THE CHALLENGES IN ADAPTING MEDICATIONS FOR USE IN A NASOGASTRIC TUBE.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10060048
Fabio Jorge de Souza Ribeiro¹
Stefano Guerra Almeida¹
Carlos Klinger Rodrigues Serrão²
RESUMO
O tratamento farmacológico para pacientes com dificuldade ou incapacidade de deglutição precisa ser realizado através do uso de sonda nasogástrica realizado em hospitais ou em residência, de acordo com a situação do paciente. Mesmo que já seja pratica a algum tempo, essa adaptação ainda encontra muitas dificuldades, principalmente porque alguns fármacos são complicados de adaptar, diluir ou triturar para que possa ser utilizado por meio da sonda, podendo ocasionar em falhas na terapia. Apesar de já existirem diretrizes para orientação dos profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento desses pacientes, o farmacêutico possui um papel fundamental no acompanhamento e controle de problemas relacionados a medicamentos que podem acontecer no uso dessas adaptações.
Palavras-chave: farmacotécnica; sonda nasogástrica; manipulação; forma farmacêutica.
ABSTRACT
Pharmacological treatment for patients with difficulty or inability to swallow needs to be carried out through the use of a nasogastric tube carried out in hospitals or at home, depending on the patient’s situation. Even though it has been practiced for some time, this adaptation still faces many difficulties, mainly because some drugs are complicated to adapt, dilute or crush so that they can be used through the probe, which can lead to therapy failures. Although there are already guidelines to guide health professionals responsible for treating these patients, the pharmacist has a fundamental role in monitoring and controlling problems related to medications that may occur when using these adaptations.
Keywords: Pharmacotechnics; Nasogastric tube; Manipulation; Pharmaceutical form.
1. INTRODUÇÃO
As sondas enterais, são dispositivos destinados a suprir as necessidades nutricionais de pacientes com dificuldade ou impossibilidade de deglutição de alimentos pela via oral, quer seja por problemas diretamente relacionados ao trato gastrintestinal, quer seja por sequelas causadas por doenças neurológicas, neoplasias ou condições de saúde transitórias ou crônicas. A administração de medicamentos por sondas enterais ainda é um desafio na prática clínica tanto para o paciente como para a equipe multiprofissional, quando consideramos segurança e efetividade da terapia em uso. Forma farmacêutica, revestimento, sistemas de liberação, incompatibilidade, adsorção, solubilidade, osmolaridade e efeitos adversos sãoapenas alguns dos fatores que circundam o assunto (SILVA, 2021).
Grande parte do arsenal terapêutico consiste em formas farmacêuticas orais sólidas, como comprimidos e cápsulas, disponíveis para a maioria dos pacientes, incluindo pacientes hospitalizados. No entanto, pacientes pediátricos, geriátricos ou em uso de sonda nasogástrica ou gastrostomia tem limitação em relação ao uso das formas farmacêuticas orais sólidas. Assim, as preparações orais líquidas magistrais têm um importante papel na individualização farmacoterapêutica nessas populações específicas, principalmente no âmbito hospitalar. Porém, a obtenção de uma preparação oral líquida pode ser um desafio no que diz respeito a estabilidade, palatabilidade e uniformidade/homogeneidade da formulação, de forma a garantir a dose correta do ativo e adesão. Considerando a particularidade dos pacientes hospitalizados, como neonatos e pacientes que devem receber medicamentos por meio de sondas enterais, a composição de uma formulação e sua farmacotécnica deve ponderar o uso de adjuvantes que garantam a estabilidade, palatabilidade e uniformidade de cada dose administrada com a segurança/risco da exposição a estes agentes (FORMULARIO, 2021).
Os tipos de erros comumente relatados referem-se a: dosagem, horário, via de administração, taxa de gotejamento (medicação infundida mais rápida ou mais lentamente do que o previsto), técnica de preparação, técnica de administração, erros por omissão, paciente errado, entre outros. Em média, um paciente hospitalizado é vítima de pelo menos um erro de medicamento por dia (MOREIRA, 2021).
Diante do exposto nota-se que apesar do surgimento de manuais e diretrizes a adaptação de medicamentos para o uso em sonda nasogástrica ainda é realizado com muita dificuldade pelas equipes multidisciplinares sejam em hospitais ou em pacientes tratados em casa. Surge o questionamento principal do artigo: qual a importância do farmacêutico, como profissional do medicamento, na evolução e manutenção do tratamento farmacológico de pacientes em uso da sonda nasogástrica.
2. METODOLOGIA
2.1. Materiais e Métodos
O presente artigo é caracterizado como uma revisão literária qualitativa com o intuito de destacar a importância do farmacêutico na segurança e qualidade dos tratamentos medicamentosos realizados em pacientes que necessitam do uso de sonda nasogástrica.
A pesquisa foi norteado pela pergunta: qual a importância do farmacêutico, como profissional do medicamento, na evolução e manutenção do tratamento farmacológico de pacientes em uso dasonda nasogástrica. A análise do material foi realizada através de buscas que aconteceram de agosto a outubro de 2023 utilizando como fontes os artigos encontrados pelas ferramentas de pesquisa: Google Acadêmico, Scielo (Scientific Eletronic Librery) e MedLine, com as palavras chaves, farmacotécnica; sonda nasogástrica; manipulação; forma farmacêutica, dolutegravir; omeprazol; tenofovir.
2.2. Critérios de Inclusão e Exclusão.
Foram eliminados pelo critério de exclusão artigos que não estavam relacionados a farmacoterapia para pacientes em uso de sonda nasogástrica, datados dos anos anteriores a 2019 ou trabalhos duplicados.
Os critérios de inclusão foram artigos que abordassem o tema, nos idiomas inglês, português e espanhol nos períodos de 2019 a 2023, podendo ser artigos, periódicos, monografias e notícias de jornal. Foram encontrados cerca de 120 trabalhos, e utilizados para composição do artigo 13.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1. Uso da sonda nasogástrica ou nasoentérica
As sondas enterais são dispositivos destinados a suprir as necessidades nutricionais de pacientes com dificuldade ou impossibilidade de deglutição de alimentos pela via oral, quer seja por problemas diretamente relacionados ao trato gastrintestinal, quer seja por sequelas causadas por doenças neurológicas, neoplasias ou condições de saúde transitórias ou crônicas. Relata-se uso desses dispositivos desde a Roma antiga, quando eram utilizados para induzir vômitos, permitindo os antigos romanos se alimentarem várias vezes durante os grandes eventos e festas, bem como impedindo assassinatos por envenenamento. Após o surgimento de novos materiais mais flexíveis o uso das sondas enterais se amplificou, sendo atualmente importante não somente no tratamento de intoxicações, mas como via de administração de dietas enterais e medicamentos em pacientes com distúrbios de deglutição e disfagia (SILVA,2021).
A colocação da sonda pode ser verificada após sua inserção aspirando o conteúdo gástrico e fazendo a checagem do pH do material retirado, que é ± 3, o pH do aspirado intestinal é de ± 6,5 e do aspirado respiratório é por volta de 7 ou mais. A radiografia é o único meio seguro de se verificar a posição da sonda. Existem 4 tipos de sonda enterais mais utilizadas, são elas:
Quadro 1: Tipos de sonda enterais
Salem-VENTROL | radiopaca, de plástico claro, possui duas luzes. Utilização:descomprimir o estômago e mantê-lo vazio |
| NUTRIFLEX | Utilização: nutrição. 76 cm de comprimento, ponta pesada de mercúrio para facilitar sua inserção. É protegida por um lubrificante que é ativado quando é umidificado |
MOSS | Utilização: descompressão gástrica 90 cm de comprimento, três luzes e somente um balão que serve para fixar a sonda ao estômago quando inflado. O cateter de descompressão serve para aspiração gástrica e esofagiana, como também para lavagem. A terceira luz é uma via para alimentação duodenal. |
S-B | Utilização: tratar sangramento de varizes esofagianas. 3 luzes e 2 balões; duas das luzes são utilizadas para inflar os balões, enquanto a terceira é usada para lavagem gástrica e para monitorizar o sangramento. |
Fonte: SONDA,2023.
3.2. Problemas relacionados a medicamentos para pacientes em uso de sonda nasogástrica.
A administração de medicamentos por sondas enterais é um desafio diário na prática clínica. Há duas vertentes: uma dos profissionais de saúde que se deparam com fatores como escolha da forma farmacêutica adequada, aprazamento correto do horário da dieta e do medicamento, osmolaridade da solução ou suspensão, manipulação adequada da forma farmacêutica e efeitos adversos no momento da seleção desta via; e outra do paciente, geralmente de alta complexidade, com impossibilidade de alimentação pela via oral ou disfágico, e que precisa tanto de terapia nutricional como de farmacoterapia adequadas (SILVA, 2021).
Erros de medicação causam danos em aproximadamente 1,3 milhões de americanos todos os anos, além de resultarem em pelo menos uma morte diariamente. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o dobro das mortes ocorre em países de baixa e média renda. A OMS também afirma que os custos associados aos erros de medicação foram estimados em 42 bilhões de dólares anuais, o que corresponde aproximadamente 1% das despesas globais em saúde. Resultados de pesquisas científicas apontaram que os erros ocorrem por diversos fatores, incluindo a falta de qualificação e conhecimento dos profissionais da saúde, sobrecarga de trabalho, falta de atenção, estresse ocasionado pelo ambiente de trabalho e falhas na comunicação entre membros da equipe multidisciplinar (COSTA, 2020).
Possíveis interações podem prejudicar a ação do medicamento e/ou alimento, alterando a necessidade do fármaco para o tratamento da doença, gerando aumento no custo e tempo de internação hospitalar, além de desnutrição pela má absorção dos nutrientes ofertados. Vários medicamentos são capazes de causar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, repercutindo na qualidade da terapia nutricional. O método de administração da dieta enteral, de forma contínua, é considerado um fator complicador, pois requer a pausa da alimentação para administração de medicamentos interrompendo diversas vezes o processo de infusão da dieta (ALMEIDA; GENARO, 2019).
Embora o problema dos erros de medicação tenha sido amplamente relatado na literatura publicada, uma preocupação particular é aqueles que ocorrem na medicina neonatal. Os recém- nascidos são uma população particularmente vulnerável e podem estar sob maior risco de erros de medicação devido à mudança de tamanho corporal, dosagens baseadas em peso, uso de drogas off-label(OL), disponibilidade de soluções em uma variedade de concentrações, incapacidade de se comunicar com os fornecedores, e mudar os sistemas de desenvolvimento que afetam a absorção, distribuição, metabolismo e excreção de drogas. Os erros de medicação são comuns em pediatria e, em particular, na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Erros com o potencial de causar danos são oito vezes mais prováveis de ocorrer na UTIN, quando comparados aos ambientes adultos no hospital. Além disso, é relatado que os erros de medicação compreendem 84,2% de todos os erros médicos na UTIN (AZEVEDO; COSTA, 2022).
Vários motivos tornam o acesso enteral impróprio para o uso de alguns medicamentos. Admite-se que outros fatores físico-químicos e fisiológicos podem causar falhas, como o grau de compressão na trituração, a hidro ou lipossolubilidade do princípio ativo, de tal forma que são necessárias pesquisas sobre a possibilidade de erro durante o preparo, na trituração, na mistura e na diluição. O acesso enteral, quando realizado de forma inadequada, em geral, provoca a obstrução da sonda, podendo ocorrer diminuição da eficácia, alteração da biodisponibilidade do medicamento, aumento de efeitos adversos, incompatibilidade do medicamento com nutrientes, complicação na sua farmacocinética, danos ao trato gastrointestinal (TGI), diminuição ou perda da efetividade ou segurança nos processos de diluição ou transformação do medicamento (MOREIRA, 2021).
Antes de iniciar esse novo tópico é interessante também introduzir o conceito sobre medicamentos de liberação controlada, falar sobre as diferenças dos medicamentos de liberação retardada e prolongada, mas não precisa se estender por que esse não é o foco do artigo. Dois ou três parágrafos são suficientes. Depois dar enfase sobre a recomendação que esses produtos não podem ser quebrados, partidos ou diluídos, salvo se houver alguma recomendação descrita na literatura ou pelo próprio fabricante do medicamento.
3.3. Medicamentos utilizados em sonda nasogástrica.
Em hospitais, erros de medicação pelas vias tradicionais (EV, IM e oral) são comuns. Quando a administração é por sonda, os cuidados devem ser intensificados por ser um processo complexo e que normalmente envolve a manipulação de medicamentos. Nesse sentido, devem ser considerados não apenas a forma farmacêutica, mas também as características físico-químicas e biofarmacêuticas do medicamento. O uso off–label de medicamentos por essa via em hospitais é frequente, principalmente em UTI, podendo levar a problemas relacionados ao medicamento (PRM), levando-se em consideração a escassez de estudos com informações que direcionem um correto preparo e administração de formas farmacêuticas por sonda nasogástrica (MOTA, 2019).
Dessa maneira, é de fundamental importância o profundo conhecimento farmacológico e tecnológico dos medicamentos a serem utilizados pela sonda nasogástrica, desde os aspectos tecnológicos da forma farmacêutica que se apresentam até suas propriedades físico-químicas, estruturais e o modo de ação específico para determinar se o medicamento pode ou não ser triturado ou diluído, e qual a melhor maneira de se fazer isso. A seguir serão apresentados alguns medicamentos utilizados por sonda nasogástrica e alguns aspectos relevantes sob o ponto de vista da química farmacêutica.
O omeprazol é um agente inibidor específico da bomba de prótons que age por inibição da H+K+ATPase, enzima localizada especificamente na célula parietal do estômago e responsável por uma das etapas finais no mecanismo de produção de ácido gástrico. Os inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol, são absorvidos no intestino, mas sofrem inativação pelo ácido gástrico, por isso, estão dispostos em grânulos com revestimento entérico, o que contraindica sua trituração. Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) são comercializados na forma de comprimidos ou cápsulas revestidas entéricas, devido à sua absorção específica no intestino, e não no estômago. Estes compostos apresentam grupos farmacofóricos distintos, incluindo dois grupos nitrogenados – o grupo 2-pimidilmetil e o grupo benzimidazol, além de um grupo sulfinil (Figura 1). A protonação dos grupos nitrogenados é essencial para a ativação do fármaco, que deve ocorrer somente após a absorção sistêmica, permitindo que ele alcance o vestíbulo luminal das células parietais de forma intacta. Caso esses compostos sejam expostos prematuramente ao ambiente ácido do estômago, os grupos farmacofóricos seriam ativados precocemente, resultando em reações não seletivas com as proteínas do revestimento gástrico. (ROCHE, 2006 apud TODOROVIC, 2023).
Figura 1 – Grupo farmacofórico dos fármacos inibidores de bomba de prótons
Fonte: Adaptado de ROCHE, 2006
Na administração do omeprazol através de sonda de alimentação, sugere-se pausar a dieta no momento da administração, para reduzir a possibilidade de interação entre o medicamento e a nutrição enteral. Uma recomendação para medicamentos que são administrados com interrupção da dieta, é que a sonda seja lavada antes e após sua administração (OMEPRAZOL, 2021).
A terapia antirretroviral (ARV) de reduziu significantemente a necessidade de internação, porém uso de dispositivos enterais para a administração dos medicamentos ARV ainda se faz necessário em algumas situações na população de pessoas vivendo com HIV/AIDS. Segundo Sarmento (2021), vias alternativas para a administração de medicamentos ARV através de dispositivos enterais são frequentemente necessárias para os pacientes HIV admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI), já que somente dois fármacos – zidovudina e enfurvitida, estão disponíveis porvia parenteral.
Em seu trabalho, Sarmento (2021) mostra que grande parte dos medicamentos utilizados na terapia ARV podem ter sua administração modificada, onde os comprimidos e cápsulas podem ser abertos e dissolvidos preferencialmente em água. Sob o ponto de vista da química farmacêutica, alguns medicamentos da terapia ARV possuem características químicas importantes que devem ser consideradas para auxiliar no conhecimento sobre a forma de utilização desses medicamentos.
O fármaco dolutegravir é um inibidor da integrase do VIH, ligando-se ao local ativo da integrase e bloqueando o passo de transferência de cadeia de integração do ácido desoxirribonucleico (ADN) retrovírico, passo que é essencial ao ciclo de replicação do vírus (TIVICAY, 2023). Para uso em sonda nasogástrica, recomenda-se que o dolutegravir seja triturado e dissolvido em água, no entanto, a administração deve ser feita 2 horas após cessar a nutrição enteral, devido a possibilidade de interação com cálcio, ferro e preparações multivitamínicas (SARMENTO, 2021). A estrutura química do dolutegravir apresenta um grupo ceto-enol (Figura 2) que é responsável pelas propriedades quelantes desse fármaco. O mesmo grupo está presente nas classes de antibióticos das tetraciclinas e quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, etc), onde se verifica as mesmas recomendações de utilização pela via oral devido ao potencial de interação fármaco-nutriente (FILHO et al, 2022).
Figura 2 – Estrutura química do fármaco dolutegravir
Fonte: Os autores
O fármaco tenofovir desoproxila é um fármaco antirretroviral inibidor nucleotideo da transcriptase reversa, interefere na DNA polimerase dependente do RNA do VIH-1, acarretando na inibição da replicação viral (BULÁRIO DETALHADO, 2021). É um fármaco que é disponível em comprimidos revestidos, porém pode ser utilizado por via sonda nasogástrica, desde que diluído com água e consumido imediatamente em virtude de ser sensível à umidade (SARMENTO, 2021). Ao observar a estrutura química do fármaco
tenofovir desoproxila percebe-se a presença do grupo químico éster fosfato, que é susceptível à reação de hidrólise em meio aquoso, que explica a limitação da diluição do medicamento em água. Além desse, outros grupos químicos devem ser considerados ao administrar medicamentos diluídos em água pela sonda uma vez que também são susceptíveis à reação de hidrólise e frequentes em várias classes terapêuticas tais como: ésteres, ésteres carbonatos, amidas, lactonas, lactamas entre outros (FILHO et al, 2022).
Figura 3 – Estrutura química do fármaco dolutegravir
Fonte: Os autores
Pacientes pediátricos são considerados órfãos terapêuticos, devido ao reduzido arsenal a eles destinado. Também há necessidade de adaptação de formas farmacêuticas para pacientes em uso de sonda enteral com transtornos de deglutição, seja de ordem neurológica ou mecânica. Pacientes críticos internados em UTI, muitas vezes, recebem suporte nutricional via sonda enteral e acabam utilizando medicamentos também por este meio. Prescrição de forma farmacêutica adaptada implica em trituração de comprimidos, abertura de cápsulas e mistura do pó em comidas, bebidas ou até outros medicamentos, o que traz riscos de inexatidão da dose, contaminação, perda de estabilidade, incompatibilidades e interações (SILVA, 2019).
No contexto da equipe multiprofissional hospitalar, o farmacêutico é corresponsável pelo processo de utilização de medicamentos, desde serviços gerenciais relacionados à seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição até o monitoramento e avaliação do uso dessa tecnologia no contexto de serviços farmacêuticos assistenciais. Além disso, no cenário de demanda de adaptação de forma farmacêutica para administração de medicamentos via dispositivos enterais, o papel de apoio do farmacêutico se fortalece, dada a necessidade de garantia do uso racional e seguro dos medicamentos. Essa abordagem é importante já que há frequente necessidade de modificação de forma farmacêutica de um produto previamente formulado para favorecer o acesso adequado de medicamentos (SILVA, 2023).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da análise de todo material da pesquisa fica muito claro a importância da presença do farmacêutico na equipe multidisciplinar seja ela hospitalar ou residencial no tratamento de pacientes em uso de sonda nasogástrica, os desafios para adaptação de formas farmacêuticas são inúmeros e vão desde a farmacocinética e farmacodinâmica a entupimentos causados pelo uso incorreto desses medicamentos.
Como profissional habilitado para lidar com todos os problemas relacionados a medicamentos o farmacêutico tem a capacidade de auxiliar no tratamento completo evitando maiores desconfortos ou até mesmo óbitos. O profundo conhecimento farmacológico e químico dos fármacos utilizados é de grande valor tanto para integração da equipe multiprofissional como para os pacientes, garantindo a segurança e a eficácia do uso dos medicamentos por via sonda parenteral.
Além disso durante as pesquisas realizadas notou-se a necessidade de evolução na variedade de formas farmacêuticas destinadas a esse uso, problema que pode ser solucionado com investimentos nasáreas de pesquisa farmacêutica.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do Curso Superior de Farmácia da Universidade Nilton Lins Campus Parque das Laranjeiras/Manaus
E-mail: fjsribeiro38@gmail.com, stefanoguerra1982@gmail.com.
2 Professor Mestre do Curso Superior de Farmácia. Universidade Nilton Lins Campus Parque das Laranjeiras, AV. Prof. Nilton Lins, 3259 – Flores, Manaus – AM, 69058-030.
E-mail: ckrs.pharmacyst@gmail.com