BISPHOSPHONATE-INDUCED OSTEONECROSIS OF THE JAWS IN BREAST CANCER PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10808626
Joab Gabriel do Nascimento Santos¹; Louise Bárbara Azevedo da Silva²; Maria Gabriela de Souza Andrade Brandão³; Pio Moerbeck Filho4; Valquiria de Souza Oliveira5; Hosana da Hora Sampaio6; Maria Clara Barros Madureira Ferreira7; Brunno Stephany Lima de Paula8; Gracielle Radja Rodrigues de Lima9; Camila Cotias Filizola10; Haissa Chysthan Yuliana da Mota Agra¹¹; Anna Beatriz Arruda Barroso de Moraes¹²; Letícia Soares Nunes da Silva¹³; Davi Carvalho de Freitas Diniz14; Sarah Monique Fonseca de Meneses15.
Resumo
Os bisfosfonatos (BFs) são medicações indicadas para tratar patologias que causam reabsorção óssea como a osteoporose, bem como na terapêutica de algumas neoplasias como o câncer de mama e de próstata. Entretanto, o uso desses fármacos está associado a um grave efeito colateral conhecido como osteonecrose de maxilares, que se trata de uma condição em que há perda do suprimento sanguíneo ósseo, resultando na morte do tecido. Com base na importância desse conhecimento para odontologia, esta revisão de literatura teve como objetivo avaliar os fatores de risco, sintomatologia e formas de prevenção e tratamento da osteonecrose de maxilares, resultante do uso de BFs, em pacientes portadores de neoplasia mamária. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de abordagem descritiva, realizada com artigos científicos disponíveis nas bases de dados PubMed/Medline, LILACS e BVS, em que foram aplicados os descritores “Bisfosfonatos”, “Osteonecrose”, “Doenças Maxilares”, “Câncer de Mama” e “Odontologia”. Foram incluídos 14 artigos, publicados entre 2004 e 2024, sendo excluídos artigos duplicados e que fugiam do tema central da pesquisa. Os bisfosfonatos podem ser administrados por via endovenosa ou oral, sendo os fármacos orais portadores de menor risco de desenvolvimento de osteonecrose em relação aos intravenosos. Além disso, o tempo prolongado de exposição à droga aumenta o risco do surgimento da osteonecrose, principalmente por mais de 3 anos seguidos. Os pacientes podem relatar dor mandibular, edemas, inflamações e úlceras bucais e, em estágios mais avançados, a exposição óssea na região impactada. Após a confirmação do diagnóstico, a terapêutica consiste no uso de antibióticos, colutórios orais, laserterapia e remoção do tecido necrótico. O conhecimento do cirurgião-dentista a respeito da terapêutica medicamentosa é de extrema relevância, dadas as limitações do paciente exposto à terapia com BFs, que necessita de intervenção odontológica, diante do risco que os mesmos apresentam da ocorrência da osteonecrose de maxilares.
Palavras-chave: Bifosfonatos. Osteonecrose. Doenças Maxilares. Câncer de mama. Odontologia.
1 INTRODUÇÃO
O câncer é definido por Soares & Pereira (2018) como uma patologia multifatorial descrita pela multiplicação descontrolada da quantidade de células, podendo acometer e difundir-se em diversos tecidos do corpo.
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais comum e letal entre as mulheres. A elevada taxa de mortalidade está diretamente ligada à ausência de medidas preventivas antecipadas, levando a diagnósticos tardios que, por sua vez, predispõem à ocorrência de complicações, como a disseminação do câncer para os ossos (MOURA, FONSECA & GUTIÉRREZ, 2009).
Pesquisas realizadas por Boff, Wisintainer & Amorim (2018) revelam que a ocorrência de metástase óssea acomete 90% dos pacientes diagnosticados com neoplasia de mama. Esse cenário motiva os profissionais de saúde a explorarem alternativas terapêuticas visando minimizar a dor e prevenir novas metástases.
Os bisfosfonatos ou bifosfonatos são uma classe de medicamentos antirreabsortivos, eleitos para atuar nas alterações ósseas associadas às neoplasias. No entanto, casos de osteonecrose de maxilares têm sido relatados na literatura, como efeito colateral associado ao uso desses fármacos. (CARVALHO et al., 2008)
Sendo assim, de extrema relevância o conhecimento dessa farmacologia e seus efeitos adversos para os profissionais oncologistas e cirurgiões-dentistas, afim de que trabalhem de forma multiprofissional.
Isto posto, esta pesquisa objetivou expor os principais fatores de risco da osteonecrose de maxilares, associada ao uso de bisfosfonatos, em pacientes com câncer de mama; Além de informar a sintomatologia, formas de prevenção e o tratamento mais adequado em caso de manifestação da patologia.
2 REVISÃO DA LITERATURA
O câncer de mama é considerado um tumor maligno, presente principalmente no gênero feminino. No Brasil, cerca de 66.280 novos casos dessa neoplasia foram registrados em 2021 e de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o risco de desenvolvimento estima-se em 61,61 casos a cada 100 mil mulheres (GOYTIA, SALAMA & KHANUJA, 2009). Além disso, pacientes portadores de câncer de mama têm grande probabilidade de desenvolver metástase em região óssea (HUPP, 2015).
Atualmente, os bisfosfonatos são a melhor terapêutica para indivíduos que apresentam alteração óssea em decorrência do carcinoma de mama, devido aos mecanismos de indução da apoptose celular, resultando na redução da incidência e proliferação metastásica (GOYTIA, SALAMA & KHANUJA, 2009).
De acordo com a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), os bisfosfonatos são indicados para lesões osteolíticas associadas ao câncer de mama (CONTE et al., 1994) e embora o tratamento com esses fármacos venha sendo bem aceito desde 2003, ainda há manifestações clínicas debilitantes que acometem a mandíbula e a maxila, denominadas de osteonecrose dos maxilares (RUGGIERO et al., 2006).
De acordo com os estudos realizados por Andrade (2014), os bisfosfonatos possuem uma potência significativamente maior quando administrados por via intravenosa em comparação com a administração oral. Um caso ilustrativo é o remédio endovenoso ácido zoledrônico (Zometa®), que possui uma potência 10.000 vezes superior à do alendronato de sódio, medicamento oral mais utilizado, sendo ambos recomendados para tratamento de neoplasias, osteoporose e doença de Paget. Segundo o autor, o tempo prolongado de exposição à droga aumenta o risco do surgimento da osteonecrose, principalmente por mais de 3 anos seguidos.
A necrose óssea é mais comum de ocorrer na mandíbula e maxila, em comparação com os demais ossos do corpo humano. Isso se dá devido a densidade do osso mandibular, aos repetidos processos de remodelação óssea, e a predisposição dos maxilares às infecções, devido ao seu contato direto com a cavidade oral, composta por vários tipos de bactérias (NETO & GOUVEIA, 2012).
Nesse cenário, ao ser identificada a presença de neoplasia mamária em um paciente, é recomendado encaminhá-lo para uma avaliação odontológica antes do início da terapêutica para o câncer. Isso ocorre porque, em situações que demandem cuidados dentários, tais procedimentos devem ser realizados antes de iniciar-se o tratamento contra o câncer. Além disso, é fundamental acompanhar o paciente regularmente com um cirurgião-dentista a cada seis meses, a fim de prevenir complicações, como a osteonecrose dos maxilares (HUPP, 2015).
3 METODOLOGIA
O presente estudo consiste em uma revisão de literatura fomentada em artigos científicos das bases de dados MEDLINE via PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Foram incluídos artigos publicados com recorte temporal entre o período de fevereiro de 2004 a dezembro de 2024.
Para realizar a seleção dos artigos foram estabelecidos, como critérios de inclusão, artigos que estivessem na abordagem temática, disponíveis na íntegra e de forma gratuita, nos idiomas inglês, português e espanhol. E para recolha desses estudos foram utilizadas as palavras-chave “Bifosfonatos”, “Osteonecrose”, “Doenças Maxilares”, “Câncer de mama”, e “Odontologia”, indexadas aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS).
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
O processo de desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares (ONM), induzida por bifosfonatos, pode ser desencadeado principalmente devido a esses fármacos provocarem uma diminuição da atividade dos osteoclastos, resultante na inibição do processo de reabsorção óssea, além do seu fator antiangiogénico, que provoca uma redução na vascularização do osso, comprometendo o reparo ósseo. Além disso, a exposição prolongada aos bifosfonatos aumenta significativamente o risco de surgimento de osteonecrose (RUGGIERO et al., 2006).
Nos estudos de Ruggiero et al. (2014) pode-se observar uma classificação de risco para osteonecrose dos maxilares, dividida por estágios, em que o estágio de risco 0 indica ausência de osso necrótico e não exibe achados radiográficos que caracterizem uma necrose. No estágio 1, já se observa a presença de necrose óssea ou fístula assintomática. No estágio 2, o osso necrótico encontra-se exposto, com sintomatologia e eritema com ou sem drenagem purulenta. O último estágio é o 3, caracterizado por presença de osso necrótico exposto, presença de infecção ou até mesmo de fratura e comunicação buco sinusal.
Normalmente, pacientes oncológicos que desenvolvem osteonecrose resultante do uso de bifosfonato, têm como sintomatologia: dor na mandíbula, edemas, gengivas inflamadas, úlceras orais e até mesmo a exposição óssea na região afetada. O diagnostico é realizado normalmente por um cirurgião-dentista por meio de exames clínicos, físicos e de imagem. A partir do momento que se têm uma confirmação, o tratamento da ONM pode variar dependendo da gravidade da condição, mas geralmente envolve o uso de antibióticos, antissépticos bucais, laserterapia e cirurgia para remoção de tecido necrótico (PEREIRA, BICUDO & FERNANDES, 2015; RUGGIERO et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2014; VILELACARVALHO et al., 2018).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os indivíduos portadores de câncer de mama vêm apresentando progressos importantes, diante do avanço da tecnologia e dos estudos relacionados a área, proporcionando aumento nos índices de expectativa de vida em pacientes tratados. Porém, a exposição aos bifosfonatos acarretam numa maior possibilidade de desenvolvimento de osteonecrose de maxilares. Por se tratar de uma condição grave e potencialmente debilitante, principalmente quando administrados por via intravenosa, o uso desse fármaco requer maior atenção dos médicos, inseridos numa equipe multidisciplinar, afim de reabilitar o enfermo e garantir qualidade de vida. Portanto, a conscientização sobre os riscos associados ao uso dos bifosfonatos e a implementação de protocolos de monitoramento ajudam a evitar e/ou minimizar o impacto da osteonecrose nos pacientes.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Eduardo Dias. Terapêutica medicamentosa em odontologia. Artes Médicas Editora, 2014.
PEREIRA, E. P.; BICUDO, L. L.; FERNANDES, K. S. O-1o7 Falha no planejamento odontológico em paciente submetido ao bisfosfonato-relato de caso clinico. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, v. 4, 2015. Disponível em: https://archhealthinvestigation.emnuvens.com.br/ArcHI/article/view/1045. Acesso em 09 de março de 2024.
BOFF, R. A.; WISINTAINER, F.; AMORIM, G. Manual de diagnóstico e terapêutica em mastologia. Caxias do Sul: Mesa Redonda, p. 275-90, 2008.
CARVALHO, Ana et al. Osteonecrose da mandíbula associada a bifosfonatos intravenosos em doentes oncológicos. Acta Médica Portuguesa, v. 21, n. 5, p. 505-10, 2008. Disponível em: https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/1633. Acesso em 02 de março de 2024.
CONTE, P. F. et al. Delayed progression of bone metastases with pamidronate therapy in breast cancer patients: a randomized, multicenter phase III trial. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology, v. 5, p. S41-4, 1994. Disponível em: https://europepmc.org/article/med/7873461. Acesso em 08 de março de 2024.
GOYTIA, Robin N.; SALAMA, Andrew; KHANUJA, Harpal S. Bisphosphonates and osteonecrosis: potential treatment or serious complication?. Orthopedic Clinics of North America, v. 40, n. 2, p. 223-234, 2009. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0030589808001016. Acesso em 08 de março de 2024.
HUPP, James R.; TUCKER, Myron R.; ELLIS, Edward. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015, 692 p.
MOURA, Verônica Paula Torel de; FONSECA, Selma Montosa da; GUTIÉRREZ, Maria Gaby Rivero de. Cuidando de paciente com câncer de mama e osteonecrose mandibular induzida por bisfostonato: relato de experiência. Acta Paulista de Enfermagem, v. 22, p. 8992, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ape/a/RZJXJcwbgKmjb6Jkz9hZDTy/. Acesso em 02 de março de 2024.
NETO, T.; GOUVEIA, H. Osteonecrose dos Maxilares Associada ao uso de Bifosfonatos (OMAB)–Artigo de Revisão. Revista da Associação dos Médicos Estomatologistas Portugueses, v. 11, p. 14, 2012. Disponível em: https://www.researchgate.net/profile/TiagoNeto-4/publication/270941183_Osteonecrose_dos_Maxilares_Associada_ao_uso_de_Bifosfonatos
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OLIVEIRA, Marcio Augusto de. et al. Osteonecrose induzida por bisfosfonatos: relato de caso clínico e protocolo de atendimento. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa São Paulo, 2014. Disponível em: https://repositorio.usp.br/item/002704764. Acesso em 09 de março de 2024.
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SOARES, Ana Carla Rodrigues; PEREIRA, Claudio Maranhão. Associação do HPV e o Câncer Bucal. Revista Ciências e Odontologia, v. 2, n. 2, p. 22-27, 2018. Disponível em: http://revistas.icesp.br/index.php/RCO/article/view/364/293. Acesso em 01 de março de 2024.
VILELA-CARVALHO, Lidia Nunes et al. Osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de medicações: Diagnóstico, tratamento e prevenção. CES Odontologia, v. 31, n. 2, p. 48-63, 2018. Disponível em: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-971X2018000200048&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em 03 de março de 2024.
¹Discente do curso superior de Odontologia do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU) –
Campus Boa Viagem, Recife-PE, Brasil. E-mail: gabriel1999nsm@gmail.com;
²Discente do curso superior de Odontologia do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU) –
Campus Boa Viagem, Recife-PE, Brasil. E-mail: louiseazevedo.odonto@gmail.com;
³Discente do curso superior de Odontologia do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU) –
Campus Boa Viagem, Recife-PE, Brasil. E-mail: mgabrielacontato@gmail.com;
4PHD em Implantodontia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) – Campus São
Paulo, São Paulo-SP, Brasil. E-mail: piomoerbeck@hotmail.com;
5Formada no curso superior de Odontologia pela Universidade de Cuiabá – Campus Tangará da Serra, Tangará da
Serra – MT. E-mail: valquiria.odontologia@outlook.com;
6Discente do curso superior de Odontologia da Unidade de Ensino Superior de Feira de Santana (UNEF) – Campus Feira de Santana, Feira de Santana – BA. E-mail: hhsampaio@outlook.com;
7Discente do curso superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Campus Recife, Recife – PE. E-mail: clara.barrosf@ufpe.br;
8Discente no curso superior de Odontologia do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU) –
Campus Graças, Recife-PE. E-mail: brunnostephany@gmail.com;
9Discente no curso superior de Odontologia da Faculdade de Odontologia do Recife (FOR) – Campus Recife,
Recife-PE. E-mail: gracielleradja7@gmail.com;
10Discente do curso superior de Medicina do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU) – Campus
Boa Viagem, Recife-PE. E-mail: camila_cotias@hotmail.com;
¹¹Discente do curso superior de Odontologia da Faculdade Rebouças de Campina Grande (FRCG) – Campus
Campina Grande 02, Campina Grande-PB, Brasil. E-mail: haissaagraodonto@gmail.com;
¹²Discente do curso superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Campus Recife,
Recife – PE. E-mail: anna.arruda@ufpe.br;
¹³Discente do curso superior de Odontologia do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU) –
Campus Boa Viagem, Recife-PE, Brasil. E-mail: leticiasnds@gmail.com;
14Discente do curso superior de Odontologia da Universidade Potiguar (UnP) – Campus Natal, Natal-RN, Brasil.
E-mail: daviidiniz@gmail.com;
15Formada no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Facex (UniFacex) – Campus Natal, Natal-
RN, Brasil. E-mail: sarahmonnique@gmail.com.