PEDIATRIC ONCOLOGY: TERMINAL PHASE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11672584
Victória Ramos Possarle1
Anderson Scherer2
RESUMO
Este estudo revisou pesquisas que abrangem o papel da enfermagem no cuidado paliativo pediátrico, destacando a importância do enfermeiro nos cuidados paliativos pediátricos e da abordagem humanística. Pois apesar dos avanços nos tratamentos, o câncer pediátrico ainda representa uma das principais causas de morte entre crianças e adolescentes. Os cuidados paliativos desempenham um papel vital na garantia de conforto e qualidade de vida nos momentos finais. No entanto, os enfermeiros da área enfrentam diversos desafios, incluindo dilemas éticos e emocionais complexos, além da falta de preparo e treinamento específico na área. Destaca a necessidade de uma abordagem mais sensível e personalizada no cuidado de crianças com câncer terminal, enfatizando o papel crucial da enfermagem e a importância de seu apoio e preparos adequados. O estudo tem como objetivo examinar o papel da enfermagem no cuidado de crianças com câncer terminal, destacar a necessidade de uma abordagem completa e sensível no cuidado com crianças em fase terminal de câncer. Este estudo é uma revisão da literatura sobre terminalidade em oncologia, com um foco exploratório. Foram selecionados 40 artigos de fontes acadêmicas como BVS, SciELO, LILACS e PubMed, seguindo critérios de inclusão, ano e tema. Desses, 20 foram detalhadamente analisados para o estudo. Destaca o papel crucial da enfermagem na assistência paliativa oncológica, vendo além do tratamento terapêutico, promovendo o bem-estar integral do paciente e da família. Criando um também um olhar minucioso aos desafios emocionais, especialmente na área oncológica pediátrica, destacando a necessidade de apoio psicológico para o profissional que atua nessa área. Ressaltando que a falta de treinamento adequado para a oncologia pediátrica é um obstáculo, ao considerar fatores como a comunicação que tem um desempenho fundamental na conexão paciente enfermeiro, que é crucial e afirmando a importância da comunicação eficaz e da gestão emocional dos profissionais. Enfatizando a necessidade de uma abordagem mais abrangente na formação acadêmica em enfermagem, especialmente em relação aos cuidados paliativos oncológicos. Diante das pesquisas é possível notar a falta de preparo e treinamento específicos na área. É primordial que os profissionais tenham acessos a recursos que venham desenvolver o apoio psicológico adequado para lidar com as demandas emocionais e desgastante.
Palavras-chaves: Cuidado, paliativo, pediátrico, enfermeiros em oncologia pediátrica.
ABSTRACT
This study reviewed research covering the role of nursing in pediatric palliative care, highlighting the importance of nurses in pediatric palliative care and the humanistic approach. Despite advances in treatments, pediatric cancer still stands as one of the primary causes of mortality among children and adolescents. Palliative care plays a vital role in ensuring comfort and quality of life in the final stages. However, nurses in this field encounter several challenges, including complex ethical and emotional dilemmas, alongside a lack of preparedness and specific training in the domain. It underscores the necessity for a more sensitive and individualized approach in caring for children with terminal cancer, emphasizing the pivotal role of nursing and the significance of their support and adequate preparation. The study aims to scrutinize the role of nursing in caring for children with terminal cancer, emphasizing the necessity for a comprehensive and sensitive approach to caring for children in the terminal phase of cancer. This study constitutes a literature review on terminality in oncology, with an exploratory focus. Forty articles were chosen from academic sources such as BVS, SciELO, LILACS, and PubMed, adhering to inclusion criteria regarding the year and topic. Out of these, 20 were meticulously analyzed for the study. It accentuates the crucial role of nursing in oncological palliative care, transcending therapeutic treatment, and fostering the holistic well-being of the patient and family. It also presents a meticulous examination of emotional challenges, particularly in pediatric oncology, underscoring the necessity for psychological support for professionals operating in this sphere. It emphasizes that the lack of adequate training for pediatric oncology poses a hurdle, considering factors like communication, which plays a fundamental role in the patient-nurse connection, deemed essential, affirming the importance of effective communication and emotional management by professionals. It underscores the need for a more comprehensive approach to academic nursing education, particularly concerning oncological palliative care. The research reveals the evident lack of specific preparation and training in the area. It is essential for professionals to have access to resources that facilitate adequate psychological support to tackle emotional demands and strains.
Keywords: Care, palliative, pediatric, nurses in pediatric oncology.
INTRODUÇÃO
De acordo com Guedes et al (2019) O câncer pediátrico, se diagnosticado de maneira precoce, tem a possibilidade de obter o tratamento adequado , mesmo se tratando de uma doença agressiva e de rápido desenvolvimento, possibilitando uma chance de 80% de cura.
Guedes et al (2019) ressaltam que o câncer pediátrico é considerado a primeira causa de morte entre crianças e adolescentes; afirma também que houve um grande avanço nas formas de tratamento, ainda assim há pacientes que não possuíam um mesmo prognóstico, sendo assim, necessários os cuidados paliativos.
Silva et al.(2021) relatam que o câncer é uma doença ameaçadora para a vida, gerando a necessidade de cuidados paliativos, devido há diversos estágios da evolução da doença, se fazendo necessário o cuidado não apenas do corpo, mas da mente do paciente e do apoio à família.
Guedes et al (2019) relatam que para o cuidado paliativo é necessário o conhecimento da área, pois os mesmos colocam limites a prática do enfermeiro, sendo assim é necessário o alívio da dor não apenas com medicamentos, mas mostrando que a morte é um processo natural da vida, assim promovendo a vida no tempo que ainda resta, da melhor forma possível, sem antecipar a morte, oferecendo suporte para que o paciente haja de forma ativa de acordo com seus limites, e apresentando assistência à família no processo, melhorando de forma significativa a qualidade dos seus últimos dias, sem ultrapassar os limites de suas vontades e necessidades, de forma multiprofissional, focado nas necessidades do mesmo.
Segundo Monteiro et al (2021), dar ao paciente pediátrico uma morte íntegra é desafiador, pois há uma balança entre expectativas e demandas do paciente, da família e da equipe multidisciplinar. Há um conflito interno do profissional em lidar com a perda de uma criança, pois o âmbito profissional do mesmo é voltado em sua maior parte para a área curativa. Sem contar a quase inexistência de respaldos legais e a autonomia para que a morte seja digna, pois há sempre dois pontos a se considerar, sendo elas, a melhor conduta diante da visão do profissional e a responsabilidade legal de seus atos.
Segundo Monteiro et al. (2021), a rotina hospitalar em oncologia pediátrica pode ser desgastante para a equipe de saúde, pois a morte é um evento frequente e considerado doloroso, assim com as dificuldades em manejar as situações de forma adequada, considerando todos os sentimentos de ansiedade, angústia e medo que são constantemente vivenciados pelos profissionais.
Scaratti et al (2019) ressaltam que os profissionais da área da saúde se envolvem na rede de relações interpessoais e deparam com sentimentos frente às situações estabelecidas, colocando a reflexão de quais são os sentimentos da equipe multidisciplinar no cuidado da criança em tratamento oncológico.
Machado et al.(2019) relatam que a enfermagem, tem maior relação com os acompanhantes dos pacientes nesse processo, sendo estes, familiares que estão vivenciando situações de angústia e desespero pelo desgaste com uma possível perda de seu parente, se fazendo necessária, respostas e consolo, algo que os gere esperança de uma possível cura, portanto, o contato com essa demanda, gera uma sobrecarga emocional, que alienada a um despreparo emocional da equipe, produz numa desinformação, e consequentemente dificultando na tomada de decisões que estejam de acordo aos cuidados paliativos.
Delfino et al.(2018) destacam que o enfermeiro que atua no cuidado paliativo pediátrico deve ter uma visão humanística, afirmando que por mais que haja uma pequena chance de cura, há paciente que não puderam desfrutar da mesma , essa possibilidade, não deve interferir no tratamento enfermeiro paciente. Lidar com crianças que não têm chance de cura , é extremamente desafiador, testando o enfermeiro diversas vezes, principalmente daqueles que não tem conhecimento suficiente para lidar com a perda.
Beal et al (2021) apresentam como necessário que o enfermeiro oncológico tenha facilidade em se relacionar de forma humana com cada paciente de forma com que venha, atender as necessidades de cada um.
1.0 OBJETIVO:
1.1 OBJETIVO GERAL
Explorar e compreender, o cenário atual da literatura científica sobre o papel essencial da enfermagem no cuidado de crianças em fase terminal de câncer. Este estudo visa oferecer uma perspectiva que não apenas analise apenas o papel prático dos enfermeiros, mas também reconheça a conexão emocional que é estabelecida com os pacientes e suas famílias durante esse período desafiador.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
– Investigar as preocupações e desafios enfrentados pelos enfermeiros que atuam na área da oncologia pediátrica, destacando as complexidades emocionais, físicas e éticas envolvidas no cuidado de crianças com câncer.
– Analisar as necessidades e demandas dos enfermeiros que atuam na linha de frente dos cuidados em oncologia pediátrica, identificando as necessidades para lidar de forma eficaz com esses desafios.
– Propor estratégias e recomendações específicas para promover um ambiente de cuidado humanístico não apenas para os pacientes pediátricos com câncer, mas também para os enfermeiros que desempenham um papel crucial nesse processo, reconhecendo e abordando suas próprias necessidades emocionais e psicológicas.
2. METODOLOGIA
Este estudo consiste em uma revisão de literatura com foco na terminalidade em oncologia. Foi elaborado mediante uma abrangente revisão de literatura qualitativa e revisões sistemáticas, conduzida com um enfoque exploratório, utilizando os termos chaves extraídos do Decs (Descritores em Ciência da Saúde) “Terminalidade” AND “Oncologia” AND “ Enfermeiros”, de maneira criteriosa.
Foi realizada de forma meticulosa e exploratória com embasamento em vastas fontes acadêmicas de base de dados, tais como a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), a Literatura Latino-americana e do Caribe de Ciências da Saúde (LILACS) e o PubMed para identificar estudos relevantes até a presente data.
Após uma leitura de maneira analítica foram selecionados 20 artigos explorando artigos científicos, estudos qualitativos, revisões sistemáticas e diretrizes clínicas. Foram incluídas as publicações nos idiomas português, espanhol e inglês. Foram excluídos os que não se adequaram aos critérios da inclusão. A busca deu-se no período de Maio e Junho de 2024.
Dos 20 artigos selecionados, 15 que atendiam aos critérios de tempo, tema e objetivo, estão destrinchados na tabela abaixo:
Tabela 1: Artigos analisados
| Título do artigo | Ano de publicação | Autores | Objetivo | Conclusão |
| Câncer infantil: Atribuições da enfermagem em cuidado paliativo | 2018 | Cintia da Trindade Azevedo Delfino, Wellington Fernando da Silva Ferreira, Edina Correia de Oliveira, Denecir de Almeida Dutra. | Compreender as atribuições da enfermagem junto à neoplasia infantil e seus aspectos clínicos, psicológico, social, no cuidado paliativo. | As atribuições de enfermagem, estão acima de conhecimentos técnico-científicos |
| O papel da enfermagem nos cuidados paliativos de pacientes na oncologia pediátrica | 2022 | Rafaela Christiny Dantas de Medeiros, Micaele da Silva Garcia, Mayara Ketyle Dantas de Souza,Silvia Ximenes O liveira, Edil Bezerra dos Santos, Priscilla Costa Melquíades Menezes | Entender a assistência de enfermagem em cuidados paliativos a pacientes oncológicos pediátricos. | Mostra a falta de ênfase do tema durante a formação acadêmica. |
| Assistência de enfermeiros a crianças em cuidados paliativos: estudo à luz da teoria de Jean Watson | 2023 | Thainá Karoline Costa Dias, Altamira Pereira da Silva Reichert, Carla Braz Evangelista, Patrícia Serpa de Souza Batista, Eliane Cristina da Silva Buck, Jael Rúbia Figueiredo de Sá França | Compreender a assistência de enfermeiros a crianças com câncer em cuidados paliativos à luz da Teoria de Jean Watson. | A assistência de enfermagem supre necessidades do paciente, além do cuidado biológico. |
| Cuidados paliativos em oncologia pediátrica: perspectivas de profissionais de saúde | 2019 | Amanda Kamylle Cavalcanti Guedes, Ana Paula Amaral Pedrosa, Mônica de Oliveira Osório, Thais Ferreira Pedrosa | Compreender de que forma a equipe de saúde do setor de oncologia pediátrica percebe o trabalho realizado com pacientes, crianças e adolescentes, em cuidados paliativos. | Cuidar dos profissionais que compõem a equipe é também cuidar dos pacientes |
| A criança e a “morte anunciada”: Considerações sobre a escuta analítica na oncologia pediátrica | 2023 | Flora Corrêa Guimarães,Caciana Linhares Pereira | Embate com a vivência da criança diante de seu adoecimento e, mais especificamente, diante da morte. | Alguns pacientes, quando estão em processo de morte e internados, o desinvestimento externo se torna ainda mais expressivo, causando dificuldade ao profissional da saúde em lidar com esse afastamento |
| Dificultadores do trabalho de uma equipe de enfermagem no setor de cuidados prolongados e paliativos. | 2021 | Letícia Sousa Jardim, Rebecca Blenda Lemos Marcondes Calil, Gabriel Vinícius Reis de Queiroz, Bruno Gonçalves da Silva, Alessandra Silva Lima Jardim, Bárbara Sgarbi Morgan Fernandes. | Compreender os fatores dificultadores do processo de trabalho em um setor de cuidados prolongados e paliativos | O enfrentamento eficaz do processo de morte pelos profissionais deve ser trabalhado pelas organizações de saúde, de forma que a educação permanente minimize a ocorrência de doenças ocupacionais |
| Clima na equipe: desafios e perspectivas de profissionais envolvidos no cuidado oncológico hospitalar | 2022 | Daniela Pereira Martins | Compreender o processo de trabalho de profissionais envolvidos no cuidado oncológico hospitalar | As condições de trabalho interferem na qualidade da assistência. |
| Cuidados paliativos no fim de vida em oncologia pediátrica: um olhar da enfermagem | 2021 | Tatiana Pifano da Silva, Liliane Faria da Silva, Emília Gallindo Cursino, Juliana Rezende Montenegro Medeiros de Moraes, Rosane Cordeiro Burla de Aguiar, Sandra Teixeira de Araújo Pacheco. | Identificar o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre os cuidados paliativos em oncologia pediátrica e suas necessidades para realização dos cuidados no fim de vida. | Cuidados coerentes com os preceitos dos cuidados paliativos e aponta lacunas na formação evidenciando a necessidade de capacitação profissional com vistas a uma assistência de qualidade. |
| Dificuldades da equipe de enfermagem frente aos cuidados paliativos em pediatria: uma revisão integrativa | 2019 | Jéssica Aparecida Massoni Machado, Lais de Lima Oliva, Talita Maria Bengozi | Conhecer as dificuldades encontradas pela equipe de enfermagem na assistência à criança em cuidados oncológicos paliativos | as dificuldades mais encontradas e relatadas foram em relação a dificuldade de identificação e mensuração da dor da criança oncológica, |
| Paliar, cuidando além da dor: uma reflexão dos profissionais de saúde na oncologia pediátrica | 2022 | Polliane Beatriz Trainot,Tainara Daiane Melcherth, Priscila Cembrane, Luciane Taschetto | Analisar a percepção dos profissionais de saúde ao cuidar de pacientes com câncer em Cuidados Paliativos Pediátricos | A percepção dos profissionais de saúde ao cuidar de pacientes com câncer em CPPs diz respeito a três aspectos: a assistência ao cuidado, a percepção da assistência da enfermagem e seus desafios inerentes ao processo |
| Conduta do enfermeiro diante do paciente pediátrico oncológico em fase de terminalidade | 2023 | Bruna Aparecida Machado da Silva, Érika Galo Cruz, Pedro Lucas Andrade do Nascimento, Mariana Emília da Silveira Bittencourt, Carlos Marcelo Balbino | Identificar os desafios do enfermeiro diante do cuidado do paciente pediátrico oncológico em fase de terminalidade. | carência do conhecimento técnico-científico sobre a morte e a necessidade de estratégias que transitem entre o equilíbrio da saúde mental, mas que não interfiram no cuidado oferecido. |
| Limitação terapêutica em oncologia pediátrica | 2021 | Daniela Trevisan Monteiro, Leonardo Soares Trentin, Danusa Scremin Rolim, Aline Cardoso Siqueira | Compreender a perspectiva de profissionais da saúde, de uma unidade de oncologia pediátrica, sobre limitação terapêutica no tratamento de pacientes pediátricos em processo de morte | Dificuldades de comunicação à família, falta de consenso sobre as decisões entre os médicos e não participação de outros profissionais da equipe em qualquer etapa do processo decisório |
| Tratamento oncológico: desafios e perspectivas na comunicação da enfermagem: revisão integrativa | 2021 | Leidiany Gomes Moreira, Janaina Gonçalves Schmidt de Paula, Renata Angélica Ferreira de Oliveira, Wilkner Gustavo de Oliveira Aguiar, José Mansano Bauman, André Luiz Gomes Carneiro, Priscila Bernardina Miranda Soares, Carla Silvana Oliveira e Silva, Claudiana Donato Bauman. | Apontar os principais desafios e perspectivas da enfermagem oncológica na comunicação de notícias para o paciente oncológico e seus familiares. | A equipe de enfermagem oncológica é essencial na comunicação de qualidade, entretanto, maior autonomia aos profissionais, investimentos em treinamentos e sistematizações ainda são um grande desafio. |
| A vivência do luto da equipe de saúde na oncologia pediátrica. | 2019 | Ana Jamille Carneiro, Vasconcelos Caio Monteiro Silva, Pedro Renan Santos de Oliveira | Analisar a vivência do luto da equipe de saúde no contexto da oncologia pediátrica | Possíveis contribuições para a capacitação e o cuidado da equipe de saúde referente à terminalidade, especialmente quanto à comunicação na relação terapêutica |
| A atuação do enfermeiro no acompanhamento de pacientes oncológicos sob cuidados paliativos | 2022 | Jonas Barbosa da Silva, Lucia Cristina Manso, Marislei Espíndula Brasileiro | Analisar as evidências científicas relacionadas às intervenções do enfermeiro frente a pacientes oncológicos durante a fase terminal | A comunicação é a base do trabalho do enfermeiro frente aos cuidados paliativos. Os usos dos tratamentos visam a diminuição dos sintomas e dores do paciente, aumentando sua qualidade de vida durante seus momentos finais. |
Fonte: Elaborado pela autora
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES:
Dias et al (2023) apresentam a enfermagem como insubstituível na assistência paliativa, de forma com que o cuidado do enfermeiro na área oncológica vá além do plano terapêutico, visando o bem estar do paciente e da família em todas as dimensões, de forma humanizada .
A equipe de enfermagem devem ter o foco de desconstruir os possíveis sentimentos e sensações que a notícia ocasiona, deve gerar sentimento de fortalecimento, de forma com que contribua para a minimização da dor e do desespero Oliveira (2021)
Segundo Machado (2021) a rotina do cuidado com pacientes oncológicos pediátricos é desgastante e deprimente, gerando na maior parte o envolvimento com o sofrimento não apenas do paciente, mas de sua família, sendo o lado mais difícil. Deixando em destaque que profissionais atuantes nessa área deveriam ter acesso a psicólogos para serem mais capazes de lidar com a pressão emocional.
Para o profissional da saúde é complexo aceitar que não haverá cura em alguns casos, sendo necessário apenas cuidados para que a morte seja mais leve, contudo, considerando que são profissionais comprometidos com a cura, gera-se insuficiência para realizar seu trabalho de cuidados paliativos com êxito, Guimarães et al. (2018).
A oncologia pediátrica é uma das especialidades que mais gera dor, angústia, estresse e tristeza, pois traz à tona a sensação de impotência no profissional, á um relacionamento criado entre paciente e enfermeiro, principalmente com aquelas graves, Monteiro et al.(2021).
Silva et al. (2021), afirmam que os profissionais de saúde têm o emocional à flor da pele, na assistência de cuidados paliativos pediátricos, se fazendo necessário suporte psicológico, para que reflitam sobre as diárias fases do trabalho na área, sendo o impacto emocional no profissional, a maior dificuldade para o cuidado paliativo pediátrico com qualidade.
Há uma escassez em treinamentos da equipe da área da saúde em relação aos cuidados paliativos pediátricos, gerando uma dificuldade significativa nas ações da equipe, na realização de procedimentos invasivos ou não, sem a afirmativa de que trará algum benefício para aquele organismo, Silva et al.(2021).
Vasconcelos et al (2019) afirmam que é necessário cada profissional entender até onde vai seus limites, de forma com que seu desempenho não venha diminuir. Também relata que o luto guardado pode acarretar adoecimentos e sobrecargas no trabalho, um dos apontamentos de Vasconcelos et al (2019) é a Síndrome de Burnout, quadro diagnóstico que se apresenta após um desgaste profissionais com as suas atividades cotidianas. Também caracterizada pela fadiga e cansaço profissional, respondendo de forma negativa ao seu ambiente de trabalho.
Gestores que trabalham no ambiente hospitalar, aparentam não saberem maneiras corretas para lidar com as demandas de saúde, evidenciando extrema necessidade de líderes que saibam gerenciar e cuidar. Deixa subentendido que profissionais na linha de frente da gestão do cuidar devem apresentar êxito na comunicação, tomada de decisão, liderança, apoiando um olhar que saiba atender as necessidades do paciente. Martins (2022)
Moreira et al (2021) Relatam que a comunicação eficaz melhora a consciência do profissional em relação ao tratamento com o paciente, destreza na comunicação com os familiares e habilidade nos procedimentos, gerando confiança.
Dos Santos et al (2020) afirmam sobre a dificuldade que alguns enfermeiro têm em comunicar más notícias, pelo conflito de sentimentos do profissional, paciente e familiar.
Os cuidados paliativos não entram como pilar na enfermagem acadêmica, refletindo assim o despreparo profissional na área por falta de ênfase da capacitação do serviço. Jardim et al (2021)
Jardim et al (2021) Mencionam que um profissional capacitado para o cuidar paliativo, gera um menor desgaste emocional e uma melhora significativa na qualidade de seu atendimento.
Lope et al. (2020), relatam que a falta de preparo pode estar relacionada com a ausência de atenção pelo emocional de cada paciente, realizando apenas procedimentos padronizados , com dificuldade de decisões personalizadas a cada caso.
Chaves et al (2020) que deve ser maior o aprofundamento para a competência da área de cuidados paliativos oncológicos, pois a demanda é significativamente grande, devido a quantidade de pessoas portadoras da doença.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Como citado por Guedes et al (2019) o câncer pediátrico é considerado a primeira causa de morte entre crianças e adolescentes. Se tornando necessário o cuidado pediátrico paliativo oncológico.
Portanto, a enfermagem exerce um papel crucial e insubstituível no cuidado paliativo oncológico pediátrico. Apresentando ênfase não apenas no tratamento técnico estipulado, mas na abordagem humanizada e no suporte emocional para o paciente e seu acompanhante, fazendo com que a passagem por esse processo doloroso seja menos desgastante.
Ao analisar as pesquisas foi possível verificar a escassez de preparos e treinamentos adequados, para a equipe de enfermagem que trabalha na linha de frente dessa área.
Sendo de extrema necessidade que os profissionais que vão lidar com esses pacientes estejam devidamente amparados e preparados, para oferecer o devido suporte, nessa área extremamente delicada, para então garantir o tratamento personalizado e digno para cada criança em seu momento final.
Destacando também, quão essencial e necessária se faz a comunicação eficaz do profissional com o paciente e família, para uma construção de confiança e promoção de um ambiente mais humanizado. Ressaltando que a capacitação dos profissionais, não deve se limitar apenas ao desenvolvimento técnico, mas nas habilidades de comunicação e empatia.
A maioria dos artigos ressalta ser primordial que os profissionais tenham acessos a recursos que venham desenvolver o apoio psicológico adequado para lidar com as demandas emocionais e psicológicas, e gerar a percepção de até onde vão os seus limites. Afirmando também que quando os profissionais têm acompanhamento psicológico o atendimento para com o paciente muda de forma significativa, trazendo maior tranquilidade e uma comunicação mais eficaz, gerando assim mais conexão com o paciente.
Este estudo, destaca a necessidade de uma abordagem completa e sensível no cuidado com crianças em fase terminal de câncer, ressaltando que a notícia por si só já acarreta angústia, ansiedade e medo no paciente e familiar, mas a forma com que é tratada pode gerar certa tranquilidade.
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1Discente do curso de Enfermagem da Universidade Anhembi Morumbi.
2Orientador professor do curso de Enfermagem da Universidade Anhembi Morumbi.