ROLE OF CABG SURGERY IN ACUTE CORONARY SYNDROME: AN INTEGRATIVE REVIEW ON INDICATIONS AND PROGNOSIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202503262147
Aline Cristina Rocha1; Ana Paula Reis Pessoa2; Andreina Pereira de Souza3; Brenno Thales Araújo Fonseca4; Bruno Alfaia Rossy5; Daniel Felipe Scaramello Gonçalves6; Eli Classer Knobloch7; Ellen Stephanie Pacheco Barros8; Fábio Augusto Elicker de Brito9; Fabíola Hanna Fernandes da Silva Queiroz10; Giovana Pontes Canassa11; Isabelle Iosif Rodrigues12; Jacqueline Ramos dos Santos13; Marcus Vinícius Policarpo Sant’Ana14; Suelen da Silva Barros15
RESUMO
A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma das principais causas de mortalidade cardiovascular no mundo, exigindo intervenções terapêuticas imediatas. Embora a angioplastia seja o tratamento de escolha em muitos casos, a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) pode ser necessária em situações emergenciais, especialmente diante de anatomias complexas, falência da intervenção percutânea ou instabilidade hemodinâmica grave. Esta revisão integrativa teve como objetivo analisar o papel da CRM na SCA, com foco nas indicações clínicas e no prognóstico. Foram reunidas evidências que demonstram que, apesar do maior risco operatório em contexto agudo, a CRM pode proporcionar melhores desfechos em pacientes selecionados, sobretudo quando há revascularização completa e uso de enxertos arteriais. O estudo também destaca a importância da equipe multidisciplinar e da aplicação de escores de risco na tomada de decisão cirúrgica. Conclui-se que a CRM tem papel fundamental em cenários de urgência cardiológica, sendo necessária a criação de diretrizes específicas e mais estudos que orientem sua indicação com base em evidências robustas.
Palavras-chave: Cirurgia de revascularização miocárdica; Síndrome coronariana aguda; Urgência cardiológica; Prognóstico; Angioplastia.
ABSTRACT
Acute coronary syndrome (ACS) remains one of the leading causes of cardiovascular mortality worldwide, requiring prompt therapeutic interventions. Although angioplasty is often the preferred approach, coronary artery bypass grafting (CABG) is essential in certain emergency scenarios, particularly when there is complex coronary anatomy, failed percutaneous intervention, or severe hemodynamic instability. This integrative review aimed to evaluate the role of CABG in ACS, focusing on clinical indications and prognosis. Evidence shows that, despite higher operative risks in acute settings, CABG can lead to better outcomes in selected patients, especially when complete revascularization and arterial grafts are achieved. The study also emphasizes the importance of multidisciplinary assessment and risk stratification tools in the surgical decision-making process. In conclusion, CABG plays a critical role in emergency cardiac care, highlighting the need for specific guidelines and further research to support evidence-based indications.
Keywords: Coronary artery bypass grafting; Acute coronary syndrome; Emergency cardiac care; Prognosis; Angioplasty.
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares continuam sendo a principal causa de morbimortalidade em todo o mundo, e dentro desse espectro, a síndrome coronariana aguda (SCA) se destaca como uma condição clínica de alta gravidade, associada a complicações imediatas e desfechos desfavoráveis quando não manejada adequadamente. A SCA abrange um conjunto de manifestações clínicas que incluem o infarto agudo do miocárdio com e sem supradesnivelamento do segmento ST e a angina instável, sendo caracterizada por uma instabilidade da placa aterosclerótica coronariana e o consequente comprometimento do fluxo sanguíneo miocárdico. Tais eventos exigem resposta terapêutica rápida e eficaz, sob risco de evolução para insuficiência cardíaca grave ou morte súbita.
No contexto brasileiro, os números são expressivos: segundo Ribeiro et al. (2006), a mortalidade relacionada à cirurgia cardíaca no país entre os anos de 2000 e 2003 foi significativa, refletindo tanto a gravidade dos casos quanto a complexidade envolvida na tomada de decisão terapêutica em pacientes com SCA. Isso reforça a relevância de se compreender os caminhos terapêuticos disponíveis e suas reais implicações prognósticas.
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) representa, historicamente, um dos pilares no tratamento da doença arterial coronariana crônica, especialmente em casos de lesões obstrutivas extensas, disfunção ventricular ou anatomias complexas não passíveis de intervenção percutânea. Contudo, o cenário agudo da SCA impõe um desafio adicional: a decisão pela CRM em caráter emergencial exige avaliação precisa, baseada em múltiplos fatores clínicos e anatômicos, além de considerar o tempo hábil para intervenção. Essa abordagem torna-se ainda mais delicada quando a angioplastia primária não é viável ou falha, ou quando há envolvimento do tronco da coronária esquerda ou de múltiplos vasos, associados à instabilidade hemodinâmica.
Apesar do avanço das técnicas cirúrgicas e dos modelos de estratificação de risco, como o EuroSCORE, criado por Nashef et al. (2000), ainda persistem lacunas importantes na literatura científica, especialmente no que se refere ao prognóstico da CRM realizada em caráter emergencial e à padronização das indicações clínicas específicas para tal conduta em pacientes com SCA. Esses aspectos são fundamentais para garantir uma abordagem individualizada, segura e baseada em evidências, e foram ressaltados por Almeida et al. (2003), ao identificarem fatores preditores de mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à CRM.
Dessa forma, esta revisão integrativa tem como objetivo compreender o papel da cirurgia de revascularização miocárdica na síndrome coronariana aguda, com ênfase na avaliação de indicações clínicas e desfechos prognósticos, à luz das evidências atuais. A análise crítica da literatura permitirá não apenas esclarecer condutas, mas também apontar caminhos para melhorias na tomada de decisão terapêutica em um dos cenários mais críticos da cardiologia moderna.
2. INDICAÇÕES CLÍNICAS DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
A decisão terapêutica em pacientes acometidos por síndrome coronariana aguda (SCA) exige abordagem imediata e precisa, dada a rápida evolução para instabilidade hemodinâmica e eventos fatais. A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), embora tradicionalmente associada ao tratamento eletivo da doença arterial coronariana crônica, tem demonstrado um papel fundamental em contextos emergenciais, especialmente quando a angioplastia percutânea (ICP) não é viável ou apresenta falhas críticas.
As principais indicações emergenciais para CRM incluem a presença de lesões complexas e multiarteriais, especialmente envolvendo o tronco da artéria coronária esquerda, falência da angioplastia primária, deterioração hemodinâmica refratária, disfunção ventricular esquerda grave, complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio (como ruptura de septo interventricular), ou ainda casos em que há contraindicação à terapia antiplaquetária necessária para a ICP.
O tempo porta-cirurgia é fator decisivo no prognóstico. Intervenções cirúrgicas realizadas em tempo hábil em pacientes com deterioração clínica aguda demonstram melhor sobrevida e menor incidência de complicações. No entanto, essa janela terapêutica exige estrutura hospitalar adequada e atuação integrada entre cardiologistas clínicos, hemodinamicistas, intensivistas e cirurgiões cardiovasculares. A avaliação multidisciplinar rápida é, portanto, elemento indispensável na indicação da CRM emergencial.
A literatura internacional oferece ferramentas para estratificação de risco pré-operatório, como o EuroSCORE, proposto por Nashef et al. (2000), que permite estimar a mortalidade operatória com base em variáveis clínicas e anatômicas. Embora desenvolvido inicialmente para contextos eletivos, o EuroSCORE tem se mostrado útil na avaliação de risco mesmo em cenários emergenciais, auxiliando na definição do melhor plano terapêutico e na comunicação de riscos com a equipe e familiares.
A decisão entre CRM e angioplastia primária também deve considerar características anatômicas e clínicas do paciente. Em estudo seminal, Serruys et al. (2009) demonstraram que em pacientes com doença coronariana extensa e complexa, especialmente aqueles com pontuação alta no SYNTAX score, a CRM apresentou melhores desfechos em mortalidade e necessidade de novas intervenções, quando comparada à ICP. Esses achados sustentam a superioridade da CRM em subgrupos específicos de pacientes com SCA, principalmente os com anatomias coronarianas complexas ou com múltiplas comorbidades.
Do ponto de vista da qualidade assistencial, Tu et al. (1996), ao analisarem taxas de mortalidade em pacientes submetidos à CRM em Ontário, Canadá, demonstraram que a mortalidade pode variar amplamente conforme o perfil clínico e institucional, apontando a necessidade de critérios bem definidos e centros capacitados para realização de CRM em caráter de urgência.
Portanto, a CRM deve ser considerada como estratégia de primeira linha em situações de SCA quando houver fatores anatômicos, clínicos ou logísticos que limitem a efetividade ou viabilidade da angioplastia. A decisão precisa ser baseada em estratificação objetiva de risco, análise multidisciplinar e disponibilidade institucional de suporte cirúrgico imediato, garantindo segurança e eficácia no manejo do paciente agudo.
3. PROGNÓSTICO E DESFECHOS PÓS-CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
A realização da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em contexto de síndrome coronariana aguda (SCA) impõe desafios clínicos e logísticos significativos, mas também se configura como uma estratégia de reperfusão salvadora em casos bem selecionados. O entendimento dos desfechos associados a essa abordagem emergencial é essencial para otimizar os critérios de indicação e a tomada de decisão terapêutica.
Dados nacionais apresentados por Ribeiro et al. (2006) revelam que a mortalidade hospitalar em cirurgias cardíacas no Brasil variou de forma expressiva no início da década de 2000, refletindo disparidades institucionais, diferenças na capacitação dos centros e variabilidade no perfil dos pacientes atendidos. A mortalidade associada à CRM em urgência tende a ser superior àquela observada em procedimentos eletivos, em virtude da maior instabilidade clínica e da presença de comorbidades descompensadas.
Entre os principais fatores que impactam negativamente o prognóstico estão: idade avançada, fração de ejeção ventricular esquerda reduzida, diabetes mellitus, insuficiência renal, choque cardiogênico e tempo prolongado entre o início dos sintomas e a realização do procedimento cirúrgico. Essas variáveis devem ser cuidadosamente consideradas na avaliação pré-operatória, já que afetam tanto a mortalidade intra-hospitalar quanto a incidência de complicações como infecção, sangramento e disfunção orgânica múltipla.
Estudos como o de Mesquita et al. (2008) destacam a importância do monitoramento de indicadores de qualidade assistencial, como tempo de internação, reinternações precoces, taxas de infecção de ferida operatória e necessidade de reintervenção. A análise de tais indicadores permite não apenas mensurar o desempenho institucional, mas também promover ajustes contínuos nas rotinas clínicas e cirúrgicas.
Além dos desfechos imediatos, é fundamental considerar os benefícios prognósticos de longo prazo da CRM, especialmente em pacientes com anatomia coronariana complexa. Loop et al. (1986) demonstraram que o uso da artéria mamária interna na revascularização está associado a uma melhor sobrevida a 10 anos, além da redução de eventos isquêmicos recorrentes. A escolha da técnica cirúrgica, portanto, é um elemento determinante para os desfechos tardios, mesmo em situações de emergência.
Outro aspecto relevante é a completude da revascularização, tema abordado por Bell et al. (1992), que correlacionaram revascularizações completas a menores taxas de reinfarto, reintervenção e mortalidade em longo prazo. Nos casos de SCA, a possibilidade de realizar uma revascularização completa deve ser avaliada com base na condição clínica do paciente, na viabilidade miocárdica e no risco operatório.
Questões relacionadas ao sexo biológico também influenciam os desfechos. Estudos como os de Amato et al. (2004) e Edwards et al. (1998) evidenciam que mulheres tendem a apresentar maiores taxas de mortalidade operatória e complicações no pós-operatório imediato, sobretudo em faixas etárias mais avançadas e com artérias coronárias de menor calibre. Essas diferenças devem ser reconhecidas e incorporadas na estratificação de risco e planejamento cirúrgico.
Em comparação com a angioplastia primária, a CRM mostra-se superior em determinados subgrupos, especialmente na prevenção de reintervenções e eventos isquêmicos recorrentes. No entanto, esse benefício exige maior suporte institucional e deve ser balanceado com os riscos inerentes à cirurgia, especialmente em situações emergenciais.
Em síntese, os dados apontam que, embora associada a riscos operatórios maiores em contexto agudo, a CRM oferece vantagens prognósticas significativas em pacientes selecionados, tanto em desfechos hospitalares quanto em sobrevida e qualidade de vida a longo prazo, quando realizada com técnica adequada e em tempo oportuno.
4. DISCUSSÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS NA DECISÃO CIRÚRGICA
A indicação da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) no contexto da síndrome coronariana aguda (SCA) envolve uma tomada de decisão altamente complexa, permeada por fatores clínicos urgentes, critérios anatômicos desafiadores e limitações estruturais dos serviços de saúde. A urgência imposta pela SCA, em que o tempo entre o diagnóstico e a intervenção pode determinar a sobrevivência do paciente, frequentemente exige a realização da CRM em condições menos ideais do que aquelas previstas em cenários eletivos, elevando o risco operatório e tornando a decisão terapêutica multifatorial.
Nesse cenário, o papel da equipe multidisciplinar — composta por cardiologistas clínicos, hemodinamicistas, cirurgiões cardiovasculares, intensivistas e enfermeiros especializados — é essencial. A atuação conjunta permite uma avaliação integrada e ágil, fundamental para definir se a CRM é de fato a melhor abordagem frente às alternativas disponíveis, como a angioplastia primária. Tal decisão requer uma análise aprofundada da anatomia coronariana, da reserva funcional ventricular, das comorbidades, e do suporte hospitalar disponível.
Condições intraoperatórias e peroperatórias também impactam significativamente os resultados, como demonstrado por Almeida et al. (2003), que identificaram fatores como tempo de isquemia, uso de circulação extracorpórea (CEC), necessidade de inotrópicos e presença de choque cardiogênico como elementos que complicam o desfecho cirúrgico. Diante desses riscos, estratégias cirúrgicas menos invasivas têm ganhado espaço, como a CRM sem CEC, associada a menor tempo de internação e redução de complicações em determinados perfis de pacientes. O uso de suportes circulatórios extracorpóreos temporários, como o ECMO, também tem sido estudado em pacientes instáveis, com potencial de otimizar a perfusão até que o quadro permita uma intervenção mais segura.
A literatura também evidencia que fatores demográficos, como o sexo do paciente, influenciam significativamente os resultados cirúrgicos. Estudos de Amato et al. (2004) e Edwards et al. (1998) apontam para uma maior mortalidade operatória em mulheres, atribuída a fatores como vasos coronarianos de menor calibre, maior prevalência de comorbidades e apresentação clínica atípica. Essa desigualdade revela não apenas a necessidade de protocolos diferenciados por sexo, mas também a importância de mais estudos que contemplem as especificidades da fisiopatologia cardiovascular feminina.
Outro fator crucial é a completude da revascularização, diretamente relacionada à qualidade do desfecho a longo prazo. Conforme demonstrado por Bell et al. (1992) e Loop et al. (1986), a revascularização completa — principalmente com uso da artéria mamária interna — está associada a menores taxas de mortalidade, reinfarto e necessidade de novas intervenções. Em situações emergenciais, entretanto, alcançar essa completude pode ser inviável, seja por instabilidade clínica ou por tempo cirúrgico prolongado. Nesse contexto, torna-se necessário balancear risco e benefício, decidindo entre revascularização total ou estratégia de salvamento.
O debate sobre a escolha entre CRM e angioplastia primária é recorrente, especialmente em pacientes com múltiplas lesões e anatomias complexas. O estudo SYNTAX, citado por Serruys et al. (2009), reforça que em casos de doença arterial coronariana difusa, a CRM oferece melhor sobrevida e menor necessidade de reintervenção. No entanto, essas conclusões ainda são limitadas em contextos emergenciais, em que a instabilidade clínica pode direcionar para condutas mais rápidas e menos invasivas.
No Brasil, Mesquita et al. (2008) destacam os desafios logísticos e operacionais relacionados à manutenção da qualidade assistencial em procedimentos de alta complexidade, como a CRM de urgência. A sobrecarga dos centros terciários, a limitação de leitos cirúrgicos e a escassez de recursos humanos especializados são entraves que impactam diretamente os resultados.
Diante desses múltiplos fatores, é evidente a necessidade de novos estudos comparativos, que contemplem o cenário real da CRM em urgência, com foco na definição de critérios de indicação claros, em desfechos por subgrupos (como idade e sexo), e na aplicação de tecnologias que tornem a cirurgia mais segura e acessível. Tais estudos poderão fundamentar protocolos clínicos baseados em evidência, fortalecendo a atuação da equipe multiprofissional e promovendo uma prática mais precisa e centrada no paciente.
5. CONCLUSÃO
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) mantém-se como uma estratégia terapêutica essencial no manejo da síndrome coronariana aguda (SCA), especialmente em cenários onde a abordagem percutânea é contraindicada, inviável ou insuficiente frente à complexidade anatômica e instabilidade clínica do paciente. Em situações emergenciais, a CRM não apenas se configura como uma alternativa viável, mas, em muitos casos, como a única opção capaz de garantir perfusão miocárdica adequada e impacto positivo na sobrevida.
Os achados desta revisão reforçam que a indicação da CRM deve ser sempre embasada em critérios objetivos, utilizando ferramentas de estratificação de risco, como o EuroSCORE, e apoiada por avaliação multidisciplinar criteriosa. A decisão cirúrgica precisa considerar, de forma individualizada, fatores como idade, comorbidades, extensão da doença coronariana, instabilidade hemodinâmica e tempo porta-cirurgia, equilibrando os riscos operatórios com os potenciais benefícios prognósticos.
Ainda que envolva riscos elevados no contexto agudo, evidências como as de Serruys et al. (2009) demonstram que, em pacientes com anatomia coronariana complexa ou doença multiarterial, a CRM pode proporcionar melhores desfechos a longo prazo do que a angioplastia, reduzindo a necessidade de reintervenções e melhorando a sobrevida. Esses achados são corroborados por estudos clássicos como o de Loop et al. (1986), que consolidam o papel da CRM, especialmente com uso da artéria mamária interna, na promoção de benefícios sustentáveis em termos de mortalidade e eventos cardiovasculares.
No contexto brasileiro, como mostram Tu et al. (1996) e Mesquita et al. (2008), a CRM emergencial ainda enfrenta desafios operacionais importantes, desde a disponibilidade de infraestrutura adequada até a padronização de critérios clínicos. Tais limitações impõem a necessidade urgente de diretrizes específicas que contemplem o cenário da urgência cardiológica, além de mais estudos multicêntricos nacionais que possibilitem análises realistas e aplicáveis à nossa realidade hospitalar.
Portanto, esta revisão reforça que a CRM emergencial, quando corretamente indicada, é capaz de modificar o curso clínico da SCA de forma significativa. Investir na melhoria da qualidade assistencial, na capacitação das equipes e na definição de protocolos mais claros será essencial para garantir que os benefícios observados na literatura sejam efetivamente replicados na prática clínica.
REFERÊNCIAS
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TU, J. V.; NAYLOR, C. D. Coronary artery bypass mortality rates in Ontario: a Canadian approach to quality assurance in cardiac surgery. Circulation, v. 94, p. 2429–2434, 1996.
1Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
2Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
3Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
4Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
5Graduando em Medicina pela Afya Ciência Médicas Itabuna/BA;
6Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
7Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
8Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
9Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
10Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
11Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
12Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
13Graduando em Medicina pela PUC MG;
14Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP);
15Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)