OS IMPACTOS DA CETAMINA COMO DROGA TERAPÊUTICA NO MANEJO DA IDEAÇÃO SUICIDA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Ciências da Saúde, Volume 27 – Edição 129/DEZ 2023 / 08/01/2024

THE IMPACTS OF KETAMINE AS A THERAPEUTIC DRUG IN THE MANAGEMENT OF SUICIDAL IDEATION: AN INTEGRATIVE REVIEW

LOS IMPACTOS DE LA KETAMINA COMO DROGA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE LA IDEA SUICIDA: UNA REVISIÓN INTEGRATIVA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10472172

Levi Nogueira Moura1
Gabriel Sampaio Falcão1
Pedro Figueiredo da Silva Filho1
Cindy Nogueira Moura2

RESUMO

Objetivo: Diante de um crescente número de casos de suicídio ao redor do mundo, torna-se necessário pesquisar novas estratégias para o combate à ideação suicida. Este estudo tem como objetivo identificar os impactos positivos e negativos do uso da cetamina, enquanto possível droga terapêutica no manejo da ideação suicida. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, referente a artigos publicados em inglês, no período de 2017 a 2022. A seleção baseou-se na associação dos descritores: ketamina e ideação suicida, através do uso do operador AND, na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Resultados: A amostra final contemplou 8 artigos internacionais nesta revisão. Conclusão: A análise do conteúdo concluiu que a cetamina tem o potencial de proporcionar uma melhora rápida e considerável na redução da ideação suicida, apresentando efeitos antidepressivos e inibidores de ideação suicida de ação rápida. Entretanto, faz-se necessário a realização de pesquisas adicionais.

Palavras-chave: Saúde Mental, Ideação Suicida, Cetamina.

ABSTRACT

Objective: Faced with a growing number of suicide cases around the world, it is necessary to research new strategies to combat suicidal ideation. This study aims to identify the positive and negative impacts of the use of ketamine, as a possible therapeutic drug in the management of suicidal ideation. Methods: This is an integrative literature review, referring to articles published in English, from 2017 to 2022. The selection was based on the association of the descriptors: ketamine and suicidal ideation, using the AND operator, in the database of the Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Results: The final sample included 8 international articles in this review. Conclusion: The content analysis concluded that ketamine has the potential to provide a rapid and considerable improvement in the reduction of suicidal ideation, showing fast-acting antidepressant and suicidal ideation inhibitory effects. However, further research is needed.

Key words: Mental Health, Suicidal Ideation, Ketamine.

RESUMEN

Objetivo: Ante un número creciente de casos de suicidio en todo el mundo, es necesario investigar nuevas estrategias para combatir la ideación suicida. Este estudio tiene como objetivo identificar los impactos positivos y negativos del uso de la ketamina, como posible fármaco terapéutico en el manejo de la ideación suicida. Métodos: Se trata de una revisión integrativa de la literatura, referente a artículos publicados en inglés, de 2017 a 2022. La selección se basó en la asociación de los descriptores: ketamina e ideación suicida, mediante el uso del operador AND, en la base de datos de la Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Resultados: La muestra final incluyó 8 artículos internacionales en esta revisión. Conclusión: El análisis de contenido concluyó que la ketamina tiene el potencial de proporcionar una mejora rápida y considerable en la reducción de la ideación suicida, mostrando efectos antidepresivos e inhibidores de la ideación suicida de acción rápida. Sin embargo, se necesita más investigación.

Palabras clave: Salud Mental, Ideación Suicida, Ketamina.

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 700 mil pessoas cometem suicídio ao redor do mundo anualmente (OMS, 2021).  Em território nacional, o suicídio é a terceira principal causa de morte na faixa etária entre 15 e 29 anos, superado apenas por homicídios e acidentes de transporte (BRASIL, 2021). Em uma análise da progressão de número de suicídios ao longo dos anos, percebe-se que, no período de 2011 a 2015, foram registrados 55.649 óbitos por suicídio no Brasil, com uma taxa geral de 5,5/100 mil habitantes, variando de 5,3 em 2011 a 5,7 em 2015, denotando uma importante temática com crescente mortalidade a ser discutida em sociedade (BRASIL, 2017).

Concomitantemente, a ideação suicida é a emergência de cunho psiquiátrico mais frequente em hospitais, fazendo-se necessário uma intervenção imediata (TORRES GA, et al., 2011). Entretanto, apesar da importância desse manejo e da frequência com a qual se faz necessária, são escassos os protocolos que fornecem algoritmos para essas situações, seja devido à complexa interação entre seus fatores de risco, ao desconforto do paciente em abordar a temática, à individualidade clínica dos episódios, ao déficit de intervenções farmacológicas eficazes, ou ao conjunto de todas essas características (WEBER AN, et al., 2016).

Existem inúmeras teorias propostas para as causas da depressão, todas incapazes de explicarem totalmente as alterações patológicas ocorridas em pacientes que a apresentam, mas igualmente importantes sob o ponto de vista farmacológico uma vez que possibilita a pesquisa de novos fármacos para o manejo dessa afecção. A teoria das monoaminas, proposta por Schildkraut em 1965, afirma que os transtornos depressivos são decorrentes de um déficit funcional de transmissores de monoaminas, norepinefrina (NE) e 5-hidroxitriptamina (5-HT) em certos locais do cérebro, enquanto a mania, comum em transtornos bipolares, resulta de seu excesso funcional. Concomitantemente, essa teoria é sustentada através de opções terapêuticas que abordam esses déficits. Por exemplo, os antidepressivos tricíclicos (ADT), que bloqueiam a recaptação de NE e de 5-HT, proporcionando melhora do humor (RITTER, 2020; GUERRERO e BERNITA, 2022).

Outra visão sugere que a redução dos níveis do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) ou o mau funcionamento de seu receptor, TrkB, desempenham papel importante na fisiopatologia da depressão, sendo o comportamento depressivo associado à redução da expressão de BDNF, sendo elevado por meio de tratamento com antidepressivos. Através da terapia estabilizadora do humor com lítio, a glicogênio sintase quinase 3 (GSK3β) tem sido implicada como relevante na patogênese da depressão (RITTER JM, 2020).

Ademais, existe ainda a visão de que a exposição ao estresse potencializa a ação excitotóxica do glutamato, mediada pelos receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) e altera a expressão de genes que promovem a apoptose neural no hipocampo e córtex pré-frontal. Essa ótica, associada a outras mais, cria uma complexa rede diagramática para os possíveis mecanismos fisiopatológicos da depressão (RITTER JM, 2020; SHIROMA et al, 2022).

Tendo em mente a relação direta entre a expressão do glutamato nos receptores NMDA através do estresse que levam diretamente à formação de sintomas depressivos, além de que a sobrecarga de estresse é o principal indutor de ideação suicida, torna-se relevante investir na investigação de possíveis fármacos que venham a utilizar-se dessa via.

            A cetamina, por sua vez, é um antagonista não-competitivo dos receptores NMDA reconhecida pela sua capacidade anestésica mediada pela dissociação eletrofisiológica entre vias tálamo-corticais e o sistema límbico, bem como suas importantes características analgésicas em doses sub-anestésicas (CASTILLO MCA, 2022). A efetividade do uso de cetamina no manejo de transtornos depressivos tem sido demonstrada na literatura nos últimos anos, de forma que os índices nos escores demonstraram benefícios no Transtorno Depressivo Maior, resistente ou não à terapêutica convencional, e no Transtorno Depressivo Bipolar (AL JURDI RK, et al., 2017; FOND G, et al., 2014; DIAS IKS, et al., 2022).

            Apesar dos achados que comprovem a eficácia da cetamina no manejo de síndromes depressivas e efeitos minimamente danosos em relação ao alívio dos sintomas depressivos, mesmo aquelas resistentes às intervenções farmacológicas preconizadas pelas diretrizes, o uso dessa droga em território nacional ainda é pouco disseminado (DIAS IKS, et al., 2022; FERNANDES EL, et al., 2023; MENDES LFS, et al., 2023). Diante disso, o objetivo deste trabalho foi identificar os impactos da cetamina enquanto possível droga terapêutica no manejo da ideação suicida.

MÉTODOS

Esta pesquisa se caracteriza como uma revisão integrativa. Sendo assim, seguiu-se as seguintes etapas na criação desta revisão: a escolha do tema; a seleção dos critérios de inclusão e exclusão; a avaliação dos estudos encontrados; a interpretação dos resultados e a apresentação da revisão mediante uma análise crítica dos achados (DANTAS HLL, et al., 2021).

A pesquisa e seleção dos artigos foi realizada em março de 2022. O levantamento bibliográfico foi realizado na base de dados MEDLINE através da Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando os Descritores em Ciências da Saúde (DECS), em português: ketamina AND ideação suicida. Visando obedecer aos critérios de seleção, buscou-se identificar quais trabalhos se aproximavam da temática delimitada a partir da leitura dos resumos e do acesso aos textos completos.

Quanto aos critérios de elegibilidade dos textos, foram definidos como critérios de inclusão: estudos que contemplassem os impactos da cetamina como droga terapêutica no manejo da ideação suicida. Foi utilizada restrição temporal de cinco anos, disponibilidade do artigo completo, o texto deveria estar disponível on-line ou em material impresso, e redigido em inglês. Foram excluídos os artigos com fuga ao tema já que não se relacionavam aos impactos da cetamina no paciente com ideação suicida.

RESULTADOS

Inicialmente, com a inserção dos descritores, foram encontrados 114 artigos. Após a filtragem de disponibilidade do texto completo, base de dados e restrição temporal, foram encontrados 83 textos. Após a leitura dos títulos e resumos, foram excluídos 63 textos, sobrando 20 para a leitura completa. A amostra final contou com apenas 8 artigos com conteúdo relevante para inclusão definitiva neste estudo.

Quadro 1 – Síntese dos artigos elencados neste estudo, João Pessoa – PB, 2023. 

AutorTítuloObjetivoTipo de estudoDesfecho
KACZMAREK B, et al. (2021)Ketamine as a novel drug for depression treatment.Analisar os efeitos das diversas vias de administração da cetamina no tratamento da ideação suicida.Revisão de literatura.A cetamina pode ser utilizada por meio da via intravenosa, intranasal e oral. No tratamento da depressão, todas as configuram como robustos meios de combater a ideação suicida.
MCINNES LA et al. (2022)A retrospective Analysis of ketamine intravenous therapy for depression in real-world care settings.Analisar os efeitos do tratamento com cetamina intravenosa (KIT) em pacientes com ideação suicida não identificados em clínicas comunitárias de prática privada nos EUA.Estudo de coorte.O tratamento com cetamina intravenosa (KIT) se mostrou eficaz no tratamento da ideação suicida, reduzindo significativamente a ideação, podendo causar até remissão.
CAN AT, et al. (2021)Low dose oral ketamine treatment in chronic suicidality: An open-label pilot study.Analisar os efeitos da cetamina por via oral em baixas doses nos pacientes que possuem ideação suicida crônica.Estudo piloto.As respostas encontradas nesse estudo são consistentes, sugerindo que a administração oral é um tratamento alternativo viável e tolerável para pacientes com ideação suicida crônica.
PHILLIPS JL, et al. (2019)Single and repeated ketamine infusions for reduction of suicidal ideation in treatment-resistant depression.Analisar os efeitos da utilização de infusões únicas e repetidas de cetamina em pacientes com ideação suicida em depressão resistente ao tratamento.Estudo piloto.Os resultados mostraram que infusões únicas e repetidas de cetamina, que foram mantidas com infusões de manutenção, resultaram em diminuição da ideação suicida.
LASCELLES K, et al. (2019)Effects of ketamine treatment on suicidal ideation: a qualitative study of patients’ accounts following treatment for depression in a UK ketamine clinic.Analisar os efeitos do tratamento com cetamina na ideação suicida em um estudo de relato de pacientes após tratamento de depressãoEstudo de coorte.O tratamento com a cetamina foi considerado eficaz na redução da ideação suicida, embora a duração dos efeitos tenha variado consideravelmente.
BERARDIS DD, et al. (2018)Eradicating Suicide at Its Roots: Preclinical Bases and Clinical Evidence of the Efficacy of Ketamine in the Treatment of Suicidal Behaviors.Analisar a eficácia do uso da cetamina no tratamento da ideação suicida com base nas evidências pré-clínicas, clínicas e processos neurobiológicos.  Revisão sistemática.Os resultados sugerem o potencial da cetamina no tratamento de ação rápida na ideação suicida.
ANDRADE C (2018)Ketamine for Depression, 6: Effects on Suicidal Ideation and Possible Use as Crisis Intervention in Patients at Suicide Risk.  Analisar os benefícios do uso da cetamina em pacientes com ideação suicida tendo como foco os achados de ECRs e meta-análises.  Revisão sistemática.Os resultados evidenciam que a dosagem sub-anestésica de cetamina tem o potencial de tornar-se um tratamento de intervenção de crise para pacientes com ideação suicida na medicina de emergência e na psiquiatria.  
WILKINSON ST, et al. (2018)The Effect of a Single Dose of Intravenous Ketamine on Suicidal Ideation: A Systematic Review and Individual Participant Data Meta-Analysis.  Analisar os efeitos de uma única dose de cetamina na ideação suicida.Revisão sistemática.Os resultados demonstram os potenciais benefícios do uso da cetamina como tratamento para a crise em indivíduos com ideação suicida.  

Fonte: MOURA LN, et al., 2023.

Em todos os textos selecionados, foi tido como consenso a presença de efeitos positivos da cetamina em relação à redução da ideação suicida, independentemente da forma de administração, seja por via intravenosa, intranasal ou via oral. Ademais, os autores relataram o início rápido da ação da cetamina, apresentando redução da ideação suicida já dentro de 40 minutos após a infusão, enquanto os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) induzem tais efeitos antidepressivos de forma mais tardia, podendo levar um período superior ao de duas semanas. Segundo Wilkinson ST, et al. (2018), 54,9% dos pacientes submetidos à terapia com cetamina estavam livres da ideação suicida 24 horas após uma única infusão da droga, enquanto 60% estavam livres da ideação uma semana após a infusão.

Além das taxas robustas de resposta e remissão, observou-se também uma forte durabilidade da resposta. Segundo McInnes L, et al. (2022), os respondedores à indução da cetamina intravenosa têm aproximadamente 80% de probabilidade de sustentar a resposta em 4 semanas e aproximadamente 60% de probabilidade em 8 semanas, mesmo sem infusões de manutenção. Em relação à forma intranasal, de acordo com Kaczmarek B, et al. (2021), os efeitos permanecem por 7 dias após uma única dose. Embora a administração de dose única por meio da via intranasal possa ocasionar em um efeito menos longínquo, podem ser administradas doses mais altas em acompanhamento, mantendo o efeito inibidor de ideação suicida por até 2 meses.

Foi pesquisado também a utilização do medicamento de forma oral. No tal, de acordo com Can AT, et al. (2021), notou-se a mesma redução da ideação suicida presente nas outras vias, além de melhorias de curto e prolongado prazo, como em sintomas afetivos, bem-estar e funcionamento sócio-ocupacional. No entanto, é caracterizada por baixa biodisponibilidade. A taxa de absorção do fármaco depende de fatores genéticos, ingestão alimentar, motilidade intestinal variável e condição gástrica, além de sofrer intenso metabolismo no fígado. Devido a esse fato, apenas 17-23% da dose do medicamento atinge o sistema circulatório. No entanto, a forma oral pode se tornar uma alternativa à forma intravenosa devido à administração menos invasiva, boa tolerância e possibilidade de autoadministração (KACZMAREK B, et al., 2021).

Dentre as formas de administração, foi possível notar que a forma intravenosa foi que a mais apresentou efeitos positivos com menor gama de efeitos adversos, algo decorrente da menor posologia necessária nessa via. Isso ocorre diante de uma maior biodisponibilidade da droga nessa forma de administração, onde no geral infusões repetidas da cetamina promovem um alívio geral na ideação suicida e em pacientes com transtorno depressivo persistente. Infusões únicas e repetidas com manutenção de uma vez por semana também promovem a diminuição na ideação, além de causar menos dependência química se comparada à via intranasal (PHILLIPS JL, et al., 2019).

Embora a cetamina apresente vários efeitos positivos, é importante notar também que os efeitos colaterais são mais pronunciados dentro dos primeiros 40 minutos após a administração do medicamento. Dentre os efeitos adversos, podemos citar os derivados das propriedades simpaticomiméticas indiretas da cetamina, como a liberação de noradrenalina que leva ao aumento da pressão arterial, da frequência cardíaca, do débito cardíaco e, consequentemente, aumento do consumo de oxigênio de miocárdio. Devido a este fato existem contraindicações ao uso da droga: aneurismas, uma história de hemorragias intracerebrais e outras patologias intracranianas as quais levam ao aumento da pressão intracraniana. Além disso, a doença arterial coronariana grave ou eventos cardiovasculares recentes (até 6 semanas) também são contraindicações ao uso da cetamina. Não limitado a apenas estes, o paciente também pode apresentar algumas reações adversas mais comuns, como cefaleia, sedação e vômitos. No entanto, foram de curta duração e não necessitam de intervenção médica (KACZMAREK B, et al., 2021).

É importante salientar também que alguns achados sugerem que os efeitos da cetamina na ideação suicida e na depressão são parcialmente independentes, onde mudanças gerais na ideação suicida não foram explicadas pela mudança nos sintomas depressivos. Essa independência parcial sugere o uso potencial da cetamina para um contexto além de um possível transtorno depressivo maior persistente (PHILLIPS JL, et al., 2019).

Apesar da cetamina se mostrar eficaz na redução da ideação suicida, ainda não existe um consenso quanto à duração dos seus efeitos. Diante disso, faz-se necessário a produção científica para melhor estudo (LASCELLES K, et al., 2019).

CONCLUSÃO

Através da pesquisa, foi possível inferir que a cetamina tem o potencial de apresentar efeitos antidepressivos e inibidores de ideação suicida de ação rápida, reduzindo consideravelmente a gravidade dos pensamentos suicidas já nas primeiras 24 horas com benefícios notados em até uma semana. Contudo, por mais que seja evidente os potenciais benefícios do uso da cetamina no manejo da ideação suicida, ainda se faz necessário maior produção científica acerca do tema.

REFERÊNCIAS

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1 Graduando em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba (AFYA)

2 Médica Pós-graduanda em Saúde da Família e Comunidade pela Fiocruz Mato Grosso do Sul