REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8350662
Lucas Alexandro Câmara Da Costa1
Paulo Locatelli Paumgartten1
Antônio Bonifácio De Souza Neto1
Giovanni Dos Santos Oliveira1
José Braym Souza Da Silva1
Maria Vitória Melo Almeida1
Cleuson Vieira Costa1
Jemima Castro Do Prado1
Jonas Castro Silva1
Rita De Cássia Souza Pinheiro1
Kelly Emi Hirai2
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma pandemia global causada por duas espécies de vírus da família Retroviridae e do gênero Lentivírus (DUFAIT et al, 2012). Essas duas espécies, HIV-1 e HIV-2, surgiram como resultado de múltiplas transmissões interespecíficas do vírus da imunodeficiência símia (SIV). Comumente, tal zoonose possuía potencial limitado de propagação entre humanos, porém, um evento no oeste da África em uma dessas transmissões virais entre espécies diferentes de primatas deu origem ao HIV-1, principal causa da pandemia de AIDS (Sharp PM e Hahn BH, 2011).
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é caracterizado por apresentar a enzima transcriptase reversa, o que lhe provém a capacidade de transcrição do RNA viral em DNA, que por sua vez se integra ao genoma da célula do hospedeiro e passa a ser chamado de provírus. As principais células infectadas são tipos específicos de linfócitos que apresentam a molécula CD4 e macrófagos (RACHID e SCHECHTER, 2017).
Em virtude disso, somente o estágio mais avançado da infecção por HIV que corresponde a AIDS, síndrome que ataca o sistema imunológico dos portadores, tornando seus organismos suscetíveis a diversos tipos de outras infecções. Como resultado, as evidências clínicas voltadas ao vírus HIV em indivíduos são relacionadas com outras patologias oportunistas pois, na grande maioria das vezes, o vírus por si só apresenta manifestações assintomáticas (DIAS e col, 2020). Como se não bastasse todas essas debilidades fisiológicas, os portadores também enfrentam preconceitos e discriminação sociais por apresentarem tal diagnóstico (MACIEL e col, 2019).
Diante das mazelas causadas por esta síndrome, a instituição UNAIDS, principal organização intergovernamental no combate à AIDS, foi criada em 1996 com o intuito de promover a cooperação internacional nos estudos da difusão das infecções por HIV. Nas suas análises epidemiológicas recentes, essa organização estimou a existência de 38,4 milhões de pessoas no mundo vivendo com o vírus HIV em 2021. Nesse ano, 650 mil pessoas socialmente diversas e distribuídas de maneira heterogênea pelo mundo morreram por doenças relacionadas à AIDS (UNAIDS, 2021).
Do mesmo modo, no Brasil, a epidemia de AIDS pode ser considerada multifacetada, não possuindo um perfil epidemiológico único em todo o país. Além disso, o país tem registrado, anualmente uma média de 36,4 mil novos casos de AIDS nos últimos cinco anos (Boletim Epidemiológico HIV/AIDS 2022), e somente em 2021 foram estimados 13 mil óbitos por doenças relacionadas a AIDS no Brasil (UNAIDS, 2021).
A base de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), disponibilizada pelo Departamento de informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), registrou no Brasil, entre 2010 e 2019, um total de 338.966 casos de internações por HIV, correspondente a gastos de valor total de 451.391.793,16 reais (SANTOS et al 2020). Recursos esses que apesar de terem sido de dispêndio necessário, induz ao questionamento da eficiência da profilaxia a AIDS no Sistema Público de Saúde, uma vez que os gastos volumosos citados acima ainda não abrangem a distribuição de medicamentos antiretrovirais, usados no tratamento da AIDS, e nem o acompanhamento com equipe multiprofissional com auxílio psicológico necessário às pessoas com AIDS (DIAS WB et al, 2020).
Em virtude do grande sofrimento causado por essa síndrome no Brasil, do elevado número de internações e com foco nos antecedentes epidemiológico da AIDS no país, o presente estudo tem como objetivo construir uma série histórica dos casos de AIDS entre os anos 2017 a 2022 no Brasil. Possibilitando, dessa maneira, elucidar e discutir dados importantes para a alocação dos recursos públicos e promoção da saúde e gerenciar o financiamento da saúde sob a perspectiva do SUS.
A qual neste trabalho termos como objetivo construir uma série histórica da infecção do HIV e casos de AIDS entre os anos 2017 a 2022 no Brasil.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo ecológico, descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, do perfil epidemiológico da AIDS na população do Brasil, durante o período de 2017 a 2022.
O estudo incluiu, todas as notificações de AIDS entre residentes do Brasil nos anos de 2017 a 2022. As variáveis basearam-se no conteúdo disponível no Sistema de Informações de Agravos de Notificações (SINAN) para HIV/AIDS, em que foram coletados dados exclusivamente do SINAN, nas quais as variáveis de pesquisa são: ano de notificação, sexo, categoria de exposição hierárquica, escolaridade, região notificado.
Além disso, foi analisado o Boletim epidemiológico HIV/Aids 2022, do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente transmissíveis, da Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério de Saúde (DCCI/SVS/MS), que contém dados epidemiológicos referentes aos anos entre 2011 e 2021.
Os dados obtidos foram armazenados em planilha Excel, organizados em categorias de interesse para a pesquisa, para avaliação posterior.
RESULTADO
No Brasil, é possível identificar que há uma predominância de notificações dos casos de AIDS em indivíduos do sexo masculino (69,77%) em relação as mulheres (30,33%), durante o período de 2012 a 2022 (Tabela 1).
(Tabela 1 – Frequência de notificações de Aids por Sexo segundo Ano Notificação)
| Ano Notificação | Masculino | Feminino | Em Branco | Total |
| 2022 | 6.626 | 2.465 | 2 | 9.093 |
| 2021 | 14.726 | 5.356 | 2 | 20.084 |
| 2020 | 13.069 | 4.915 | 0 | 17.984 |
| 2019 | 16.941 | 6.728 | 0 | 23.669 |
| 2018 | 17.441 | 6.972 | 0 | 24.413 |
| 2017 | 19.500 | 7.895 | 2 | 27.397 |
| 2016 | 17.878 | 7.647 | 0 | 25.525 |
| 2015 | 17.948 | 8.187 | 0 | 26.135 |
| 2014 | 18.933 | 9.151 | 0 | 28.084 |
| 2013 | 18.685 | 9.408 | 0 | 28.093 |
| 2012 | 14.440 | 7.595 | 0 | 22.035 |
| TOTAL | 176.187 | 76.319 | 6 | 252.512 |
Além disso, ao analisar a frequência de notificações pelo critério de exposição hierarquizada (Tabela 2), que identifica as populações em vulnerabilidade quanto à exposição do vírus HIV, sendo possível identificar que há um maior quantitativo de heterossexuais notificados, estes ocupam 52,06% do total de notificações, sendo destes 51,79% de homens e 48,20% de mulheres. Já em indivíduos homossexuais (22,24% do total de casos), são 98,17% homens e 1,82% mulheres. Ademais, há também a frequência de casos de usuários de drogas injetáveis (UDI), que somam 2,35% das notificações e os casos de transmissão vertical – quando a mãe infectada transmite ao filho, durante a gestação, parto ou amamentação – que somatizam 1,06% do total de casos.
Tabela 2 – Frequência de notificações de Aids por Sexo segundo Categoria de Exposição Hierárquica
| Categoria Exposição Hierárquica | Masculino | Feminino | Em Branco | Total |
| Heterossexual | 68.103 | 63.371 | 0 | 131.474 |
| Homossexual | 55.154 | 1.024 | 0 | 56.178 |
| Bissexual | 13.030 | 550 | 0 | 13.580 |
| Transmissão Vertical | 2.138 | 1.915 | 0 | 4.053 |
| UDI | 4.744 | 1.213 | 1 | 5.958 |
| Hemofílico | 48 | 1 | 0 | 49 |
| Transfusão | 26 | 17 | 0 | 43 |
| Acid. Material Biológico | 8 | 1 | 0 | 9 |
| Ignorado | 32.937 | 8.227 | 5 | 41.169 |
| TOTAL | 176.187 | 76.319 | 6 | 252.512 |
Ademais, ao analisar os dados referentes a cor da pele e a escolaridade dos indivíduos notificados (Tabela 3), é possível identificar que a maior porção está em indivíduos de cor parda, sendo estes 44,21%, em seguida indivíduos da cor branca, que totalizam 42,14% do total notificado. Já em critério de escolaridade, a maior recorrência é em indivíduos com Ensino Médio Completo, os quais ocupam 26,02% do total.
Tabela 3 – Frequência de notificações de Aids por Raça/cor segundo Escolaridade
| Escolaridade | Branca | Preta | Amarela | Parda | Indígena | Ignorado | Total |
| analfabeto | 1.009 | 763 | 21 | 3.057 | 43 | 100 | 4.993 |
| 1ª a 4ª série incompleta | 4.927 | 2.315 | 67 | 8.244 | 120 | 308 | 15.981 |
| 4ª série completa | 4.186 | 1.629 | 53 | 5.213 | 33 | 228 | 11.342 |
| 5ª a 8ª série incompleta | 13.409 | 4.489 | 194 | 17.498 | 92 | 645 | 36.327 |
| fundamental completo | 8.940 | 2.383 | 87 | 9.572 | 77 | 423 | 21.482 |
| médio incompleto | 6.658 | 1.862 | 85 | 7.610 | 65 | 331 | 16.611 |
| médio completo | 21.844 | 4.738 | 254 | 21.793 | 122 | 970 | 49.721 |
| superior incompleto | 6.189 | 976 | 72 | 4.337 | 31 | 244 | 11.849 |
| superior completo | 12.778 | 1.301 | 136 | 6.167 | 39 | 455 | 20.876 |
| não se aplica | 576 | 140 | 5 | 972 | 17 | 140 | 1.850 |
| TOTAL | 80.516 | 20.596 | 974 | 84.463 | 639 | 3.844 | 191.032 |
Para mais, numa análise regional (Tabela 4), é possível identificar que 38,03% das notificações se acumulam no Sudeste, sendo a região com o maior número de casos. Além disso, não há um padrão quanto ao ano de maiores notificações entre as regiões, por exemplo, 2017, foi o ano com maior quantitativo de notificações para a região Sudeste, já no Sul foi o ano de 2014. Porém em aspectos gerais, o ano de 2013 foi o ano com maior número de notificações, com um total de 28.093, 11,12% do percentual total de casos.
Tabela 4 – Frequência de notificações de Aids por Região Not. segundo Ano Notificação
| Ano Notificação | Região Norte | Região Nordeste | Região Sudeste | Região Sul | Região Centro-Oeste | Total |
| 2022 | 1.077 | 2.212 | 3.490 | 1.675 | 639 | 9.093 |
| 2021 | 2.416 | 4.830 | 7.581 | 3.672 | 1.585 | 20.084 |
| 2020 | 1.720 | 4.314 | 6.889 | 3.710 | 1.351 | 17.984 |
| 2019 | 2.453 | 5.528 | 8.460 | 5.445 | 1.783 | 23.669 |
| 2018 | 2.647 | 5.867 | 9.040 | 5.084 | 1.775 | 24.413 |
| 2017 | 2.776 | 6.168 | 11.067 | 5.404 | 1.982 | 27.397 |
| 2016 | 2.222 | 5.743 | 10.097 | 5.796 | 1.667 | 25.525 |
| 2015 | 2.215 | 5.878 | 10.277 | 6.016 | 1.749 | 26.135 |
| 2014 | 2.809 | 6.110 | 10.422 | 6.588 | 2.155 | 28.084 |
| 2013 | 2.835 | 6.027 | 10.465 | 6.491 | 2.275 | 28.093 |
| 2012 | 1.735 | 4.653 | 8.244 | 5.599 | 1.804 | 22.035 |
| TOTAL | 24.905 | 57.330 | 96.032 | 55.480 | 18.765 | 252.512 |
DISCUSSÃO
No Brasil, é possível identificar que há uma predominância de notificações dos casos de AIDS em indivíduos do sexo masculino (69,77%) em relação as mulheres (30,33%), durante o período de 2012 a 2022 (Tabela 1). Tal diferença expressiva possivelmente envolve a influência da masculinidade hegemônica ainda pregada pela sociedade machista, que estimula a tomada de decisões de modo impulsivo por homens e uma vida sexual desenfreada. Portanto, a multiplicidade de parceiras sexuais, comportamento justificável pela masculinidade hegemônica, justifica a maior ocorrência de de casos de AIDS em indivíduos do sexo masculino (BORGES et al, 2021).
Ainda na Tabela 1, observa-se um discrepante aumento no número de casos de AIDS nos anos de 2013 e 2014, o qual suscitou comportamentos e respostas coletivas, nos quais estão inseridas estratégias políticas oficiais em seus diversos contextos para a melhoria do Tabela ao longo dos anos (Villarinho, et al., 2013). Diante disso, em 2017 o Sistema Único de saúde (SUS) começou a oferecer a Profilaxia pré-exposição sexual (PeEP), caracterizada pelo uso cotidiano da combinação de dois antirretrovirais (Tenofovir associado a entricitabina – TDF/FTC) antecedendo as práticas sexuais.
Com a implementação da chamada “prevenção combinada’’, que consiste na estratégia de propor a oferta de novos métodos preventivos, como profilaxias pré e pós-exposição sexual (PrEP e PEB) e os métodos clássicos como preservativos masculino e feminino houve, nos anos seguintes, um otimismo acerca do controle de casos da doença (Zucchi, et al.,2018).
É possível notar que, na tabela 02, há uma maior diferença nas notificações de casos de HIV/AIDS em heterossexuais, em relação à homossexuais, sendo que o primeiro corresponde aproximadamente 55%, enquanto o segundo corresponde aproximadamente 22% dos infectados totais. Embora os dados atuais tragam essa distribuição, o estigma que persiste no Brasil é que a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana é uma doença que infecta principalmente os homossexuais (Knaw et all, 2022). Apesar do número considerável de contaminados heterossexuais, sendo estes não classificados como população-chave, mas como “população geral” (SECRETARIA DA SAÚDE, 2020).
Em 1982, quando o agente causador da patologia ainda era desconhecido, a publicação do Centers for Disease Control (CDC), dos Estados Unidos, deu origem à classificação para nomear a epidemia que atingiu a população de jovens homossexuais nos principais centros urbanos, Los Angeles, Nova York e São Francisco. Todavia, desde o primeiro diagnóstico, na década de 1980. Viver com HIV / AIDS é sinônimo de prática sexual excessiva, desviante e sem controle, como consequência dessa construção, homossexuais foram classificados como “Associados com a AIDS” (FERNANDES; ALVES DE TOLEDO BRUNS, 2021).
O que pode se notar no Tabela 02, há uma diferença no número de casos entre Homens que fazem Sexo com Homens (HSH) e Mulheres que fazem Sexo com Mulheres (MSM), sendo que os casos de HSH, representam aproximadamente 98% dos casos totais de homossexuais infectados.
Isso se deve a fatores que podem transmitir o HIV, uma vez que os HSH têm como principal risco de transmissão o sexo anal com coito interrompido, com maiores chances de contaminação, devido ao atrito ao praticar a atividade sexual, uma vez que, no Brasil, ainda é bastante comum o uso inconsistente do preservativo (BRUM, 2023). Apesar das MSM apresentarem riscos, há uma chance menor de haver contaminação, pois, geralmente, não há atrito ou rompimento de vaso sanguíneo no ato, sendo fontes mais comuns de contaminação o contato com sangue menstrual, secreções vaginais e o uso de brinquedos sexuais contaminados compartilhados (NERY et al, 2017).
Ao observar a tabela 3, constata-se a maior frequência de brancos (42,14%) e pardos (44,21%) infectados por HIV, o que demonstra uma interferência histórico-cultural indireta no processo de contaminação, visto que a inserção de negros e indígenas no âmbito escolar foi tardia devido aos diversos fatores como escravização e preconceito. O que por sua vez, culminou em um menor número dessas parcelas da população em escolas e universidades (Marcato, 2015).
Porém, esse fator não se caracteriza como único determinante, pois em níveis de escolaridade mais altos são acompanhados de altos índices de contaminação por conta da maior exposição. Níveis de escolaridade referentes ao ensino médio completo apresentam mais números por conta da maior exposição ao vírus sem a devida precaução. Isso é, muitos estudantes de ensino médio estão iniciando a vida sexual e, por conta do preconceito social em relação ao referido tema, muitos optam por realizar a atividade sexual sem a devida proteção. O que, por sua vez, aumenta significativamente o número de adolescentes infectados (Adolescência e saúde, 1988).
É importante salientar que existe um nível considerável de subnotificações referentes aos números de infectados com baixa escolaridade, visto que, os meios de notificação são mais escassos e existem menos profissionais para realização de tal tarefa. Além de considerar o espaço geográfico, que muitas das vezes é de difícil acesso (Santos, 2018).
Por isso, vale ressaltar que, apesar do contexto histórico-cultural e atual, é preciso campanhas de conscientização e educação sexual no âmbito escolar e acadêmico para diminuição de casos. Ensinar a população sobre a importância do sexo seguro promove uma diminuição de número de infectados e melhora na qualidade de vida das pessoas em geral.
Tratando-se das variações percentuais entre 2016 e 2020, as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul foram as que tiveram os maiores decréscimos nos coeficientes de casos notificados de AIDS no Brasil. No entanto, as regiões Norte e Nordeste apresentaram as menores quedas. Os dados encontrados no DATASUS podem estar relacionados aos indicadores de saúde, educação e renda dessas regiões (CUNHA; CRUZ; PEDROSA, 2022).
O acesso ao tratamento às pessoas vivendo com HIV/AIDS(PVHIV) nas regiões Norte e Nordeste, geralmente fica localizado nos grandes centros urbanos, situação que pode interferir negativamente para as pessoas que moram nos municípios mais distantes das grandes cidades (PAVINATI et al, 2023).
Diante disso, é essencial descentralizar as ações de controle e manejo na atenção básica pelo país, possibilitando, dessa forma, que a população tenha acesso às práticas de prevenção e promoção em saúde de uma forma mais local e direcionada às particularidades desses locais (PAVINATI et al, 2023).
Ao observar a tabela 4, no que tange as notificações da região Sudeste, esta possui o maior número de notificações dentre as demais regiões sendo o número total de 96.032 entre os anos de 2012 e 2022. Essa região é composta por quatro estados: São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo. Essa região possui uma população de aproximadamente 85 milhões de habitantes, de forma que 44% da população brasileira mora no Sudeste. Entre os anos de 2012 e 2022 o número de notificações inflacionou e decresceu, tendo o seu pico no ano de 2017 com o número de 11.067. O menor número de notificações para a referida região foi o de 3.490 no ano de 2022.
No que concerne a região nordeste do Brasil, o total de notificações foi de 57.330 no período de 10 anos como mostra o Tabela 4. De acordo com o Ministério de saúde brasileiro com 1.046 novos registros de HIV em 2022, Pernambuco é o estado com maior número de infecções pelo vírus no Nordeste. Sobral foi o único município do Nordeste a atingir a meta de eliminação da transmissão vertical de HIV ocorrida durante a gestação, o parto ou a amamentação (BARRETO, 2016).
Quanto a região Norte, entre os anos de 2012 e 2022 o número total de notificações foi de 24.905. Segundo Nadal (2017) “Há escassez de informações, dificuldade no acesso aos serviços, que são poucos e, muitas vezes, distantes, e as ações nem sempre estão adaptadas às necessidades locais. É preciso uma ação coordenada”.
A região Centro-oeste do Brasil apesar de ter apresentado menores notificações de pessoas infectadas com HIV, dentre as demais regiões do território nacional, apresentou o número de 18.765 dentre os anos de 2012 e 2022, sendo este último ano o qual teve o menor índice de notificações compulsórias que foi de 639, em contrapartida o maior número de notificação compulsória, como é mostrado no tabela 4, teve seu pico no ano de 2013 com 2.275 no que tange a região Centro-oeste.
A região Sul do Brasil descortina-se por ter o terceiro maior número de notificações compulsórias de pessoas infectadas pelo HIV, são mais de 55.480 pessoas infectadas no período de 10 anos conforme o Tabela 4. O Rio Grande do Sul é líder dentre os estados da região em questão, os motivos que explicam a permanência do RS nesse cenário negativo são múltiplos e passam por questões sociais, culturais, educacionais, econômicas, políticas e até geográficas. No mais recente levantamento oficial, a capital gaúcha apresentou taxa de 58,5 casos de Aids por 100 mil habitantes, mais do que o dobro do estado (28,3) e mais do que o triplo da média nacional (17,8), conforme o boletim epidemiológico, de dezembro de 2020, do Departamento de Doenças e Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde (ÁVILA, 2021).
Profilaxias pré e pós-exposição ao HIV
O uso dos fármacos antirretrovirais começou a ser implementado como alternativa na prevenção da infecção por HIV, em 2012, através da primeira profilaxia medicamentosa proposta contra o vírus, a profilaxia pós-exposição (PEP). Também chamada de “prevenção combinada”, trata-se de uma estratégia que propõe a oferta de novos métodos preventivos – profilaxias pré- e pós-exposição sexual (PrEP e PEP) – e dos métodos clássicos (preservativos masculino e feminino, promoção de práticas não penetrativas e uso da testagem anti-HIV para acordos sexuais), combinada com intervenções comportamentais e estruturais reconhecidamente efetivas para o enfrentamento da epidemia (ZUCCHI et al., 2018).
Atualmente, os fármacos antirretrovirais, tanto de pré quanto de pós-exposição, utilizados no tratamento dos pacientes vivendo com HIV são fornecidos gratuitamente no Brasil através do Sistema Único de Saúde (SUS), estando o paciente em qualquer fase da doença. Entretanto, o país possui entraves no atendimento desses indivíduos, uma vez que apresenta dificuldades no estoque e distribuição adequados das medicações profiláticas e terapêuticas, na infraestrutura dos locais de atendimento, além de possuir uma importante desigualdade social, o que dificulta o acesso da população ao conhecimento sobre as medidas de controle da doença (MENDANHA et al., 2021).
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
A profilaxia pré-exposição sexual (PrEP) está no centro do debate sobre as novas possibilidades de prevenção do HIV, aumentando o otimismo acerca do controle da epidemia globalmente. Caracteriza-se pelo uso cotidiano da combinação de dois antirretrovirais (tenofovir associado à entricitabina – TDF/FTC) antecedendo as práticas sexuais, com grau de proteção de 96% (90% a > 99%) nas relações anais, quando utilizada por pelo menos quatro dias na semana. Em tese, a disponibilidade de distintos métodos preventivos tem maior potencial para abranger diferentes grupos sociais, permitindo escolhas preventivas de acordo com contextos, necessidades e preferências (ZUCCHI et al., 2018).
Profilaxia pós-exposição (PEP)
A Profilaxia Pós-Exposição (PEP), é um tratamento antirretroviral de curto prazo para reduzir a probabilidade de infecção pelo HIV após uma exposição potencial, se insere no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, cujo principal objetivo é ampliar as formas de intervenção para evitar novas infecções pelo HIV no mundo. A PEP constitui-se na prescrição, por 28 dias, de medicamentos antirretrovirais nos casos em que o paciente teve possível contato com o vírus HIV. Este contato pode ser por meio de relações sexuais e acidentes com material biológico. Conforme Protocolo de PEP vigente as situações de exposição ao vírus do HIV constituem uma emergência médica, em função da necessidade de início precoce da profilaxia para maior eficácia da intervenção. O atendimento preferencial deverá ocorrer nas duas primeiras horas após a exposição e o tempo limite para o atendimento é de 72 horas, após esse período não é justificada a quimioprofilaxia (ALMEIDA, 2017).
CONCLUSÃO
A conscientização sobre a doença é fundamental para seu combate. Os achados desafiam estigmas, ressaltando a importância de campanhas para evitar a disseminação do vírus, garantindo acesso igualitário a informações e serviços de prevenção, visando uma melhor qualidade de vida para todos.
Bibliografia
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1INSTITUTO DE EDUCAÇÃO MÉDICA IDOMED
2PROFESSORA ORIENTADORA- INSTITUTO DE EDUCAÇÃO MÉDICA IDOMED