados produtos provenientes do vaper, assim confirmando a EVALI.
Os pacientes nestes casos necessitaram de múltiplas terapias incluindo oxigênio de suporte, intubação ou até mesmo ventilação mecânica como foi reportado nos estudos de casos de Silverman et al. (2020), no qual é capaz normalizar os níveis de oxigênio, dióxido de carbono no organismo e permite a recuperação pulmonar.
O estudo clínico de Brozek, Jankowski e Zejda (2019) mostra que após o uso do cigarro eletrônico os indivíduos apresentaram níveis mais baixos de FeNO na medição inicial em comparação ao grupo controle, assim como foi demonstrado em fumantes passivos. A redução da síntese endógena de óxido nítrico pode aumentar o risco de hipertensão, aterosclerose, doença vascular periférica e o aumento da incidência de infecções do trato respiratório. Esta observação pode indicar potenciais efeitos a longo prazo e consequências para a saúde do consumidor de e-cigs. Segundo Knorst et al. (2014) o óxido nítrico desempenha um papel na fisiopatologia das doenças das vias aéreas associadas ao tabagismo, está relacionado à inflamação eosinofílica e à hiperreatividade brônquica e é um marcador de estresse oxidativo.
A inalação do cigarro eletrônico sem nicotina e com mistura de propilenoglicol (PG) e glicerina vegetal (GLY) por jovens saudáveis e fumantes ocasionais de tabaco induzem irritação das vias respiratórias inferiores e evidencia a constrição das pequenas vias aéreas no teste de função pulmonar que, segundo Chaumont et al. (2019), estes resultados sugerem que o vaping perturba a troca gasosa pulmonar. Podendo, desta forma, facilitar a infecção do trato respiratório inferior e promover asma e DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) no caso de uso crônico destes dispositivos. Segundo o estudo de Tamashiro et al. (2009) a exposição crônica essa fumaça provoca alterações metaplásticas da mucosa respiratória, também demonstraram in vitro que a exposição à fumaça do cigarro inibe o transporte de cloreto em células epiteliais, promovendo alterações fisiológicas semelhantes àquelas encontradas em pacientes com fibrose cística.
A Organização Mundial de Saúde declarou não haver evidências científicas independentes suficientes para aprovar o uso dos cigarros eletrônicos como uma intervenção para a cessação do tabagismo em nível populacional ou para ajudar as pessoas a deixarem o consumo convencional do tabaco e concluiu que estes produtos são maléficos incontestáveis. O mesmo informe assinalou também que as evidências não mostram que os produtos do tabaco aquecido reduzirão as doenças relacionadas ao tabaco (OMS, 2019)
CONCLUSÃO
O desenvolvimento do cigarro eletrônico para a cessação do tabagismo ainda se mantém uma incógnita sobre a eficácia do seu objetivo pois não há comprovações científicas suficientes. Além disso, as diversas substâncias que compõe o vaper são atrativos para jovens não fumantes a iniciar o consumo deste produto, podendo até mesmo influenciar o uso do cigarro convencional.
Este estudo, evidenciou diversas lesões pulmonares induzidas por cigarro eletrônico (EVALI) entre outras alterações no sistema respiratório, como também mostrou que há, atualmente, diversas séries de casos que demonstram o quão maléfico estes dispositivos podem se tornar para a saúde do ser humano.
Entretanto, pouco se sabe sobre os danos a longo prazo que podem ser ocasionados, pois, estes dispositivos ganharam notoriedade nos últimos anos, não sendo possível realizar uma análise minuciosa a respeito.
Acredita-se que seja necessário a realização de novos ensaios clínicos, estudos de seguimentos e acompanhamento de estudos de casos para que haja maior esclarecimento a respeito das patologias e alterações pulmonares acarretadas pelo uso destes vapers. Assim, seria possível construir estratégias mais efetivas para trazer à população fumante de cigarros eletrônicos mais informações para conscientização do consumo.
REFERÊNCIAS
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BILLA, Ramya et al. E-cigarette, or vaping, product use associated lung injury (EVALI) with acute respiratory failure in three adolescent patients: a clinical timeline, treatment, and product analysis. Journal of medical toxicology, v. 16, n. 3, p. 248-254, 2020.
BROŻEK, Grzegorz M.; JANKOWSKI, Mateusz; ZEJDA, Jan E. Acute respiratory responses to the use of e-cigarette: an intervention study. Scientific Reports, v. 9, n. 1, p. 1-9, 2019.
CIGARETTES, Food Drug and Administration, dos Estados Unidos, 2022. Disponível em https://www.fda.gov/tobacco-products/products-ingredients-components/cigarettes > Acesso em Novembro de 2022
CORCORAN, Aoife; CARL, John C.; REZAEE, Fariba. The importance of anti‐vaping vigilance—EVALI in seven adolescent pediatric patients in Northeast Ohio. Pediatric Pulmonology, v. 55, n. 7, p. 1719-1724, 2020.
CHAUMONT, Martin et al. Fourth generation e-cigarette vaping induces transient lung inflammation and gas exchange disturbances: results from two randomized clinical trials. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology, v. 316, n. 5, p. L705-L719, 2019.
CHUN, Lauren F. et al. Pulmonary toxicity of e-cigarettes. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology, v. 313, n. 2, p. L193-L206, 2017.
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OUTBREAK OF LUNG INJURY ASSOCIATED WITH THE USE OF E-CIGARETTE, OR VAPING, PRODUCTS, CDC, 2020. Disponível em <https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html>. Acesso em: novembro, 2022.
POURSHAHID, Seyedmohammad et al. A Case Series of E-cigarette or Vaping-Associated Lung Injury With a Review of Pathological and Radiological Findings. Cureus, v. 14, n. 5, 2022.
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TAMASHIRO, Edwin et al. Effects of cigarette smoking on the respiratory epithelium and its role in the pathogenesis of chronic rhinosinusitis. Brazilian journal of otorhinolaryngology, v. 75, p. 903-907, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION et al. WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: monitoring tobacco use and prevention policies. World Health Organization, 2017
WORLD HEALTH ORGANIZATION et al. WHO report on the global tobacco epidemic, 2019: offer help to quit tobacco use. World Health Organization, 2019.
1Discentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
Orientador (a): Dra. Thaiana Bezerra Duarte
2Doutorado em Reabilitação e Desempenho Funcional, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.