OS DESAFIOS ENFRENTADOS PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM COVID-19 NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 138/SET 2024 / 14/09/2024

THE CHALLENGES FACED BY HEALTH PROFESSIONALS IN CARING FOR PATIENTS WITH COVID-19 IN THE INTENSIVE CARE UNIT

LOS RETOS A LOS QUE SE ENFRENTAN LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN EL CUIDADO DE PACIENTES CON COVID-19 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202409071355

Rafaella Votta Oliveira1
Thaynara Cristina de Freitas1
Greyce Mori1
Felipe Motta Pinheiro Valente1
Carolina Silva Fernandes1
Eduardo Guerra Barbosa Sandoval1

RESUMO

Objetivo: Investigar na literatura os desafios enfrentados pelos profissionais de saúde na assistência ao paciente com COVID-19 na Unidade de Terapia Intensiva, em especial aos que necessitam de intubação orotraqueal. Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica, de caráter qualitativo, no qual foi utilizada a estratégia PICO para nortear a busca de artigos nacionais e internacionais no período de setembro de 2022. Foram selecionados 13 artigos após a análise e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão definidos e, a partir de uma planilha, extraídos os dados dos artigos em questão. Resultados: Após análise, foram identificados os principais desafios: insegurança dos profissionais de saúde sobre o alto risco de contaminação, falta de treinamento e preparo profissional, dificuldades para a intubação e indisponibilidade de equipamentos. Conclusão: Diante dos diversos desafios enfrentados pelos profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19, o impacto dessas dificuldades levaram a atitudes realizadas para otimizar o atendimento dos pacientes, apesar das limitações encontradas durante o estudo, como a atualidade do tema e falta de informações sobre protocolos. Além disso, através da presente revisão é possível observar que são necessários mais estudos sobre o real risco de contaminação a partir do procedimento de IOT em pacientes com COVID-19.

Palavras-chave: COVID-19, Unidades de Terapia Intensiva, Intubação Intratraqueal, Profissionais de Saúde.

ABSTRACT

Objective: To investigate in the literature the challenges faced by health professionals in caring for patients with COVID-19 in the Intensive Care Unit, especially those who require orotracheal intubation. Methods: This is a qualitative bibliographic review, in which the PICO strategy was used to guide the search for national and international articles from September 2022. Thirteen articles were selected after analyzing and applying the inclusion and exclusion criteria and, using a spreadsheet, data was extracted from the articles in question. Results: After analysis, the main challenges were identified: health professionals’ insecurity about the high risk of biological contamination, lack of training and professional preparation, difficulties with intubation and unavailability of equipment. Conclusion: Faced with the various challenges faced by healthcare professionals during the COVID-19 pandemic, the impact of these difficulties has led to actions taken to optimize patient care, despite the limitations during the study, such as the topicality of the topic and the lack of information on protocols. In addition, this review shows that more studies are needed on the real risk of contamination from the OI procedure in COVID-19 patients.

Keywords: COVID-19, Intensive Care Units, Intubation, Intratracheal, Health Care Professionals.

RESUMEN

Objetivo: Investigar en la literatura los desafíos a los que se enfrentan los profesionales de la salud en el cuidado de pacientes con COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente aquellos que requieren intubación. Métodos: Se trata de una revisión cualitativa de la literatura en el que se utilizó la estrategia PICO para guiar la búsqueda de artículos nacionales e internacionales a partir de septiembre de 2022. Se seleccionaron 13 artículos tras analizar y aplicar los criterios de inclusión y exclusión y, mediante una hoja, se extrajeron los datos. Resultados: Tras el análisis, se identificaron los principales: la inseguridad de los profesionales ante el alto riesgo de contaminación, la falta de formación y preparación profesional, las dificultades con la intubación y la falta de disponibilidad de equipos. Conclusión: Teniendo en cuenta los diversos retos a los que se enfrentaron los profesionales durante la pandemia de COVID-19, el impacto de estas dificultades ha llevado a tomar medidas para optimizar la atención a los pacientes, a pesar de las limitaciones encontradas durante el estudio, como la naturaleza tópica del tema y la falta de información sobre los protocolos. Además, esta revisión muestra que se necesitan más estudios sobre el riesgo real de contaminación por el procedimiento de IO en pacientes con COVID-19.

Palabras clave: COVID-19, Unidades de Cuidados Intensivos, Intubación Intratraqueal, Profesionales de la Salud.

INTRODUÇÃO

A pandemia da COVID-19, doença causada pelo vírus SARS-CoV-2 que acomete principalmente o sistema respiratório, causou sérios desastres por todo o mundo e abalou fortemente os sistemas de saúde. Nas primeiras ondas, principalmente, muitos pacientes encontravam-se em estado crítico e eram assistidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde os profissionais de saúde enfrentam diversos desafios no atendimento a esses pacientes. Nessa realidade, 12 a 15% de todos os casos positivos para COVID-19 exigiram internação em UTI, desenvolvendo quadros graves que necessitavam de abordagens específicas (FONSECA MCM, et al., 2021).

O SARS-CoV-2 é um RNA vírus (ácido ribonucleico) pertencente à família Coronaviridae. Esse patógeno possui, em seu envelope viral, a glicoproteína S (spike), a qual interage com o receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2) localizado na célula-alvo do hospedeiro e promove a adesão e entrada do vírus às células. Como consequência, inicia-se a replicação viral e intensa apoptose da célula infectada, levando a alterações no epitélio vascular e alveolar. Esses danos estimulam a ação do sistema imune através da secreção de citocinas inflamatórias, que são responsáveis pela lesão tecidual e celular e pela inflamação pulmonar e sistêmica. A perda de células promove extravasamento de seu conteúdo interno e gera exsudato nos espaços alveolares, além de edema pulmonar e fibrose, o que diminui a capacidade pulmonar de realizar trocas gasosas. A junção de todo esse processo leva principalmente a quadros de pneumonia grave, sepse e síndrome respiratória aguda. Após infectar, o hospedeiro elimina gotículas respiratórias (diâmetro > 5-10 μm) com a presença do vírus. A transmissão por gotículas e por contato é o principal mecanismo de contaminação, além da transmissão por superfícies e mãos contaminadas ou por proximidade e tempo prolongado no convívio. Com a evolução dos estudos e evidências, relatou-se que a transmissão também ocorre por meio de aerossol (diâmetro ≤ 5 μm), o que é facilitado devido à alta concentração viral presente na nasofaringe (DE ALMEIDA JO, et al., 2020; BLOOD TCJ, et al., 2021; VIROT E, et al., 2021; WHO e OPAS, 2020).

Devido à Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome) causada pela doença, muitos pacientes internados na UTI necessitavam de terapia de oxigênio e ventilação. Segundo Meng L, et al. (2020), aproximadamente 3,2% dos pacientes com a doença necessitam de intubação e ventilação invasiva em algum momento. Nesse contexto, um dos maiores desafios enfrentados pelos profissionais durante a pandemia da COVID-19 foi a intubação orotraqueal (IOT) nesses pacientes, visto que é um procedimento gerador de aerossol, o qual cria um risco para o intubado e os demais profissionais (MENG L, et al., 2020; VIROT E, et al., 2021; YAO W, et al., 2020; BLOOD TCJ, et al., 2021).

A intubação orotraqueal é um procedimento importante para pacientes críticos, indicada principalmente nas situações em que possa ocorrer agravo na manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Apesar de ser uma intervenção de rotina no cenário das Unidades de Terapia Intensiva, existem complicações que podem ocorrer se a técnica não for realizada corretamente. Entre estas complicações, é importante pontuar a intubação esofágica, intubação seletiva, trauma de vias aéreas superiores, da coluna cervical, dos dentes, arritmias cardíacas e outros. Assim, é importante avaliar a melhor conduta a ser tomada para cada paciente individualmente com relação ao seu nível de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e presença de via aérea difícil (YAMANAKA CS, et al., 2010; DE OLIVEIRA ACM, et al., 2018).

Durante a pandemia alguns potenciais fatores que podem dificultar a prática clínica e prejudicar o manejo adequado das vias aéreas foram revisados para garantir a segurança dos envolvidos. Os dados indicam que além do risco advindo da intubação orotraqueal para pacientes em estado crítico também há um aumento importante de contratempos para profissionais de saúde, como a eventual contaminação do operador em alguns casos. De acordo com Campos PPZA, et al. (2022), foi notificada a infecção pela COVID-19 em 81.574 profissionais de saúde brasileiros até 19 de abril de 2021. Entre estes fatores, destaca-se o desconforto com o uso do equipamento de proteção individual (EPI), ansiedade do operador frente à transmissão do vírus, dificuldade da via aérea e o risco de descompensação do paciente devido à COVID-19 ou enfermidades subjacentes (ANDRÉ RPD, et al., 2021; WONG DJN, et al., 2021; CAMPOS PPZA, et al., 2022; WONG KW, et al., 2021).

Outro desafio enfrentado é a não atualização dos profissionais e ausência de treinamento e prática repetida. Os pacientes com insuficiência respiratória por COVID-19 levando à necessidade de IOT apresentam maior mortalidade por si só, visto que indica uma maior gravidade do caso. Diante de uma equipe não treinada, que necessita de várias tentativas para concluir o procedimento e, junto a isso, o atraso à iniciativa da intubação, há pior prognóstico do quadro do paciente e contribui ainda mais para o aumento da mortalidade. Além disso, durante a pandemia os profissionais de saúde também enfrentaram o desafio da escassez de recursos e EPIs, juntamente à carência de profissionais adequados para o cenário de enfrentamento da doença (WONG DJN, et al., 2021; GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021; LE TERRIER C, et al., 2022; HAWKINS A, et al., 2021; FONSECA MCM, et al., 2021; BREWSTER DJ, et al., 2021).

Frente ao exposto, este estudo teve como objetivo investigar na literatura, nacional e internacional, os desafios e dificuldades enfrentadas pelos profissionais de saúde na assistência ao paciente com COVID-19 na UTI, em especial àqueles que necessitam de IOT, além das atitudes tomadas diante do cenário para melhor atendimento desses pacientes.

MÉTODOS

Trata-se de estudo de revisão bibliográfica, na qual utilizou-se da “estratégia PICO” para estruturação do problema clínico. Essa estratégia contribui para a definição da questão norteadora a partir do acrônimo: P (Paciente); I (Intervenção); C (Comparação), que não foi utilizado neste trabalho; e O (“Outcomes” ou desfecho). Assim, foram definidos para cada uma das partes respectivamente: paciente com COVID-19 na UTI; desafios da COVID-19 na UTI e dificuldades na assistência a pacientes com COVID-19. Em seguida, definiu-se a questão norteadora para a pesquisa – “Quais os desafios encontrados na assistência aos pacientes com COVID-19 nas UTIs?” (SANTOS CMC, et al., 2007; MENDES KDS, et al., 2008).

Realizou-se a busca de artigos nacionais e internacionais no período de setembro de 2022, nas bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), BVS (Virtual Health Library) e PubMed (National Library of Medicine), sendo utilizados os seguintes descritores: Intubação de Sequência Rápida; Rapid Sequence Intubation; Intubação Intratraqueal; Intubação; Intubation; Manuseio das Vias Aéreas; Airway Management; Unidades de Terapia Intensiva; Intensive Care Units; Cuidados Críticos; Critical Care; UTI; COVID-19 e SARS-CoV-2.

Como critérios de elegibilidade de inclusão, instituiu-se: estudos de 2012 a 2022 (de forma que foram encontrados estudos sobre a COVI-19 a partir do ano de 2020, dado a temática recente da pandemia, além de um estudo de 2018 que foi complementar para a temática de IOT) e artigos publicados em periódicos de diferentes idiomas (inglês, português e espanhol), tendo como população alvo os pacientes com COVID-19 na UTI, em especial aqueles que necessitam de IOT. Já os critérios de exclusão foram: artigos de atualização, comentários, revisão bibliográfica ou sistemática, carta ao editor, resumos, editoriais, dissertações, teses e artigos pagos.

De posse das referências, procedeu-se à exclusão dos artigos que não apresentavam informações sobre a temática ou não se ajustavam aos critérios de elegibilidade. Nessa realidade, construiu-se uma planilha no Excel, na qual foram adicionadas as seguintes colunas: ano de publicação, título, autores, objetivo, métodos, resultados, discussão, conclusões, contribuições e limitações do artigo e uma sessão para o link do artigo – visando facilitar o acesso aos artigos a serem analisados. Por meio dessa, foram analisados 25 artigos. Dessa amostra, após a análise e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 14 estudos primários para construção deste trabalho. Por fim, com esses selecionados, pode-se confeccionar um quadro com a caracterização das produções e relação com a temática desta revisão, sendo este exposto nos resultados.

RESULTADOS

A amostra desta revisão constituiu-se de 14 artigos, sendo que 92,85% dos estudos analisados foram elaborados nos anos que se seguiram à pandemia pelo Sars-Cov-.2 (2021/22) e apenas um deles sendo de 2018, utilizado para complemento da temática de IOT. Isso posto, entre os desafios apontados, 50% (N=7) aborda sobre a insegurança dos profissionais de saúde em relação ao alto risco de contaminação pelo vírus, mesmo com o uso dos EPIs. Dado este significativo e que se refere, também, à falta de treinamento e preparo profissional para o manejo de vias aéreas durante a pandemia. Fica evidente, portanto, que o maior desafio durante a pandemia foi o receio do profissional da saúde quanto à contaminação e risco que o vírus o colocaria.

Além disso, uma taxa considerável dos artigos, 35,71% (N=5), refere-se a dificuldades para a IOT relativos ao paciente e com potenciais de complicações, como via aérea difícil, idade, alteração vocal, hipotensão e a própria disseminação do vírus. Por fim, 14,28% (N=2), abordam a indisponibilidade de materiais para realizar a IOT como desafios na assistência aos pacientes com COVID-19 nas UTIs.

Os artigos selecionados a partir dos critérios de elegibilidade e analisados segundo autor, ano de publicação, título, objetivos e correlação dos fatos com o tema da presente pesquisa, são apresentados a seguir no Quadro 1.

Quadro 1 – artigos selecionados a partir dos critérios de elegibilidade do trabalho (2018, 2021 e 2022).

Autor / ano de publicaçãoTítuloObjetivo do estudo Desafios encontrados na assistência aos pacientes com COVID-19 nas UTIs
ANDRÉ RPD, et al., 2021Treinamento de intubação orotraqueal na pandemia por coronavírus: aplicação da Prática Deliberada em Ciclos RápidosEste artigo tem por objetivos propor a aplicação da estratégia de Prática Deliberada em Ciclos Rápidos (PDCR) para treinamento de anestesiologistas na intubação orotraqueal em pessoas confirmadas ou suspeitas com Covid-19 e apresentar um guia para aplicação dessa estratégia nessa conjuntura.Aborda a falta de treinamento na intubação e a preocupação com o alto risco de contaminação pelos profissionais ao realizar a IOT, gerando desafios técnicos e psicológicos nestes. Em relação aos pacientes relata os riscos de via aérea difícil com potencial de complicação. 
VIROT E, et al., 2021Caracterização do comprometimento pulmonar associado à COVID-19 em pacientes com necessidade de ventilação mecânicaDetectar precocemente a instabilidade respiratória e hemodinâmica para caracterizar o comprometimento pulmonar em pacientes com COVID-19 grave.Evidencia as características da lesão pulmonar na pneumonia grave por COVID-19 por meio da utilização de termodiluição transpulmonar com o dispositivo PiCCO.
WONG DJN, et al., 2021Emergency Airway Management in Patients with COVID-19: A Prospective International Multicenter Cohort StudyOs autores procuraram descrever a prática para intubação de emergência, estimar as taxas de sucesso e complicações e determinar a variação na prática e resultados entre países de alta renda e baixa e média renda.Relatou que pacientes com COVID-19 conhecidos ou suspeitos apresentaram mais dificuldades para intubação traqueal ou falhas.
SOEIRO ACV, et al., 2022Desafios na comunicação de más notícias em unidade de terapia intensiva pediátricaCompreender os desafios enfrentados por médicos intensivistas na comunicação de más notícias, tendo como eixo de análise algumas questões problematizadas no campo das discussões bioéticas.Refere a dificuldade dos profissionais de saúde em comunicar más notícias na UTI, e a falta de preparo na formação profissional. 
LE TERRIER C, et al., 2022Delayed intubation is associated with mortality in patients with severe COVID-19: A single-centre observational study in SwitzerlandDescrever as características da UTI pacientes entre duas ondas subsequentes de COVID-19 que foram submetidos a uma estratégia de gerenciamento diferente e avaliar se o momento da intubação estava associado a diferenças na mortalidade.Identificou que o tempo de demora para realizar a intubação é um fator que aumenta a mortalidade de pacientes com COVID-19 grave.
ERGÜN B, et al., 2022Incidência e fatores de risco para hipotensão pós-intubação em pacientes críticos com COVID-19Avaliar a incidência de fatores de risco para hipotensão pós- intubação em pacientes críticos com COVID-19.Evidenciou que a incidência de hipotensão foi de 37,5% em pacientes críticos com COVID-19.
CAMPOS PPZA, et al., 2022Estudo nacional sobre recursos da saúde e práticas clínicas durante o início da pandemia da COVID-19 no Brasil  Avaliar as práticas clínicas e a organização dos recursos hospitalares durante o início da pandemia da COVID-19 no Brasil.Evidenciou que em 20% dos hospitais a ventilação não invasiva (VNI) encontrava-se indisponível, e em 60% a cânula nasal de alto fluxo (CNAF) não estava presente.
FONSECA MCM, et al., 2021Quem vai ligar os ventiladores?Analisar a pandemia da COVID-19 no Brasil, um país de dimensões continentais, considerado uma economia emergente, mas com inúmeras diferenças regionais, abordando a disponibilidade de recursos humanos, especialmente para unidades de terapia intensiva.Relatou uma carência de profissionais médicos e enfermeiros nas unidades de terapia intensiva.
WONG KW, et al., 2021Comparison of the Efficiency and Usability of Aerosol Box and Intubation Tent on Intubation of a Manikin Using Personal Protective Equipment: A Randomized Crossover StudyComparar a eficiência e usabilidade da caixa de aerossol e da tenda de intubação em um manequim simulado.Refere a probabilidade de o profissional de saúde responsável pela intubação endotraqueal desenvolver a infecção pelo Sars-Cov-2, apesar do uso de EPI.  
GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021Unintended consequences: The impact of airway management modifications introduced in response to COVID‐19 on intubations in a tertiary centre emergency department Introduzir e examinar o efeito de uma série de modificações na prática padrão sobre eventos adversos e sucesso na primeira tentativa (FAS) associados à intubação no DE (departamento de emergência).Aborda o temor dos profissionais de saúde sobre os riscos de contaminação, excepcionalmente durante procedimentos geradores de aerosol, como a intubação. 
HAWKINS A, et al., 2021Emergency Tracheal Intubation in Patients with COVID-19: A Single-center, Retrospective Cohort StudyComparar a técnica de manejo das vias aéreas, o desempenho e as complicações peri-intubação durante a pandemia do novo coronavírus (COVID-19) usando uma coorte de centro único de pacientes que necessitam de intubação emergente.Identificou como desafios para a intubação endotraqueal o rápido declínio do paciente, controle da infecção e escassez de produtos para intubação. 
BLOOD TCJ, et al., 2021COVID-19 Airway Management Isolation ChamberDeterminar a eficácia do novo COVID-19 Airway Management Isolation Chamber (CAMIC – Câmara de Isolamento de Gerenciamento de Via Aérea) para conter e evacuar partículas.Alto risco de infecção dos profissionais de saúde, mesmo com o uso de EPIs, durante procedimentos de intubação.
BREWSTER DJ, et al., 2021Preparation for airway management in Australia and New Zealand ICUs during the COVID -19 pandemicDescrever as práticas de vias aéreas de unidades de terapia intensiva (UTI) na Austrália e Nova Zelândia específicas para pacientes com COVID-19 e informar se a prática clínica consistente foi alcançada. As diretrizes clínicas específicas das vias aéreas foram endossadas em março de 2020 pela Sociedade de Terapia Intensiva da Austrália e Nova Zelândia (ANZICS) e pela Faculdade de Medicina de Terapia Intensiva (CICM).Identificou desafios para os profissionais da unidade de terapia intensiva relacionados ao manejo das vias aéreas, identificando um risco significativo de contaminação destes.
DE OLIVEIRA ACM, et al., 2018Predictive factors for oropharyngeal dysphagia after prolonged orotracheal intubationVerificar os fatores preditivos do desenvolvimento de disfagia orofaríngea e risco de aspiração em pacientes pós-intubação orotraqueal prolongada internados em uma unidade de terapia intensiva.Aborda a disfagia orofaríngea por redução de motricidade e sensibilidade local após lesão de anatomia vocal, além de risco de aspiração, como complicação após IOT por tempo prolongado, além da importância da avaliação fonoaudiológica precoce após extubação.

Fonte: OLIVEIRA RV, et al., 2024; dados extraídos das bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), BVS (Virtual Health Library) e PubMed (National Library of Medicine).

DISCUSSÃO

Há várias dificuldades e desafios para prática assistencial do COVID-19 dentro das UTIs, principalmente com relação à IOT. Dentre essas, pode-se citar a falta de treinamento da prática de intubação, o atraso para realização da IOT, a quantidade de recursos hospitalares disponíveis, a dificuldade para fornecer más notícias e a probabilidade e o medo do profissional em adquirir Sars-Cov-2 mesmo com o uso de EPI (DE OLIVEIRA ACM, et al., 2018; ANDRÉ RPD, et al., 2021; LE TERRIER C, et al., 2022; CAMPOS PPZA, et al., 2022; FONSECA MCM, et al., 2021; WONG KW, et al., 2021; GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021; HAWKINS A, et al., 2021).

Segundo Hawkins A, et al. (2021), uma das principais dificuldades foi o rápido agravamento na condição clínica dos pacientes, sendo necessário treinamento adequado para rápida realização da IOT. Essa necessidade de maior rapidez ocorreu devido ao difícil controle da infecção causada pelo Sars-Cov-2 e pela escassez de recursos, levando a uma queda acentuada da saturação de oxigênio, principalmente para aqueles pacientes com diminuição na reserva respiratória (HAWKINS A, et al., 2021).

O sistema de saúde brasileiro é caracterizado por diversa heterogeneidade na prática clínica e disponibilidade de recursos nos âmbitos públicos e privados em diferentes regiões do país. Essas diferenças aumentaram durante a pandemia da COVID-19, devido a diferentes políticas organizacionais que foram estabelecidas para enfrentar a pandemia. Essa heterogeneidade pode refletir diretamente nos resultados dos pacientes, contribuindo para um maior número de mortes em hospitais públicos (CAMPOS PPZA, et al., 2022).

Nos estudos realizados no cenário da pandemia, foi demonstrado que os hospitais públicos enfrentam dificuldade em relação a quantidade de máscaras N95, vestuário descartável e até mesmo escassez de materiais indispensáveis para a prática médica, como videolaringoscópio. Além disso, deve-se considerar que os piores resultados nestes podem estar relacionados à falta de profissionais qualificados e um número reduzido de leitos de UTI, levando os médicos a internarem apenas os pacientes que se encontravam em estado muito grave (CAMPOS PPZA, et al., 2022).

A falta de leitos de UTI disponíveis foi responsável por inúmeras mortes na pandemia. O atraso para internação coloca em risco a vida dos pacientes em estado crítico, visto que deveriam estar sob cuidados intensivos com medidas terapêuticas especializadas. Ademais, a disponibilidade de leitos de UTI sem profissionais adequadamente capacitados também coloca em risco os pacientes. Um estudo minucioso foi realizado para averiguar a quantidade de profissionais com qualificação para trabalhar em UTI, e pelo número foi constatado que teriam somente 10% dos leitos totais com uma equipe completa. Assim, oferecer operadores qualificados e em quantidade suficiente em todo o território nacional, também foi um dos grandes desafios enfrentados na pandemia (FONSECA MCM, et al., 2021).

As razões para as dificuldades na intubação são multifatoriais. Durante o manejo das vias aéreas em pacientes com suspeita de COVID-19, o EPI é obrigatoriamente servido a todos os operadores segundo recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS). Entretanto, percebeu-se que o seu uso teve relações com maiores taxas de insucesso durante a intubação. O uso da máscara N95, óculos de proteção, protetor facial (“Face Shield”), capote e outros materiais podem atrapalhar a comunicação e a visualização, dificultando a execução do procedimento. Nos casos em que há adaptação do operador ao cenário de alto risco, bem como o aumento do conforto no equipamento de proteção individual utilizado, espera-se um resultado melhor (ANDRÉ RPD, et al., 2021; WONG DJN, et al., 2021; HAWKINS A, et al., 2021).

Os pacientes internados no hospital com insuficiência respiratória por COVID-19, que necessitam de ventilação mecânica invasiva, apresentam alta taxa de mortalidade. Desse modo, percebeu-se que outro desafio enfrentado dentro das Unidades de Terapia Intensiva foi a comunicação de más notícias, gerando angústia nos médicos (VIROT E, et al., 2021; SOEIRO ACV, et al., 2022; CAMPOS PPZA, et al., 2022).

Segundo Ergün B, et al. (2022), a IOT proporciona um maior risco principalmente para aqueles pacientes que são considerados em estado crítico, ou seja, que se encontram em risco iminente de vida. Algumas complicações, como hipoxemia, aspiração, hipotensão e parada cardiorrespiratória, são comuns durante a IOT em pacientes críticos. A hipotensão pós-intubação (HPI), que é uma das complicações mais graves, tem sido relatada com incidência de 20 a 52% em pacientes de UTI. A hipotensão está associada ao aumento da mortalidade hospitalar e na Unidade de Terapia Intensiva, bem como ao aumento do tempo de internação. Dessa forma é necessário atentar-se não somente às complicações que o Sars-Cov-2 podem gerar, mas também aos riscos que a IOT causa para a saúde. Em estudos realizados em pacientes com COVID-19, é visto que a incidência de HPI foi semelhante, com taxa de 21% a 22,3%, portanto medidas devem ser realizadas a fim de prevenir sua ocorrência e preparar a equipe caso ocorra. Nesse caso, um método utilizado para avaliar o risco é o Índice de Choque, o qual pode ser calculado à beira leito, de maneira barata, fácil e rápida antes da IOT. O uso desse parâmetro pode contribuir para a otimização das terapias para prevenir a hipotensão pós-intubação em pacientes vulneráveis com COVID-19 grave (ERGÜN B, et al., 2022).

Da mesma forma, De Oliveira ACM, et al. (2018) ressalta a atenção dos profissionais para a disfagia orofaríngea como outra complicação após extubação. Apesar de não diretamente relacionada à COVID-19, mas sim aos procedimentos de intubação no geral, a disfagia está presente na maioria dos pacientes expostos a intubação prolongada devido a lesões na cavidade oral, faringe e laringe, causando redução da motricidade e sensibilidade da anatomia local e, consequentemente, levando a disfagia e maior risco de aspiração (DE OLIVEIRA ACM, et al., 2018).

Diante dos desafios encontrados no período da pandemia, algumas estratégias foram criadas como forma de amenizar as dificuldades. Sabe-se que a não atualização dos profissionais e a ausência de prática repetida resultam, ao longo do tempo, em declínio da performance. Desse modo, alguns serviços de saúde promoveram treinamentos para todos os profissionais envolvidos na assistência a pacientes com COVID-19. Esses treinamentos incluíam colocação e retirada de EPIs, testes de simulação para casos críticos e não críticos, além de IOT das vias aéreas. Acredita-se que o preparo adequado dos profissionais para realização dos procedimentos resulta em menores riscos de contaminação cruzada e melhora sua performance para uma intubação efetiva e segura (ANDRÉ RPD, et al., 2021; GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021).

Devido à falta de EPI, as equipes de saúde tiveram que improvisar vários novos dispositivos para aumentarem a sua segurança e a do paciente no cenário hospitalar. Entre esses, os mais conhecidos foram a caixa de aerossol e a tenda de intubação. Porém, vale ressaltar que a maioria desses novos dispositivos de barreiras não foram submetidos a uma avaliação científica rigorosa devido a necessidade de utilizá-las urgentemente (WONG KW, et al., 2021).

Segundo Wong KW, et al. (2021), a tenda de intubação, comparada com a caixa de aerossol, parece possuir uma melhor barreira de proteção que equilibra eficiência e usabilidade. Assim, pode-se citar em primeiro lugar que o design da tenda favorece a intubação em amplas posições, como exemplo a posição em rampa que é utilizada em pacientes obesos, além de ter sido significativamente mais rápida. Em segundo lugar, o SARS-CoV-2 pode sobreviver por alguns dias na superfície de plástico sendo necessário realizar a descontaminação, já a tenda por ser feita de material de baixo custo poderá ser descartada. E em terceiro lugar, a tenda pode ser embrulhada pelo fundo, prendendo qualquer aerossol no interior após a intubação. Em relação a intubação com a caixa de aerossol, foi demonstrado que os profissionais demoravam mais tempo e tinham maiores dificuldades de manipulação de equipamentos em seu interior por possuírem tamanho limitado e paredes rígidas, além de apresentarem maiores riscos de violação do EPI. No entanto, são necessários mais estudos de simulação para avaliar a eficácia, eficiência e usabilidade em diferentes cenários clínicos desses novos dispositivos (WONG KW, et al., 2021).

Além do uso da tenda e caixa de aerossol, o aumento do uso da videolaringoscopia no cenário da pandemia foi uma das principais recomendações. O videolaringoscópio foi utilizado com o propósito de diminuir a infecção do operador ao aumentar a distância com o paciente e a taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação. Houve também evidências de que esse método foi responsável por reduzir a incidência de hipóxia peri-intubação. Segundo Wong DJN, et al. (2021), os dados obtidos através dos estudos realizados não demonstraram diferença entre a taxa de sucesso na  passagem da intubação e transmissão do SARS-CoV-2, quando comparado com o uso de videolaringoscópio e a laringoscopia direta. No entanto, há necessidade de novos estudos e pesquisas acerca desse assunto para concluir qual método é mais eficiente durante o manejo das vias aéreas de pacientes com COVID-19 (WONG DJN, et al., 2021; WONG KW, et al., 2021; BLOOD TCJ, et al., 2021; HAWKINS A, et al., 2021).

Ademais, foi criado também o sistema “COVID-19 Airway Management Isolation Chamber” (CAMIC), o qual funciona como uma barreira física e uma câmara de contenção com sucção para isolar um paciente infectado. Ele não substitui a necessidade de utilizar o EPI individual, mas pode servir como complemento para melhorar a segurança dos profissionais de saúde e os resultados dos pacientes. O CAMIC tem como benefícios oferecer uma barreira entre o paciente e o profissional de saúde, propicia um ambiente seguro para manejo das vias aéreas, e é montado com equipamentos de fácil acesso. Esse sistema fornece uma barreira de gotículas, mas também usa um sistema interno de vácuo e oxigênio, que pode criar um fluxo laminar que facilita a remoção de partículas. Embora tenha sido demonstrado que o CAMIC reduziu significativamente a contagem de partículas, a eficácia clínica merece estudos futuros (BLOOD TCJ, et al., 2021).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao analisar a literatura, observou-se que os principais desafios enfrentados na assistência aos pacientes com COVID-19 nas Unidades de Terapia Intensiva foram desde a falta de recursos e medo dos profissionais em adquirir a doença, a até mesmo a inexperiência e falta de prática daqueles que atendem esses pacientes, principalmente com relação à prática de IOT e à contaminação provocada por ela. O impacto dessas dificuldades levaram a atitudes realizadas para melhor atendimento desses pacientes, como o treinamento dos profissionais para otimizar a intubação e impedir que o uso de EPIs e o receio do operador prejudiquem a prática do procedimento; o uso de recursos como a caixa de aerossol e a tenda de intubação; e, ainda, o uso de videolaringoscopia como forma de diminuir a contaminação. Vale ressaltar que no decorrer do desenvolvimento deste trabalho foram encontradas algumas limitações na busca de trabalhos publicados sobre o tema. Esses obstáculos ocorreram principalmente em virtude da atualidade do tema que causa limitação na quantidade de amostras e falta de informações sobre os protocolos e procedimentos realizados nas UTIs durante a pandemia. Observa-se que há poucos dados acerca do real risco à profissionais de saúde após IOT em pacientes com COVID-19 e, também, das taxas de sucesso e complicações subsequentes ao procedimento. Sendo assim, este artigo também tem o intuito de reunir as informações acerca deste tema para facilitar a busca de atualizações para os profissionais da saúde.

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1Centro Universitário Municipal de Franca (Uni-FACEF), Franca – São Paulo.