PADRÃO POSTURAL EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Simone Wronski da Silva1; Maicon Wronski de Medeiros1; Melissa Medeiros Braz2; Karina Brongholi3
1 – Universidade do Sul de Santa Catarina
2 – Centro Universitário Franciscano
3 – Universidade Estácio de Sá
RESUMO
O termo incontinência urinária de esforço é utilizado para descrever perdas de urina que surgem por ocasião de aumento da pressão intra-abdominal, aos esforços como rir, tossir, espirrar, carregar peso. Isso ocorre quando a pressão vesical torna-se maior que a uretral. Algumas alterações posturais também podem influenciar na fraqueza da musculatura do assoalho pélvico, pela alteração do ângulo perineal, modificando o alinhamento de origem e inserção dessa musculatura, contribuindo assim para a incontinência urinária de esforço. Este trabalho discute a relação da postura com a incontinência urinária de esforço, a fim de apontar uma forma simultânea de tratamento como método mais eficaz. Consiste em uma pesquisa descritiva, tendo como objetivo avaliar o padrão postural em mulheres com incontinência urinária de esforço, bem como suas principais e mais freqüentes alterações posturais. Para isto foi analisada a postura com auxílio de um simetrógrafo, em 10 (dez) pacientes com incontinência urinária de esforço, submetidas à tratamento na Clínica Escola de Fisioterapia – Unisul em Tubarão (SC), onde foram também fotografadas para maior fidedignidade dos resultados. As principais alterações encontradas foram: hiperlordose lombar (70%), anteroversão pélvica (70%), escoliose (80%), joelho em valgo (60%), protrusão abdominal (70%), gibosidade (70%). Estas alterações irão influenciar na descarga de força abdominal, alterando a musculatura e as articulações responsáveis pela estabilidade e mobilidade da coluna vertebral, modificando assim o padrão postural das pacientes com incontinência urinária de esforço. Enfatiza-se então, a importância da reeducação postural na incontinência urinária de esforço.
Palavras chaves: incontinência urinária de esforço, postura, assoalho pélvico.
ABSTRACT
The term urinary incontinence of effort is used to describe losses of piss that appear for occasion of increase of the intra-abdominal pressure, to the efforts as to laugh, to cough, to sneeze, to load weight. This occurs when the vesical pressure becomes bigger that the uretral. Some postural alterations also can influence in the weakness of the muscles of the pelvic floor, for the alteration of the perineal angle, modifying the alignment of origin and insertion of this muscles, thus contributing for the urinary incontinence of effort. This work argues the relation of the position with the urinary incontinence of effort, in order to point a simultaneous form of treatment as more efficient method. It consists of a descriptive research, having as objective to evaluate the postural standard in women with urinary incontinence of effort, as well as its main and more frequent postural alterations. For this the posture was analyzed with a simetrografy, in 10 patient with urinary incontinence of effort, submitted to treatment in Clinical School of Physical Therapy – Unisul, Tubarão (SC), where also they had been photographed for bigger fidedignity of the results. The main joined alterations had been: lumbar hiperlordosys (70%), pelvic anteversion (70%), scoliosys (80%), valgus knee (60%), abdominal protrusion (70%), and gibosity (70%). These alterations will influence in the discharge of abdominal force, modifying the responsible muscles and joints for the stability and mobility of the vertebral column, thus modifying the postural standard of the patients with urinary incontinence of effort. It is emphasized then, the importance of the postural re-education in the urinary incontinence of effort.
Key-words: urinary incontinence of effort, posture, pelvic floor.
INTRODUÇÃO
A Fisioterapia, além das suas outras áreas de atuação, vem ganhando particular reconhecimento na área de ginecologia, conquistando cada vez mais espaço e aceitação pela população em geral. Por ter várias técnicas de tratamento descritas em literaturas e vários estudos que comprovam sua eficácia, possibilita a reeducação e redução dos sintomas causados pelo enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico.
A incontinência urinária é um sintoma multifatorial. Inúmeras patologias podem provocá-la, mas nem todas permitem a reeducação perineal. Esse sintoma é definido como uma perda involuntária de urina, através de uma uretra anatomicamente sadia, resultante de um distúrbio; de uma disfunção do equilíbrio vesicoesfincteriano. Atinge predominantemente as mulheres por razões vasculares e tróficas (GROSSE; SENGLER, 2002, p. 28).
Dentre suas classificações têm-se a incontinência urinária de esforço, que é definida como o vazamento de uma certa quantidade de urina durante os períodos com elevação da pressão intra-abdominal, como tossir, rir, espirrar, carregar peso. A continência é mantida quando a pressão na uretra é mais alta que a pressão na bexiga. A presença de músculos do assoalho pélvico vigorosos ajuda a elevar a pressão na uretra. Os músculos do diafragma urogenital desempenham um papel importante no fechamento da uretra (HALL, BRODY; 2001, p. 347).
A mulher com incontinência urinária tende ao isolamento social, pois tem medo de estar em público e ocorrer uma perda urinária; muitas vezes desiste da prática de esportes ou outras atividades que possam revelar o seu “problema”. Essas mulheres silenciosamente têm uma queda na auto-estima, tornando-se deprimidas, angustiadas e irritadas. Além disso há o inevitável fator envelhecimento, que faz com que algumas mulheres adiem a procurar um serviço especializado, para tratamento, pois acreditam ser comum e esperado que uma mulher idosa perca urina (MORENO, 2004, p. 12).
Hall e Brody (2001, p. 373) esboçam as deficiências fisiológicas e possíveis tratamentos dos músculos do assoalho pélvico e das estruturas correlatadas. São possíveis vários tipos de funções deterioradas desses músculos: desempenho deteriorado dos músculos do assoalho pélvico, dos músculos abdominais e dos músculos do quadril; dor e tônus alterado dos músculos do assoalho pélvico, músculos do quadril e do tronco; deficiências de mobilidade que acarretam disfunção do assoalho pélvico como resultados das aderências, do tecido cicatricial e dos distúrbios do tecido conjuntivoe deficiência de postura.
Num programa completo para o tratamento da incontinência urinária de esforço deve ser incluído não apenas um trabalho de reeducação perineal, mas também uma avaliação postural dessas pacientes para observar o desempenho dos músculos abdominais, músculos do quadril (piriforme, obturador interno e adutores), entre outros que possam estar influenciando na incontinência urinária.
Segundo Hall e Brody (2001, p. 376), o desempenho deteriorado dos músculos abdominais resulta com freqüência em um abdômen pendente e pode contribuir para a disfunção dos músculos do assoalho pélvico especialmente a incontinência urinária.
Com base nas informações acima este estudo investigou as alterações posturais mais freqüentes em pacientes com incontinência urinária de esforço.
A hiperlordose lombar e a anteroversão pélvica que são exemplos de alterações posturais, modificam a direção das forças intra-abdominais em direção à fenda vulvar, conseqüentemente alterando o ângulo do períneo e havendo uma protrusão das vísceras, aumentando assim a pressão intra-abdominal, levando ao enfraquecimento do assoalho pélvico.
Portanto, as mulheres com incontinência urinária de esforço terão uma maior evolução no tratamento, quando incluídas a avaliação e a reeducação postural. A correção da hiperlordose e retroversão do quadril favorecem a contração perineal em 57% dos casos em decúbito, e em 37% dos casos em posição ortostática. A diminuição da força de contração dos músculos elevadores do ânus, observada na hiperlordose pode atingir 70% de força medida em posição de referência (GROSSE; SENGLER, 2002, p. 46).
METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido através da pesquisa descritiva. A população alvo da pesquisa compreendeu mulheres com incontinência urinária de esforço, primíparas ou multíparas, no período pré e pós-menopausa.
A amostra foi constituída por 10 mulheres, encaminhadas à Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina na cidade de Tubarão, para tratamento fisioterápico.
Com objetivo de realizar uma avaliação mais completa e minuciosa, foram utilizados os seguintes os instrumentos listados abaixo:
– Simetrógrafo: foi utilizado para realizar as avaliações e detectar as devidas alterações, este consiste num tabuleiro quadriculado portátil, formado por uma placa transparente, onde se apresentam linhas horizontais e verticais, dividindo a superfície em quadrados simétricos. Este quadrado permita localizar e registrar os defeitos da postura (ADAMS, 1985, p. 85);
– Máquina fotográfica da marca Cânon; sendo utilizada na posição vertical, envolvendo os planos frontal (com vista anterior e posterior) e sagital, a uma distância de 2 metros da paciente;
– Ficha de avaliação postural, utilizada na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina na cidade de Tubarão- SC;
Durante as avaliações, as pacientes foram instruídas a usar trajes de banho, para facilitar a visualização e exatidão das possíveis alterações. Elas foram posicionadas em posição ortostática, atrás do simetrógrafo, em vista anterior, lateral e posterior, utilizando uma venda nos olhos para preservação de suas identidades.
Realizada as avaliações, em seguida as pacientes foram fotografadas nas posições citadas anteriormente, sendo que a máquina encontrava-se a uma distância de 2 metros das pacientes, sobre um superfície plana para garantir sua horizontalidade.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Segundo Bricot (2001, p. 09), todas as patologias têm em comum a ação de forças anormais provocadas por um desequilíbrio do sistema tônico postural e de seus diferentes receptores sensitivos. Isso provocará básculas, rotações e torções em diferentes peças ósseas e diversas articulações e ação de forças anormais sobre cápsulas articulares, superfícies cartilaginosas e ligamentos.
Hall e Brody (2001, p. 364), afirmam que a postura e a mecânica corporal precárias estão associadas comumente com as deficiências da mobilidade articular. A hipo ou hipermobilidade das articulações sacroilíacas, sínfise púbica ou sacrococcígea, podem causar deficiências secundárias por tônus alterado dos músculos do assoalho pélvico (espasmo). As deficiências de mobilidade dessas articulações, também podem causar fraqueza dos músculos do assoalho pélvico induzida pela dor, podendo ocorrer a incontinência urinária de esforço.
Alterações no tronco
Qualquer desequilíbrio muscular ao nível do quadril e do tronco, pode contribuir para as disfunções por hipertonia dos músculos do assoalho pélvico através das deficiências da mobilidade da articulação sacroilíaca (HALL; BRODY, 2001, p. 370).

No gráfico 1, foi observado alterações quanto ao tronco, analisou-se que apenas uma (10%) paciente não apresentou alteração; em cinco (50%) pacientes observou-se rotação à direita, e quatro (40%) pacientes com rotação à esquerda.
Alterações na coluna vertebral
Dentre as 10 (dez) pacientes observadas, em quatro foi possível identificar hiperlordose cervical; três apresentaram hipercifose torácica e em sete pacientes observou-se hiperlordose lombar; sendo que algumas pacientes apresentaram mais de uma alteração na coluna (gráfico 2).

A hiperlordose lombar diminui a força de contração dos elevadores do ânus, pelo aumento da pressão intra-abdominal (NOURI E TLIGUI, 2001, p. 28). Também modifica a direção das forças intra-abdominais em direção à fenda vulvar, e não mais para a região posterior anococcígea resistente. A tonicidade dos músculos corretores da hiperlordose, pelvi-trocanterianos, abdominais e glúteos, tende a ser avaliada; em algumas pacientes esses músculos são sinérgicos do assoalho pélvico (GROSSE; SENGLER, 2002, p. 47).
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 527), a hipercifose é caracterizada por uma curvatura torácica aumentada, protração escapular, geralmente uma protração de cabeça acompanhada. Causa um relaxamento dos músculos extensores da coluna e da parede abdominal, podendo acontecer o enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico (WHS, 2000, p. 05).
Alterações no abdômen
Um dos grupos musculares mais importantes que contribui para estabilidade e mobilidade da região lombopélvica é o mecanismo da parede abdominal. Eles participam sinergicamente com os músculos do assoalho pélvico (HALL; BRODY, 2001, p. 363).

No gráfico 3, observa-se que três (30%) pacientes não apresentaram alterações, e em sete (70%) pacientes foi possível observar protrusão abdominal.
A deficiência de coordenação dos músculos do assoalho pélvico durante as atividades de vida diária, é observada na incontinência urinária de esforço, e está relacionada aos padrões inadequados de sincronização e de recrutamento dos músculos do assoalho pélvico e dos músculos abdominais. Esta deficiência inclui incoordenação da musculatura do assoalho pélvico, incoordenação da contração abdominal e incoordenação dessas musculaturas em conjunto (HALL; BRODY, 2001, p. 371).
Nível das cristas ilíacas
A simetria da pelve torna-se de fundamental importância ser avaliada, pois esta pode demonstrar alterações tanto nos membros inferiores, quanto na coluna vertebral.
Seja qual for a causa do desalinhamento da pelve, haverá um compensação inevitável, ou seja, uma lateroflexão da coluna lombar contralateral ao lado mais curto o que pode  parecer uma escoliose, quando se observa a paciente em posição ortostática. Se a pelve for adequadamente alinhada o sinal de escoliose desaparece (SANTOS, 2001, p. 16).

Conforme o gráfico 4, podemos observar as seguintes alterações ao nível das cristas ilíacas das pacientes avaliadas: três (30%) pacientes não apresentaram alterações; em duas (20%) observou-se elevação à direita; e em cinco (50%) pacientes elevação à esquerda.
Alterações na pelve
A quantidade de inclinação pélvica é variável, mas geralmente ocorre um deslocamento de todo segmento pélvico anteriormente, resultando em extensão do quadril e deslocamento do segmento torácico posteriormente, resultando em flexão do tórax na coluna lombar superior. Isso resulta em um aumento da lordose na região lombar inferior, cifose aumentada na região torácica inferior e geralmente protração de cabeça (KISNER; COLBY, 1998, p. 524).

No gráfico 5, foi identificado em sete (70%) pacientes anteversão da pelve; duas (20%) pacientes apresentaram retroversão, e em apenas uma (10%) paciente não observou-se alteração.
Qualquer alinhamento inadequado da pelve pode alterar o alinhamento de origem e inserção dos músculos do assoalho pélvico, e portanto, afetar sua função. Um leve torque da pelve pode prejudicar a função muscular por acarretar espasmo e fraqueza (HALL; BRODY, 2001, p. 371).

Alterações na coluna vertebral
Geralmente a escoliose envolve as regiões torácica e lombar. Pode haver assimetria dos quadris, pelve e membros inferiores. Qualquer desigualdade dos membros inferiores, terá um efeito sobre a pelve, que por sua vez afeta a coluna vertebral e estruturas de suporte. Os desequilíbrios musculares encontrados incluem os adutores e abdutores, iliopsoas, quadrado lombar, piriforme, eretores da espinha e multífidos (KISNER; COLBY, 1998, p. 529).

Podemos visualizar no gráfico 6, na vista posterior, que das 10 (dez) pacientes avaliadas, em duas (20%) não observou-se alterações, sendo que oito (80%) pacientes apresentaram escoliose.
O desnível das cristas ilíacas pode alterar a função dos músculos do assoalho pélvico, pela alteração de distribuição das forças abdominais.
Esta pesquisa pôde esclarecer um pouco melhor sobre o problema que atinge uma grande porcentagem da população feminina mundial, e que atualmente vem demonstrando uma maior incidência em mulheres cada vez mais jovens.
A incontinência urinária de esforço é um problema que envolve uma série de fatores desencadeantes de situações como constrangimento social, sofrimento, baixa auto-estima e impedimento de uma vida social normal.
Nesta pesquisa através de avaliações posturais realizadas nas pacientes com incontinência urinária de esforço e fotografias retiradas das mesmas, para maior fidedignidade dos resultados, foi identificado como principais alterações: hiperlordose (70%); escoliose (80%); anteversão pélvica (70%); protrusão abdominal (70%); joelhos em valgo (60%) gibosidade (70%).
Na hiperlordose lombar ocorre uma anteversão pélvica, que altera o alinhamento de origem e inserção dos músculos do assoalho pélvico, podendo acarretar em espasmos e fraqueza dos mesmos. Ocorre ainda uma protrusão das vísceras abdominais e pélvicas, aumentando a pressão intra-abdominal, contribuindo para a perda de urina aos esforços.
O mecanismo da parede abdominal contribui para a mobilidade e estabilidade da região lombopélvica, participando sinergicamente com a musculatura do assoalho pélvico. O desempenho deteriorado dessa musculatura, como ocorre na hiperlordose lombar, contribui com freqüência para o enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico.
Qualquer desalinhamento da pelve, pode levar a uma deficiência das articulações sacroilíacas, sínfise púbica e sacrococcígea, podendo causar deficiência secundária por tônus alterado da musculatura perineal, como ocorre na escoliose.
As deficiências de comprimento, força da musculatura adutora pode influenciar na fraqueza dos músculos do assoalho pélvico, pela proximidade de suas fáscias.
CONCLUSÃO
Na presente pesquisa foi possível identificar que a postura e a mecânica corporal precárias estão associadas à fraqueza da musculatura perineal. E para que um programa de tratamento seja efetivo na incontinência urinária de esforço, não pode ser limitado apenas à reeducação perineal, e sim a visualização da paciente como um todo. Enfatiza-se a importância da avaliação músculo-esquelética global, bem como suas relações com o assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de esforço, não focalizando apenas a região perineal.
A maior dificuldade para realização da pesquisa foi encontrar na literatura a relação da postura com a incontinência urinária de esforço.
Sugere-se que sejam realizadas novas pesquisas utilizando a reeducação postural como forma de tratamento juntamente com a reeducação perineal.
REFERÊNCIAS
BRICOT, B. Posturologia. 2. ed. São Paulo: Ícone, 2001.
GROSSE, D; SENGLER, J. Reeducação perineal. São Paulo: 2002.
HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, 1998.
MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004.
NOURI, M.; TLIGUI, M. Pelvi-perineale: Techniques et indications. Médicine du Maghareb. n. 90, p. 28-32, 2001.
SANTOS, A. Diagnóstico clínico postural: um guia prático. São Paulo: Summus, 2001.
WHS: WOMENS HEALTH STATEWIDE. Pelvic Floor Exercises for women. Disponível em: . Acesso em: 18 set. 2003.