OSTEOMIELITE RELACIONADA A IMPLANTES EM HOSPITAL REFERÊNCIA DE TRAUMA DO CEARÁ: PERFIL CLÍNICO, RADIOLÓGICO E MICROBIOLÓGICO DAS CULTURAS DE FRAGMENTO ÓSSEO

Ciências da Saúde, Volume 29 – Edição 141/DEZ 2024 / 10/12/2024

IMPLANT-RELATED OSTEOMYELITIS IN A TRAUMA REFERENCE HOSPITAL IN CEARÁ: CLINICAL, RADIOLOGICAL AND MICROBIOLOGICAL PROFILE OF BONE FRAGMENT CULTURES

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202412080917

Ítalo Sousa de Moraes Castro1; Aldenizio Uchoa Amorim Neto 2; Kamilla da Silva de Galiza3; Melyssa Cavalcante Santana4; Mariana Fontenele Ferreira Hiluy5; Maria Isadora Fernandes Dias6; Antônio Mauro Barros Almeida Júnior7

Resumo

A osteomielite permanece como um grande desafio na prática médica e tem importância crescente no cenário de saúde pública nacional pelo aumento do número de cirurgias ortopédicas com uso de implantes e, principalmente, pelo aumento do número de traumas de alta energia associados a fraturas expostas. A falha em identificar o microrganismo correto pode resultar em tratamentos potencialmente tóxicos e caros, bem como possível falha na erradicação do patógeno e aumento do tempo de internação. A osteomielite relacionada a implantes é considerada uma complicação grave e de difícil tratamento, representando um desafio para todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente, pois aumenta de maneira significativa o tempo necessário para recuperação, além de elevar também o custo do tratamento e causar prejuízo nos resultados funcionais a longo prazo. É sabido que, embora a infecção ocorra com menos frequência do que a perda mecânica da prótese, é considerada a mais devastadora das complicações, levando a internações prolongadas, intervenções cirúrgicas repetidas e até perda definitiva do implante, com encurtamento do membro afetado e deformidades permanentes significativas. Portanto, é de grande importância o reconhecimento de aspectos clínicos, radiológicos e cirúrgicos de pacientes internados com diagnóstico de osteomielite relacionada a implantes em centros de referência como o Instituto doutor José Frota (IJF). O estudo teve como objetivo a caracterização de pacientes com diagnóstico de osteomielite relacionada a implantes em hospital referência de trauma no Ceará. Ao término do estudo,  reconhecemos o perfil microbiológico e de sensibilidade das culturas de fragmento ósseo, além dos principais fatores de risco relacionados à infecção. 

Palavras-chave: Osteomielite. Complicações Pós-Operatórias. Interface Osso-Implante. Próteses. Infecções bacterianas.

Abstract

Osteomyelitis remains a major challenge in medical practice and has growing importance in the national public health scenario by increasing the number of orthopedic surgeries with implant use and, mainly due to the increase in the number of high energy traumas associated with exposed fractures. Failure to identify the correct microorganism can result in potentially toxic and expensive treatments, as well as possible failure to eradicate the pathogen and increase the length of hospitalization. Implant-related osteomyelitis is considered a serious and difficult to treat complication, representing a challenge for all professionals involved in patient care, as it significantly increases the time needed for recovery, In addition to also raising the cost of treatment and causing impairment in long-term functional results. It is known that, although infection occurs less frequently than mechanical loss of the prosthesis, it is considered the most devastating of complications, leading to long-term hospitalization, repeated surgical interventions and even permanent with shortening of the affected limb and significant permanent deformities. Therefore, it is of great importance the recognition of clinical, radiological and surgical aspects of patients hospitalized with diagnosis of implant-related osteomyelitis in reference centers such as the Instituto José Frota (IJF). The study aimed to characterize patients with diagnosis of implant-related osteomyelitis in a trauma referral hospital in Ceará. At the end of the study, we recognized the microbiological and sensitivity profile of the bone fragment cultures, as well as the main risk factors related to infection.

Keywords: Osteomyelitis; Postoperative Complications; Bone-Implant Interface; Prostheses; Bacterial Infections

1. INTRODUÇÃO

1.1 Aspectos gerais da osteomielite

As bactérias gram-positivas, especialmente Staphylococcus sp., classicamente constituem os principais agentes etiológicos das osteomielites, mas os agentes gram-negativos têm crescido em importância como causadores (CERONI et al., 2014). Embora os bacilos gram-negativos (BGN) representem uma parcela menor de todos os agentes etiológicos isolados nos casos de osteomielite, eles são de grande importância clínica devido às peculiaridades de seu padrão de suscetibilidade aos antimicrobianos e às comorbidades que geralmente acometem esses pacientes (FERGUSON et al., 2012).

Segundo Rudelli et al (2020), essa crescente importância pode ser explicada pelo aumento do número de cirurgias ortopédicas com uso de implantes e, principalmente, pelo crescente número de traumas de alta energia associados a fraturas expostas, decorrentes de acidentes de trânsito e ferimentos de guerra.

A importância dos BGN multirresistentes como agentes etiológicos foi descrita em casos de osteomielite pós-traumática aguda em militares norte-americanos com fraturas expostas de membros inferiores, especialmente BGN não fermentadores (ZIMMERLI et al., 2004).

Existem diferentes classificações atribuídas às osteomielites, baseadas em diversos aspectos da patologia. A mais aceita atualmente é instituída com base na duração dos sintomas: aguda, com duração inferior a duas semanas; subaguda, duração entre 2 semanas e 3 meses e crônica, quando a sintomatologia se estende por mais de 3 meses. A partir desta classificação podemos definir duas entidades clínicas mais frequentes: a osteomielite aguda hematogênica e a osteomielite crônica (FRITZ et al., 2008).

De acordo com o seu mecanismo de instalação, a osteomielite pode propagar-se de forma hematogênica (raramente causa osteomielite crônica em adultos) ou exógena, conforme relata Fritz et al (2008), podendo esta última forma estar associada a uma fratura exposta, cirurgia prévia (com ou sem implantação de material protético) ou a uma fonte infecciosa contígua. A osteomielite pode estar associada a insuficiência vascular periférica ou diabetes mellitus. A resposta do hospedeiro à doença divide, ainda, as osteomielites em piogênicas e não piogênicas (HAKE et al., 2015).

Conforme Archer (2011), a osteomielite aguda hematogênica é o tipo mais comum de infecção óssea não traumática, e como o nome indica, tem origem sanguínea. O agente envolvido na maioria das situações é o Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae. Contudo, em crianças com idade inferior a 4 anos, o patógeno mais frequentemente isolado é a bactéria Kingella Kingae. Infecções por Salmonella sp. são comuns nos países em desenvolvimento e em indivíduos com hemoglobinopatias.

A osteomielite subaguda constitui uma infecção mais indolente, sendo o seu diagnóstico mais difícil. Os organismos mais frequentemente envolvidos nesta situação patológica são o Staphilococus aureus, o Sthaphylococus epidermidis e Kingella kingae (STETTLER et al., 2011).

Segundo Zimmerli (1998), na osteomielite crônica, a infeção é frequentemente causada por disseminação através de um foco infeccioso contíguo (sobretudo após fratura exposta e/ou cirurgia ortopédica), sendo o agente mais comumente isolado o Staphilococcus aureus. Contudo, são também prevalentes bacilos gram negativos. É ainda possivel isolar bactérias atípicas, nomeadamente Mycobacterium tuberculosis e Brucella sp., e fungos, como Aspergillus sp. e Candida albicans, cujas formas de disseminação são através de um foco contíguo traumático ou cirúrgico ou, ainda, hematogênica (ALLERBERGER et al, 2016).

Para Fritz e McDonald (2008), a osteomielite crônica recorrente tem uma etiologia inflamatória estéril, associando-se a outros distúrbios inflamatórios, nomeadamente da pele e trato gastrointestinal.

A literatura sobre infecção por bactéria gram-negativa (BGN) tem aumentado nos últimos anos, principalmente devido às dificuldades de tratamento de tais infecções. As dificuldades resultam da expressão e transmissão de genes ligados à resistência antimicrobiana, o que reduz a eficácia global dos antibióticos. BGN, que são especialmente importantes em infecções nosocomiais, frequentemente apresentam resistência a múltiplas classes de antibióticos. A identificação precisa do(s) microrganismo(s) responsável(is) pela infecção da articulação periprotética (IAP) é um passo fundamental no manejo dessa complicação. Essa identificação, além de confirmar o diagnóstico, permite a administração de antibióticos específicos para ajudar a otimizar a erradicação da infecção e a recuperação da articulação. A falha em identificar o microrganismo correto pode resultar em tratamentos potencialmente tóxicos e caros, bem como possível falha na erradicação da IAP (JOHNS et al., 2015).

Em relação ao método de obtenção das culturas intraoperatórias, estudos anteriores demonstraram que as culturas de tecidos têm maior sensibilidade e especificidade do que as culturas de swab para o diagnóstico de IAP e, portanto, os swabs devem ser evitados (GUPTA et al., 2016). As amostras intraoperatórias mais adequadas consistem em amostras de tecido, líquido sinovial e componentes protéticos ou próteses inteiras. Cada amostra de tecido deve ser coletada usando instrumentos cirúrgicos separados para evitar a contaminação cruzada da amostra e para obter amostras independentes verdadeiras (SANCHEZ et al., 2015).

As biópsias devem ser retiradas do revestimento sinovial e tecidos periprotéticos com o objetivo de atingir tecidos visivelmente inflamados ou anormais. Deve ser dada preferência à amostragem da membrana na interface osso-implante, pois é mais provável que essas amostras produzam resultados positivos (TRAMPUZ et al., 2006).

1.2 Osteomielite associada a implantes ósseos

A osteomielite relacionada a procedimentos para fixação de fraturas é considerada uma complicação grave e de difícil tratamento e sua incidência é crescente atualmente. Essa complicação representa um desafio para todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente, pois aumenta de maneira significativa o tempo necessário para recuperação, além de elevar também de maneira significante o custo do tratamento e causar prejuízo nos resultados funcionais e na reabilitação em longo prazo (TRAMPUZ; WIDMER, 2006).

Embora seja esperado que a osteomielite pós-operatória seja maior nos pacientes com fraturas expostas do que naqueles com fraturas fechadas, poucos estudos confirmaram essa hipótese. Com relação ao perfil microbiológico, é descrita uma importância crescente dos bacilos Gram-negativos (BGN), em especial nos casos relacionados a trauma de alta energia, com destaque para Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa (LIMA et al., 2014).

Segundo Frommelt (2006), em relação a próteses articulares, é sabido que o implante, principalmente de quadril e joelho, está se tornando cada vez mais comum. Isso proporciona uma redução significativa do desconforto e uma melhora imensurável na mobilidade do paciente pós-trauma. Estima-se que, incluindo as cirurgias primárias e de revisão, sejam realizadas cerca de 800.000 operações para implante de próteses de quadril e joelho a cada ano, somente nos EUA.

Além disso, embora em pequeno número, os implantes de próteses articulares para ombro, cotovelo, punho e articulação temporomandibular também estão se tornando mais comuns. Revisões da literatura mundial indicam que 1 a 5% dessas próteses se infectam, embora seja importante lembrar que, à medida que aumenta o número de operações realizadas para implante dessas próteses, aumenta também o número de casos desse tipo de infecção (LIMA et al., 2019).

Embora a infecção ocorra com menos frequência do que a perda mecânica da prótese, conforme Lima (2019), é considerada a mais devastadora das complicações, levando a internações prolongadas, intervenções cirúrgicas repetidas e até perda definitiva do implante, com encurtamento do membro afetado e deformidades permanentes significativas.

Ainda em relação a infecção de implantes, é sabido que os principais fatores de risco predisponentes citados na literatura são: idade avançada; desnutrição; obesidade; diabetes mellitus; infecção pelo HIV em estágio avançado; presença de foco distante de infecção e histórico de artroscopia ou infecção em artroplastia prévia. Pacientes com artrite reumatóide ou psoriática também apresentam maior risco de infecção pós-operatória, que foi estimado em três a oito vezes maior do que para outros pacientes. O tempo cirúrgico prolongado (mais de 150 minutos), a transfusão sanguínea e a realização de artroplastia bilateral em uma única operação são outros fatores relacionados à maior ocorrência de infecção. Qualquer fator que retarde a cicatrização da ferida cirúrgica, como necrose isquêmica, hematoma, celulite e/ou abscesso da ferida, aumenta o risco de infecção, uma vez que os tecidos profundos contíguos à prótese não possuem barreiras de defesa locais (LIMA et al., 2013).

Após a colonização e a formação do biofilme, conforme Marx et al. (1990), as bactérias podem permanecer inertes ou se manifestar por meio de infecção. A infecção instaurada na presença de biofilme é mais resistente aos antibióticos. Isso ocorre pelo fato de o antibiótico presente não ultrapassar o glicocálix (camada mais externa) do biofilme de forma efetiva (com gradiente de concentração baixa na região em que as bactérias estão alojadas). No centro das colônias, as bactérias se encontram em estado de baixo metabolismo, e dificultam a ação de determinados antibióticos. Tal fato pode explicar a maior resistência aos antibióticos nas infecções crônicas (com mais bactérias latentes) do que nas infecções agudas (SPRINGER et al., 2014).

A interação da colônia com o tecido hospedeiro e a ação imunológica podem levar à formação de osso necrosado encapsulado, que pode também ser colonizado, e dá origem ao sequestro ósseo. Essa coleção pode se estender para fora, com a formação de um trajeto sinusal até a pele, e dá origem a fístulas. A presença de uma superfície em que a bactéria possa aderir e iniciar a formação de biofilme, como ocorre nos implantes em geral, diminui fortemente a “dose mínima infectante”, ou a quantidade do microorganismo necessário para iniciar uma infecção, em níveis milhares de vezes menores, conforme foi demonstrado em relação ao Staphylococcus aureus (TREBSE et al., 2015).

É importante ressaltar também que a presença da prótese articular leva ao comprometimento da função dos granulócitos locais que se acumulam ao redor do implante. Estes tornam-se parcialmente desgranulados, com diminuição da produção de superóxido dismutase e prejuízo na capacidade de defesa contra bactérias, particularmente contra Staphylococcus aureus. Assim, a presença do implante diminui em mais de 100.000 vezes o tamanho do inóculo bacteriano necessário para que ocorra a infecção (ZALAVRAS et al., 2014).

A penetração de microrganismos na ferida durante a cirurgia pode ocorrer tanto por fontes endógenas quanto exógenas. Exemplos de tais fontes incluem a microbiota da pele do paciente, os membros da equipe cirúrgica, o ambiente ou até mesmo implantes contaminados. A bacteremia de focos distantes pode causar contaminação da prótese por via hematogênica. Os focos primários mais frequentemente relatados na literatura mundial são o trato respiratório, pele, trato urinário, dentição e trato gastrointestinal. (KHOO; MIKAWA; FESSLER, 2013)

As bactérias Gram-positivas predominam nas contaminações de próteses articulares, principalmente Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. Entretanto, infecções causadas por bacilos Gram-negativos e fungos como Candida sp estão sendo relatadas com maior frequência em todo o mundo (JOHNSON et al., 2007).

As infecções de implantes ortopédicos apresentam sinais característicos que podem ser divididos em manifestações agudas como dor intensa, febre alta, toxemia, calor, vermelhidão e secreções da ferida operatória, e manifestações crônicas, nomeadamente dor progressiva e formação de fístulas cutâneas com drenagem de secreções purulentas, que na maioria dos casos estão sem febre. A apresentação clínica depende da virulência do agente etiológico envolvido, da natureza do tecido infectado e da via de aquisição da infecção. Diversas classificações têm sido propostas para definir o momento em que ocorreu a contaminação e, por meio disso, estabelecer o provável agente etiológico envolvido e a melhor estratégia terapêutica (LIMA; OLIVEIRA; PAULA, 2008).

Exames laboratoriais inespecíficos como leucograma, velocidade de hemossedimentação, alfa-1-glicoproteína ácida e a proteína C reativa podem auxiliar no diagnóstico (GILLESPIE et al., 1997).

O diagnóstico definitivo da infecção é obtido por meio do isolamento do microrganismo em culturas feitas a partir de fluidos articulares obtidos por punção, secreções da ferida operatória e materiais coletados durante o desbridamento cirúrgico. A avaliação pré-operatória de pacientes candidatos à aposição de implante ortopédico é de fundamental importância para a prevenção de infecções pós- operatórias, com o objetivo de identificar e tratar focos infecciosos quiescentes, estabilizar comorbidades e, quando possível, reduzir o uso de imunossupressores (FONT-VIZCARRA et al., 2010).

1.3 Alterações radiológicas na osteomielite

As anormalidades radiográficas podem ser semelhantes às encontradas em caso de perdas mecânicas e, portanto, não contribuem para o diagnóstico da infecção. A ultrassonografia pode ser útil para localizar acúmulos mais profundos e para orientar a punção diagnóstica. Os métodos cintilográficos são considerados mais específicos para o diagnóstico diferencial, principalmente quando as técnicas envolvendo leucócitos ou imunoglobulinas marcadas com radioisótopos são usados (GLADSTONE et al., 2011).

Segundo Fink (2013), a radiografia simples tem baixa sensibilidade e especificidade para detectar osteomielite aguda. Até 80% dos pacientes que se apresentam nas primeiras duas semanas do início da infecção terão uma radiografia normal. O edema da medula óssea, que é a característica patológica mais precoce, não é visível em filmes simples. As características da osteomielite aguda que podem ser visíveis incluem uma reação periosteal secundária à elevação do periósteo, uma transparência óssea bem circunscrita representando um abscesso intraósseo e edema de tecidos moles. No entanto, nenhum desses achados é específico da osteomielite.

Na osteomielite crônica, um sequestro pode ser visível nas radiografias simples como uma lesão esclerótica focal com borda translúcida. Apesar de suas limitações, a radiografia simples ainda deve ser o exame de imagem de primeira linha na suspeita de osteomielite, pois é útil para excluir outros diferenciais, como fraturas. As radiografias simples também são úteis para avaliar a progressão da doença, comparando as alterações observadas nos filmes de acompanhamento com a radiografia inicial (BJERKAN et al., 2012).

A ressonância magnética surgiu como a modalidade de imagem de escolha para o diagnóstico de osteomielite devido ao seu excelente detalhe anatômico, alta sensibilidade para detectar infecção precoce e ausência de radiação ionizante. A cloaca pode ser vista na osteomielite aguda e crônica como um defeito cortical que drena o pus de dentro da medula para os tecidos moles circundantes. É mais facilmente visto em sequências sensíveis ao fluido porque o pus drenado dentro dele terá alto sinal (CANALE; BEATY, 2012).

Os estudos de medicina nuclear envolvem a administração intravenosa de um radionuclídeo, que emite radiação que é detectada por uma câmera gama. Isso permite a avaliação do metabolismo ósseo anormal, que na osteomielite se manifesta como áreas de captação aumentada de radionuclídeos. Os estudos de radionuclídeos mais comumente realizados para o diagnóstico de osteomielite são os exames de três fases, gálio e células brancas, e uma técnica mais recente, a tomografia por emissão de pósitrons com 18F-fluorodesoxiglicose (FDG-PET). Em geral, os estudos de medicina nuclear têm sensibilidade muito alta na detecção de osteomielite e permitem imagens de todo o esqueleto para procurar múltiplos locais de infecção (SANDERS; MAUFFREY, 2013).

A tomografia computadorizada (TC) é mais amplamente disponível do que a ressonância magnética e a aquisição de imagens é menos demorada. A TC tem boa resolução espacial e pode demonstrar claramente a relação anatômica entre áreas de infecção e estruturas importantes como a medula espinhal ou grandes vasos. Assim, aspirações percutâneas e biópsias são frequentemente realizadas sob orientação de TC para evitar danos a essas estruturas. A TC tem resolução óssea superior à RM e é melhor para demonstrar alterações ósseas, como destruição cortical, reações periosteais e formação de sequestro. Assim como nas radiografias simples, o sequestro na TC aparece como uma lesão esclerótica com borda translúcida. O gás intramedular é um sinal auxiliar de osteomielite que também é melhor observado na TC (CERONI et al., 2014).

1.4 Tratamento da osteomielite

Com os avanços no tratamento cirúrgico, antibioticoterapia e os recursos atuais para diagnóstico preciso e abordagens diferenciadas para cada tipo de osteomielite, melhores resultados estão sendo obtidos no tratamento desta doença. Por outro lado, em decorrência de traumas de alta energia com extensos danos aos tecidos moles que requerem tratamentos mais agressivos para as fraturas expostas e fechadas, observamos um número maior de infecções decorrentes de procedimentos cirúrgicos relacionados a essas lesões traumáticas, que muitas vezes assumem a forma de osteomielite pós-traumática e infecções graves de partes moles (HAKE et al., 2015).

Nos locais onde há maior isolamento de bactérias multirresistentes, a antibioticoterapia racional é obrigatória para o manejo adequado dos pacientes (GUPTA, et al., 2016).

A taxa e a extensão da penetração do antibiótico nos tecidos ósseos são vistas como fatores determinantes para o sucesso terapêutico na osteomielite. Além da concentração óssea adequada, os antimicrobianos também precisam apresentar um perfil farmacodinâmico favorável, representado pela razão entre a concentração do fármaco no osso e as concentrações inibitórias mínimas (CIM) para os agentes causadores da osteomielite. Essa proporção é chamada de ”quociente inibitório” e pode ser afetada por fatores que interferem na concentração óssea do antimicrobiano, como regime de dosagem e duração da infusão (ARCHER, et al., 2011).

Segundo Jhonson, et al. (2007), a presença de biofilme diminui a defesa imunológica local contra microrganismos, principalmente a resposta imune inata. Além disso, a ação dos antimicrobianos sobre os agentes relacionados ao biofilme é prejudicada por dois outros fatores. A primeira é a dificuldade da maioria dos antibióticos em penetrar no biofilme. Em segundo lugar está o metabolismo estacionário apresentado pela grande maioria das bactérias no biofilme, que prejudica o mecanismo de ação de muitos antibióticos e contribui para a baixa suscetibilidade antimicrobiana dos fenótipos comumente isolados nessas condições. O tratamento de infecções relacionadas ao biofilme requer intervenção cirúrgica na maioria dos casos, pois o tratamento antimicrobiano geralmente só é eficaz após a remoção mecânica do biofilme (ZIMMERLI et al., 1998).

É importante ressaltar a capacidade da rifampicina em erradicar bactérias de crescimento lento em biofilmes de implantes. Assim, a sugestão de adicionar rifampicina a outro medicamento com atividade S. aureus é recorrente na literatura, mas esse fármaco nunca deve ser usado em monoterapia (JOHNS et al. 2015).

Variantes de colônias pequenas (SCV) são subpopulações bacterianas descritas para Staphylococcus sp. (especialmente S. aureus), P. aeruginosa, Escherichia coli, Salmonella sp., Stenotrophomonas maltophilia, e Enterococcus spp. Em laboratório, sua principal característica é a formação de pequenas colônias, efeito que se deve ao seu crescimento lento (LIMA et al., 2014). Variantes de colônias pequenas (SCV) estão comumente presentes em biofilmes e são capazes de invadir osteoblastos, levando à persistência intracelular por longos períodos. Essa característica, principalmente em relação S. aureus, é um fator chave na capacidade desse agente em causar osteomielite crônica, pois a persistência intracelular modifica o padrão de resposta imune à infecção e aumenta a capacidade de resistência antimicrobiana devido à baixa concentração intracelular de muitos agentes antimicrobianos.

Dentre as drogas que apresentam boa atividade contra cepas de SCV intracelular, as principais são rifampicina, moxifloxacina e vancomicina. De todos os antimicrobianos conhecidos, a rifampicina é o de maior ação contra o SCV, apresentando excelente concentração no interior dos osteoblastos e alta capacidade de eliminação dessas cepas (LIMA et al., 2014).

A osteomielite estafilocócica é um grande problema de saúde global devido à crescente resistência antimicrobiana. O tratamento da osteomielite é sempre complexo, pois requer uma equipe bem coordenada de radiologista, cirurgião ortopédico e infectologista (SANCHEZ et al. 2015).

O sucesso do tratamento da osteomielite, principalmente nos casos relacionados a implantes, depende de extenso desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia adequada e eficaz (LIMA et al. 2019).

A duração da antibioticoterapia varia de quatro semanas a seis meses, devendo o tratamento ser ajustado com base nos resultados das culturas coletadas, quando necessário. As infecções agudas podem ser tratadas inicialmente com extensa limpeza cirúrgica associada à antibioticoterapia com duração de quatro a seis semanas. As infecções crônicas devem ser tratadas com desbridamento cirúrgico extenso, ressecção de fragmentos ósseos e remoção de qualquer material de síntese, que pode ser substituído durante o mesmo procedimento cirúrgico se houver indicação ortopédica. Devido à formação de biofilme, o tempo total de administração de antibióticos nessas infecções é de três a seis meses (MARX et al. 1990). 

1.5 Justificativa

Dentre as possíveis complicações das cirurgias ortopédicas e traumatológicas, a osteomielite após colocação de implante é uma das mais devastadoras, com sérias consequências para os pacientes, pois a maioria deles necessitará de intervenções cirúrgicas adicionais; além disso, está associada a custos elevados para as fontes pagadoras. Também está associada a períodos de afastamento do trabalho, sobrecarregando também o sistema previdenciário.

Vários fatores estão relacionados ao aumento do risco de infecção protética, incluindo obesidade, diabetes, imunossupressão, cirurgias prévias, tabagismo, desnutrição, corticoterapia prolongada, tempo cirúrgico prolongado, entre outros.

Nos locais onde há maior isolamento de bactérias multirresistentes, como o hospital do estudo, a antibioticoterapia racional é obrigatória para o manejo adequado dos pacientes. O tratamento de infecções relacionadas ao biofilme requer intervenção cirúrgica na maioria dos casos, pois o tratamento antimicrobiano geralmente só é eficaz após a remoção mecânica do biofilme. O tratamento da osteomielite é sempre complexo, pois requer uma equipe bem coordenada de radiologista, cirurgião ortopédico e infectologista.

Portanto, é de grande importância o reconhecimento de aspectos clínicos, laboratorias, radiológicos e cirúrgicos de pacientes internados com diagnóstico de osteomielite relacionada a implantes em centros de referência como o Instituto Doutor José Frota (IJF) no Ceará.

2. METODOLOGIA 

2.1. Desenho do estudo

Foi estudo de coorte retrospectivo no período de janeiro de 2023 a dezembro 2023, em pacientes com diagnóstico de osteomielite relacionada a aposição de implantes confirmada por cultura de fragmento ósseo, do Instituto Dr. José Frota (IJF). 

2.2. Local da Pesquisa

O Instituto Dr. José Frota, hospital da rede municipal de saúde de Fortaleza é um dos principais serviços de referência em trauma do Norte-nordeste do Brasil, possuindo diversas enfermarias especializadas em traumatologia.

2.3. Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos no estudo, pacientes com mais de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de osteomielite relacionada a aposição de implantes confirmado por cultura de fragmento ósseo no período de janeiro de 2023 a dezembro 2023. Foram excluídos os pacientes que possuírem prontuários incompletos ou não encontrados.

2.4. Coleta de dados

Os dados clínicos, bem como análise dos exames de imagem, foram coletados através de prontuário eletrônico, sistema integrado da rede hospitalar e dados do setor de microbiologia.

2.5. Variáveis investigadas

Dados sóciodemograficos (sexo, idade, profissão e procedência), informações clínicas (mecanismo de trauma, comorbidades, complicações, recidiva, resultados de culturas e testes de sensibilidade antimicrobiana) e exames de imagens (radiografias, tomografias e ressonâncias ósseas).

2.6. Análise de dados

Os dados foram consolidados em um banco de dados no software Epi-Info 7.0, e as análises estatísticas foram realizadas através do software STATA 13.0. Dados categóricos foram avaliados através do teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher.

Variáveis contínuas foram tratadas com teste de Man-Whitney. Foi considerado significante um p-valor < 0,05.

2.7. Tamanho da amostra

Cerca de 150 pacientes que foram submetidos a implantação de material de síntese e adquiriram osteomielite, comprovada em cultura óssea.

2.8. Aspectos éticos

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IJF. Os dados do prontuário médico do paciente foram coletados de forma que os indivíduos não possam ser identificados diretamente, garantindo-se a confidencialidade dos sujeitos de pesquisa. Os dados obtidos foram utilizados apenas para fins científicos.

A pesquisa não necessita de termo de consentimento livre e esclarecido já que se trata de um estudo retrospectivo, baseado em dados registrados em prontuário.

3. RESULTADOS E DISCUSSÕES 

Foram incluídos 109 pacientes com diagnóstico de osteomielite com prontuário disponível para revisão, sendo 95,41% associadas a fixação de fraturas (104 pacientes) e 55 pacientes sem fratura/luxação (1 contiguidade de uma infecção cutânea pós queimadura, 3 pés diabéticos, 1 lpp sacral).

A mediana de idade foi de 44 anos e a prevalência do sexo masculino de 80,70%. 99,1% dos pacientes positivaram culturas de fragmento ósseo. Fratura exposta esteve presente em 55.96% dos pacientes, sendo o único tipo de lesão em 42,20% dos pacientes. Complicações de próteses prévias acometeram 1,83% dos pacientes. Complicações de material de síntese prévia atingiu 3,67%, os tipos mais prevalentes foram: placa e parafuso (52,3%) e fixador externo (50,5%).  4,59% dos pacientes foram acometidos por mecanismos não traumáticos. 

O mecanismo de trauma mais prevalente foi acidente automobilístico (63,3%). Possíveis fatores de risco: mediana do tempo de internação hospitalar (51 dias), 56,9% apresentaram mais de 4 abordagens cirúrgicas durante o internamento, 59,6% dos pacientes esperaram >1 mês pela realização da cirurgia definitiva e mediana de hemoglobina na internação 10,75.

Membro inferior isolado representou 75% da localização das infecções, sendo o trauma isolado de tíbia encontrado em 29,36%, e isolada no fêmur, encontrada em 18,35% dos pacientes.  Os microrganismos mais isolados foram Staphylococcus aureus (38,53%), Pseudomonas aeruginosa (27,52%), Klebsiella pneumoniae (12,84%), Acinetobacter baumannii (9,17%), Staphylococcus coagulase negativo (9,17%) e Escherichia. coli (6,42%). S. aureus apresentavam 92,9% de sensibilidade a glicopeptídeos, 95,2% a sulfametoxazol-trimetoprim, 28,6% a rifampicina, 26,2% a clindamicina e 2,4% a levofloxacina. S. aureus coagulase negativo apresentavam 100% de sensibilidade a glicopeptídeos e 70% a sulfametoxazol-trimetoprim. P. aeruginosa apresentou 26,92% de resistência a carbapenêmicos e todos sensíveis a polimixina B, 30,77% a ceftolozane-tazobactam e 7,69% a ceftazidima-avibactam.

 Entre os isolados de K. pneumoniae, 50% apresentavam resistência a carbapenêmicos e destes, apenas 33,33% eram sensíveis a ceftazidima-avibactam. A. baumannii resistentes aos carbapenemicos (ABRC) totalizaram 75% dos isolados deste microorganismo e apresentaram 100% de sensibilidade à polimixina B e 16,66% de sensibilidade a tigeciclina (todos resistentes aos aminoglicosídeos e as quinolonas). E. coli apresentou 28,57% de produção de ESBL. 

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Houve um tempo de internamento longo e grande espera pela cirurgia definitiva. O tratamento antimicrobiano guiado por cultura deve ser priorizado, visto o perfil complexo de resistência microbiológica. Entre as bactérias gram-negativas há alta prevalência de carbapenemases (incluindo mecanismo de pseudomonas). Sulfametoxazol-trimetoprim, neste cenário, é uma boa droga para tratamento oral dos gram-positivos.

Embora o estudo ainda esteja em andamento e os resultados não tenham sido completamente analisados, as observações preliminares indicam tendências promissoras que podem contribuir significativamente para o entendimento da osteomielite relacionada a implantes. 

As conclusões apresentadas são provisórias e dependem de uma análise mais aprofundada.

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1Médico no instituto doutor José Frota (IJF), e-mail: Italosousa022@gmail.com;
2Médico no instituto doutor José Frota (IJF), e-mail: aldenizio.01@gmail.com;
3Acadêmica de medicina na Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/ Instituto de Educação; Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP), e-mail: kamillagaliza@gmail.com;
4Acadêmica de medicina na Unichristus, e-mail: melyssacavalcante@bol.com.br;
5Acadêmica de medicina Unichristus, e-mail: marianaffh@gmail.com;
6Acadêmica de medicina na Unichristus, e-mail: mariaisadorafernandesdias@gmail.com;
7Médico no instituto doutor José Frota (IJF), e-mail: antoniomaurobajr@gmail.com