REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7351111
Heloísa Candido Marques
Jéssya Pierazzo Rodrigues Freitas
Mariana Gimenez Barreto de Alencar
Profa. Dra. Maíra Ferro de Sousa Touso
INTRODUÇÃO
O conceito de saúde mental, para a Organização Mundial de Saúde (OMS), é visto como “um estado de bem-estar no qual um indivíduo percebe suas próprias habilidades, pode lidar com os estresses cotidianos, pode trabalhar produtivamente e é capaz de contribuir para sua comunidade e não apenas ausência de doença”. (1) Nesse sentido, como é possível perceber, a saúde mental é algo crucial para as pessoas poderem ter uma vida saudável e em comunidade, porém, no mundo contemporâneo, esse cuidado com a saúde mental não está totalmente disponível para todas as pessoas.
Assim, para que esse assunto se torne algo discutido, foi criada em 2017 pela World Federation for Mental Health a celebração do dia da saúde mental, comemorado no dia 10 de outubro, em que é apresentado um tema em cada ano. A referida celebração já teve como temática: “Saúde mental para todos”, quando foi proposto como objetivo um aumento nos investimentos em saúde mental; e “Saúde mental em um mundo desigual”, em que foram debatidas propostas que poderiam auxiliar pessoas que não conseguem obter um acompanhamento regular para tratarem a própria saúde mental. (2)
Vale comentar, nesse contexto, o longa-metragem “O Coringa”, no qual se percebe uma grande dualidade entre a assistência e desassistência aos direitos fundamentais de todo cidadão. Além disso, segundo a Constituição Federal de 1988, todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado e um tratamento adequadamente efetivo para seus problemas de saúde.
Nesse sentido, é factível o descumprimento de direitos essenciais, desde o momento em que Arthur Fleck, protagonista do filme “O Coringa” não possui contato direto com atendimento médico para trabalhar toda a sintomatologia envolvida em seu quadro clínico e a dependência química dos múltiplos medicamentos em uso. Isso é potencializado quando o problema do personagem se relaciona também à negativa de um atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação quando a verba financeira que era repassada aos serviços sociais deixa de existir, tornando ainda mais proeminente sua condição psicobiológica por ausência de apoio social e tratamento clínico.
Apesar de reformas psiquiátricas terem ocorrido, pouco se fala da exclusão e do preconceito com os doentes mentais. Ainda hoje, existe um estigma social em relação a isso, pois a sociedade vê esse grupo com aversão causando um maior sofrimento psíquico nesses indivíduos. Foucault (1972) disserta sobre essa estigmatização que tem como consequência a exclusão social, fazendo com que esse grupo viva à margem da sociedade. Atualmente, mesmo que exista o movimento de desinstitucionalização, há ainda a manutenção de algumas instituições psiquiátricas, ajuda na exclusão do doente da família, trabalho, lazer e o viver em sociedade.
Além disso, o sistema capitalista enfatiza ainda mais a normalidade e produtividade, fazendo com que os doentes mentais, muitas vezes, se sintam incapazes de alcançarem as metas propostas por esse sistema. Tal situação influencia o comércio a ter uma visão de que esses indivíduos não são capazes de exercerem as mesmas tarefas que o restante da sociedade, por considerá-los insanos e improdutivos.
Mesmo atualmente, os profissionais da saúde têm uma visão dos doentes mentais como agressivos, sem juízo, carentes e excluídos de acordo com pesquisa feita em hospitais psiquiátricos da rede pública. Essas afirmações enfatizam o fato de que o doente mental é sempre associado a comportamentos agressivos, tendo que ser mantido sob cuidado de terceiros e privado de independência. Em relação à família, o acolhimento faz parte do discurso, pois está mais relacionado a sentimentos emotivos para tentar amparar esse familiar. Por vezes, a família tem reações negativas em razão das alterações comportamentais e da falta de controle que o doente mental possa ter em um estado mais agudizado.
Sendo assim, a atmosfera negativa acerca do doente mental ainda está presente, mesmo entre os profissionais de saúde, que deveriam incentivar a inclusão social e independência desse grupo. Todavia, esse estereótipo dificulta ainda mais a desospitalização e afirma que o processo de reforma psiquiátrica ainda está em processo para alcançar a ideal visibilidade dos doentes mentais. (3)
Outrossim, a vulnerabilidade do doente se descreve por apresentar alguma fragilidade, familiar, social ou individual. No caso do familiar, ela pode ter como contexto a ausência de pais, a incompreensão da situação por não ter sido ensinado o básico da enfermidade e a ideia de que a pessoa não é capaz de viver a vida normalmente. Já na social, há vários cenários que podem ser citados, por exemplo, a perda de direitos pelo simples fato de apresentar um transtorno mental, a fragilidade em obter um atendimento de qualidade voltado à saúde mental e a dificuldade de se conseguir um emprego por conta de preconceitos instalados na sociedade. Por último e não menos importante, a fragilidade individual pode ser obtida através de alguma outra já instalada, ocasionando no indivíduo um estado de inutilidade, isolamento, baixa autoestima, desesperança e desmotivação; podendo, portanto, agravar ainda mais o quadro em que o paciente se encontra. (4)
Com a afirmação de que existem diversas causas que acentuam a vulnerabilidade do doente mental, é de suma importância haver na sociedade uma assistência especializada para cada particularidade que esses enfermos apresentam, quebrando-se, assim, o ciclo vicioso de vulnerabilidade–enfermidade aos poucos. Ademais, conseguese oferecer para essas pessoas uma nova perspectiva de vida, de forma que se quebre principalmente a fragilidade individual (vista como a mais delicada de ser abordada).
“O termo psicose pode ser definido de modo mais restrito, quando há a exigência da presença de delírios e/ou alucinações, devendo haver ausência de crítica (insight) quanto ao caráter anormal das alucinações; ou, de modo um pouco mais amplo, incluindo, além dos sintomas relacionados acima, presença de marcada desorganização de pensamento, de comportamento e catatonia.” (5)
Assim, conclui-se que pessoas portadoras do quadro clínico de psicose se tornam mais vulneráveis e excluídas pela sociedade em todos os seus aspectos, sejam eles desde social até o contexto educacional. Desse modo, é perceptível que pessoas que possuem quadros de psicose, além de possuírem maiores riscos sociais, também apresentam vulnerabilidade, quadro em que os indivíduos e suas suscetibilidades ou predisposições a respostas ou consequências negativas se exacerbam a mínimas situações quando não possuem o apoio social de maneira adequada.
Dessa maneira, podemos associar a psicose à maior probabilidade de doentes mentais se tornarem pessoas vulneráveis e excluídas, devido a condições predisponentes, tais como: pertencer a famílias pobres de baixo nível socioeconômico, muitas vezes, associadas à remuneração parental precária, presença de baixa escolaridade, famílias numerosas e até mesmo ausência de um dos pais. (6)
Nesse cenário, olhar a psicose como uma doença do sujeito e, mais do que isso, como algo que o incapacita, tem como consequência a constituição de um lugar social, geralmente desfavorável, pois isso está ligado diretamente à ideia de que essas pessoas, por sua condição mental, seriam necessariamente infelizes, desprotegidas, incapazes de gerirem sua própria vida, necessitadas da proteção do Estado. Seriam, portanto, intrinsecamente vulneráveis.
Para Müller-Granzotto e Müller-Granzotto (2012b), os sujeitos com formações psicóticas não conseguem articular-se diante dos pedidos por laço social, pulsões, desejos ou diante de situações ambíguas em que nossos valores e crenças pessoais interferem na forma desses sujeitos responderem aos discursos e atitudes ambíguas. Sendo assim, os sujeitos protagonistas dessas formulações prendem-se a dados da realidade que foram vivenciadas e que, de alguma forma, implicam na maneira desarticulada e fixa de se impor diante dos pedidos por afeto ou inteligência social. (7)
O personagem Coringa surgiu em 1939 para um romance gráfico do super-herói Batman. No filme “O Coringa”, Arthur Fleck é um palhaço não convencional, que apresenta, durante vários momentos, um riso involuntário. Isso acontece em situações inapropriadas e incompatíveis com os sentimentos negativos vividos por ele. O diretor Todd Phillips não rotulou o personagem com uma patologia durante o filme, porém o Transtorno de Expressão Emocional Involuntária traduz o que se passa com o personagem.
Durante o filme, há uma cena em que o palhaço se consulta em uma sessão de terapia, pedindo mais remédios, porém ele já tomava a dose máxima recomendada. Nesse momento, pode-se perceber que, além do riso incontrolável, Arthur se apresenta como um homem deprimido e inseguro em relação ao seu estado mental. (8)
Em outra cena, Arthur é agredido por um grupo de jovens simplesmente por sua aparência e, depois disso, roubam seu cartaz de trabalho. Após essa cena, Randall, um colega de trabalho, critica Arthur por não ter feito nada com os jovens e lhe entrega uma arma, mesmo o colega dizendo que não poderia ter uma. Em contrapartida, em outro momento do filme, quando Fleck é agredido por outro grupo de jovens no metrô, o desfecho acaba se tornando um assassinato, quando ele revela a verdadeira face do Coringa.
Penny Fleck, mãe de Arthur, durante uma cena, diz: “Você não tem que ser engraçado para ser um comediante?”. Interpretativamente, Ventura (2021, p. 1) descreve que esse é um comportamento narcisista em que a personagem deseja “mostrar o quanto outras pessoas são mais baixas que ele, para que, assim, possa se sobressair. O erro dela sempre é a devolutiva de uma provocação. O erro dela foi motivado pelo erro do outro”. No filme em questão, mesmo após o acontecido, Arthur continua vivendo para conseguir sustentar e cuidar da sua mãe.
Em consequência da falta de proximidade entre eles, Arthur acaba se aproximando mais de Murray, um apresentador de um programa de entrevistas. O problema em evidência é a falta de carinho materno que gera uma ilusão em que o apresentador o percebe em meio à multidão. Porém, nesse momento, Fleck o repudia por invejar o carinho, a atenção e o amor que Murray recebeu, e ele nunca conseguira vivenciar. Murray é assassinado por Arthur, que parece decretar a morte para os que não acreditam nele, assim como fez em outro momento com sua mãe, sendo narrado como uma consequência de tudo que ele viveu.
Em outro momento do filme, a psiquiatra pergunta a Arthur qual o motivo da graça, e ele diz que ela não entenderia. Após isso, começa a cantar a música “That ‘s Life” (“A vida é assim!”, em português): “Por mais engraçado que pareça, algumas pessoas se divertem pisando em um sonho”. (9)
CONTEXTUALIZAÇÃO E DISCUSSÃO
No filme em análise, há várias cenas que mostram possíveis falhas que vulnerabilizam o personagem, e, principalmente, outras pessoas que passam por situações parecidas com a do Arthur Fleck. Uma cena bastante marcante que pode ser descrita como um ato que desencadeia esse estágio de vulnerabilidade é o fato de o personagem não possuir um apoio familiar estável por conta da situação em que sua mãe se encontra: enferma, sem notar alterações no comportamento de seu filho e incapaz de ajudá-lo a resolver problemas pessoais; além seu pai ausente. Tais fatos já foram constatados que podem desencadear gatilhos para que pessoas possam ter uma alteração em seu estado psíquico (10).
O retrato do choque passado por Arthur Fleck ao ser surpreendido pelo corte de seu auxílio médico (ambiente em que se sentia acolhido para desabafar sobre sua vida), enfatiza o fato de os países não terem como prioridade projetos para auxiliar a saúde mental dos cidadãos. Um exemplo dessa falta de financiamento pelos governos foi demonstrado em um evento online no ano de 2020 – “Saúde mental para todos”, no qual se mostrou que o financiamento em saúde mental apresentou uma queda e se mantém estável (mesmo apresentando um aumento nos casos de alterações psíquicas) (11).
Outra cena que pode ser enfatizada é a reação das pessoas ao se depararem com indivíduos “diferentes” delas, o que mostra um enorme descaso e desrespeito com esse grupo que necessita de apoio e compreensão para não se sentir perdido na sociedade. Isso é demonstrado em duas cenas no decorrer da trama; quando Arthur está no transporte coletivo e começa a brincar com uma criança que estava com sua mãe, mas a jovem reage de forma negativa à interação. Quando ele apresenta seu quadro de riso incontrolável, recebe vários olhares de julgamento e estranhamento. Muitas vezes essas ações indesejadas realizadas pela comunidade poderiam ser extintas se houvesse mais informação sobre problemas mentais, para desconstruir o pensamento de que essas pessoas são doidas, perigosas, anormais e doentes. (12)
Nesse contexto, a influência de diversos fatores, tais como os ambientais e sociais, na psicose se remete a uma pluralidade de eventos intra e extrapessoais como fatores determinantes na gênese da psicose. Segundo Décio Tenenbaum, apresenta-se a importância de fatores constitucionais do indivíduo, tais como a reduzida capacidade ou ausência de tolerância à frustração, intensidade da agressividade, o uso de alguma substância e até mesmo alterações genéticas, que podem impedir ou até mesmo desorganizar o funcionamento mental de um indivíduo já predisposto, o que é fator dependente de início em épocas específicas do desenvolvimento humano ou em situações específicas, como perdas pessoais significativas, o que ocasiona alterações na identidade do indivíduo em questão. (13)
Além disso, no ambiente inicial da vida, os fatores de risco atuantes antes e logo em seguida ao nascimento representam a hipótese principal em relação ao neurodesenvolvimento das psicoses. Desta maneira, é tido que os fatores ambientais são capazes de interagir com os fatores genéticos durante o período de formação do sistema nervoso central, tornando o indivíduo vulnerável à psicose no decorrer de seu desenvolvimento.
Ademais, outros fatores importantes a serem destacados são as complicações obstétricas, infecções pré-natais e pós-natais e outros fatores que possivelmente atuam durante esse período crucial do desenvolvimento do cérebro. Entre as complicações da gravidez, podem-se citar o sangramento, a pré-eclâmpsia, o diabetes, a compatibilidade rhesus, o crescimento e o desenvolvimento fetal anormal (baixo peso ao nascer, malformações congênitas, pequeno perímetro cefálico), representados pela associação entre a presença de anormalidades estruturais cerebrais em exames de imagem e um histórico de complicações obstétricas. (14)
Outrossim, a exposição e a contaminação por agentes infecciosos durante o período gestacional, tais como rubéola, citomegalovírus e herpes simples, são conhecidos por estarem associados a anormalidades no desenvolvimento do sistema nervoso central e consequente distúrbio neurológico. Tal fato pode ser representado como uma relação positiva entre a exposição e o desenvolvimento da psicose, devido à demonstração em vários estudos relacionados entre as epidemias de influenza, como em 1957, e o desenvolvimento de esquizofrenia entre filhos de mães gestantes durante o mesmo período. (15)
Em relação à violência social, o indivíduo portador de uma psicose pode, por uma própria história natural da doença, apresentar impulsos psicóticos no sistema motor, representados sob a forma desorganizada ou paranoide, delirante ou com alucinações ou, até mesmo, permanecem sem alteração de comportamento importante, como permanecem apáticos ou até catatônicos.
Sendo assim, podemos relacionar como fator predisponente a associação entre a psicose e o uso de álcool e outras drogas representando um comportamento violento. Além disso, tal uso é mais importante quando associado a ocorrência de algum crime, o que torna o abuso de substâncias associado à patologia um fator de baixa adesão ao tratamento em saúde mental, aumentando os índices de admissão hospitalar, o que negligencia seu direito de ser tratado como um ser humano completo em todos os seus aspectos biopsicossociais. (16)
Ademais, na violência familiar, pode-se caracterizar o ato de violência como qualquer ação intencional, perpetrada por indivíduo, grupo, instituição, classes ou nações dirigidas a outrem, que cause prejuízos, danos físicos, sociais, psicológicos e/ou espirituais (17). Assim, no indivíduo portador de alguma psicose, ocorrem os conflitos psíquicos nos quais a subjetividade está implicada, cabendo a cada qual interpretar, compreender, adaptando-se ou não, às novas situações e/ou eventos significativos dos quais não se pode escapar.
Logo, tais situações, como podem se apresentar em momentos de crises caracterizadas pela emergência de um elemento novo, que afetam o estado psíquico, desencadeiam um estado de desordem, o que exige mudança de posição e, consequentemente, a aquisição de novas posturas e condutas, o que nem sempre acontece, gerando quadros de negligência ou abandono. Tais casos podem ser caracterizados pela ausência, recusa ou deserção de cuidados necessários a alguém que deveria receber atenção e cuidados, especialmente daqueles que compõem sua arquitetura familiar.
Desde a Reforma Psiquiátrica no Brasil, a assistência em saúde mental visa ao processo de desinstitucionalização, e uma política é construída em torno disso. Essa assistência passa de um modelo centrado apenas nos hospitais psiquiátricos tradicionais para pensar no bem-estar dos doentes mentais. Com base nisso, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) atua de forma substitutiva, possibilitando um atendimento clínico na atenção diária, promovendo, por sua vez, a autonomia e a reinserção social dos seus usuários. O programa saúde da família (PSF) é importante também em situações em que ambulatórios estão lotados e equipes de saúde mental podem agir para dar apoio matricial às equipes de atenção básica. (18)
Além desses pontos, para uma boa assistência em saúde mental, o CAPS atua em um sistema de “porta aberta”, proporcionando um primeiro atendimento com escuta qualificada. De forma preventiva, a atenção às situações de risco é importante para agir em conflitos familiares e ambientais. Isso pode ser realizado no próprio domicílio ou no serviço de saúde. Isso posto, o CAPS I atende todas as faixas etárias em sofrimento psíquico em regiões com população acima de 15 mil habitantes. Já o CAPS II fornece atendimento a pessoas com intenso sofrimento psíquico por transtornos mentais graves e persistentes ou relacionados com o uso de substâncias psicoativas, sendo importante essa diferenciação para um atendimento focado nas necessidades de cada usuário do programa.
Além disso, existe o projeto terapêutico singular (PTS), o qual fornece um acompanhamento psicossocial com um atendimento psicoterápico, atendimentos em grupo, oficinas terapêuticas e atividades que buscam uma reinserção social para prevenir um agravo da saúde mental dos usuários. (19)
Primeiramente para se conseguir uma assistência ideal para os doentes mentais, é necessário que a família esteja presente e ciente do quadro em que se encontra o seu familiar. Acredita-se que, com a realização de uma psicoeducação, é possível abordar com essas pessoas sobre a doença e deixar claro como é possível prevenir quadros de recaídas, manter a harmonia da família em um momento tão delicado, ensiná-los a evitar uma sobrecarga mental aos cuidadores do paciente e mostrar a importância do acompanhamento em um psicólogo e do auxílio para que o paciente possa seguir a medicação de forma adequada. Um fato importante a ser abordado é a questão dos preconceitos presentes na família sobre transtornos psíquicos, então é necessário demonstrar que essa hostilidade pode ser algo prejudicial ao paciente em seu tratamento. (20)
Além da psicoeducação e do apoio familiar, é necessário que os profissionais de saúde criem com o paciente um vínculo para que a adesão ao tratamento e a abertura para o tratamento ocorra de forma leve. Com esse propósito, é necessário que a presença do CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) esteja disponível para o acompanhamento desse paciente; pois tal local apresenta profissionais especializados para essa enfermidade e apresenta a disponibilidade de psicólogos, médicos e enfermeiros que vão auxiliar no processo de tratamento do doente mental, além de oferecer oficinas terapêuticas que melhoram a autoestima dos indivíduos que frequentam o CAPS. Assim, será possível que o paciente tenha contato com outras pessoas que estejam passando por situações semelhantes, o que funciona como uma forma de motivação para se manter no tratamento e não apresentar recaídas. (21)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Segundo ZIMERMAN, 1999, p. 227, as psicoses “implicam um processo de deterioração das funções do ego, a tal ponto que haja, em graus variáveis, algum sério prejuízo do contato com a realidade”. Sendo assim, é preciso reconhecer que, em tal quadro clínico, as funções do ego estão suscetíveis a serem prejudicadas, caracterizando o contato do indivíduo psicótico com seu mundo externo como um ambiente restrito ao seu universo interpsíquico, ou seja, um mundo só seu. (22)
Dessa maneira, levando em consideração a representação de um paciente com psicose, como Arthur Fleck, tais indivíduos devem ter seu acesso a tratamentos ampliado e garantido em conjunto com as Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), cuja organização é baseada nos componentes de atenção primária à saúde, atenção especializada, atenção às urgências e emergências, atenção residencial de caráter transitório, atenção hospitalar e, por fim, estratégias de desinstitucionalização e reabilitação, cujos objetivos são ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral, promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de atenção e garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências. Assim se pode garantir que haja a livre circulação das pessoas com problemas mentais pelos serviços, pela comunidade e pela cidade.
Ainda no caso de Arthur Fleck e de pacientes semelhantes a ele em seu quadro clínico e sindrômico, o que poderia ter funcionado em conjunto com a política pública da RAPS seria a oferta da estratégia da desinstitucionalização após uma longa permanência fora do convívio social entre as demais pessoas da sociedade associada à estratégia de atenção psicossocial que envolveria o trabalho com suporte psicológico para as demandas necessárias e reabilitação psicossocial.
Por fim, também é importante construir um elo entre a atenção básica por meio do Núcleo de Apoio a Saúde da Família, em que se pode fornecer o suporte medicamentoso e de queixas associadas e, por fim, incluir as estratégias de reabilitação psicossocial, como forma de iniciativa de geração de trabalho e renda, como formas de prevenção aos agravos na assistência, caso haja ausência de algum desses pilares durante o auxílio do paciente em seu processo saúde doença.
REFERÊNCIAS
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