Small hospitals and the right to life: Reflections on the Federal Constitution and the importance of hospital efficiency
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10212115
Bruno Rates de Lima1
Virna Gurjão Melo de Lemos2
Aline Manuelle da Silva Gonzaga3
Ingrid Gomes Alencar4
Maria Elania Brás Barros5
Rafhael Toschi Fernandes Sevilha Cordeiro6
Camilla de Holanda Pereira7
Juliana Claudia Araujo8
Fabiana Erica Pinheiro Morais9
Giselly Cristina Corrêa de Melo10
Paulo Victor Mourão Machado11
Jackeline Andressa Barbiero12
RESUMO
Os hospitais são responsáveis por grande parte dos aportes dos Entes Federados na saúde. Diversos países vêm adequando suas políticas, para concentração da atenção hospitalar em centros de grande porte, uma vez que os hospitais menores (municipais) são menos eficientes, de acordo com estudos dos anos 1990. Desse modo, o presente artigo tem o objetivo de analisar a importância dos hospitais municipais em contrapartida a sua eficiência, bem como analisar os reflexos dessa atuação hospitalar para a população brasileira, uma vez que a municipalização gerou a pulverização da atenção hospitalar, aumentando exponencialmente a criação de hospitais municipais. Dessa forma, percebe-se uma reversão no cenário hospitalar, envolvendo ações que passam a necessidade da qualificação hospitalar nos hospitais de pequeno porte, uma vez que os mesmos configuram um amplo mercado a ser analisado. Por fim, verifica-se que é necessário maiores investimentos nos hospitais municipais, bem como a busca pela melhor estruturação da rede e qualificação dos atendimentos, visando aumentar a eficiência dos hospitais de pequeno porte, consagrando os princípios da Constituição Federal e do SUS.
Palavras Chaves: Hospitais; Direito à Saúde; Constituição Federal.
ABSTRACT
Hospitals are responsible for a large part of the federal government’s healthcare spending. Several countries have adapted their policies to concentrate hospital care in large centers, since smaller (municipal) hospitals are less efficient, according to studies from the 1990s. The aim of this article is therefore to analyze the importance of municipal hospitals in relation to their efficiency, as well as to analyze the effects of this on the Brazilian population, given that municipalization has led to the pulverization of hospital care, exponentially increasing the creation of municipal hospitals. In this way, we can see a reversal in the hospital scenario, involving actions that require hospital qualification in small hospitals, since they constitute a broad market to be analyzed. Finally, there is a need for greater investment in municipal hospitals, as well as the search for better structuring of the network and qualification of care, with the aim of increasing the efficiency of small hospitals, enshrining the principles of the Federal Constitution and the SUS.
Keywords: Hospitals; Right to Health; Federal Constitution.
1. INTRODUÇÃO
O primeiro passo para o reconhecimento da saúde a nível internacional como um direito fundamental das pessoas partiu da autorização em 1945 da Carta das Nações Unidas para que o Conselho Econômico e Social da Organização fizesse recomendações no que diz respeito a tópicos como “educação, saúde e assuntos correlatos”.
Em seguida, foi aprova a Constituição da OMS em 22 de julho de 1946 em, logo em seu preâmbulo, restou estabelecido que “o gozo do mais alto nível possível de saúde é um dos direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distinção de raça, religião, credo político e situação social e econômica”.
Na sequência, em 1988 com a promulgação da Constituição Federal, o direito a saúde passou a ser assegurado constitucionalmente em nosso país, privilegiando, além da universalidade da saúde, a equidade e a integralidade. Destarte, apesar de ser um direito constitucional, a população brasileira enfrenta diversos desafios para ter a saúde assegurada pelos Entes Federados na mais ampla acepção de sua expressão e conteúdo.
Dentro dessa perspectiva de saúde, os Hospitais existem desde as primeiras civilizações, com mudanças significativas em seu objetivo a depender do território e do marco temporal. Até a idade média os hospitais era organizações ligadas a questões religiosas, com funções de assistência social e de saúde.
Ao longo dos séculos, ocorreu um gradativo desenvolvimento do campo de conhecimento relacionado à saúde, diretamente relacionado ao advento das tecnologias, gerando especificidades e especialidades nos ramos do conhecimento, evoluindo também o modelo de atenção à saúde dos hospitais.
Sendo assim, o objetivo do presente artigo se trata de uma pesquisa bibliográfica documental, onde foram utilizadas plataformas eletrônicas de dados acadêmicos, como Scielo, Google Acadêmico e PubMed, para realizar a busca de artigos originais, no que se refere aos reflexos dos hospitais municipais na atenção à saúde em casos de urgência e emergência e média e alta complexidade, consagrando o direito á saúde assegurado pela Constituição Federal.
2. DIREITO À SAÚDE E O SUS: A CONTRAMÃO DA ATENÇÃO HOSPITALAR NO BRASIL
Com a criação do SUS, através da Carta Magna de 1988, os arranjos institucionais e o bailar do poder são diretamente influenciados a cada publicação de nova Portaria Ministerial, ou Decreto Presidencial ou até mesmo uma nova Lei visando a re-organização da saúde.
As normativas que regulam a saúde, possuem características adicionais, em todas as suas publicações, com o objetivo de conduzir a formulação de um sistema de saúde no Brasil que respeitasse os princípios e os mandamentos constitucionais.
Logo, esses princípios e mandamentos, tomaram forma com a VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1986, com uma forte linha de descentralização e de proteção social.
Nessa senda, tem-se que o SUS atualmente, ressaltando a necessidade de aprimoramentos, está estruturado, com uma grande definição dos papéis de cada ente federado, tendo em vista o seu financiamento tripatirte, com instâncias de articulação e o próprio judiciário, garantindo a efetividade na aplicação dos princípios e mandamentos previstos na Lei nº 8.080/90, quais sejam, a universalidade do acesso, a descentralização político-administrativa, a integralidade, a municipalização e a equidade.
Dentre os problemas que foram observados ao minuciar a análise das normativas de inauguração do SUS no Brasil, entre as décadas de 1980 a 2000, o fato de que o Governo Federal inseriu grande energia/esforços na organização do sistema como um todo e da rede de Atenção Básica, reduzindo assim, seu olhar e sua atenção na organização das demais áreas, ocasionando problemas na união e comunicação entre essas áreas.
Nesse período inaugural das normativas, não existem normas robustas que induzam a organização de um sistema hospitalar integrado e coordenado, pelo contrário, há um grande esquecimento dessa grande área nas primeiras normativas.
Dessa forma, tem-se que o Governo diminuiu sua atenção ao sistema hospitalar, e os Entes Municipais que com a Constituição Federal acrescentaram novas atribuições no âmbito do SUS, preferiram lançar a execução da ideia de que a construção de novos hospitais, por menores que sejam, seria uma resposta condizente com as expectativas da população e do SUS com a demanda dos hospitais.
Com isso, os gestores do SUS foram sendo pressionados a construção da atenção básica de acordo com as regulamentações federais e pelo financiamento a partir delas gerados, mas baseando suas decisões políticas em modelos arcaicos, que já estavam ultrapassados, com médicos centrados e voltados para a atenção secundária, terciária e especializada.
Destarte, se possuía uma atenção básica com novas construções, e com financiamento federal, no entanto, não havia políticas municipais para estruturar esse novo modelo SUS, uma vez que os gestores e o mercado de saúde ainda estavam voltados para o modelo ultrapassado.
Em que pese, as falhas na aplicação do novo modelo de saúde preconizado pelo Governo Federal na época, com o advento do SUS, o grande avanço se deu com a construção histórica da ampliação do acesso à saúde, tanto na atenção primária quanto na atenção hospitalar.
À propósito, verifica-se que nas décadas de 1990 e 2000 a prioridade dos Entes Federados foi justamente a “ampliação” do acesso aos serviços de saúde, antes inalcançáveis e restritos a uma pequena parcela da população.
Desse modo, a partir da metade da década de 2000, as publicações e os estudiosos no assunto, começaram a identificar a necessidade de qualificação deste acesso à saúde, em especial no caso da atenção hospitalar.
Diante disso, com base nessas novas necessidades, os governos federais e estaduais criaram políticas voltadas para a atenção hospitalar, como por exemplo o PNHPP e o PNHOSP.
Ainda, em razão da pouca efetividade do PNHPP, foram observadas diversas causas, entre elas as “dimensões nacionais e as diferenças regionais, a dificuldade de articulação de múltiplos atores (três entes federados, hospitais de diferentes naturezas jurídicas e esferas administrativas), o sistema político multipartidário e com característica histórica de descontinuidade de políticas públicas a cada troca de governo”.
O Brasil caminhou na contramão de outros países, uma vez que, enquanto os países desenvolvidos, a exemplo dos Estados Unidos e Grã-Bretanha concentravam suas ações no fechamento e na fusão de hospitais de pequeno porte em hospitais de grande porte, o Brasil pulverizava a atenção hospitalar até a periferia do sistema.
O resultado desse caminhar no Brasil, foi uma atenção hospitalar ineficiente, pouco resolutiva, com enormes déficits e baixo uso de tecnologias. Além disso, os hospitais no Brasil funcionam como se fosse vigente o modelo de atenção hospitalar da década de 1970, de população pouco urbanizada e destinados ao tratamento de casos agudos, não se adequando às enfermidades atuais, em que prevalece uma tripla carga de doenças (doenças agudas e crônicas e traumas).
Noutro giro, ponto relevante a ser analisado é a própria classificação dos hospitais conforme o número de leitos, enquanto a literatura considera pequenos hospitais, os que possuem menos de 200 leitos, o Brasil ainda segue uma portaria, já revogada, que define os de menos de 50 leitos como pequenos, os de 50 a 149 leitos como médios, os de 150 a 299 leitos como grandes e os acima de 300 leitos de porte especial.
Dessa forma, em razão justamente da distinção nos modelos classificatórios utilizados, as políticas públicas brasileiras elaboradas para o setor hospitalar correm o risco de dispender mais recursos com menos retorno, como já amplamente discutido na literatura, uma vez que a forma como são tratadas a tipologia dos hospitais pelos Entes Federados são diferentes, impactando diretamente no cofinanciamento do SUS.
O resultado é a garantia mínima de acesso aos serviços de saúde, com uma atenção hospitalar pouco eficiente e menos resolutiva, com filas de espera enormes e despreparo nos atendimentos.
Por conseguinte, independentemente da eficiência, a capacidade instalada existe e não pode de forma alguma ser desprezada, visto existirem quase 5.000 hospitais com menos de 50 leitos no país, ou seja, há quase 1 hospital por município, uma vez que no Brasil existem 5.568 municípios.
À vista disso, boa parte dos serviços estão localizados em Municípios pequenos e desempenham papel primordial na economia local, como empregadores diretos e geração de renda e empregos indiretos.
Com espeque nesses dados, importante dizer que medidas simples de reorganização no sistema, podem ser eficazes na melhora e qualidade da eficiência hospitalar no Brasil, como por exemplo, o uso da telemedicina, garantindo acesso a população rural e de áreas distantes dos serviços especializados, além da utilização das novas tecnologias, como procedimentos neurocirúrgicos e hemodinâmicos, aumento da fiscalização dos órgãos competentes, bem como a criação de políticas e programas de integridade nas entidades, evitando sobretudo, a ocorrência de corrupção.
Sendo assim, a garantia do acesso, da integralidade do cuidado e da qualidade da atenção deve permanecer de forma efetiva e contínua, quer seja na atenção básica ou na hospitalar, norteada por políticas de saúde eficientes e por gestores comprometidos com a saúde da população.
3. OS HOSPITAIS MUNICIPAIS DO SUS
Nas primeiras décadas do século XX, ocorreu uma evolução organizacional voltada a superespecialização na medicina, principalmente em países desenvolvidos como os Estados Unidos e a Grã-Bretanha, estimulados pelo crescente aumento das tecnologias e descobrimento de novas doenças.
De início, a superespecialização e a absorção tecnológica geraram importante aumento nos custos hospitalares, mas, a partir dos anos 2000, foi possibilitado reduções nos tempos de internações, bem como reduções nas necessidades de determinadas intervenções e uma grande tendencia a desospitalização, em contrapartida ao aumento exponencial dos custos hospitalares devido a complexidade das demandas, aumento das especialidades e a onerosidade dos materiais produzidos por indústrias especificas.
Em nosso país, a superespecialização somente veio causar impactos a partir da década de 1970, uma vez que, até então, os hospitais brasileiros possuíam equipes em suas sedes de trabalho formadas por médicos e enfermeiros, que utilizavam mais a propedêutica clínica do que exames e equipamentos.
Sendo assim, a partir da mencionada década, os nosocômios brasileiros começaram a importar tecnologias e se tornaram centros de especialidades, de modo que, muitos desses hospitais que se equiparam na época, são centros de referências até os dias atuais em determinadas áreas especificas.
Desse modo, os grandes hospitais dessa época eram justamente os que possuíam mais recursos diagnósticos e terapêuticos e se organizavam entre os hospitais pertencentes ao INAMPS, públicos de nível federal (especializados em doenças específicas), e os poucos hospitais universitários.
Ademais, os outros hospitais, de pequeno porte, em pequenos centros urbanos, contavam em geral com uma ou duas especialidades de clínicas básicas (clínica médica, cirurgia geral, obstetrícia e pediatria) e atendiam bem a população ainda que fosse, predominantemente rural.
Já nos anos 2000, houve uma grande evolução em sua primeira década, em diversos países, tanto da América do Norte quanto países europeus, culminando em uma onda de fusões, aquisições e fechamentos de hospitais, com o objetivo de balancear da melhor forma possível a alocação da atenção hospitalar, visando o aumento da eficiência e manutenção dos acessos.
No Brasil, esse fato não foi observado, uma vez que nesse período, mais de 60% dos hospitais nacionais possuíam menos de 50 leitos, mas correspondiam a apenas 18% do total de leitos do sistema.
Com esse excessivo número de hospitais municipais e o baixo percentual de leitos, restou verificado a ineficiência dos indicadores de taxa de ocupação, média de permanência e valor médio de AIH. Com a verificação desse problema, somente em 2005, que foi lançado pelo Ministério da Saúde a Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte (PNHPP), ganhando evidencia em 2006, quando ocorreu a efetivação das adesões estaduais à política.
Nesse caminho, na década de 2010 os indicadores ainda não aviam evoluído, evidenciando a manutenção do cenário no qual os pequenos hospitais brasileiros apresentam baixas taxas de ocupação e atendem pacientes de competência da carteira da atenção básica.
Portanto, verifica-se que muitas dessas internações dos hospitais menores poderiam ser evitadas, com melhoria da eficiência e redução do custo, caso a atenção básica, caso fosse mais resolutiva.
Por fim, é necessário caminhar para uma maior evolução da atenção básica e da atenção hospitalar, num primeiro momento, com a realização de campanhas amplas e gerais divulgando a competência da carteira da atenção básica e quais os casos os pacientes devem procurar a atenção hospitalar. Com a definição bem delimitada e a educação da população, por si só, será melhorada a saúde como um todo, culminando numa melhor eficiência.
Ademais, a educação e capacitação dos gestores SUS é primordial para o correto funcionamento do financiamento do SUS, com aumento da produção e co-financiamento pelos Entes Federados, de acordo com a competência, eliminando a ideia de sucateamento do SUS e de seus hospitais, com a correta aplicação dos recursos, maiores investimentos planejados e elaboração de planos de ação e trabalho que efetivem a aplicação dos recursos e propiciem a melhora na eficiência dos atendimentos aos pacientes.
4. CONCLUSÃO
Ante o exposto, verifica-se que os hospitais brasileiros possuem, em sua maioria, menos de 50 leitos, culminando nas ineficiências de escala e redução da qualidade, tanto em termos de gestão organizacional quanto de produção de saúde, impactando diretamente na qualidade do paciente e no direito a saúde de forma integral, universal e igualitária preconizada pela Constituição Federal.
Além disso, verifica-se que a rede de atenção hospitalar no Brasil não garante a integralidade da atenção à saúde, comunicando-se pouco ou quase nada com a atenção básica, apresentando dificuldades na definição da carteira de serviços e no encaminhamento correto dos pacientes de acordo com a sua necessidade, executando, inclusive, ações duplicadas, tanto com a atenção primária quanto com os hospitais de referência.
Os serviços da atenção básica foram pulverizados, consumindo uma enorme quantidade de recursos que poderiam na verdade, assegurar maior retorno ao sistema de saúde utilizados pelos pacientes SUS.
Desse modo, a Política Nacional de Atenção Hospitalar visava justamente a reorganização do sistema, mas ainda são necessários debates e ações profundas visando o aumento da eficiência da atenção hospitalar no Brasil.
Em que pese não abordado no presente artigo, muitos hospitais de pequeno porte, se encontram em déficit financeiro, devido ao não fechamento da produção ou mesmo a baixa produção e não recebimento de recursos pelo não cumprimento das metas e indicadores necessários.
Portanto, o reordenamento da rede de atenção hospitalar deve ter como base norteadora a garantia do acesso à saúde de forma efetiva e eficiente, a integralidade do cuidado, a qualidade das ações e a eficiência do sistema como um todo.
A reorganização da atenção hospitalar deve levar alguns fatores fundamentais, como as várias especialidades, as particularidades de cada localidade e o financiamento pelos Entes Federados partindo do Governo Federal com diretrizes gerais, observando que os quase 5.000 hospitais de pequeno porte existentes no país não constituem um grupo homogêneo.
Por fim, deve-se ressaltar que no Brasil, um país de dimensões continentais, com disparidades regionais marcantes múltiplos atores presentes, possibilita que ações diferentes sejam tomadas para os mais diversos grupos de pequenos hospitais, com o objetivo de mudança para melhor do cenário atual. Por derradeiro, deve-se questionar, sobretudo, o modelo de assistência hospitalar que o Brasil pretende daqui em diante, bem como questionar qual seria o modelo ideal para o Brasil, diante de suas diversas particularidades, em razão da capacidade instalada já existente.
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Bruno Rates de Lima – Universidade Nilton Lins1
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