THE ROLE OF THE NURSE IN PALLIATIVE CARE IN PAIN MANAGEMENT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10198732
Anaina Costa dos Santos1
Diogane da Silva Sousa2
Bruna de Castro Ornellas3
RESUMO
Objetivo: identificar o papel do enfermeiro no manejo da dor em pacientes adultos em cuidados paliativos. Método: revisão integrativa realizada a partir da análise de artigos científicos relacionados ao tema selecionados nas bases de dados MEDLINE, LILACS e BDENF, com publicações indexadas nos últimos 5 anos. Resultados: os estudos analisados ressaltam a importância da associação de medidas farmacológicas e não farmacológicas no manejo da dor, que inclui o uso de medicamentos para alívio dos sintomas, cuidados com feridas e estomas, comunicação terapêutica, higiene, conforto, cuidados espirituais e gestão da equipe de enfermagem. Enfatizam ainda que enfermeiros treinados e comprometidos são essenciais para proporcionar um cuidado de qualidade e estabelecer vínculos significativos com os pacientes e suas famílias. Conclusão: o estudo evidencia a relevância do enfermeiro frente aos cuidados paliativos, na aplicação de medidas farmacológicas e não farmacológicas para manejo e controle da dor.
Palavras-chave: Cuidados paliativos. Manejo da dor. Cuidados de enfermagem.
ABSTRACT
Objective: to identify the role of nurses in pain management in adult patients undergoing palliative care. Method: integrative review carried out based on the analysis of scientific articles related to the topic selected from the MEDLINE, LILACS and BDENF databases, with publications indexed in the last 5 years. Results: the studies analyzed highlight the importance of combining pharmacological and non- pharmacological measures in pain management, which includes the use of medications to relieve symptoms, care for wounds and stomas, therapeutic communication, hygiene, comfort, spiritual care and health management. Nursing team. They also emphasize that trained and committed nurses are essential to provide quality care and establish meaningful bonds with patients and their families. Conclusion: the study highlights the relevance of nurses in palliative care, in the application of pharmacological and non-pharmacological measures for pain management and control.
Key words: Palliative care. Pain management. Nursing care.
1. INTRODUÇÃO
As doenças que ameaçam a continuidade da vida, sejam agudas ou crônicas, com ou sem possibilidade de reversão ou cura, trazem a necessidade de um olhar para o cuidado amplo e complexo em que haja interesse pela totalidade da vida humana com respeito ao seu sofrimento e de seus familiares. Este tipo de cuidado foi definido em 1990 e atualizado em 2002 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como Cuidados Paliativos (BRASIL, 2020).
Em outras palavras, os cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar cujo objetivo é a melhoria da qualidade de vida do paciente e de seus familiares, diante de uma doença potencialmente fatal, por meio da avaliação precoce e controle de sintomas físicos, sociais, emocionais e espirituais desagradáveis (WHO, 2020). Segundo o Instituto Nacional de Câncer (2023), na fase terminal, o tratamento paliativo se torna prioritário para conferir melhor qualidade de vida, conforto e dignidade.
No Brasil, o movimento de expansão dos cuidados paliativos se deu ao final da década de 90 por intermédio do Instituto Nacional de Câncer (INCA), atualmente a maior instituição pública de referência no tratamento de câncer no país e centro de desenvolvimento de diversos programas nacionais contra a doença. É nesse cenário de expansão de ações e estratégias contra o câncer que o serviço de cuidados paliativos se fortalece no Brasil (TEIXEIRA, 2017).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, anualmente, estima-se que 56,8 milhões de pessoas, incluindo 25,7 milhões no último ano de vida, necessitam de cuidados paliativos. Todavia, apenas cerca de 14% recebem o tratamento paliativo. Isto denota a necessidade global e urgente de políticas, programas, recursos adequados e formação profissional a fim de melhorar o acesso aos cuidados em pacientes sem possibilidades terapêuticas curativas (WHO, 2020).
Os cuidados paliativos são um fenômeno complexo que afetam não somente o paciente e seus familiares, mas também os enfermeiros e outros membros da equipe multidisciplinar. Shushtari et al. (2020) inferem que o enfermeiro exerce papel preponderante no planejamento e qualidade desses cuidados, que envolvem: manejo e controle da dor; gerenciamento dos sintomas; questões éticas/legais; considerações culturais; comunicação; e processo de perda e luto.
A assistência de enfermagem e a qualidade dos cuidados frente aos pacientes com doenças graves, progressivas e potencialmente fatais são de extrema
importância, pois contribuem para o alívio da dor e sofrimento e para a melhora da qualidade de vida. Neste contexto, o presente trabalho se justifica pela relevância do tema e pelas possíveis contribuições que fornecerá aos profissionais de saúde, em especial aos enfermeiros no que tange às ações e práticas de saúde destinadas a promover o bem-estar e qualidade de vida em pacientes adultos em cuidados paliativos para controle e manejo da dor.
Considerando a temática proposta, temos a seguinte questão norteadora: Qual o papel do enfermeiro nos cuidados paliativos no manejo da dor? Para responder à esta questão norteadora, o estudo teve como objetivo geral identificar o papel do enfermeiro no manejo da dor em pacientes adultos em cuidados paliativos.
2. MÉTODO
Trata-se de uma Revisão Integrativa da Literatura, de abordagem qualitativa, desenvolvida em seis etapas: identificação do tema e elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). De acordo com Soares et al. (2014), a revisão integrativa tem como objetivo sintetizar achados sobre um determinado fenômeno investigado em estudos primários. Esta se refere de forma genérica a busca, seleção e análise de publicações sobre um tema específico.
Para o desenvolvimento da questão norteadora e definição do problema de pesquisa, foi utilizada a estratégia PICO, que representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação/Controle e “Outcomes” (desfecho) (SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007). Os autores supracitados alegam que uma pergunta de pesquisa precisa e bem elaborada possibilita a definição correta de que informações são necessárias para a resolução da questão norteadora, foca o escopo da pesquisa e evita a realização de buscas desnecessárias.
O tema desenvolvido foi o papel do enfermeiro no manejo da dor em pacientes adultos em cuidados paliativos. As questões norteadoras foram: O que a literatura apresenta sobre os cuidados paliativos no manejo da dor? Qual é o papel do enfermeiro nas medidas de controle e manejo da dor em pacientes adultos em cuidados paliativos? Assim, “P” representa os pacientes adultos em cuidados paliativos, “I” o manejo da dor, “C” a atuação do enfermeiro e “O” as publicações na literatura sobre o tema.
Para seleção dos artigos, foram utilizadas as bases de dados: MEDLINE (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Base de Dados de Enfermagem). Os estudos selecionados foram encontrados a partir dos seguintes descritores: cuidados paliativos, manejo da dor e cuidados de enfermagem, que estão indexados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Foi utilizado apenas o operador booleano ‘’AND’’ no esquema de busca ‘’palliative care’’ AND ‘’pain management’’ AND ‘’nursing care’’.
Os critérios de inclusão estabelecidos foram artigos indexados publicados nos últimos 5 anos (2018 a 2023), nos idiomas português e inglês, gratuitos, disponibilizados na íntegra e que estão baseados na questão norteadora. Estudos que não atenderam o tempo cronológico delimitado, publicados em outras línguas estrangeiras, pagos, sem conteúdo completo disponível nas bases de dados, duplicados e aqueles não relacionados com o objetivo desta revisão integrativa foram excluídos.
Após a aplicação dos critérios, os artigos foram selecionados a partir dos títulos e resumos, e, quando o título e/ou resumo se revelaram insuficientes, foi necessário a avaliação através da leitura na íntegra. Os dados extraídos dos artigos após análise, foram: autor/ano, título, objetivos, métodos e resultados.
Os dados foram analisados através do método de análise de conteúdo de Bardin (2016), que prevê três fases fundamentais: 1) pré-análise; 2) exploração do material, categorização ou codificação; e 3) tratamento dos resultados, inferências e interpretação. A primeira fase pode ser identificada como uma fase de organização, no qual o material é organizado, compondo o corpus da pesquisa. Na segunda fase, os dados são transformados sistematicamente e agregados em unidades (codificação). A terceira fase consiste em tornar significativos e válidos os resultados brutos, por meio da análise reflexiva e crítica.
3. RESULTADOS
A busca inicial resultou em 1357 artigos, onde 986 foram excluídos após aplicação dos critérios. Após a exclusão, foram selecionados 371 artigos para avaliação, mas 350 foram eliminados porque não foi possível identificar relação com a temática por meio da leitura do título e resumo. Após a leitura na íntegra dos 21 artigos restantes, 14 foram excluídos por não responderem à pergunta do estudo,
restando 7 artigos para avaliação, interpretação e síntese dos estudos (Figura 1). Os resultados são apresentados no Quadro 1.
Figura 1 – Seleção dos artigos para revisão integrativa. Brasília, DF, Brasil, 2023.
Quadro 1 – Síntese das obras. Brasília, DF, Brasil, 2023.
4. DISCUSSÃO
4.1 Conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca dos cuidados paliativos
A filosofia dos cuidados paliativos engloba cuidados humanizados focados no paciente e seus familiares. Nessa perspectiva, não é a doença em si que é importante, mas o indivíduo em todas as suas dimensões (AYALA; SANTANA; LANDMANN, 2021). Para Santos et al. (2020), os cuidados paliativos contemplam o ser humano em sua integralidade, levando em consideração os aspectos biopsicossociais e espirituais que influenciam o meio de vivência do paciente.
Para melhorar a qualidade de vida de pacientes em cuidados paliativos, é imprescindível que os profissionais de saúde atuem proporcionando controle e alívio da dor e do sofrimento, levando sempre em consideração as singularidades e os desejos do paciente (SANTOS et al., 2020). Considerando o exposto, o conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca dos cuidados paliativos torna-se mandatório para que se promova uma assistência integral e de qualidade (KIM; LEE; KIM, 2020). O estudo realizado por Santos et al. (2020), que contou com a participação de
12 enfermeiros atuantes em um hospital de referência em cuidados paliativos, demonstrou, na percepção dos entrevistados, que esse tipo de abordagem está relacionado ao cuidado de pacientes em situações em que a cura é improvável. Os enfermeiros destacaram ainda a importância da abordagem holística no cuidado, enfatizando que para lidar com questões relacionadas à família e à dimensão espiritual, é necessária a colaboração de uma equipe interdisciplinar.
Na pesquisa realizada por Ayala, Santana e Ladmann (2021), no qual foram entrevistados 99 profissionais de enfermagem de um hospital público e privado, as perguntas que tiveram o menor número de respostas corretas nas duas instituições estavam relacionadas ao uso de antidepressivo no manejo da dor e ao liminar da dor reduzido por fadiga ou ansiedade. Mas ao agrupar todas as perguntas de acordo com cada aspecto, os piores resultados estavam relacionados aos aspectos psicossociais dos cuidados paliativos.
Esses resultados indicam que os profissionais de enfermagem valorizam o controle da dor e dos sintomas em cuidados paliativos. No entanto, há uma lacuna de conhecimento significativa em relação aos aspectos psicossociais. Isso ressalta a importância de melhorar a formação e a conscientização dos profissionais sobre esses aspectos cruciais dos cuidados paliativos, que influenciam sobremaneira a forma
como os pacientes percebem, enfrentam e respondem às doenças e tratamentos (AYALA; SANTANA; LANDMANN, 2021).
Nesse sentido, Ayala, Santana e Ladmann (2021) destacam um aspecto relevante: a falta de qualificação dos profissionais para a atenção em cuidados paliativos. Em ambas as instituições, mais da metade dos profissionais de enfermagem não recebeu treinamento para atender pacientes em cuidados paliativos. Isso contrasta com a crescente demanda por cuidados paliativos por parte de pacientes e suas famílias. Assim, torna-se urgente a capacitação da equipe de saúde como uma importante estratégia para assegurar qualidade nos cuidados prestados.
Embora o estudo de Ayala, Santana e Ladmann (2021) tenha evidenciado que o conhecimento dos profissionais de enfermagem foi satisfatório, uma vez que a maioria conhecia a filosofia dos cuidados paliativos e os aspectos envolvidos no manejo da dor e sintomas, ainda assim pode-se afirmar que a pior qualidade no atendimento em cuidados paliativos está associada à falta de conhecimento e habilidades por parte dos profissionais de enfermagem.
O estudo realizado por Kim, Lee e Kim (2020) constatou que a educação em cuidados paliativos está associada a um maior nível de atitude e confiança por parte dos enfermeiros. Portanto, é imprescindível que as instituições de saúde promovam a capacitação das equipes que atuam em cuidados paliativos, por meio de treinamentos, programas e aconselhamentos.
Ainda de acordo com Santos et al. (2020), para fortalecer os cuidados paliativos no país, uma das estratégias seria promover mudanças tanto a nível da gestão do conhecimento como a partir da reformulação dos currículos de graduação dos profissionais de saúde. Isso requer aprimorar os currículos educacionais, pois, apesar dos avanços tecnológicos na área da saúde, o modelo de formação ainda é predominantemente técnico, com pouca ênfase em disciplinas que estimulem o pensamento crítico e reflexivo necessários na prática profissional.
4.2 Sintomas dos pacientes hospitalizados em cuidados paliativos
O estudo de Neves, Muniz e Reis (2020), realizado com 30 pacientes oncológicos em fim de vida, internados em uma unidade especializada de cuidados paliativos, evidenciou que os principais sintomas referidos por esses pacientes foram dor, cansaço, sonolência, náuseas e vômitos, inapetência, dispneia e ansiedade, seguido por piora do bem-estar e tristeza (Figura 2).
Segundo Santos et al. (2020, p.483) “a dor é o principal e o mais complexo sintoma encontrado em pacientes que estão em cuidados paliativos”. De acordo com o Manual de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio-Libanês (2020), a dor pode ser causada por um dano ou doença nas vias somatossensórias do sistema nervoso central ou periférico, podendo se manifestar de diversas formas, como dor contínua em queimação e sensação de choque.
O cansaço, também conhecido como fadiga, é um sintoma complexo e multifatorial, frequentemente descrito como uma sensação de extrema exaustão, que não melhora com o repouso e está associada a vários outros sintomas desconfortáveis. A falta de energia e introspecção são características definidoras da fadiga, que podem estar relacionadas à ansiedade, barreiras ambientais ou estressores (NEVES; MUNIZ; REIS, 2020).
Neves, Muniz e Reis (2020) referem que bem como a fadiga, o sintoma de sonolência tem sido comum durante o processo de terminalidade da vida, corroborando com o fato deste sintoma estar diretamente relacionado à progressão da doença e piora do nível de consciência e funcionalidade. Em relação aos sintomas psicoespirituais, como ansiedade, bem-estar e tristeza, a progressão da doença leva à complexidade no manejo de sintomas e, portanto, à dificuldade em prestar um cuidado integral e holístico.
Em relação à dispneia, trata-se de um sintoma subjetivo e é difícil para pacientes saberem quantificá-la. Esse sintoma pode ser desencadeado por vários fatores, como comorbidades, histórico de tabagismo, evolução da doença e possíveis causas e respostas ao tratamento. Os fatores emocionais, como ansiedade e depressão, também podem estar relacionados a experiência subjetiva de desconforto respiratório (HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, 2020).
O estudo de Barci et al. (2023), cuja amostra foi composta por 50 pacientes oncológicos em cuidados paliativos, evidenciou que o motivo de internação hospitalar mais frequente foi dispneia, seguida de dor, náuseas e vômitos. Porém, independente da doença de base, a identificação precoce dos sinais e sintomas apresentados por pacientes em cuidados paliativos direcionam e norteiam a prática da enfermagem, influenciando positivamente na qualidade de vida desses pacientes. Em suma, considerando os estudos de Neves, Muniz e Reis (2020), Santos et al. (2020) e Barci et al., (2023), os principais sintomas dos pacientes hospitalizados em cuidados paliativos são (Figura 2):
Figura 2 – Principais sintomas dos pacientes hospitalizados em cuidados paliativos.
Assistência de enfermagem no manejo da dor em pacientes em cuidados paliativos
Ayala, Santana e Landmann (2021) destacam que é a equipe de enfermagem que diariamente lida com as diferentes formas de cuidar; são os enfermeiros e técnicos de enfermagem que diariamente assistem aos pacientes que demandam cuidados paliativos. Nesse sentido, a equipe deve estar preparada e comprometida para prestar cuidados paliativos aos pacientes e seus familiares, com vistas a reduzir a dor e o sofrimento causados pela progressão da doença.
Na assistência aos pacientes em cuidados paliativos, os enfermeiros desempenham ações objetivas de cunho pragmático como o controle da dor, cuidado com feridas e estomas, comunicação terapêutica, medidas de higiene e conforto, cuidados espirituais, gestão da equipe de enfermagem e o trabalho junto ao paciente, família e equipe multidisciplinar. As habilidades desse profissional incluem avaliação sistemática de sintomas, priorização de cuidados, interação com famílias e reforço das orientações clínicas para atingir os objetivos terapêuticos (ANCP, 2012).
Shushtari et al. (2022) destacam que a assistência de enfermagem no manejo da dor em pacientes em cuidados paliativos, envolvem as seguintes ações: gerenciar
e tratar os sintomas; determinar os principais sintomas e preocupações; ouvir ativamente e considerar os valores e crenças individuais; e avaliar o impacto dos sintomas na vida e nas funções físicas e motoras, para assim propor medidas para alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida.
Os enfermeiros que participaram do estudo de Santos et al. (2020) ressaltaram a importância da associação de medidas farmacológicas e não farmacológicas em relação ao manejo da dor em cuidados paliativos. Neste contexto, os profissionais abordaram o manejo da dor de várias maneiras. Isso inclui o uso de uma combinação de medicamentos para garantir que o paciente não sinta dor, como a administração de dimorfina, tramal e dipirona. Também destacaram a importância das medidas não farmacológicas, como proporcionar um ambiente agradável, limpo e acolhedor, conversar com o paciente, perguntar sobre seu dia, oferecer um sorriso e um abraço, além da realização de procedimentos que minimizem a dor e o sofrimento.
Atualmente, os opioides permanecem como os fármacos mais efetivos e mais comumente utilizados para controle e manejo da dor, porém, deve-se atentar para as reações adversas, como náuseas, vômitos, constipação e depressão respiratória (ANCP, 2012). Quanto às medidas não farmacológicas, Santos et al. (2020) destacam a atenção, amorosidade, carinho, apoio psicológico e espiritual ao paciente e seus familiares. As técnicas de relaxamento, acupuntura e yoga também podem ser usadas em conjunto com tratamentos convencionais para melhorar o alívio da dor.
No estudo de Santos et al. (2020), os enfermeiros destacaram a importância de promover ações de conforto no cuidado ao paciente em cuidados paliativos, como a a criação de um ambiente agradável e acolhedor que ofereça amor, carinho, atenção, apoio psicológico e espiritual. Além disso, destacaram a relevância do tratamento medicamentoso, do conforto no leito, da mudança de posição do paciente, bem como de gestos simples, como uma palavra de alento e um aperto de mão. Essas ações não se limitam apenas ao paciente, mas também se estendem aos familiares.
O estudo de Cavalcanti et al. (2019), realizado com 104 enfermeiros que trabalhavam em 12 unidades de terapia intensiva especializada em cuidados paliativos, demonstrou que os cuidados mais relevantes à prática assistencial são: aliviar a dor e outros sintomas associados; garantir a qualidade da vida e do morrer; e priorizar sempre o melhor interesse do paciente. Então, o cuidado de pacientes em cuidados paliativos envolve uma série de medidas essenciais.
Essas medidas visam proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida dos pacientes em cuidados paliativos, e incluem desde adequação do banho e da mudança de decúbito, até administração de opioides, controle da dispneia, gerenciamento da sedação, garantia de uma nutrição adequada e a manutenção da hidratação (CAVALCANTI et al., 2019).
De acordo com Santos et al. (2020), os enfermeiros estão comprometidos em fornecer cuidados de saúde a paciente em cuidados paliativos, com ênfase na promoção do conforto para reduzir a dor e o sofrimento físico, psicológico e espiritual. Esses profissionais acreditam que, diante de uma doença sem possibilidade de cura, é crucial que os pacientes se sintam acolhidos e amados, não apenas por suas famílias, mas também pela equipe de saúde que os acompanha ao longo do processo. Nesse sentido, o estudo de Shushtari et al. (2022), realizado com 80 enfermeiros de dois hospitais estrangeiros, revelou que profissionais treinados, capacitados e comprometidos com cuidados paliativos apresentam maior desempenho e preparo para a prática do cuidado, e estão mais propensos a utilizarem a comunicação como ferramenta para propagar o cuidado e estabelecer vínculos entre profissionais-pacientes-familiares.
CONCLUSÃO
Conclui-se que o objetivo proposto inicialmente, que era identificar o papel do enfermeiro no manejo da dor em pacientes adultos em cuidados paliativos, visando compreender sobre a importância da assistência de enfermagem para a melhora da qualidade de vida desses pacientes, foi atingida pelo presente trabalho. Ademais, dentre os estudos analisados, tornou-se evidente a necessidade de profissionais treinados para a atenção em cuidados paliativos, bem como a reformulação dos currículos de graduação dos profissionais de saúde para que estes sejam capazes de prestar um cuidado integral e abrangente.
Tendo em vista o exposto, o presente estudo se mostra benéfico para a população e comunidade científica, uma vez que tem sido crescente a demanda por cuidados paliativos e por ações que centrem os cuidados no paciente e sua família, e não na doença e suas limitações. Contudo, sugere-se mais estudos e pesquisas referente ao tema de forma a ampliar o conhecimento e as melhores práticas baseadas em evidências.
REFERÊNCIAS
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Anaina Costa dos Santos – Graduanda do Curso de Enfermagem da Faculdade LS1
Diogane da Silva Sousa – Graduanda do Curso de Enfermagem da Faculdade LS2
Bruna de Castro Ornellas – Professora Orientadora do Curso de Enfermagem da Faculdade LS3