OSSEODENSIFICATION AS A PREDICTABLE APPROACH FOR REHABILITATION IN THE POSTERIOR REGION OF THE MAXILLA – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10223076
Livya Pita Andrade1
Orientador: Prof. Dr. Helder Barreto Valiense2
RESUMO
Com finalidade de apresentar a osseodensificação como uma abordagem eficiente e com alta previsibilidade para o tratamento da maxila posterior reabsorvida, por conseguinte, o presente trabalho foi realizado através de leituras de artigos selecionados para a fundamentação da teoria apresentada, a técnica descrita como um novo conceito de osteotomia. A partir dos estudos para o avanço da implantodontia houve o surgimento de técnicas promissoras como a osseodensificação para aumentar a previsibilidade na reabilitação oral com implante. Existem critérios para o sucesso dos implantes, como a técnica cirúrgica utilizada e a qualidade do osso disponível, a última está entre os fatores que afetam a estabilidade primária, que é um fator relevante para que o implante seja osseointegrado com sucesso. Outras técnicas foram apresentadas no decorrer dessa evolução, porém vieram a apresentar aspectos negativos. Tornando a osseodensificação a abordagem mais indicada, caracterizada por baixa deformação óssea, preservando o volume ósseo e aumentando sua densidade, por não ser uma técnica subtrativa. A utilização das brocas compactantes com arestas não cortantes permite uma deformação óssea controlada induzida por uma onda de compressão. Levando assim a uma maior taxa de sucesso e previsibilidade dos implantes realizados em osso de baixa qualidade. O presente artigo traz à luz a descrição da técnica bem como um relato de caso clínico para exemplificar os benefícios desta técnica.
Palavras-chave: Osseodensificação, Estabilidade primária, Qualidade óssea, Maxila posterior.
ABSTRACT
For the purpose of presenting osseodensification as an efficient and highly predictable approach for the treatment of the resorbed posterior maxilla and consequently present the work that was carried out through readings of selected articles that support the theory presented and the technique described as a new concept of osteotomy. From studies to advance implant dentistry, promising techniques such as osseodensification emerged to increase predictability in oral rehabilitation with implants. There are criteria for the success of implants, such as the surgical technique used and the quality of the available bone, the latter being among the factors that affect primary stability, which is a relevant factor for the implant to be successfully osseointegrated. Other techniques were presented during this evolution, but they came to present negative aspects. Making osseodensification the most recommended approach, characterized by low bone deformation, preserving bone volume and increasing its density, as it is not a subtractive technique. The use of compacting drills with non-cutting edges allows controlled bone deformation induced by a compression wave. Thus leading to a higher success rate and predictability in implants made in low quality bone. This article brings to light a description of the technique as well as a clinical case report to exemplify the benefits of this technique.
Keywords: Osseodensification; Primary stability; Bone quality; Posterior maxilla.
1. INTRODUÇÃO
Os implantes dentários osseointegrados surgiram como evolução para o tratamento de pacientes desdentados totais ou parciais. Para obter sucesso na reabilitação oral utilizando a instalação de implantes é necessário cumprir um dos pré-requisitos que é a estabilidade, sendo dividida em dois tipos, a primeira denominada estabilidade mecânica ou primária, e a segunda estabilidade biológica ou secundária. Consegue-se a estabilidade primária quando as roscas do implante se encaixam no osso, quando inseridos, e limita os micromovimentos do implante para favorecer a osseointegração (Lahens et al., 2018).
A densidade e dimensão do osso ao redor do implante são fatores predominantes que afetam a estabilidade primária. Esses fatores têm sido apontados como risco principal para a falha do implante, pois podem prejudicar a remodelação óssea e, consequentemente, o processo cicatrização. (JAVED et al., 2013).
Ressaltando que a estabilidade primária, por ser um indicador da previsibilidade do sucesso na terapia realizada com implantes, requer o máximo de cuidado possível no manejo do sítio cirúrgico, evitando o superaquecimento do local no intuito de reduzir os riscos de necrose tecidual e frenagens desnecessárias, diminuindo o embricamento mecânico do implante. Considerando os fatos mencionados, houve o surgimento de uma nova técnica cirúrgica, a osseodensificação, que quando comparada a fresagem convencional resultou em maior estabilidade primária e maior contato osso-implante (Inchigolo et al., 2021).
Salah Huwais (2012) introduziu a nova técnica em 2012, a osseodensificação (OD), onde propõe uma técnica de não extração óssea, caracterizada por baixa deformação plástica do osso, densificando a periferia do alvéolo cirúrgico e, assim, preservando o volume ósseo e aumentando a densidade. Huwais utilizou as brocas “Densah Burs”, que, diferente das brocas convencionais para osteotomias, não irá extrair osso no preparo, com a finalidade de preservar o tecido ósseo, compactando e “auto-enxertando” o osso particulado no processo. Desta forma acontece o aumento da plasticidade e expansão óssea mantendo a integridade e expandindo a crista alveolar, levando a uma chance de se alcançar a estabilidade primária (PAI et al., 2018).
De acordo com os fatos acima mencionados, a osseodensificação é uma técnica de preparação do leito receptor do implante que contrasta com a técnica convencional, levando à compressão do osso durante a preparação cirúrgica com a ajuda de brocas especialmente projetadas para aumentar a densidade óssea. Muitos estudos exploram o conceito de melhorar a densidade óssea em torno dos implantes, possuindo como objetivo uma melhor estabilidade primária em regiões com restrições anatômicas específicas (Punnoose et al., 2022).
Tendo como objetivos abordar o impacto da técnica no processo de estabilidade do implante, e descrever as vantagens e desvantagens da osseodensificação no tratamento com implantes dentários. Desta forma, o objetivo deste trabalho é discorrer, a efetividade da osseodensificação na realização de um tratamento com previsibilidade em região de maxila posterior. Foram utilizados artigos e livros da língua inglesa, com uma filtragem cronológica dos artigos entre 2006 e 2022, através das bases de dados Medline/PubMed, Europe PMC, Scopus (Elsevier) e JOMI (The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants).
2. RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 43 anos, compareceu a clínica odontológica para realização de reabilitação oral. Durante o exame clínico foi observado que a mesma apresentava uma boa higiene oral e apresentando como queixa a ausência do elemento dental primeiro molar superior (figura 01-A) e com auxílio de exame complementar radiográfico, uma radiografia periapical foi realizada onde observou-se pouca altura óssea óssea renascente (figura 1-B), neste caso a terapia reabilitadora de primeira escolha é com implantes osseointegrados e uma excelente alternativa reabilitadora para estes casos é a técnica de osseodensificação, visto que a mesma é menos traumática e mais segura no que tange a reabilitação com implantes em casos de pouca altura óssea. Foi realizada a assepsia extraoral com clorexidina 2% e intra-oral com glucamato de clorexidina 0,12% por um minuto, a técnica anestésica utilizada foi o bloqueio dos nervos alveolares superiores médio e posterior utilizando lidocaína 2% com epinefrina 1:100:000. Uma incisão intramuscular e na crista óssea foi realizada com lâmina de bisturi 15C (Lamelid Solidor), em seguida um descolamento total para exposição do rebordo foi realizado com o Molt 2-4 (Millenium Golgran). (figura 1C), efetuando-se o descolamento gengival, a primeira fresagem foi realizada um milímetro aquém da parede inferior do seio maxilar, a fim de dar-se início ao alvéolo cirúrgico para instalação dos implantes (figura 1-D), foi seguido rigorosamente a técnica cirúrgica sugerida pela empresa Maximus no que tange a abordagem cirúrgica para ganho em altura na região posterior da maxila, fresagem com broca lança 2.0, em seguidas as brocas Compactantes foram escalonamento fresadoras, 2.3, 2.5, 2.8,(figura 1-E) 3.0 todas sofre intensa refrigeração e com rotação de 800 RPM, em seguida a rotação da fresagem foi alterada para 400 RPM, conforme recomendação da empresa, para a fresagem com as brocas subsequentes, a parede inferior do seio maxilar foi rompida com a broca 3,3 (figura 1-F) e a adição do sticky bone foi realizado alternadamente com a sequência de broca (figura 1-G) esse é um composto a base de biomateriais e o i-PRF, o osso xenógeno utilizado foi o Bonefill Mix granulação média (Bionnovatio biomedical- Brasil), Como a filosofia do preparo do alvéolo cirúrgico difere das técnicas originais para instalação de implantes pois a mesma é compactantes e não subtrativa, pode ser observado na figura 1-H a presença de biomateriais dentro seio maxilar, e presença de uma corticalização das paredes tanto alveolares quanto dentro do seio maxilar, setas, Após fresagem com a broca 3,3 mais acréscimo de biomaterial e toda a sequência de brocas 3.5, 3.8,e 4.0 foram seguidas obedecendo esta dinâmica, fresagem-biomateria.
Figura 1: A- Vista oclusal da hemi-arcada superior direita, notar a ausência da unidade 16, B-Radiografia periapical, observar a pouca altura óssea para instalação de implantes, C- Retalho rebatido evidenciando um bom volume ósseo, D- Fresagem inicial com broca lança, E- Início da sequência de broca compactantes com a finalidade de ganho em altura e corticalização das paredes a fim de se obter uma melhor estabilidade primária, F- Broca de 3.0, G- Inserção do biomaterial, H- Tomada radiográfica periapical trans-cirúrgica evidenciando corticalização das paredes laterais para inserção do implante, setas, bem como o preenchimento da cavidade sinusal com biomaterial demonstrando um aumento do volume ósseo em altura.
Após a fresagem da última broca 4.0 um implante de 4,3x13mm(IntraOss- Advanced) foi inserido (figura 2-A), com torque de 45 Newtons (figura 2-B), na figura 2-C pode ser observado o implante inserido no osso alveolar intraósseo 1mm, em seguida a instalação de um cicatrizado foi instalado e a sutura realizado com fio de nylon 5.0 cuticular, MT1/2 Circ. TRG. 1,5cm (Shalon Medical). Como demonstrado na radiografia pós-operatória evidencia-se o ganho em altura com o substituto ósseo xenógeno e a possibilidade reabilitadora com um implante de alto comprimento em uma região que anteriormente apresentava pouca altura alveolar, esse caso vem corroborar com a literatura que defende este tipo de terapia como uma resolução segura, menor custo, menor morbidade e alta previsibilidade
Figura 2: A- Instalação do implante no alvéolo cirúrgico, B- Torque de inserção do implante, C- Implante inserido no alvéolo cirúrgico, D- Radiografias comparativas que demonstra o ganho em altura e a possibilidade de inserção de um implante longo utilizando a técnica de osseodensificação.
3. DISCUSSÃO
Os implantes dentários surgiram como uma revolução para a reabilitação oral, com o passar dos anos foram desenvolvidos estudos e com isso houve um avanço no aumento da taxa de sucesso e previsibilidade no tratamento. Alguns fatores para que obtivesse o sucesso dos implantes, fatores relacionados ao implante, ao hospedeiro, fatores cirúrgicos, biomecânicos e sistêmicos (Padhye et al., 2020).
Referindo-se ao fator relacionado ao hospedeiro, um determinante essencial para o sucesso clínico de um implante é a densidade óssea, sendo que está relacionada com a resistência do osso e com o módulo de estabilidade. A qualidade do osso disponível possui influência direta no êxito de um procedimento de implante, com o conhecimento de que os tipos III e IV são encontrados em maxila e frequentemente, o tipo IV de forma predominante em sua região posterior imagina-se maior dificuldade em sua reabilitação (Misch, 2008).
Com as afirmações relacionadas aos tipos ósseos, é contra-indicado utilizar a osseodensificação em cristas ósseas com tipos I e II por apresentarem tecido cortical predominante, possuindo menor vascularização, havendo o risco de quando densificado ocorra a necrose do tecido por falta de suprimento sanguíneo.
Hindi AR, Bede SY (2020) realizaram um estudo clínico observacional com o intuito de avaliar a o efeito causado pela preparação do local do implante, onde foram instalados implantes em osso de baixa densidade usando a técnica da osseodensificação, analisando as mudanças na estabilidade do implante e a densidade óssea peri-implantar. O estudo que a osseodensificação levou a uma maior estabilidade primária e ao aumento da densidade óssea peri-implantar, entretanto, a estabilidade do implante ainda diminuiu durante as primeiras semanas após inserção.
Em um estudo in vivo realizado por Trisi (2016) e colaboradores foram utilizadas as bordas das cristas ilíacas de ovelhas onde foram inseridos 10 implantes usando o método de perfuração convencional e 10 implantes utilizando a osseodensificação. Concluindo que a OD aumentou a estabilidade primária do implante e manteve a estabilidade secundária, aumentou a porcentagem de volume ósseo ao redor dos implantes comparando com a perfuração tradicional. Possibilitando ainda um implante de maior diâmetro ser inserido em rebordos estreitos e evitando trabéculas fraturadas e sacrifício ósseo.
A técnica de densificação óssea aumenta a estabilidade primária, a densidade mineral óssea e a porcentagem de osso na superfície do implante em comparação com a técnica de perfuração. O estudo feito por Huwais e Meyer (2016) demonstrou que a densificação óssea aumenta os torques de inserção e remoção dos implantes, levando também a um aumento da estabilidade biomecânica primária do implante. A técnica da osseodensificação causa uma compactação, criando assim uma osteotomia menor do que a perfuração devido ao fato de viscoelasticidade que causa uma recuperação elástica do osso após a osteotomia. Com a preservação da massa óssea surge a hipótese de que o processo de cicatrização será melhorado.
Apresentando um relato de caso em que utiliza a técnica da osseodensificação na instalação de implante com carga imediata Machado et al. (2018) afirma que a OD aumentou a estabilidade primária, à interação do contato osso-implante após avaliações tomográficas onde ficou evidente uma densificação e corticalização do osso ao redor do sítio cirúrgico após o uso das brocas de osseodensificação. Afirma ainda que o implante foi instalado com uma boa estabilidade de forma adequada com a OD em uma região em que existia um osso de baixa densidade. Corroborando com Huwais e Meyer (2016) com a hipótese de que com a técnica existe um ganho na estabilidade primária e enxertia de compactação.
Em um estudo retrospectivo Formiga et al., (2022), realizou o mesmo tratamento de implantes em variados pacientes utilizando a OD. Seguindo os protocolos de perfuração e com irrigação abundante de forma adequada. Ao final do estudo houve a constatação de que a sobrevida total dos implantes utilizando a técnica foi de 98,1% e apresentando torque de inserção adequado. Nos casos em que foram colocados carga imediata nos implantes a taxa de sucesso foi de 99,2%. Assim, Formiga et al., concluíram que a técnica da osseodensificação aumenta as taxas de sucesso na colocação de implantes com ou sem carga imediata, possuindo taxas de sucesso semelhantes ou superiores aos métodos convencionais de instrumentação.
Machado et al., (2021) realizou um ensaio clínico duplo-cego randomizado onde investigou o uso da técnica juntamente com o conceito da câmara de cicatrização, comparando com um protocolo de perfuração padrão subdimensionado. No estudo foi analisado se a osseodensificação permite o uso de leitos implantares mais amplos para criar câmaras cicatrizantes sem comprometer a estabilidade do implante. Apesar de observarem algumas limitações, foi afirmado que o grupo onde foi utilizado a OD tinha um diâmetro maior do que o grupo de perfuração padrão, permitindo a criação da câmara de cura com boa estabilidade primária. Machado et, al., concluíram desta forma que um leito cirúrgico amplo feito com a técnica da OD permitiu o conceito de câmara de cicatrização óssea em osso de baixa qualidade sem qualquer redução na estabilidade e taxa de sucesso do implante.
Em um estudo com a osseodensificação associada ao xenoenxerto, Ferreira (2023), avaliou se a associação deles poderia causar uma melhora na estabilidade de implantes com osso de baixa densidade. Os valores de torque de inserção e o quociente de estabilidade do implante foram aumentados de forma significativa, levando a uma maior densificação e também preservação no leito que receberá o implante, melhorando o volume ósseo e a espessura trabecular. Em seu estudo Ferreira afirma que a OD pode melhorar a estabilidade primária dos implantes dentários, levando a uma taxa de sobrevivência de 98,1%. Afirma ainda que o uso da OD associada ao xenoenxerto pode ser usado de forma benéfica na realização de implantes com carga imediata.
Huwais e Meyer (2016) abordam uma desvantagem relacionada a osseodensificação, onde as brocas utilizadas para a realização da osteotomia e condensação atuam de tal forma que geram um alto nível de atrito. Deste modo, aumentam as chances de ocorrer um superaquecimento das brocas e tecido ósseo, o que pode levar ao risco de necrose do tecido ao redor do implante.
4. CONCLUSÃO
A técnica de osseodensificação é uma excelente alternativa para a reabilitação com implantes osseointegrados na região posterior da maxila superior edêntula, apresentando altos torques e a inserção de implantes mais longos com maior previsibilidade e menor morbidade, certamente é uma terapia de primeira escolha no que tange esse tipo de reabilitação.
REFERÊNCIAS
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1Discente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. e-mail: livyapita@hotmail.com
2Docente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. e-mail: heldervaliense@hotmail.com