REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8132377
Ariane Aversa Lessa
Resumo
Este artigo tem como objetivo identificar os cuidados fisioterapêuticos preventivos e de reabilitação em idosos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva. Descrever os riscos e complicações que acometem os idosos e discutir os protocolos de prevenção de complicações adquiridas em uma UTI, assim como a sua reintegração na sociedade com independência e autonomia, utilizando a mobilização precoce para obter resultados satisfatórios e consistentes.
Palavras-chave: Terapia Intensiva, Saúde do Idoso, Mobilização Precoce.
Resumen
Este artículo tiene como objetivo identificar la atención fisioterapéutica preventiva y de rehabilitación en pacientes ancianos hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Describir los riesgos y complicaciones que afectan a los ancianos y discutir los protocolos para la prevención de complicaciones adquiridas en una UCI, así como su reintegración a la sociedad con independencia y autonomía, utilizando la movilización temprana para obtener resultados satisfactorios y consistentes.
Palabras-claves: Cuidados Intensivos, Salud del Anciano, Movilización Temprana.
Introdução
Anualmente, o aumento da população idosa cresce em taxas ascendentes no mundo inteiro. No Brasil não é diferente do cenário mundial, apresentando 28 milhões de idosos na faixa etária de 60 anos ou mais, tal estatística representa 13% da população brasileira. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em sua pesquisa divulgada em 2018, o percentual da população idosa tende a dobrar nas próximas décadas, pois em 1950 o número de idosos era de 2,6 milhões e passou para 29,9 milhões em 20201,11,13,14.
O entendimento sobre o envelhecimento está relacionado às mudanças biopsicossociais, acarretando limitações na capacidade funcional do idoso, tanto física quanto mental, além da perda da independência e autonomia que predispõem a ocorrência de quedas durante as realizações das atividades cotidianas e ficam vulneráveis ao desenvolvimento de incapacidades temporárias e permamentes1,11,13,14.
As lesões, as incapacidades e as internações dos idosos, geralmente, são causados por traumas, constituindo a quinta causa de mortalidade da população idosa com mais de 75 anos de idade. As vítimas de traumas apresentam o modo mais crítico, necessitam de internação hospitalar com frequência, representando grande proporção dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e consumindo mais recursos do que os pacientes de qualquer outro grupo etário2,11,13,14.
Uma revisão sistemática foi realizada em outubro de 2017, para identificar as complicações que mais prevalecem em idosos internados nas Unidades de Terapia Intensiva no Brasil, no qual 52% das internações em UTIs são compostas por idosos, consumindo 60% dos recursos hospitalares e com 62% de taxa de mortalidade3.
Também foi constatado que as infecções hospitalares são prevalentes entre os idosos ocorrendo em 21,8% dos pacientes, ficando à frente de acidentes e lesões com 11,6%. Tais mazelas são causadas pelos procedimentos invasivos utilizados como cateteres e os drenos, provocando uma longa permanência do paciente na UTI e corroborando para o aumento dos efeitos adversos como lesões por pressão3,14.
A revisão também apresentou as complicações mais encontradas nos pacientes idosos nas UTIs e são: infecção urinária associada ao cateter vesical, pneumonia associada à ventilação mecânica e bacteremia associada ao cateter venoso central, pneumonia nosocomial, seguida de sepse, infecção do trato urinário e infecção do sistema cardiovascular, a infecção de sítio cirúrgico, infecção de pele, infecção de olho, infecção de ouvido e de nariz3,14.
O estudo também apresentou as complicações causadas pelo evento adverso – definido como lesão não intencional que resulta em incapacidade temporária ou permanente – prolongando o tempo de internação na UTI ou morte em decorrência do cuidado prestado3.
Os eventos adversos que ocorrem com os idosos nas UTIs são: lesões decorrentes do uso de cateteres e sondas, retiradas não programadas de tubos, exteriorização de sondas nasoenterais e nasogástricas, flebite, infiltração de acessos venosos, queda e falha na rede de vácuo, infecção nosocomial, úlcera por pressão. Também há erros: na técnica de procedimento, no diagnóstico terapêutico e relacionados a medicação3.
Diante das constatações do número expressivo de leitos ocupados na UTI serem de idosos que utilizam mais da metade do orçamento destinado à unidade e a taxa de mortalidade ser grande, percebe-se a necessidade de buscar soluções para reverter o quadro.
Esta pesquisa visa mostrar a importância da fisioterapia nos cuidados na saúde do idoso na terapia intensiva com o objetivo de identificar os cuidados fisioterapêuticos preventivos, discutir os protocolos existentes para prevenção de complicações adquiridas em uma UTI, para diminuir a taxa de mortalidade e reduzir os custos hospitalares com a internação prolongada.
A assistência fisioterapêutica prestada ao paciente na unidade de terapia intensiva, é de grande importância para manutenção do estado geral do paciente, pois podem identificar os problemas cinéticos- funcionais precocemente, e o programa de reabilitação por ele exercido, é recomendado como prática crucial e segura para recuperação destes pacientes4.
A mobilização precoce consiste em um conjunto de técnicas que viabilizam amenizar ou reverter os efeitos adversos característicos da restrição prolongada no leito, dentre eles a melhora do status funcional e aceleração do processo de retomada as atividades pré-morbidades, ou seja, à técnica de MP contribui para a redução dos efeitos adversos ocasionados pela restrição ao leito4.
São diversos os benefícios da fisioterapia motora precoce podem ser incluídos para a melhora da mecânica respiratória, redução dos efeitos adversos da imobilidade, melhora do nível de consciência, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico, e ainda, pode acelerar a recuperação do paciente, diminuir a duração da ventilação mecânica e o tempo de internamento hospitalar, diminuindo assim os gastos e aumentando as chances de melhora e de qualidade de vida do paciente4,5,7-9,12.
Referencial Teórico
Na década de 1970 iniciou a atuação dos fisioterapeutas nas unidades de terapia intensiva (UTI) e de forma progressiva ao longo do tempo tornaram-se integrantes permanentes nas equipes de assistência intensiva. O fisioterapeuta é o profissional que avalia possíveis desordens cinético-funcionais e dessa forma propõe o protocolo mais adequado para cada paciente avaliado5.
Pacientes confinados no leito apresentam necessidades especiais e básicas, as quais, na maioria das vezes, exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados objetivando evitar complicações. O trabalho do profissional de Fisioterapia nesses casos tem se mostrado eficaz e imprescindível, sendo considerada parte integrante da equipe responsável pelos cuidados nestes pacientes6.
Os pacientes idosos que permanecem com imobilidade prolongada na UTI sofrem com a deterioração funcional progressiva dos sistemas que compõem o corpo humano: musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo, causando a síndrome da imobilização. E a mobilização precoce é necessária para prevenir complicações e promover a reabilitação do paciente 4-9,12.
Os sistemas mais atingidos são:
– Sistema tegumentar: atrofia de pele, úlcera de decúbito, escoriação, equimose, dermatite, micose;
– Sistema esquelético: osteoporose, artrose, fraturas;
– Sistema muscular: atrofia, encurtamento de tendões, hipertonias, contraturas;
– Sistema cardiovascular: trombose venosa profunda, embolia pulmonar, isquemia arterial, hipotensão postural, edema linfático;
– Sistema urinário: incontinência, ITU, retenção urinária;
– Sistema nervoso: depressão, piora do déficit cognitivo (demência), inversão do ritmo do sono, delirium;
– Sistema Respiratório: pneumonia, insuficiência respiratória6.
De acordo com os estudiosos4-9,12, algumas intervenções da equipe multiprofissional são necessárias para prevenir complicações no estado de saúde do idoso imobilizado na UTI: para prevenir a micose é necessário higiene do idoso e do local, bom estado nutricional, exposição ao sol, uso de roupa de material poroso, temperatura ambiente agradável e controle glicêmico. E para prevenção da úlcera de decúbito é necessário mobilização a cada 2 horas, assentar o paciente o maior tempo possível e o colchão pneumático é o mais adequado6.
A autora também aborda que nos casos das contraturas devem ser prevenidas com movimento ativo e passivo da articulação e posicionamento no leito com coxins, almofadas, pranchas ou órteses para alongamento. Já a prevenção da atrofia muscular é com a mobilização precoce. No que se trata de trombose venosa profunda a prevenção é feita com movimentação frequente de membros inferiores. Por fim, a pneumonia hipoestática é necessária para a intervenção da fisioterapia respiratória para o tratamento6.
É possível notar que a mobilização precoce é um tratamento seguro e eficaz para reduzir o período de internação, evitar complicações decorrentes da imobilidade e manter a capacidade funcional do paciente ou reabilitá-lo. Dessa forma, o idoso acamado obtém uma melhor qualidade de vida1,4,5,9.
A mobilização precoce é um conjunto de técnicas que viabiliza na sua prática reduzir as restrições funcionais que acometem o paciente nas unidades de terapia intensiva (UTI), quando restrito ao leito por um longo período. Em seus estudos Hodgson et. al (2013) define a mobilização precoce como uma intervenção fisiológica para conter os avanços progressivos da fraqueza muscular adquirida no período de internação1,4,5,9.
De acordo com alguns estudiosos, a Síndrome do Imobilismo acomete pacientes idosos que permanecem imóveis por um longo período de tempo sofrem diversas alterações em seu corpo independente do que motivou sua internação na UTI, como por exemplo: complicações osteomioarticular e visceral que podem progredir para problemas circulatórios, dermatológicos, respiratórios, psicológicos e como consequência há perdas na mobilidade e no condicionamento físico do idoso 1,7-9,11,12.
Com o intuito de prevenir e contornar as complicações supracitadas é adotado o protocolo Bundle que é um conjunto de medidas e intervenções, com sólido embasamento científico, no qual se busca o melhor resultado possível na aplicação de protocolos mais eficazes no tratamento do paciente idoso imobilizado na Unidade de Terapia Intensiva. Além disso, o objetivo do Bundle é prevenir infecções que podem se desenvolver devido ao tempo prolongado de exposição do paciente idoso internado na UTI7.
Basicamente monta-se um protocolo com um conjunto de medidas e estratégias que devem ser aplicadas de uma forma global a todos os pacientes que estão expostos aos riscos que traz uma internação prolongada em uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Esse protocolo deve conter entre três a cinco condutas, sendo elas independentes umas às outras, assim a aplicação de uma não afeta a execução e eficácia das outras (SILVA, 2020; SINÉSIO,2018; SOBREIRA, 2018)7.
Há estudos científicos que comprovam os resultados positivos do protocolo Bundles, dos quais são citados os: o Bundle elaborado para a prevenção das pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV) e o Bundle para prevenção de infecções por uso de cateter venoso central (CVC)7.
Os estudos de Rivoredo8, apresenta também um protocolo de prevenção para a Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em UTI – Cinesioterapia, do qual mostra os benefícios na saúde do idoso na prática do protocolo.
Cinesioterapia é a terapia ou tratamento através do movimento e engloba recursos e técnicas variados, incluindo mobilização ativa e passiva, exercícios respiratórios, exercícios para o fortalecimento muscular, reeducação da postura, coordenação motora, equilíbrio, entre outros. Seus procedimentos usam o movimento dos músculos, articulações, ligamentos, tendões e estruturas ligados ao sistema nervoso central e periférico, tendo como objetivo recuperar a função deles8.
A autora8 também apresenta em seus estudos os objetivos e metas do tratamento feito pelo protocolo da Cinesioterapia, dos quais podem ser citados: promover a atividade para minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupo musculares, reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação, encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais e acelerar sua reabilitação.
A Cinesioterapia motora pode ser ativa ou passiva, sendo que a ativa se divide em três tipos: ativo assistido, ativo resistido e ativo livre. A Cinesioterapia motora ativa conta com a participação ativa e consciente do paciente onde ele executa voluntariamente os movimentos. A passiva, o fisioterapeuta realiza os movimentos sem ajuda do paciente. Quando a atividade é impossível ou contraindicada, são usados movimentos passivos para manter a elasticidade dos músculos e a livre amplitude de movimento nas articulações. O movimento é executado manualmente ou através de aparelhagens especiais, que imitam os movimentos fisiológicos ou realizam-se manipulações de diferentes segmentos ou tecidos, com o auxílio de diversas metodologias. A Cinesioterapia ativa assistido é realizada pelo paciente que recebe ajuda parcial do fisioterapeuta. A Cinesioterapia ativo livre é realizada pelo paciente com ou sem a ação da força da gravidade, enquanto na Cinesioterapia ativo resistido o movimento é realizado contra a resistência manual do fisioterapeuta8.
Seguindo os protocolos de mobilização precoce citados anteriormente pode-se notar um aumento da sobrevida de pacientes internados na UTI, tudo isso é possível graças à evolução tecnológica e a integração de uma equipe multidisciplinar. Dessa forma é recomendado o início imediato de exercícios passivos e ativos no paciente idoso para que possa se recuperar ou manter sua mobilidade9.
Conforme Luque et al (2013)1, estudos publicados pela força tarefa de fisioterapeutas do European Respiratory Society5 e pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva3, aconselham o início precoce do exercício passivo e ativo em pacientes críticos internados, mostrando que a reabilitação precoce é segura e deve ser realizada tão logo o paciente seja admitido na UTI1,2,3,4,6. Dentre as modalidades de exercício, são considerados o movimento passivo contínuo, que previne a atrofia muscular, bem como o uso de cicloergômetro acoplado ao leito, pesos livres, ortostatismo assistido e ativo, deambulação precoce, eletroestimulação neuromuscular, legpress (Moveo XP), theraband, entre outros9.
Dessa forma, a atuação do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva fazendo parte de uma equipe multiprofissional é imprescindível para a prevenção de complicações provocadas pela imobilidade prolongada1,7-9,11,12 e a utilização de procedimentos invasivos, como também, para sua reintegração na sociedade com independência e autonomia prestando um atendimento digno e eficaz ao idoso10.
Estando de acordo com a Lei nº 8.842/1994, conhecida como a Política Nacional do Idoso, regulamentada pelo Decreto nº 1.948/1996, garantindo a promoção da autonomia, a integração e participação efetiva do idoso na sociedade, de modo a exercer a cidadania10.
Os idosos merecem ser tratados com dignidade e respeito, pois tem seus direitos também garantidos pelo Estatuto do Idoso que foi sancionado pelo Senado Federal em forma de Lei nº 10.741/200310.
Metodologia
A metodologia utilizada para a elaboração desta pesquisa qualitativa de caráter descritivo por meio de revisão bibliográfica de artigos científicos sobre as complicações que podem ocorrer na saúde do idoso em uma Unidade de Tratamento Intensivo, quais os protocolos de prevenção de complicações adquiridas em uma UTI e a importante atuação dos fisioterapeutas para prevenção e reabilitação da saúde do idoso em uma UTI.
Trata-se de uma pesquisa que foi realizada na base de dados SciELO, BVS e Google Acadêmico na busca de: trabalhos monográficos, os artigos científicos, as revisões de literatura e sistemática, os estudos retrospectivos, relatos de experiências, estudos de campo-qualitativo-transversal, revisão bibliográfica descritiva e integrativa.
A pesquisa de material bibliográfico foi selecionada no período entre os anos de 2006 e 2022, em língua portuguesa.
Os resultados das buscas foram encontrados 50 títulos sobre o tema e foram selecionadas as publicações que traziam relevantes informações para esta pesquisa e que apresentavam os resultados que apresentavam: as complicações que ocorrem na saúde do idoso em uma UTI, os protocolos de prevenção das complicações, a importância da atuação precoce do fisioterapeuta para prevenir e reabilitar a saúde do idoso em uma UTI.
Para realizar a busca foram utilizadas as seguintes descrições: “Fisioterapia na UTI”; “Complicações na saúde do idoso na terapia intensiva”; “Protocolos de prevenção em uma UTI”.
O estudo se desenvolveu por uma sequência de etapas que se iniciaram pela seleção do material bibliográfico, através das consultas nas bases de dados na íntegra. Em sequência foi realizada a compilação do material adquirido, a análise e compreensão dos estudos relevantes de acordo com o objetivo da presente pesquisa.
Resultados
Na busca, foram encontrados 53 artigos, dos quais, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 14 artigos. Predominaram as publicações na base de dados Google Acadêmico, com 85,71% dos artigos, seguido do SciELO, 7,14% dos artigos, e da BVS – Biblioteca Virtual em Saúde com 7,14%. A tabela1 mostra os resultados encontrados de acordo com o ano de publicação, tipo de estudo realizado, enfoque e local de origem. Sendo o ano de 2021, o de maior publicação, com 28,57% e a região com maior número de trabalhos foi a Nordeste com 35,71%.
Tabela 1. Caracterização das publicações científicas de acordo com autores, ano de publicação, tipo de estudo, enfoque do estudo e local de origem.
| Autores | Ano | Tipo de estudo | Enfoque do estudo | Local |
| 1 | 2022 | Revisão integrativa | Os benefícios da mobilização precoce em pacientes na UTI | Alagoinhas, BA. |
| 1 | 2016 | Revisão bibliográfica | Condutas terapêuticas que previnem a mobilidade prolongada em idosos | Belo Horizonte, MG. |
| 1 | 2011 | Relato de experiência | Sistematizar a atuação do profissional fisioterapeuta na assistência ao idoso em unidade hospitalar | Ijuí, RS. |
| 1 | 2021 | Revisão bibliográfica | Elaborar a proposta de um Bundle para prevenção das complicações causadas pela síndrome do imobilismo. | Ariquemes, RO |
| 2 | 2020 | Revisão narrativa | As contribuições da fisioterapia na prevenção da síndrome da imobilidade nos idosos hospitalizados | Rio de Janeiro, RJ. |
| 2 | 2018 | Estudo retrospectivo analítico | Identificar as principais intercorrências e o desfecho clínico de idosos internados por causas traumáticas na UTI | Brasília, DF. |
| 2 | 2016 | Revisão bibliográfica | Os efeitos da Cinesioterapia motora na prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes na UTI | Goiânia, GO. |
| 2 | 2012 | Revisão sistemática da literatura | Analisar os desfechos propiciados pela fisioterapia motora em pacientes críticos assistidos em unidade de terapia intensiva. | Campo Grande, MS. |
| 2 | 2021 | Revisão de literatura | Fisioterapia aplicada em forma de mobilização precoce para prevenção do imobilismo | Serra, ES. |
| 4 | 2006 | Estudo retrospectivo | Identificar a gravidade dos pacientes idosos atendidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). | Fortaleza, CE |
| 5 | 2021 | Estudo de campo, quantitativo e transversal | Analisar a prática de mobilização precoce realizada pelo fisioterapeuta intensivista | Salvador, BA. |
| 5 | 2017 | Revisão sistemática da literatura | Identificar as complicações em idosos internados em unidade de terapia intensiva | Campina Grande, PB. |
| 7 | 2018 | Estudo bibliográfico descritivo | Intercorrências e cuidados a idosos em unidades de terapiaIntensiva | Recife, PE. |
| 7 | 2021 | Revisão integrativa | Atuação da fisioterapia na prevenção de complicações causadas pela síndrome do imobilismo em idosos acamados | Belém, PA. |
Discussão
Para melhor compreensão das complicações que podem ocorrer na saúde do idoso em uma Unidade de Terapia Intensiva será apresentado dois estudos em escala local, um estudo em escala nacional após a explanação será apresentado os estudos dos protocolos fisioterapêuticos de prevenção e reabilitação utilizados para o restabelecimento da saúde do idoso na UTI, bem como, os cuidados fisioterápicos para sua reintegração na sociedade.
Segundo o estudo de campo-qualitativo-transversal dos autores Bezerra, Feijó, Júnior e Meneses14, ocorrido na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Walter Cantídio Da Universidade Federal do Ceará, mostrando dados importantes sobre os indicadores de gravidade em idosos em uma UTI são: as disfunções cardiovasculares 29,2%; sepse 23,8%; respiratória 21,5%; neurológica 17,7% renal/metabólica 4,6% e gastrintestinal 3,1%.
O estudo14 também apresenta as taxas de mortalidade e tempo de permanência em uma UTI, que são: mortalidade prevista 34,1%; Mortalidade real 33,8%; óbito precoce (inferior a 48hs) 6,2%; óbito tardio (superior a 48hs) 27,7%; razão de mortalidade padronizada 0,988 e a alta da UTI em 66,2%.
Tais dados do estudo14 foram retirados dos 130 idosos internados na UTI, no período de março de 2004 e julho de 2005, com a predominância do sexo feminino, com idade entre 60 e 93 anos (maior prevalência entre 65 e 74 anos, apenas 3,8% tinham 85 anos ou mais) e o tempo médio de permanência na UTI entre 7,6 e 8,2 dias. De acordo com o estudo14 realizado pode-se observar que:
A incidência de doenças infecciosas aumenta com a idade, sendo responsável por um terço do óbito em pacientes acima de 65 anos. A sepse é uma condição comum nessa população, com taxa de mortalidade de 20% a 40%. A deficiência imunológica relacionada à idade e as outras comorbidades favorecem a ocorrência das infecções. No presente estudo, a sepse acometeu quase um quarto dos pacientes, com mortalidade geral de 61,3%.
De acordo com o estudo retrospectivo-analítico de Costa e Fortes2, com abordagem quantitativa e dados coletados da UTI do Hospital de Referência para vítimas de trauma da Secretaria de Saúde do Distrito Federal – SES-DF, localizado em Brasília, Distrito Federal.
Os dados coletados2 dos prontuários de 91 idosos vítimas de traumas, no período de julho de 2012 e julho de 2014, observou-se predominância do sexo masculino em relação ao feminino, numa proporção de 2,6:1. E a faixa etária média é de 60 a 92 anos.
Das causas traumáticas coletadas2 foram as seguintes: Traumatismo crânio-encefálico 56, Politrauma 21, Traumatismo raquimedular 3, Fraturas Quadril-Fêmur 16. A média de tempo de internação na UTI foi de 14,45 dias. Em relação aos dispositivos invasivos utilizados a média foi de 5, o uso de drogas vasoativas e sedativos 67.
Dentre as intercorrências apresentadas durante a internação na UTI, destacaram-se a infecção de foco pulmonar 41, a realização de traqueostomia após intubação traqueal prolongada ou falha de extubação 38, o choque séptico 31, o uso de hemoderivados 30 e a insuficiência renal aguda 26, sendo que 18 necessitam de hemodiálise. Ressalta-se que 67 apresentaram mais de uma complicação durante a internação e que apenas 9 idosos não apresentaram complicações2.
Já em relação ao desfecho clínico do idoso na UTI2, 38 faleceram, 47 foram de alta para a enfermaria e 6 foram transferidos para unidades de terapia intensiva de menor complexidade, por resolução da causa traumática com permanência da dependência da ventilação mecânica. Entre os idosos que evoluíram ao óbito, houve predomínio do sexo masculino 29 e das vítimas de outras causas externas 20.
O estudo2 também constatou que as complicações na saúde do idoso torna-se crítica no período pós-trauma, pois está susceptível às infecções pelo tempo prolongado na UTI:
O período pós-trauma é considerado crítico, pois o idoso torna-se ainda mais susceptível ao comprometimento da função cardiopulmonar, ao aparecimento da trombose venosa profunda, à atrofia muscular, às alterações articulares e às lesões por pressão. Daí supõe-se que os idosos traumatizados estão mais propensos a ter complicações durante a internação na UTI. Foram encontradas como principais complicações apresentadas pelos idosos do estudo a infecção pulmonar; o choque séptico; a realização de traqueostomia, devido à intubação prolongada ou à falha de extubação; o uso de hemoderivados; e a insuficiência renal aguda, em especial com necessidade de suporte dialítico.
Para corroborar com os estudos já mencionados, uma revisão sistemática realizada em outubro de 2017, apresentada no Congresso Internacional de Envelhecimento Humano, pelos universitários Silva3, Araújo, Fernandes, Laurentino e Dantas da UFRN, sobre as Complicações em Idosos Internados em Unidade de Terapia Intensiva no Brasil.
De acordo com a revisão3, as infecções hospitalares são um importante agravante para os idosos internados em UTI, ocorrendo em 21,8% da amostra, a frente de acidentes e lesões com 11,6%, pois sabe-se que os procedimentos invasivos utilizados como cateteres e drenos, que atravessam barreiras defensivas naturais representando prolongamento do tempo de internação e aumento dos efeitos adversos como lesões por pressão.
As complicações mais comuns são: infecção urinária associada ao cateter vesical, pneumonia associada à ventilação mecânica e bacteremia associada ao cateter venoso central, sendo todos com índice de morbimortalidade elevada3.
O estudo3 também aponta que as infecções relacionadas ao cuidado em saúde mais frequente são: a pneumonia nosocomial (38,3%), seguida de sepse (23,5%), infecção do trato urinário (20,6%) e infecção do sistema cardiovascular (8,9%). Já as demais infecções (infecção de sítio cirúrgico, de pele, de olho, ouvido e nariz) totalizaram cada uma 2,9% das Infecções Hospitalares. No que tange aos eventos adversos:
Há também os eventos adversos que ocorrem na pessoa idosa em UTI relacionados à medicação, eventos adversos variados como perdas ou lesões decorrentes do uso de sondas e cateteres, retiradas não programadas de tubos, cateteres e drenos, exteriorização de sondas nasoenterais e nasogástricas, flebite, infiltração de acessos venosos, queda e falha na rede de vácuo. Além destes citados, os eventos mais relatados se referem à infecção nosocomial, úlcera por pressão, erro na técnica de procedimento diagnóstico ou terapêutico3.
O estudo3 também salienta que o envelhecimento está associado com diminuição da reserva cardiopulmonar e renal, e com uma maior incidência de comorbidades, aumentando os riscos de desenvolvimento de uma progressiva falência dos órgãos. Diante disso, as doenças que acometem os idosos brasileiros, temos a prevalência: doenças do aparelho circulatório (35%), as neoplasias (19%), as doenças do aparelho respiratório (9%), o que representa cerca de 60% do total de óbitos em ambos os sexos. No entanto, as disfunções cardiovasculares e respiratórias são mais frequentes na realidade da UTI, devido ao risco de morte.
Diante da exposição das diversas complicações que ocorrem com os idosos em uma UTI, o que mais foi citado como motivo das infecções hospitalares é a síndrome do imobilismo, tais pacientes são extremamente graves e comprometidos precisando de cuidados diários e direcionados ao seu quadro específico. A mobilização precoce do idoso internado em estado crítico, realizado pelo profissional fisioterapeuta, é uma intervenção fundamental e segura que deve ser realizada tão logo, assim que o paciente seja admitido na UTI1,4,5,9.
Dentre as modalidades de exercício, são considerados o movimento passivo contínuo, que previne a atrofia muscular, bem como o uso de cicloergômetro acoplado ao leito, pesos livres, ortostatismo assistido e ativo, deambulação precoce, eletroestimulação neuromuscular, legpress (Moveo XP), theraband, entre outros9.
Alguns autores afirmam que a implementação de protocolo de reabilitação precoce pode ser aplicada após 48 horas da internação na UTI, devendo se atentar para o uso de bloqueadores musculares para que não se confunda com força muscular1,4,5,9.
Tabela 2. Sequência de progressão terapêutica dos protocolos de reabilitação precoce (com/sem via aérea artificial)
| Sequência Clínica de intervenção terapêutica |
| 1 – Determinar critérios de inclusão |
| 2 – Iniciar após 48 horas de ventilação mecânica |
| 3 – Progressão diária dos exercícios |
| 4 – Interrupções na alta ou com até a independência funcional |
| 5 – Reabilitação pós-alta hospitalar |
Fonte: Silva VWC. & Mejia DPM, 20219.
Tabela 3. Condutas Funcionais
| Sequência clínica de condutas funcionais |
| Mobilização passiva |
| Sentar-se à beira do leito / eletroestimulação de membros inferiores (DPOC) |
| Sentar-se no leito |
| Sentar-se à poltrona |
| Treino de força |
| Treino de se senta e se levanta |
| Marcha estacionária ou cicloergômetro (membros superiores e inferiores) |
| Deambulação assistida |
| Treino de atividades da vida diária |
Fonte: Silva VWC. & Mejia DPM, 20219.
A aplicação da mobilização precoce tem efeito preventivo da Síndrome do Imobilismo, evitando complicações fisiológicas hospitalares e prevenindo morbidades, devendo ser realizada pelo profissional especializado para esta função, que é o fisioterapeuta – responsável pela implantação e pelo gerenciamento do plano de mobilização, o qual influencia diretamente para o treinamento de futuras atividades funcionais.1,4,5,9
O estudo de Santos7 consiste em elaborar uma proposta de um Bundle para a prevenção da síndrome do imobilismo nas unidades de terapia intensiva.
A mobilização se caracteriza por uma sequência de condutas trabalhadas de forma progressiva, onde pode se propor diversos protocolos, mas o ideal é que a conduta seja iniciada ainda com o paciente no leito com mobilizações passivas, ativas e ativo-assistidas e assim ir evoluindo para uma sedestação a beira do leito, transferência do paciente para a poltrona, aplicação de exercícios funcionais na poltrona com uso do cicloergômetro ou bicicleta ergométrica e por fim ortostatismo e o treino de marcha. É importante também que os exercícios sejam realizados de forma global tanto em membros superiores (MMSS), membros inferiores (MMII) cervical e tronco. (COSTA, 2019; FELICIANO, 2019; STARKE, 2019)7.
De acordo com a proposta Bundle7 para a prevenção da Síndrome do Imobilismo é composta por três medidas priorizadas, descritas na tabela 4 abaixo:
| Medidas | Descrição das condutas para a prevenção da síndrome do imobilismo na UTI | Níveis de evidências |
| Mobilização Precoce | ▪ Realizar mobilizações ativas, passivas e ativo-assistidas; ▪ Realizar a sedestação do paciente beira leito; ▪ Realizar a transferência do paciente para poltrona; ▪ Realizar treinos funcionais na poltrona; ▪ Realizar ortostatismo e treinos de marcha. | Nível 1 |
| Mudança de decúbito | ▪ Realizar a mudança de decúbito de acordo com a indicação de a cada 2 horas; ▪ Realizar o ajuste do alinhamento no posicionamento; ▪ Verificar o posicionamento das mãos e dos pés. | Nível 4 |
| Prevenção do déficit cognitivo | ▪ Realizar orientações do lugar, tempo, pessoa e situação; ▪ Realizar estímulos sensoriais; ▪ Realizar treinos de função, memórias e atenção; ▪ Aplicar as atividades com alterações do ambiente; ▪ Realizar o envolvimento da família ou cuidador. | Nível 2 |
Os estudos recomendam a mudança de decúbito com um intervalo mínimo de duas horas, onde essa ação geralmente é dependente de um profissional, porém na prática clínica de acordo com a avaliação da condição clínica do paciente, caso ele se encontre consciente, ele pode ser orientado a realizar as suas próprias trocas de decúbito, porém fica sob responsabilidade do profissional verificar a troca e o posicionamento correto7. Conforme a figura 1 abaixo:
Relógio de decúbito – posição baseada no relógio
Fonte: Santos LRS. (2021)
Segundo os estudos de Santos7 apresenta que a Terapia Ocupacional e a mobilização precoce são eficazes na prevenção do déficit cognitivo. Praticando as condutas supramencionadas na tabela 2 são suficientes para estimular as funções cognitivas.
Por fim, em concordância que para a prevenção da síndrome do imobilismo é a fisioterapia através do movimento, os estudos de Rivoredo e Meija8 abordam os benefícios da Cinesioterapia Motora em pacientes na UTI.
Os autores trazem muitas definições da Cinesioterapia e a que mais se destaca é a definição dada por Kisner & Colby, 1998 apud Rivoredo e Meija8 que diz:
Cinesioterapia significa basicamente terapia pelo movimento, sendo a utilização de diferentes formas de atividade motora como meio de tratamento de enfermidades. É uma técnica que se baseia nos conhecimentos de anatomia, fisiologia e biomecânica, a fim de proporcionar ao paciente um melhor e mais eficaz trabalho de prevenção, cura e reabilitação. Sua principal finalidade é a manutenção ou desenvolvimento do movimento livre para a sua função, e seus efeitos baseiam-se no desenvolvimento, evolução, restauração e manutenção da força, da resistência à fadiga, da mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenação motora.
A Cinesioterapia tem um papel importante para manter a dinamicidade do corpo restaurando a saúde do corpo tanto do sistema músculo esquelético quanto dos outros sistemas responsáveis pelo funcionamento do nosso organismo, pois nosso corpo é dependente de atividade física para que se mantenha saudável8.
E a Síndrome do Imobilismo e suas complicações são problemas comuns em idosos internados em um UTI, e assim que admitido na unidade de terapia intensiva, o paciente deve ser avaliado por um fisioterapeuta intensivista para prescrição do tratamento Cinesioterapêutico de acordo com a sua necessidade8.
Tabela 5. Atividades propostas pelas European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine para Cinesioterapia Motora.
| Sequência de intensidade do exercício na UTI | |
| 1 | Mudança de decúbitos e posicionamento funcional; |
| 2 | Mobilização passiva; |
| 3 | Exercícios ativo assistidos e ativos; |
| 4 | Uso de ciclo ergômetros na cama; |
| 5 | Sentar-se na borda da cama; |
| 6 | Ortostatismo; |
| 7 | Caminhada estática; |
| 8 | Transferência da cama para poltrona; |
| 9 | Exercícios na poltrona; |
| 10 | Caminhada. |
Fonte: Rivoredo MGAC. & Meija D.2016.
Conclusão
Conclui-se que é primordial que o idoso seja submetido a mobilização precoce logo após as 48 horas de internação em uma Unidade de Terapia Intensiva com o intuito de prevenir a Síndrome do Imobilismo. E a presença do fisioterapeuta intensivista é fundamental na elaboração e aplicação de protocolos e exercícios para evitar as complicações da SI, diminuir a taxa de mortalidade e reduzir os custos hospitalares com a internação prolongada.
Referências
1. Abranches CDAF & Cavalleti ACL. Síndrome da imobilidade na pessoa idosa hospitalizada. Pesquisa, Sociedade e Desenvolvimento. 2020 [acesso em 10 de junho de 2022]; 9 (12). Disponível em: encurtador.com.br/uyA02
2. Costa ACCD., & Fortes RC. Principais intercorrências e desfechos clínicos de idosos vítimas de trauma na unidade de terapia intensiva. Cogitare Enferm. 2018 [acesso em 10 de junho de 2022] . Disponível em: encurtador.com.br/npvx4
3. Silva IRN., Araújo NM, Fernandes ML, Laurentino AMA, Dantas DV. Complicações em idosos internados em unidade de terapia intensiva: revisão sistemática. Anais V CIEH. Campina Grande: Realize Editora, 2017 [acesso em 10 de junho de 2022]. Disponível em:<https://www.editorarealize.com.br/artigo/visualizar/ 34259 >.
4. Costa BS. Contribuições da Mobilização Precoce na Alta de Pacientes Internados Terapia Intensiva em Unidades de Terapia Intensiva.2022 [acesso em 10 de junho de 2022]. Disponível em: encurtador.com.br/CHS19
5. Paulo FVS, Viana MCC., Braide ASG., de Morais MCS., & Malveira VMB. Mobilização precoce a prática do fisioterapeuta intensivista: intervenções e barreiras. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2021 [acesso em 10 de junho de 2022]; 11(2), 298-306. Disponível em: encurtador.com.br/eyQR0
6. Rezende VCNA. Desenvolvimento de manual sobre a fisioterapia nos cuidados de idosos acamados, posicionamento no leito, transferências e mobilidade. 2016 [acesso em 10 de junho de 2022]. Disponível em: encurtador.com.br/anAMT
7. Santos LRS. (2021). Proposta de um Bundle para prevenção das complicações causadas pela síndrome do imobilismo após prolongado período de internação em unidades de terapia intensiva. 2021 [acesso em 10 de junho de 2022]. Disponível em: encurtador.com.br/adiIS
8. Rivoredo MGAC. & Meija D. “A Cinesioterapia Motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva.” Pós-graduação em terapia intensiva-Faculdade de Ávila. 2016 [acesso em 10 de junho de 2022]. Disponível em: encurtador.com.br/dtHNU
9. Silva VWC., & Mejia DPM. Fisioterapia na prevenção da síndrome do imobilismo em unidade de terapia intensiva de adultos: revisão de literatura. [acesso em 10 de junho de 2022]. Disponível em: encurtador.com.br/lIO12
10. Farias AM. A fisioterapia no cuidado ao idoso em um hospital geriátrico, com enfoque multiprofissional. 2011 [acesso em 10 de junho de 2022]. Disponível em:
encurtador.com.br/hlrH2
11. Ramos IP., da Silva Pereira KK., de Queiroz GVR. Et al. Atuação da fisioterapia na prevenção de complicações causadas pela síndrome do imobilismo em idosos acamados: uma revisão integrativa. Revista CPAQV–Centro de Pesquisas Avançadas em Qualidade de Vida. 2021 [acesso em 10 de junho de 2022]; Vol., 13(1), 2. Disponível em: encurtador.com.br/nDFST
12. Pinheiro AR., & Christofoletti G. Fisioterapia motora em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2012 [acesso em 10 de junho de 2022]; 24,188-196. Disponível em: encurtador.com.br/egmWZ
13. Santos AMRD., Almeida CAPL., Cardoso SDB., Rocha FCV., Meneses SFLD., Felix LNDS., & Sá G.GDM. Intercorrências e cuidados a idosos em Unidades de Terapia Intensiva. Rev. enferm. UFPE online, 2018 [acesso em 10 de junho de 2022]; 3110-3124. Disponível em: encurtador.com.br/akUV2
14. Feijó CAR., Bezerra ISAM., Peixoto Júnior AA., & Meneses FAD. (2006). Morbimortalidade do idoso internado na unidade de terapia intensiva de hospital universitário de Fortaleza. 20 Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2006 [acesso em 10 de junho de 2022]; 18, 263-267. Disponível em: encurtador.com.br/dfpNS