REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7643829
Jéssica Batista dos Santos¹
Emanuele Paula Lopes Cavalcanti
Leandro Westphal²
Christian José Ferreira Silva
Alexandre Maslinkiewicz³
Alvim João Faust⁴
Tauana Reinstein de Figueiredo⁵
Ana Claudia Rodrigues da Silva
Thayná Eduarda Marcelino
Maria Karolaine Bráz Alcântara
1. Introdução
O referido trabalho tem como foco apresentar baseado na Escala de News, os parâmetros fisiológicos para pacientes com distúrbios hematológicos. As doenças hematológicas são caracterizadas por disfunções no sangue que afetam tanto a quantidade existente de células quanto a sua função. Elas doenças atingem milhares de pessoas no mundo em 4% da população sofre de Doença Falciforme, por exemplo, totalizando de 60.000 a 100.000 mil casos (BRASIL, 2018). Esses distúrbios também podem atingir as proteínas do sistema de coagulação sanguínea ou sistema imunológico de forma a ocasionar doenças, como por exemplo, coagulopatias, uma vez que a célula fica exposta a ataques de vírus. Assim, o indivíduo com doenças hematológicas está propenso a contrair outras doenças em virtude do seu sistema imunológico estar desprotegido.
Dentro dessas doenças secundárias derivadas dos distúrbios hematológicos podemos citar as coagulopatias hereditárias que são doenças hemorrágicas ocasionadas pela disfunção das proteínas plasmáticas, responsáveis pela coagulação, por apresentar alterações em relação a sua quantidade e/ou execução das suas funções. A coagulação hereditária é caracterizada pela redução da produção da proteína trombina que desempenha função importante no processo de coagulação sanguínea. A deficiência desse processo pode ocasionar doenças como, gangrena, icterícia, úlceras e sangramento nas gengivas. Desta forma, os distúrbios hematológicos, como a coagulopatia plasmática, podem contribuir para a evolução de quadros clínicos inflamatórios no indivíduo (RIZKALLA, 2020).
Uma das características clínicas dos indivíduos portadores de distúrbios hematológicos é a presença de um quadro de anemia, em decorrência da redução da quantidade de hemoglobina no sangue e dos componentes da massa eritrocitária. Esse quadro anêmico atinge 25% da população mundial e pode ter vários agentes causadores que vão se apresentar de formas distintas de acordo com as características desta população, como idade, sexo, alimentação, entre outros. A anemia causada por fatores nutricionais possui tratamento mais fácil através do aumento de nutrientes e da suplementação. Contudo, outros tipos de anemia, como a anemia aplásica, precisam de tratamentos mais delicados e contínuos para o restabelecimento do sistema imunológico do indivíduo através das globulinas produzidas pelos glóbulos brancos (PEREIRA, 2021; VIEIRA, 2021).
Evitar um quadro de deterioração clínica é fundamental no período em que um indivíduo passa hospitalizado para o tratamento de uma doença hematológica que o deixou debilitado em decorrência do baixo nível de defesa para combater outras enfermidades. A criação de instrumentos de avaliação e controle, como Escores de Alerta Precoce – EAP, de doenças hematológicas, como o lúpus, possibilitou o acompanhamento da evolução do quadro clínico do paciente de forma a evitar o seu agravamento e possível óbito (CAMARGO, 2021).
O instrumento de avaliação de EAP tem como função o diagnóstico precoce da deterioração clínica do paciente através do acompanhamento e controle dos seus sinais vitais e fisiológicos com intuito de mantê-los estáveis de forma a reduzir as chances de piora hospitalar. Caso das doenças hematológicas, como o Lúpus em crianças e adolescentes, o uso do Escores Pediátrico de Alerta Precoce – EPAP possibilitará à equipe médica e de enfermagem monitorar os níveis de deficiência dos leucócitos de forma a mantê-los em equilíbrio e assim reduzir os sintomas da doença. Logo, o uso de Escores Pediátricos de Alerta Precoce – EPAP, como a Escala de News, é de suma importância para o restabelecimento do paciente pediátrico (D’ ALENCAR, 2020).
Assim, para garantirmos a redução futura desses quadros clínicos inflamatórios em crianças e adolescentes, temos a seguinte hipótese: Baseado na escala de News, os parâmetros fisiológicos para pacientes com distúrbios hematológicos colabora para a recuperação desses pacientes que fazem tratamentos nas unidades hospitalares.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo Geral
Analisar a Escala de News, para os parâmetros fisiológicos vitais para pacientes com distúrbios hematológicos.
1.3.2 Objetivos Específicos
- Analisar quais são os parâmetros necessários baseado na Escala de News, para ser empregado no acompanhamento clínico de pacientes com distúrbios hematológicos, com intuito de evitar a sua deterioração clínica;
- Investigar quais são as contribuições do uso da Escala de News como base para a proposta de instrumento de investigação e acompanhamento de quadro clínico de pacientes com distúrbios hematológicos.
1.4 Importância e relevância/Justificativa
A relevância em realizar esse estudo é a investigação da acurácia da evolução de distúrbios hematológicos, em crianças e adolescentes com intuito de evitar uma deterioração clínica, com base na Escala de News. Esses dados serviram tanto para a população acadêmica da área da saúde quanto para a população em geral para acompanhar a evolução do quadro clínico para a alta médica desses pacientes. Além disso, o resultado desse estudo pode auxiliar os administradores de unidades de saúde, particular e pública, em melhorias do acompanhamento clínico desses pacientes com intuito de otimizar o processo de tratamento desses distúrbios.
Essa lacuna está relacionada à ausência do uso de parâmetros referentes às taxas de leucócitos e neutrófilos, responsáveis pelo equilíbrio sistema imune do indivíduo no combate de invasão de agentes causadores de quadros infecciosos que colaboram para o agravamento clínico deste paciente. Desta forma, vemos a importância desses dois parâmetros serem aplicados para compor a Escala de News uma vez a deficiência ou excesso da presença deles sempre estão presentes nos achados de exames laboratoriais brasileiros e que não são levados em consideração na Escala de News.
2. Revisão de literatura
Os distúrbios hematológicos são alterações que afetam o sangue ocasionando doenças que debilitam o indivíduo podendo levá-lo à morte. Uma dessas doenças é a Doença de Von Willebrand que é um distúrbio hemorrágico que acomete 1% da população, em que 1% desse quantitativo se apresenta sintomático, com quadros de hemorragias. Outra característica dessa patologia é a presença de cromossomos dominantes em que os genes estarão presentes tanto em indivíduos do sexo masculino quanto do feminino e desta forma estarem propensos a desenvolver a doença. A Von Willebrand consiste no conjunto de fatores que possibilitam o equilíbrio do organismo humano através do envio das plaquetas, pelo sangue, a regiões lesionadas do endotélio (RIZKALLA, 2020).
Um dos mais recentes casos de doenças geradas em decorrência de distúrbios hematológicos, pela infecção do Coronavírus, foi a Hipercoagulabilidade que segundo Boninsenha e Sales (2021, p. 24056):
Essas alterações são decorrentes de uma resposta do organismo à infecção viral, manifestada pela liberação de citocinas inflamatórias, as quais são conhecidas por estarem relacionadas a formação anormal de coágulos sanguíneos, hiperativação de plaquetas e por desempenharem um papel fundamental na regulação de vias fisiológicas de anticoagulação. (BONINSENHA; SALES, 2021, p. 24056)
De acordo com esses autores, o aparecimento da hipercoagulação, em indivíduos contaminados pelo Coronavírus, se dá em virtude de um processo inflamatório em que o organismo reage aos vírus produzindo alta quantidade de coágulos sanguíneos. Esse excesso de produção de coágulo sanguíneo é perigoso para a saúde do indivíduo uma vez que não encontra um processo inflamatório, causado por lesões em tecido do corpo, que pode ocasionar a trombose. Esta pode se manifestar em regiões do corpo como, pernas, apresentando edemas e causando dor, e nas artérias, provocando infartos. Além disso, o processo de hipercoagulação pode enviar êmbolos nos vasos sanguíneos menores, entupindo-os de forma a ocasionar embolia pulmonar e/ou cerebral.
Os distúrbios hematológicos, causados pelo Coronavírus, se concentraram no sistema hematopoiético, desde o início da contaminação ou no estado avançado da doença, relacionados às taxas dos glóbulos vermelhos ou eritrócitos, glóbulos brancos, plaquetas e de trombose como vimos anteriormente. As alterações desses elementos que compõem o sangue podem provocar diversas anomalias, como por exemplo, a deficiência no transporte do oxigênio do sistema respiratório para o corpo, pelos glóbulos vermelhos, de forma a comprometer o funcionamento dos demais órgãos. Logo, os níveis de eritrócitos precisam está dentro do parâmetro, de 5.400.00 para homens e 4.500.00 para mulheres, para que organismo funcione em sua totalidade (ARAÚJO et al., 2021).
Os leucócitos por sua vez têm a função de proteger o organismo de ataques de vírus e assim reduzir as chances do surgimento de quadros infecciosos, ao passo que o sistema imunológico está em perfeito funcionamento. O desequilíbrio desse sistema pode comprometer a segurança do indivíduo, uma vez que ele ficará suscetível a doenças originadas por agentes bacterianos. Contudo, esse desequilíbrio, a que chamamos de Lúpus, também pode fazer com que o sistema imunológico passe a atacar o próprio organismo, por não conseguir reconhecê-lo mais e assim passa a atacar as células e tecidos do corpo como estivesse atacando agentes infecciosos (AMARAL et al., 2017; AMORIM et al., 2012).
Outra doença caracterizada por distúrbio hematológico é a Doença Falciforme (DF) que é definida como anomalia na estrutura da hemoglobina que altera o processo de sua síntese. Essas anomalias da estrutura da hemoglobina geram distúrbios como a hemoglobinopatias que é uma doença encontrada predominantemente na população africana e a talassemia, que é os defeitos da síntese da hemoglobina, é frequentemente encontrada em povos chineses e asiáticos. Contudo, apesar dessas doenças apresentarem maior concentração nesses continentes, a Doença Falciforme também é diagnosticada na população brasileira, sendo sua maior incidência nos estados do Nordeste e Norte (BRASIL, 2018).
A Doença Falciforme (DF) é considerada, no Brasil, um problema de saúde pública e acomete cerca de 3 mil crianças que já nascem com essa doença. A DF é uma patologia predominante em pessoas negras e que geralmente pertencem às camadas sociais mais pobres e consequentemente residem nas regiões periféricas da cidade em que o acesso à educação e saúde é mais difícil. As crianças e adolescentes portadoras da DF apresentam estrutura física e nutricional baixa em relação aos indivíduos dessa mesma faixa etária que não a possuem. Essa discrepância se dá devido ao maior gasto energético de nutrientes essenciais ao desenvolvimento e proteção do organismo, que não é reposto nutricionalmente, pelo baixo nível de hemoglobina bem como da sua hospitalização frequente (BRAGA et al., 2018).
Além desta, também temos a Hemofilia hereditária que acomete uma a cada 100.000 pessoas em que seu cromossomo transmissor deficiente é homozigoto e heterozigoto recessivo. Os sintomas da doença estão presentes em quadro clínico de hemorragias pós-cirúrgicas, extrações dentárias, traumas, como por exemplo, corte com objeto perfuro cortante, em que o sistema imunológico libera substâncias, através do sangue, como as plaquetas, para parar o sangramento. Porém, o sistema imunológico do portador da Hemofilia para de produzir essas substâncias de forma com que o estancamento do sangue demore estancar (AUN et al., 2012).
Além dos cuidados e tratamentos específicos para cada uma dessas doenças também se faz necessário o emprego de medidas e instrumentos, para evitar a deterioração clínica desse paciente. A deterioração clínica se caracteriza pelo processo evolutivo, de caráter previsível e sintomático da condição fisiológica, cardíaca, respiratória e neurológica de um indivíduo em detrimento da doença que o acomete em muitos casos podendo levar à morte através de uma parada cardíaca, por exemplo (CAMARGO et al., 2020; FREITAS, 2017). Para evitar o processo de deterioração clínica de crianças e adolescentes com distúrbios hematológicos, a equipe médica pode utilizar instrumentos conhecidos como Escores Pediátricos de Alerta Precoce (EPAP) (OLIVEIRA et al., 2020).
Desde 2005 vários estudos relacionados a Escores Pediátricos de Alerta Precoce – EPAP têm sido criados e publicados em estudos americanos sobre sua eficácia na classificação de risco durante o atendimento a pacientes (CAMARGO et al., 2019). Contudo, os estudos relacionados ao uso de Escore de Alerta Precoce (EAP), segundo Acuna e Sousa (2022):
[…] foi proposto por Morgan et al. em 1997, baseando-se na alteração de sinais vitais como alerta de risco de deterioração do estado de saúde do paciente. Antes da codificação dos sistemas de pontuação de deterioração precoce, a variação de parâmetro único nas principais medidas fisiológicas, como alteração da pressão arterial, da frequência cardíaca ou até da coloração da pele, era usada para identificar pacientes em risco e desencadear a intervenção. (ACUNA; SOUSA, 2022).
O sistema de escore de alerta precoce de Morgan et al. de 1997 tinham como objetivo investigar diariamente os parâmetros vitais do paciente, dentre eles o pulso, tensão arterial e respiratória, além da saturação periférica de oxigênio para que fosse notado com antecedência alguma alteração desses parâmetros. Esse procedimento a época já tinha como base fundamental evitar o agravamento do estado clínico do indivíduo e caso fosse detectado alguma alteração a equipe médica e de enfermagem aplicaria protocolos de cuidados específicos. Esse protocolo era administrado conforme o somatório de pontos atribuídos a cada um dos parâmetros bem como ao nível de risco oferecido ao indivíduo (LUIS, 2014).
Já a Escala de News é um sistema de escore de alerta precoce que foi desenvolvido por um grupo de estudiosos do Reino Unido, em 2007, com o objetivo de padronizar o uso dos indicadores fisiológicos vitais eficientes, para o acompanhamento de pacientes hospitalizados em todo o Reino Unido. Essa escala tem grande uso não só neste continente, mas também em diversos países do mundo como o Brasil, não sendo levado em consideração as particularidades de saúde de nossos habitantes em relação ao de um continente desenvolvido. Desta forma, propomos um instrumento investigativo (Anexo 1), com base na escala de News, acrescido de outros parâmetros, como níveis de leucócitos, para ser aplicado em unidades de saúde brasileiras.
Os Instrumentos avaliativos consistem em procedimentos que visam diagnosticar a evolução do quadro clínico de um paciente com intuito de reduzir o período de internamento hospitalar e com isso, minimizar possíveis contaminações e deficiências nutricionais no indivíduo. Para tanto, são utilizados EPAP contendo em sua estrutura uma lista de parâmetros fisiológicos, como por exemplo, os valores referentes à quantidade de leucócitos do paciente, controlando-os e mantendo-os dentro dos percentuais necessários para o bom funcionamento do sistema imunológico (OLIVEIRA et al., 2020).
No caso de crianças e adolescentes, os valores considerados normais estão entre 4.5 a 4.7 milhões/ µL, em que os valores encontrados muito acima desse percentual pode indicar um quadro de leucocitose em consequência de infecções, alergias, artrite reumatoide, mielofibrose ou leucemia. Caso os níveis de leucócitos estejam abaixo desse intervalo que é considerado de normalidade, a criança apresenta um quadro de leucopenia, que pode estar relacionado com algum distúrbio hematológico, como por exemplo, a leucemia, já que esse quadro é raro em crianças, mas que leva a óbito 63% da população com doenças hematológicas. Nessa situação, a equipe médica deverá agir rapidamente com protocolos de combate a essas alterações dos glóbulos brancos com intuito de evitar a deterioração clínica desses pacientes (ABRAHÃO et al., 2020; AFONSO et al., 2020).
Além dos leucócitos, temos também a presença dos neutrófilos que se apresentam em maior quantidade na corrente sanguínea em relação aos leucócitos que juntos formam o sistema imune do ser humano. Esse sistema se une para combater corpos estranhos, como vírus, nocivos à saúde do indivíduo, além de ser capaz de auto reproduzir e também memorizar os componentes que constituem o material genético desses invasores para reconhecê-los em uma contaminação futura. A quantidade de neutrófilos num indivíduo varia entre 45% a 70% com valores entre 1.500-7.000 µl de sangue, em que a sua presença em pequena quantidade (neutropenia) pode ser gerada por fatores como a leucemia, e em grande quantidade (neutrofilia) causado por desordens inflamatórias (COSTA; SILVA, 2020).
Traçar o perfil de crianças e adolescentes que estão em tratamento hospitalar também colabora na redução das chances de deterioração clínica pediátrica, bem como na elaboração de um EPAP, uma vez que esses dados poderão auxiliar no combate de patologias, como por exemplo, um quadro de desnutrição seguido de anemia, que contribuem para a mortandade infantil. Aspectos como sexo, idade, renda familiar, etnia, comorbidades e o período de intenção hospitalar para seu tratamento e região em que reside, observando que quanto mais distante a criança mora de uma unidade de saúde maior serão as chances do agravamento do seu estado clinico (MIRANDA et al., 2020).
Inserir esses aspectos em um instrumento avaliativo EPAP possibilita a equipe médica acompanhar o progresso do quadro clínico da criança e do adolescente, uma vez que dependendo da situação essa criança precisará ficar mais tempo internada para poder ter acesso a nutrientes que estando em casa não conseguirá ingerir. A presença de um quadro nutricional deficiente poderá contribuir para o desequilíbrio do sistema imunológico de forma a dificultar o processo inflamatório de áreas lesionadas (D’ ALENCAR, 2020).
Outro escore importante a ser utilizado dentro do EPAP é a realização da checagem dos enteroparasitas, através do exame de hemograma, que atacam as células de defesa do organismo alterando as taxas dos componentes sanguíneos como, hemácias, hematócrito, hemoglobina, leucócitos totais e eosinófilos. A presença de achados parasitários no organismo de uma criança ou adolescente pode trazer complicações hematológicas uma vez que esses parasitas colaboram para as causas de deficiência de defesa do organismo. A alteração dos eosinófilos, por exemplo, pode causar a eosinofilia que consiste no aumento dos eosinófilos que liberam substâncias que atacam o organismo provocando um processo inflamatório e consequentemente de dor e demais sintomas, como vômito, azia e dificuldade de engolir alimentos e líquidos (ANTUNES; MORAIS, 2019).
O uso desses aspectos pode auxiliar a equipe médica no processo de avaliação e classificação de risco durante o acolhimento de pacientes para o tratamento de distúrbios hematológicos à medida que eles são divididos por parâmetros fisiológicos, por exemplo. Os Escores Pediátricos de Alerta Precoce, segundo Camargo et al. (2019), geralmente:
[…] fundamenta-se basicamente na avaliação de sinais neurológicos, cardiovasculares e respiratórios da criança. Varia de zero a 13 pontos e seu escore mínimo para o risco de deterioração clínica é três pontos. Os indicadores clínicos que compõem o instrumento são: a resposta neurológica da criança de forma espontânea ou a estímulos, a cor da pele, o tempo de enchimento capilar (TEC), a frequência cardíaca (FC), a frequência respiratória (FR), o uso de musculatura acessória, a necessidade de suporte de oxigênio ou nebulização e a ocorrência de vômitos pós-cirúrgicos. (CAMARGO et al., 2019).
Logo, a criação e aplicação de um instrumento avaliativo de Escore Pediátrico de Alerta Precoce – EPAP, com base na Escala de News, para a investigação dos parâmetros fisiológicos pode colaborar na redução da quantidade de casos de deterioração clínica de doenças hematológicas em crianças e adolescentes em Unidade de Saúde Básica.
3. Metodologia
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que se caracteriza por ser uma metodologia ampla de síntese do conhecimento e aplicabilidade prática dos resultados, tendo como objetivo responder á seguinte questão: os parâmetros fisiológicos podem ser baseados na Escala de News? Para a elaboração deste foram utilizados os descritores “Distúrbios Hematológicos” e “Escala de News em distúrbios Hematológicos” e “Deterioração clínica” para a busca de trabalhos que discutem sobre a mesma problemática, como artigos, Monografias, Dissertações Bases de dados: Scielo e Google acadêmico.
4. Referências
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ACUNA, Andrea A.; SOUSA, Cristina S. Implantação dos protocolos PEWS e NEWS na unidade de recuperação anestésica. REV. SOBECC, SÃO PAULO. 2022;27:E2227789. Disponível em: Vista do Implantação dos protocolos PEWS e NEWS na unidade de recuperação anestésica (emnuvens.com.br). Acessado em: 02.08.2022.
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¹http://lattes.cnpq.br/1604497091158463
Maceió Alagoas
Faculdade Seune ( Sociedade de Ensino Universitário do Nordeste)
ORCID: 0000-0001-8436
jessicabatista12373@gmail.com
²Email: drleandrowe@gmail.com
Graduação: médico
Já concluiu o graduação?: sim , dezembro 2019
Instituição: universidade Maria auxiliadora
Cidade e estado: Asunción , Paraguay ( cidade de formação )
Orcid:https://orcid.org/0000-0003-3359-9008
Lattes: http://lattes.cnpq.br/6139419920432748
³https://orcid.org/0000-0001-9722-8383
Vínculo institucional: Faculdade Venda Nova do Imigrante – FAVENI
Titulação: Especialização em Docência do Ensino Superior com Ênfase em Sistemas de Saúde
E-mail: alexmaslin@ufpi.edu.br
Município/Estado: Teresina / Piauí
Graduado em farmácia.
⁴Email: alvimfaust@gmail.com
Graduação: Medicina
Já concluiu o graduação?: sim em 2016
Instituição: Universidade Maria Auxiliadora – Assunção Paraguai
Cidade e estado: Atualmente = Palmas – Paraná
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-5594-8881
Lattes: http://lattes.cnpq.br/3477305587460667
⁵Instituição atual: Hospital Escola – He Ufpel – Ebserh