REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202408192253
Felipe Marcelo Campos Freitas Pereira,
Vinicius Emmanuel do Prado Orlandi Pereira,
Orientador: Prof. Me. Daniel Martins Borges
RESUMO
Fazer uma apresentação do tema, os impactos do rastreio de câncer de pulmão e seu impacto na mortalidade na população tabagista. O câncer de pulmão é a neoplasia com maior incidência e mortalidade no mundo. Sua história natural se caracteriza por rápida progressão e ser diagnosticado tardiamente, o que limita as opções terapêuticas e causa baixa sobrevida dos pacientes. O objetivo deste trabalho é refletir sobre as possibilidades de aumentar o número de diagnóstico precoce, afim de conseguir diminuir a mortalidade e sobrevida por câncer de pulmão. O acompanhamento do CP com tomografia computorizada de baixa dose (TCBD), por exemplo, foi demonstrado nos estudos National Lung Screening Trial (NLST) e NELSON, um aumento no número de diagnósticos de estádios precoces e uma redução na mortalidade por CP superior a 20%. Para pacientes assintomáticos com alto risco de neoplasia, as medidas de rastreio mostram-se favoráveis, o que contribui para um prognóstico favorável. A TCBD é a principal ferramenta de rastreio, apresentando maior sensibilidade na detecção precoce de neoplasia de pulmão e câncer em estágio I em comparação à triagem por radiografia torácica. Comparamos nesse artigo os resultados estabelecidos em cada artigo, afim de refletir sobre a necessidade de investimento no rastreio do câncer de pulmão.
Palavras-chave: Rastreio, Mortalidade por câncer de pulmão, Tabagismo.
ABSTRACT
To present the theme of the impacts of lung cancer screening and its impact on mortality in the smoking population. Lung cancer is the neoplasm with the highest incidence and mortality in the world. Its natural history is characterized by rapid progression and late diagnosis, which limits therapeutic options and causes low patient survival. The objective of this work is to reflect on the possibilities of increasing the number of early diagnoses in order to decrease mortality and improve survival for lung cancer. The follow-up of lung cancer with low-dose computed tomography (LDCT), for example, has been shown in the National Lung Screening Trial (NLST) and NELSON studies to increase the number of early stage diagnoses and reduce lung cancer mortality by over 20%. Screening measures have shown to be favorable for asymptomatic patients at high risk of neoplasia, contributing to a favorable prognosis. LDCT is the main screening tool, with higher sensitivity in the early detection of lung neoplasia and stage I cancer compared to chest X-ray screening. In this article, we compare the results established in each study in order to reflect on the need for investment in lung cancer screening.
Keywords: Lung Cancer Screening. Lung cancer mortality. Screening impact.
1 INTRODUÇÃO
O presente estudo tem como foco principal abordar os impactos das técnicas de rastreio de Cancer (Ca) de Pulmão e seu impacto na mortalidade na população tabagista.
Segundo trabalhos publicados por Doll e Hill, na década de 50, foi comprovado que o tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão. Nesse sentido, fez-se necessária varias medidas para o controle do tabagismo na tentativa de diminuir essa patologia e seus agravos. Com tudo, mesmo com os esforços de diversos países, ainda assim continuamos com uma alta prevalência de Ca de pulmão. Sendo assim, outras medidas se tornaram necessárias na tentativa de diminuir os desfechos fatais da doença, e foi nesse sentido que um estudo publicado em 2011 pelo the National Lung Screening Trial (NLST), mostrou que o rastreio tem beneficio em diminuir esse desfecho.
Neste sentido a presente investigação justifica-se uma vez que por meio dela será possível identificar como determinada população pode obter acesso e direito assistencial de forma integral e mais resolutiva, diminuindo ao longo do tempo desfechos desfavoráveis.
Assim, é possível notar que o rastreio de câncer de pulmão pode influenciar direta ou indiretamente na qualidade de vida a longo prazo, através de diagnóstico e tratamento precoce, proporcionando uma maior eficiência no desfecho desse paciente.
Para tanto, é importante ressaltar que os objetivos que estão colocados nesse trabalho busca os impactos das técnicas de rastreio de câncer de pulmão na diminuição da mortalidade da população tabagista, fundamentados em estudos já publicados.
Sendo assim, o presente trabalho estabeleceu como problema de pesquisa: Há impactos das técnicas de rastreio de Ca de Pulmão na mortalidade na população tabagista?
Apresenta-se como objetivo geral identificar a influência do Rastreio ,de Ca de Pulmão, como instrumento na diminuição da mortalidade na população tabagista.. Para alcançar o objetivo geral investigaremos o conceito de rastreio e suas bases, bem como os principais métodos para Ca de Pulmão, os principais cânceres de pulmão relacionados ao tabagismo, por fim busca-se elucidar o impacto do rastreio na mortalidade de pessoas tabagistas.
O presente estudo consiste em pesquisa aplicada de caráter descritivo, os resultados serão apresentados de forma qualitativa, fundamentada em estudos acadêmicos publicados anteriormente, a partir da coleta de informações de diversos autores, em uma revisão bibliográfica. Dessa forma, como base para a estruturação é imprescindível ressaltar as bases da metodologia aplicada pela the National Lung Screening Trial (NLST), os quais tiveram um papel fundamental no avanço cientifico deste tema.
2 O CÂNCER DE PULMÃO
Câncer de pulmão
O câncer de pulmão (CP) é a neoplasia com maior incidência e mortalidade no mundo. No Brasil, o CP foi responsável pela morte de 28.618 pessoas em 2020, segundo dados do INCA. Nos últimos anos, a incidência do CP tem diminuído devido a programas de cessação do tabagismo, que é o principal fator de risco associado à doença; cerca de 85% dos casos têm exposição crônica ao tabaco. Além disso, o CP apresenta-se inicialmente de forma inespecífica, o que faz com que o diagnóstico muitas vezes seja realizado tardiamente. Aproximadamente 25% dos casos são assintomáticos e o diagnóstico é feito por motivos não relacionados ao câncer, o que reduz a sobrevida dos pacientes com CP. A sobrevida para a população diagnosticada em estágios iniciais (apenas 16% dos casos) é de 56% em 5 anos. Em contraste, para aqueles diagnosticados em estágios tardios, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 18%, o que torna essencial que o diagnóstico seja realizado em estágios iniciais para impactar efetivamente a mortalidade do CP. O rastreio do CP tem mostrado ser efetivo quando realizado com base em critérios relacionados à idade e ao tabagismo, resultando em uma redução da taxa de diagnóstico tardio para 30%. (IRULEGUI et al., 2019; MS, 2017; SOUZA, 2019; KONING et al., 2020b; INCA, 2020)
2.1 Epidemiologia
No Brasil, as regiões mais acometidas pela doença são o Sul e o Sudeste, onde há maior concentração de urbanização e índices mais altos de tabagismo (FILHO et al., 2010). Os homens apresentam uma incidência maior de câncer de pulmão (CP) em comparação às mulheres, embora esse dado esteja em constante mudança. Estudos recentes revelaram um aumento na incidência da doença na população feminina e uma diminuição no sexo masculino. No entanto, dados do INCA não confirmaram essa tendência, mostrando uma redução na incidência tanto em homens (5,23%) quanto em mulheres (0,72%) (INCA, 2020; MENDONÇA et al., 2020).
O tabagismo cresceu durante as décadas de 1950 e 1960, alcançando seu auge na década de 1970. Em comparação com os dias atuais, o uso do tabaco diminuiu significativamente. Em 2016, 12,7% dos homens e 8% das mulheres com 18 anos eram fumantes, enquanto em 1989 as porcentagens eram de 43,3% e 27,0%, respectivamente. Essa redução deve-se a políticas de saúde pública, como a proibição de fumar em locais públicos, o aumento dos impostos sobre o tabaco e os alertas sobre os malefícios do seu uso (INCA, 2020).
2.2 Fatores de risco
Há vários fatores que podem influenciar o surgimento do câncer de pulmão (CP). Foram identificados cerca de 29 agentes carcinogênicos, incluindo: desregulação da vitamina A (tanto deficiência quanto excesso), infecções repetidas, poluição do ar, metais pesados, exposição à água contaminada por arsênico, além de fatores ocupacionais como pintura, varrição de chaminés e pavimentação (WILD; WEIDERPASS; STEWART, 2020).
Homens com alta carga de tabagismo têm 23 vezes mais risco de desenvolver CP em comparação aos homens não fumantes. Já as mulheres na mesma situação apresentam um risco 13 vezes maior do que as mulheres não fumantes.
2.3 Fisiopatologia
O câncer de pulmão (CP) tem início com a irritação causada pelo cigarro, que altera os mecanismos regulatórios e a homeostase das células. Quanto maior o período e a dose de exposição ao tabaco, maiores serão os danos celulares, sendo o tempo de exposição um dos fatores com pior prognóstico (ALTINO et al., 2020). Se triplicarmos a quantidade de tabaco consumido diariamente, triplicamos a possibilidade de desenvolver a doença. No entanto, se aumentarmos o tempo de exposição, o risco de CP aumenta 100 vezes, uma vez que o tempo prolongado implica em uma somatória de lesões (ISMAEL et al., 2010). Em contrapartida, para pacientes que cessaram o uso de tabaco há mais de 15 anos, o risco de desenvolver CP cai para 2 vezes maior em comparação aos pacientes que nunca fumaram (SOUZA et al., 2014).
Os agentes carcinogênicos presentes no cigarro, como o tetracloreto de carbono, têm como principais alvos o RNA, o DNA e as proteínas, gerando alterações celulares e nas novas replicações celulares, como a deleção do cromossomo 3p, alterações no p53, KRAS e p16 (SOUZA et al., 2019). Além do tabaco, outra variável que influencia o desenvolvimento do CP é o patrimônio genético. A enzima CYP do complexo citocromo P450 apresenta um alto grau de polimorfismo, variando de indivíduo para indivíduo. Além disso, fatores epigenéticos estão correlacionados à variação da atividade da enzima CYP, como o consumo de álcool, fármacos, substâncias químicas ambientais e hormônios (KUMAR et al., 2016; ALMEIDA e SILVA, 2015).
2.4 Classificação e Histologia
Os tipos de câncer de pulmão podem ser divididos em dois grupos principais: o Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células (CPCP) e o Carcinoma de Pulmão de Células Não Pequenas (CPCNP). A maioria dos casos (85%) apresenta proliferação desordenada de células epiteliais, correspondendo ao CPCNP, que pode ser subdividido em adenocarcinoma (o mais comum, responsável por 38% dos novos diagnósticos), carcinoma de células escamosas e carcinoma de células grandes. Já o CPCP é classificado em dois estágios: doença limitada e doença extensa (ORTEGA-GÓMEZ et al., 2016; INCA, 2018; SILVA et al., 2019; WOODARD et al., 2016).
O adenocarcinoma não tem uma grande correlação com o uso de tabaco, embora ainda represente 35% dos casos (ARRUDA et al., 2019). Trata-se de tumores formadores de mucina que se apresentam predominantemente em mulheres, localizando-se na região periférica do pulmão e envolvendo a pleura visceral (BRASILEIRO, 2016; ISMAEL et al., 2010).
O carcinoma de células escamosas ocorre devido à inflamação causada pela fumaça, que altera o epitélio ciliado normal do órgão para uma mucosa escamosa. Esse subtipo representa de 35% a 50% dos casos e está fortemente relacionado ao histórico de tabagismo, incluindo fumantes passivos, sendo mais frequente em homens. Localiza-se principalmente na porção proximal da árvore brônquica, comumente nos grandes brônquios, onde é possível identificar as pérolas córneas (padrão histológico caracterizado por hiperplasia e carcinoma de células escamosas) (IRULEGUI et al., 2019). Esse subtipo também pode estar associado a hipercalcemia em até 25% dos casos (KUMAR, 2008; MARTINS, 1999).
O carcinoma de células grandes pode localizar-se em qualquer parte do pulmão, exceto na árvore brônquica. Não apresenta diferenciação glandular ou escamosa e caracteriza-se por grandes massas com áreas de necrose e hemorragia, representando de 10% a 15% dos CPCNP (ARRUDA et al., 2019; BRASILEIRO, 2016; KUMAR, 2008).
Após o desenvolvimento da célula carcinogênica, as alterações histológicas iniciais incluem hiperplasia das células basocelulares, metaplasia das células escamosas, carcinoma in situ e neoplasia invasiva (KUMAR et al., 2016).
2.5 Quadro clinico e diagnostico
Embora haja relativamente poucos dados sobre o diagnóstico de câncer de pulmão (CP) no Brasil, sabe-se que o diagnóstico precoce é difícil, pois os sintomas costumam aparecer tardiamente. Entre esses sintomas, destacam-se tosse ou rouquidão persistentes por mais de 2 semanas, hemoptise, dor torácica, pneumonias de repetição, síndrome da veia cava superior, derrame pericárdico e dispneia devido a atelectasia ou metástase (INCA, 2020; KUMAR, 2008).
Dados sobre o estágio em que o câncer é diagnosticado mostram que o Carcinoma de Pulmão de Células Não Pequenas (CPCNP) representa 70% dos diagnósticos, sendo que a maioria é identificada nos estágios III e IV (localmente avançado ou metastático, respectivamente). Apenas cerca de 8,8% dos casos são diagnosticados no estágio I. Em 2014, foi realizado um ensaio sobre rastreio de câncer de pulmão no Brasil, com 790 voluntários participando do estudo. O resultado mostrou que apenas 10 pacientes foram diagnosticados no estágio I da doença.
2.6 Tratamento
Há vários métodos utilizados para o tratamento do câncer de pulmão (CP). Entre as dificuldades encontradas estão o estágio da doença, o tipo e a localização do tumor, além da condição geral do paciente, que deve manter sua autonomia na escolha do tratamento (MS, 2014; BALDOTTO et al., 2017; Júnior, 2019).
O tratamento é padronizado com base na classificação tumor-nódulo-metástase (TNM), que divide os estágios em precoces (I e II), localmente avançado e avançado (III e IV, respectivamente). Nos estágios precoces, o tratamento geralmente envolve cirurgia. Para os estágios mais avançados, o tratamento pode combinar cirurgia, radioterapia e quimioterapia (COSTA et al., 2020; ALMEIDA e SILVA, 2015).
O tratamento do Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células (CPCP) não é adequado para procedimentos cirúrgicos, sendo a quimioterapia a primeira opção. Procedimentos como ablação térmica percutânea são indicados apenas como terapia de resgate ou para cuidados paliativos (DUMA et al., 2019; HONGLIN et al., 2018).
No entanto, os recursos para tratamento nem sempre estão acessíveis a toda a população. Regiões como Norte e Nordeste, por exemplo, podem exigir que os pacientes se desloquem mais de 100 km para obter tratamento adequado (INCA, 2021a).
2.7 Prognóstico e Custos
Pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão em fase inicial (limitada a um hemitórax, mediastino e linfonodos supraclaviculares) têm um prognóstico no qual até 20% dos pacientes podem estar livres da doença por mais de 2 anos. Quando submetidos à quimioterapia, a sobrevida varia de 18 a 20 meses. Em contraste, pacientes com diagnóstico tardio, com a doença já disseminada, têm menos de 5% de chance de estarem livres da doença em até 2 anos. Com o uso de quimioterapia, a sobrevida gira em torno de 8 a 12 meses (HOCHHEGGER et al., 2015; INCA, 2003).
Os custos relacionados ao câncer de pulmão são um dos mais altos dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). Para comparação, a figura abaixo mostra a correlação dos custos do câncer de pulmão com os de câncer de mama e câncer de próstata (INCA, 2017).
Além dos custos gerais, o custo indireto também é elevado. Isso se deve ao fato de que a idade dos pacientes com câncer de pulmão geralmente coincide com o período após a aposentadoria, mas ainda em idade produtiva e economicamente ativa. O gráfico indica que o custo total associado ao câncer de pulmão foi pouco mais de 1 bilhão de reais, enquanto o câncer de próstata, que tem uma incidência duas vezes maior que a do câncer de pulmão, teve um custo de aproximadamente 165 milhões de reais (INCA, 2017).
Outro ponto relevante é a diferença nos custos diretos. Pacientes com câncer de pulmão enfrentam maiores despesas devido ao tempo de internação, com uma média de 7,68 dias, comparado a uma média de 4,25 dias para outros tipos de câncer. Além disso, 12,41% dos pacientes com câncer de pulmão necessitam de cuidados intensivos em UTI, enquanto apenas 2,92% dos pacientes com câncer de mama e 7,17% dos pacientes com câncer de próstata precisam desse tipo de atendimento (INCA, 2017).
Além dos custos diretos, o custo indireto também é elevado, pois os pacientes com câncer de pulmão frequentemente falecem após a aposentadoria, mas ainda em idade produtiva e economicamente ativa. O custo total associado ao câncer de pulmão foi de pouco mais de 1 bilhão de reais, enquanto o câncer de próstata, apesar de ser duas vezes mais incidente, teve um custo de aproximadamente 165 milhões de reais (INCA, 2017).
3. RATREIO
O termo rastreamento, é uma derivação do inglês screening, o qual é idealizado como uma peneira, ou seja, com furos. Dessa forma, a metodologia aplicada gera muitos resultados falsos positivos e falso negativo. Porém essa palavra teve um ressignificado em nossa época de algo sem furos, em que todos os resultados, sejam eles, falso positivo ou negativo é tido como um erro do programa ou do médico (GRAY, 2004).
Quando um exame mostra um resultado positivo para uma doença, mesmo que a pessoa não tenha a doença, isso é chamado de resultado falso-positivo. Isso requer novos exames para uma investigação diagnóstica até se confirmar a presença da doença. Quando o teste diagnóstico possui alta sensibilidade, mas muito baixa especificidade, essa situação ocorre com mais frequência. Os resultados falsos-negativos ocorrem quando alguém tem uma doença, mas o exame é negativo e não pode identificar a doença. Essas circunstâncias podem dar aos profissionais de saúde e aos pacientes uma ilusória sensação de tranquilidade, o que pode atrasar o diagnóstico e o tratamento da doença. Isso geralmente ocorre quando o teste não é muito sensível (BRASIL, 2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017, 2020).
O valor preditivo é uma outra noção importante. Ele corresponde à probabilidade de ter uma doença, com base nos resultados de um teste anterior. O Valor Preditivo Positivo é a porcentagem de verdadeiros positivos entre todos os com rastreamento positivo, enquanto o Valor Preditivo Negativo é a porcentagem de verdadeiros negativos entre todos os com rastreamento negativo. Quando comparado a indivíduos com sinais e sintomas de uma determinada doença, a probabilidade de se confirma-la é significativamente menor no rastreamento. Em tal situação, o valor preditivo positivo de um teste naturalmente diminui e os resultados falsos-positivos aumentam. Quanto menor for a prevalência de uma determinada doença na população a ser rastreada, esses problemas se agravam.
Para usar estratégias de detecção precoce, é fundamental saber as características dos testes diagnósticos e como cada doença evolui. A confiabilidade e a acurácia são duas propriedades importantes dos testes diagnósticos, sendo a primeira também conhecida como reprodutibilidade ou precisão, refere-se à capacidade de um teste de ser replicado, ou seja, gerar resultados consistentes quando repetidos sob as mesmas condições, já a segunda refere-se à porcentagem de acertos de um determinado teste, ou seja, quanto os resultados são verdadeiros ou não (BRASIL, 2010; ZONTAR et al., 2017).
Sensibilidade e especificidade são os dois componentes da acurácia. A sensibilidade indica a probabilidade de um teste ser positivo quando há doença, enquanto a especificidade indica a probabilidade de um teste ser negativo quando não há doença. Um teste muito sensível raramente deixará de diagnosticar uma pessoa doente, e um teste muito específico dificilmente classificará uma pessoa que não está doente como doente. Os exames sensíveis são usados principalmente para identificar o maior número possível de pessoas doentes (BRASIL, 2010; ZONTAR et al., 2017).
O rastreamento é um método de investigação em uma população assintomática, sendo àqueles indivíduos submetidos a testes com sinais e sintomas, é tido como um teste diagnóstico, e este não representa um rastreamento. Daí vem o conceito de cuidado e diagnostico apropriado, em que uma determinada população, sendo cuidada por profissionais da saúde, exibem sintomas faz-se necessário realizar os exames, de acordo com a clínica do paciente (ENGELGAU, 2000). Dessa forma, o rastreamento se difere, uma vez que visa encontrar uma doença que ainda não manifestou sintomas, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade associada a uma doença particular (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020; ZONTAR et al., 2017).
Existem duas estratégias para a detecção precoce de doenças. A primeira é o rastreamento, que visa encontrar o diagnóstico a partir da fase patológica pré-clínica, mediante a realização de exames de rotina em uma população-alvo que não apresentou sinais ou sintomas indicativos da doença atualmente rastreada. A segunda corresponde ao diagnóstico precoce, que procura detectar a doença em estágio inicial em indivíduos com sinais e sintomas da doença.
O rastreio tem varias dificuldades, e uma delas é citada por Gray, como tendo muitos resultados falsos positivos e negativos. Levando isso em consideração juntamente com as afirmações de Engelgau e Zontar, de que o rastreio, diferente do diagnostico apropriado, é dirigido a uma população assintomática, é de suma importância que o teste de rastreio tenha uma alta sensibilidade. E como resultado, mesmo o rastreio sendo dirigido aos indivíduos assintomáticos, é compreensível uma certa quantidade de resultados falsos positivos e negativos, mesmo que seja um erro medico ou do teste. Nesse sentido, um exame positivo não necessariamente daria a certeza do diagnóstico, pois o rastreio é direcionado a uma doença especifica, dessa forma, a partir de um resultado positivo, tem-se a necessidade de continuar com a investigação, não sendo mais testes de rastreio, mas sim, testes para confirmação diagnóstica (com maior especificidade para a doença em questão). Isso é necessário pois deve-se minimizar os riscos de um indivíduo doente não ser detectado.
Alguns critério foram estabelecidos em 1968, pelos autores Wilson e Jungner, afim de padronizar quais doenças são passiveis de serem rastreadas, sendo eles:
1. A doença deve representar um importante problema de saúde pública que seja relevante para a população, levando em consideração os conceitos de magnitude, transcendência e vulnerabilidade;
2. A história natural da doença ou do problema clínico deve ser bem conhecida;
3. Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a doença possa ser diagnosticada;
4. O benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que se a condição fosse tratada no momento habitual de diagnóstico;
5. Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis;
6. O custo do rastreamento e tratamento de uma condição clínica deve ser razoável e compatível com o orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo;
7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático; Baseado nos critérios acima, foram adicionados e reescritos alguns critérios, conforme exemplificado no Quadro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020).
A OMS classifica o rastreamento em dois tipos distintos, o oportunístico e o organizado. O primeiro é baseado nas necessidades individuais, ou fornecidos por profissionais de saúde durante a busca da unidade por outras razões, já no segundo caso, a população-alvo é observada e convidada a realizar exames de rastreamento em intervalos regulares. Os fluxos de acompanhamento para investigações diagnósticas e de tratamento são claros e os indicadores do programa são monitorados regularmente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020).
Essa classificação foi feita para fins epidemiológicos, e foi observado que o rastreamento organizado tem melhor custo-efetividade uma vez que a permite realizar exames em uma população bem definida, com periodicidade e acompanhamento regular, diminuindo a sobrecarga de exames e de rastreio em pacientes fora dos critérios de inclusão, como idade e periodicidade. O rastreio oportunístico tem como vantagem a inserção do indivíduo na rede de atenção, de forma que o mesmo tenha a possibilidade de ter um acompanhamento integral e criação de vínculo com a unidade de saúde com intuito de inserir esses indivíduos na Rede de Atenção à Saúde (RAS).
3.1 Rastreio de câncer de pulmão
O rastreio do câncer de pulmão se iniciou na década de 60, na cidade de Londres. O estudo envolveu mais de 55.000 indivíduos, separados em dois grupos. O primeiro grupo realizou uma radiografia de tórax a cada seis meses, durante 3 anos, e o segundo, uma radiografia de tórax no inicio do estudo e uma após 3 anos. Não houve diferença estatística significativa na mortalidade por neoplasia de pulmão nos dois grupos.
Outros estudos foram feitos na década de 70, nos quais, três grandes estudos foram conduzidos nos Estados Unidos e um na Republica Tcheca. E como no primeiro estudo, o método de rastreio foi com radiografia de tórax, não tendo diferença na mortalidade da população rastreada em comparação com o grupo controle.
A medida em que a tecnologia foi se desenvolvendo, os estudos para rastreio de câncer de pulmão ganharam força. Com a introdução da tomografia computadorizada de baixa densidade (TCBD) nos anos 90, os avanços para que o rastreio fosse bem definido ganhou uma outra proporção, uma vez que a TCBD possui uma sensibilidade muito superior a radiografia de tórax, principalmente para lesões parenquimatosas inferior a um centímetro.
O primeiro grande estudo foi feito pelo grupo “Early Lung Cancer Action Project” (ELCAP), o qual teve resultados animadores. Foi recrutado 1000 indivíduos assintomáticos, com carga tabagica de 10 anos/maço com idade superior a 60 anos. Este estudo demonstrou que a sensibilidade da TCBD para detectar tumores ,menores que um centímetro, foi de seis vezes mais comparado com a radiografia de tórax. Outro ponto importante foi que a maior parte dos tumores identificados estavam em estágios iniciais (85% em estagio I), portanto, elegíveis para cirurgia (96% de taxa de ressecabilidade). Dessa forma, o estudo ganhou uma grande proporção, se expandindo, com aumento no numero de indivíduos superiores a 30.000, e comprovando o aumento da sobrevida àqueles indivíduos em estagio I que foram submetidos a cirurgia. A sobrevida específica para câncer de pulmão em 10 anos foi de 80% para os pacientes em geral e de 92 para aqueles que foram operados no primeiro mês pós-diagnóstico. A conclusão foi que o rastreamento poderia prevenir 80% das mortes por câncer de pulmão, em uma população de risco. Porém ainda não conseguiu estimar o impacto do rastreamento com TCBD na mortalidade por câncer de pulmão (JAMNIK S, et al., 2012).
O National Cancer Institute, iniciou o primeiro grande estudo clinico aleatório, afim de comprovar a redução na mortalidade por câncer de pulmão utilizando a TCBD e radiografia de tórax como ferramentas. O estudo teve como objetivo central analisar a taxa de mortalidade por câncer de pulmão e teve como secundários a avaliação da taxa de mortalidade geral, da taxa de incidência de neoplasia de pulmão, e da taxa de morbidade relativa tanto ao rastreamento e quanto ao tratamento instituído pós-diagnóstico. Foram feitos critérios de inclusão os quais foram encerrados em 2006 e teve o termino do trabalho em 2010. Dessa forma, o trabalho, teve a participação de mais de 53.000 pessoas divididos em 2 grupos iguais, com critérios como idade entre 55-74 anos, sexo, ambos, carga tabágica, pelo menos 30 anos/maço e temporalidade na cessação do tabagismo, menos de 15 anos. Foram observadas 354 mortes por Ca de pulmão nos pacientes acompanhados com TCBD e 442 mortes em pacientes acompanhados por radiografia de tórax, durante 8 anos de acompanhamento. Os resultados revelaram a redução de 20,3% na mortalidade por neoplasia de pulmão quando comparada as mortalidades por rastreio com radiografia de tórax e com TCBD, uma diferença de 88 mortes. Além de corroborar, como no estudo ELCAP, a qual a sensibilidade, para detecção de neoplasia pulmonar, da TCBD foi superior do que a radiografia de tórax, 24,2% e 6,9%, respectivamente (NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL RESEARCH TEAM, et al., 2011)
Outro grande estudo foi publicado mais recentemente pela The new england journal of medicine com dados do estudo NELSON. Esse estudo teve como critério de inclusão participantes que fumantes atuais ou antigos que cessaram o tabagismo a menos de 10 anos, os quais tivessem fumado >15 cigarros por dia durante >25 anos ou >10 cigarro por dia durante > 30 anos. Tinham como objetivo uma diminuição de 20-25% na mortalidade daqueles rastreados com TCBD do que no grupo não rastreado. O recrutamento se iniciou em 2003 nos Países Baixos e na Bélgica, com uma amostra inicial de mais de 600 000 pessoas com idade entre 50-74 anos de idade. Foi feito randomizações de 2003 a 2006, com 15.792 participantes formais (13.195 homens sendo aleatoriamente atribuído ao grupo de rastreio (6583 homens) ou ao grupo de controlo (6612 homens), 2.594 mulheres e 3 participantes com sexo desconhecido). De 2004 à 2012, os participantes selecionados para o rastreio com TCBD fizeram o exame no intervalo de 1-2-2,5 anos. Em 10 anos de acompanhamento, a incidência de câncer de pulmão foi de 5,58 casos por 1000 pessoas-ano no grupo de rastreamento e 4,91 casos por 1000 pessoas-ano no grupo controle; A mortalidade por câncer de pulmão foi de 2,50 mortes por 1000 pessoas-ano e 3,30 mortes por 1000 pessoas-ano, respectivamente. Como conclusão tivemos que a mortalidade por câncer de pulmão foi significativamente menor entre aqueles que foram submetidos a rastreamento de TCBD do que entre aqueles que não foram submetidos a rastreamento. (Koning, Harry J., et al, 2020)
4. METODOLOGIA
A presente investigação inscreve-se na linha de pesquisa descritiva de caráter qualitativo. Dada a natureza do objeto, optou-se por desenvolver um estudo de caso aplicado e exploratório.
Trata-se de uma revisão de literatura, cujo método permite a síntese de vários estudos já publicados, pautados nos achados apresentados pelas pesquisas, resultando em uma análise ampliada e visualização de lacunas existentes.
Apresenta perspectivas bibliográfica e histórica. Com base na literatura existente buscou-se investigar o impacto das técnicas de rastreio do câncer de pulmão e impacto na mortalidade, majoritariamente, em indivíduos tabagistas. Este estudo permite uma observação crítica em relação aos achados sobre o tema apresentado.
O enfoque qualitativo deste trabalho, o pesquisador é o instrumento-chave, o ambiente é a fonte direta dos dados, não requer o uso de técnicas e métodos estatísticos, têm caráter descritivo, o resultado não é o foco da abordagem, mas sim o processo e seu significado, ou seja, o principal objetivo é a interpretação do fenômeno objeto de estudo .Com enfoque holístico, examina-se apenas o rastreio do câncer de pulmão nos pacientes tabagistas, com uma visão ampla sobre o tema.
A busca dos estudos foram realizadas nas bases de dados PubMed, Science Direct, além de literatura específica relacionada à fisiologia médica e Jornal Brasileiro de Pneumologia. Os termos de busca utilizados foram “câncer de pulmão”, “rastreio de câncer de pulmão”, “impactos do câncer de pulmão”, “câncer de pulmão e população tabagista” e “mortalidade do câncer de pulmão”.
Os critérios de inclusão dos artigos, foram a publicação entre os anos de 2001 e 2024, disponíveis nos idiomas inglês e português, que abordam o rastreio do câncer de pulmão na população tabagista. Foram excluídos estudos que não abordam diretamente o câncer de pulmão, artigos publicados antes de 2001, estudos em idiomas diferentes de inglês e português e relatos de casos, cartas ao editor ou opiniões pessoais. No processo de identificação, utilizando os descritores nas plataformas de busca, e após extrair informações co-autor(es) e ano de publicação, tipo de estudo, população estudada, resultados principais e conclusões dos autores, foram inicialmente selecionados 32 artigos. Após a leitura dos títulos, resumos e palavras-chave, 16 artigos foram considerados diretamente relacionados ao tema e atenderam a todos os critérios de inclusão.
A análise dos dados foram realizadas de forma descritiva, e os resultados foram sintetizados para responder à pergunta Quais impactos benéficos no rastreio ao câncer de pulmão, na população tabagista?
5. DISCUSSÃO E RESULTADO
A presente investigação, busca discorrer sobre os impactos do rastreio de câncer de pulmão e seu impacto na mortalidade na população tabagista. Tal abordagem é necessária pois permite fomentar a pesquisa sobre este tema, com objetivo de incentivar o desenvolvimento de novas práticas clínicas.
Segundo o estudo Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) comparou a sobrevida de pacientes acompanhados ,por 10 anos, com rastreamento (92%) em detrimento do grupo controle (80%).
National Cancer Institute, a tomografia de baixa densidade reduziu em 20,3% a mortalidade quando comparado com rastreio com radiografia simples, outra conclusão foi a diferença significativa na sensibilidade da TCBD quando comparada a da radiografia simples.
E baseado nos critérios estabelecidos por estudos anteriores, The new england journal of medicine com dados do estudo NELSON, também chegaram na mesma conclusão, com pequenas diferenças, as quais poderias ser explicadas pela diferença epidemiológica de cada região. Porém ainda será necessário mais estudos para dizer como poderia ser aplicado o rastreio em regiões epidemiológicas distintas.
Com base nos conteúdos referenciais, é possível notar como o tema vem sendo abordado, em produções científicas, de forma devagar ainda, por ser necessário uma amostra muito grande, porém com resultados animadores. Também é possível perceber que o assunto apresenta uma relação com os métodos necessários para que uma doença seja plausível de ser rastreada.
Assim, o câncer de pulmão (CP) é o câncer mais prevalente e mortal no mundo. A exposição prolongada ao tabaco é um dos principais fatores de risco para a doença, sendo responsável por 11,6% dos casos e 18,4% de todas as mortes causadas por neoplasia. E de todos os casos somente 16% de todos os tipos de câncer são diagnosticados em estádio I /II, sendo incomum a detecção precoce ,de tumor de pulmão, na prática clínica.
Fica claro, portanto, que o rastreio tem benefício uma vez que a detecção precoce do câncer de pulmão favorece o modelo terapêutico, isso reflete diretamente na mortalidade desses pacientes.
Tomando por base o objetivo do presente trabalho, que trata prever os impactos do rastreio de câncer de pulmão, é possível notar que houve diminuição na mortalidade, bem como um aumento na sobrevida dos pacientes, fica claro que ,em pouco tempo, esse assunto não deve ser tratado como uma novidade, e sim uma pratica clínica.
6 CONCLUSÃO
Conforme apresentado ao longo do artigo e atinente ao objetivo proposto, é possível reforçar a importância do assunto abordado, visto que o mesmo pode impactar fortemente no desfecho de indivíduos tabagistas, de modo a oferecer cuidado continuado e elaborar estratégias terapêuticas mais adequadas. Contudo ainda é necessário novas pesquisas com o objetivo de contemplar as diferenças epidemiológicas de cada região, o custeio necessário para que se tornar uma política pública, e estabelecer um critério unificado, de modo a abranger o máximo de individuo e ao mesmo tempo, de maneira mais eficiente.
As informações e dados apresentados neste trabalho contribuem de forma significativa o campo de estudo, pois os resultados apresentados comprovam a efetividade do rastreio na mortalidade da população tabagista. Sendo assim, o rastreamento para detecção de câncer de pulmão é o diagnóstico da doença, em fase assintomática, com o potencial de modificar sua história natural, melhorar o tratamento e reduzir a mortalidade.
Os conteúdos aqui apresentados demonstram que muitas outras pesquisas ainda podem ser realizadas sobre o rastreio de câncer de pulmão, devido à importância do tema e inúmeras contribuições para o meio acadêmico, com a finalidade de promover o rastreamento ao âmbito global, afim de diminuir a mortalidade por essa doença. A presente investigação não busca esgotar a temática mas sim reforçar a importância e serve como um compilado de ideias fundamentadas em evidências para o fomento de investigações futuras.
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