DIGITAL DENTISTRY IN REHABILITATION WITH ENDOCROWN: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202410181545
Paulo Victor do Norte Borges1
Marcelo dos Santos Fernandes2
Maurílio de Sousa Zampieri3
Lara Carolina D’Araujo Pinto Zampieri4
Resumo
As restaurações protéticas endocrown surgiram na década de 90, sendo uma nova forma de tratamento reabilitador, possuindo como característica sua configuração monobloco, dispensando a necessidade da utilização de um retentor intra-radicular. Essa nova técnica surge como uma opção em relação às coroas tradicionais, apesar de ainda pouco conhecida, possui diversos estudos demonstrando seu sucesso clínico na reconstrução de molares com grandes destruições coronária. O uso da odontologia digital durante o processo de confecção de restaurações protéticas permite a obtenção de moldagens mais precisas, além de diminuir o tempo de trabalho e oferecer maior previsibilidade do resultado final. O intuito do presente trabalho foi relatar um caso clínico utilizando a Odontologia digital na confecção de uma coroa Endocrown, utilizando resina composta para impressora 3D (Prizma Bio Crown). Foi demonstrado que a utilização do material de escolha é uma alternativa acessível ao tratamento proposto e o sistema CAD/CAM traz impactos positivos no cotidiano do cirurgião dentista, no entanto, se faz necessário a realização de estudos clínicos randomizados sobre endocrowns fabricados com resina composta para impressora 3D, buscando avaliar sua longevidade clínica em comparação com outros materiais restauradores como o dissilicato de lítio
Palavras-chave: Endocrown. Scanner. Odontologia digital. CAD/CAM
1. INTRODUÇÃO
A odontologia está em constante avanço tendo os cirurgiões dentistas a necessidade de estarem sempre se atualizando, a inserção do fluxo digital visa auxiliar o clínico em seu cotidiano trazendo uma maior praticidade no processo de trabalho (Bernades, 2012). Nesse sentido, um exemplo dessa tecnologia é o sistema CAD/CAM, esse termo significa “Design Assistido por Computador e Manufatura assistida por computador ”, ou seja, imagens concebidas virtualmente e confeccionadas em sua forma física através de impressoras 3D ou uma fresadora. Essa tecnologia vem ganhando cada vez mais espaço dentro da odontologia auxiliando as diversas especialidades, com destaque para a área protética (UEDA, 2015).
A odontologia digital, representa a evolução em relação ao método tradicional de confecção de próteses. Permitindo através de scanners, softwares e fresadoras ou impressoras maior precisão da moldagem, agilidade no fluxo de trabalho e previsibilidade na confecção de restaurações protéticas (MOREIRA, 2021). Todavia, um contraponto ao fluxo digital é o seu alto investimento inicial, além de sua elevada curva de aprendizagem, o que leva a certa resistência por parte de alguns profissionais sobre essas ferramentas que estão em constante ascensão (TSANOVA; MANCHOROVAVELEVA; TSANOVA, 2017).
Segundo Biacchi et al (2013), os elementos dentários posteriores não vitais com grandes destruição coronária representam um grande desafio para o clínico em seu cotidiano, visto que necessitam de reabilitação para devolução de sua forma, função e estética. Dentre as diversas formas de tratamento, a mais conceituada e utilizada é a confecção de retentores intra-radiculares em conjunto com uma coroa protética. Todavia, com a evolução do sistema adesivos, cimentos resinosos, e resinas compostas, novas modalidades de tratamento ganharam destaque, como a coroa protética endocrown (Coroa endodôntica).
A endocrown foi conceituada por Bindl e Mormann (1999) como uma coroa total que utiliza o espaço da câmara pulpar e as paredes marginais de um elemento tratado endodonticamente, atuando como sua retenção macromecânica. A cimentação adesiva atua como fixação micromecânica, formando assim um componente único monobloco.
O objetivo deste trabalho é relatar a reabilitação de um primeiro molar inferior tratado endodonticamente e com grande destruição coronal, através da confecção de uma coroa endocrown, utilizando o fluxo digital: escaneamento intraoral, software digital e impressão 3D com resina composta nano-híbrida reforçada com zircônia.
2. RELATO DE CASO
Paciente S.T.C.A, 37 anos de idade, sexo feminino, procurou a Clínica Escola da Faculdade Gamaliel, com a queixa “dente quebrado”, não apresentou alterações sistemicas ou relatou alergias. Durante o exame intraoral foi possível observar no elemento 36 uma ampla restauração em resina composta mal adaptada e infiltrada por toda a face oclusal (Figura 1). No exame de imagem periapical, foi possível constatar a extensão da lesão cariosa, restauração mal adaptada e selamento da embocadura dos canais com material radiolúcido. O elemento encontrava-se com tratamento endodôntico satisfatório (Figura 2).
Figura 1– Restauração mal adaptada
Figura 2 – Radiografia periapical inicial, tratamento endodôntico adequado
Planejamento
Durante o planejamento (Quadro 1), considerou-se a notória perda de estrutura coronária e espaço interoclusal limitado (figura 6), dificultando a confecção de um retentor intra-radicular para a reabilitação com uma coroa protética convencional. Em virtude desses fatores foi optado pela técnica endocrown.
Quadro 1 – Fluxo do planejamento, desde a etapa clínica, laboratorial até a proservação.
Procedimento clínico
Primeiramente foi realizada a seleção de cor através da Escala Vita e a remoção da restauração mal adaptada. Posteriormente foi realizado o isolamento absoluto, executou-se o preparo protético utilizando as pontas diamantadas (American burrs) 4138FF e 2134 FF, seguindo as etapas do protocolo Clavijo, por tanto realizou-se o preparo com nivelamento expulsivo das paredes da câmara pulpar, seguido pela vedação das entradas do canal radicular e confecção das margens cervicais em um desenho de chanfro (Figura 3). Nesse caso, foi necessário preencher irregularidades nas paredes da câmara pulpar com resina composta (3M Z250) cor A3 e resina flow (Bulk Fill) cor A3, com o objetivo de remover áreas retentivas que interferem no deslizamento e o ajuste da peça, assim, estabelecendo uma distância segura da furca (mínimo de 2mm de diâmetro). Essa parte interna da endocrown, estendida na câmara pulpar, é responsável pela fixação mecânica/adesiva.
Figura 3 – Preparo Protético
Em seguida, retirou-se o isolamento absoluto para o escaneamento intra-oral com o auxílio do scanner intraoral i600 MEDIT (Figura 4). Esse sistema CAD é utilizado para melhorar a observação das estruturas dentárias, possibilitando a impressão ótica de alta definição com câmera de boca aquecida de elevada resolução (câmera 3D) com processamento de imagens integrada, confecção do enceramento diagnóstico, observação em articulador virtual, análise de pontos de contatos e confecção da coroa. A utilização do material provisório é essencial para preservar o preparo protético, neste caso, foi optado pelo uso de cimento restaurador provisório (Cimento Obturador- Indusbello).
Figura 4 – Escaneamento intra-oral
Procedimento laboratório/consultório
Manuseou-se o próprio Software do scanner MEDIT Link para confecção do enceramento digital, a coroa foi produzida no MEDIT Clinic CAD (Figura 5), delimitou-se o término e os pontos de contato, as medidas da coroa foram feitas no MEDIT Design (Figura 6), e o modelo foi realizado no programa MEDIT Model Builder. Com a peça e o modelo prontos, o arquivo foi exportado para o software CHITOBOX (CBD Technology Ltda Guangdong, China) que é um fatiador para impressoras 3D de resina. No CHITOBOX foi utilizado os seguintes parâmetros para a impressora 3D Photon Mono 2 (Anycubic, Guanadona, China); espessura da camada de impressão de 0,05mm, 8 camadas de base a 25 segundos cada uma, e as demais camadas a 3,2 segundos de exposição com a técnica de impressão SLA baseada em LCD e com fonte de luz UV integrada no comprimento de onda de 405nm, em ângulo de 90°, para imprimir a peça endocrown.
Figura 5 – Enceramento
Figura 6 – Dimensões
A impressão do modelo 3D foi na impressora 3D Photon Mono X2 (Anycubic, Guanidina, China) utilizando a resina Quanton Spin Light Grey Opaca, nos seguintes parâmetros: espessura da camada de impressão de 0,05mm, 6 camadas base a 25 segundos cada uma, e 2,1 de exposição das demais camadas, utilizando a mesma técnica de impressão citado acima. Após a impressão de ambos, foi realizada a lavagem em álcool isopropílico 99% durante 5 minutos, para remover os resíduos de resina. Depois de lavar, foram secos com jato de ar, em temperatura ambiente.
Figura 7 – Impressão 3D da Peça
Ao fim desse processo, o modelo de estudo e a peça protética foram submetidas a fotopolimerização e exposição à luz UV de 6W de potência e comprimento de onda de 405nm pelo tempo que cada resina pertence: Quanton Spin Light Grey Opaca 5 a 10 minutos e a Prizma Bio Crown de 10 a 20 minutos. Neste caso, foi utilizado a máquina de lavagem e de cura (Mercury Plus V2 – ELEGOO WASH & CURE). Após a fotopolimerização, as dimensões das amostras foram verificadas numa precisão de 0,01 mm com paquímetro digital (ELECTRONIC DIGITAL CALLIPER). O Acabamento foi realizado com kit de brocas para prótese (Dhpro), fresa minicut formato topo cônico 1520(American Burrs), polimento com polidores de acrílico formato chama (granulometria média e fina) A caracterização foi feita usando pigmentos (Allure ART cor OCHRE). Glaseamento (Figura 8) utilizando Glaze Prizma Seal, realizando a cura em câmara UV com comprimento de ondas de 405 nm, com o tempo de 10 minutos, importante deixando o glaze agir 10 segundos antes de polimerizar com luz.
Logo após a remoção do material provisório, foi realizado o isolamento absoluto, profilaxia no remanescente e desinfecção da peça, utilizando álcool 70%, escova de Robinson e Clorexidina 2%. Em seguida, houve a prova da mesma, sem nenhuma interferência mésio distal e vestíbulo-palatino. Após a prova foi realizado o preparo do remanescente dentário, com ácido fosfórico 37% por 30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina, aplicação do sistema adesivo e fotopolimerização por 15 segundos. Foi utilizado o cimento resinoso dual AllCem Core (FGM) cor A2. A deposição do cimento na coroa foi através da ponta misturadora e imediatamente após essa etapa a endocrown foi levada diretamente ao remanescente dentário. Realizou-se uma força digital no sentido apical, e ao mesmo tempo passou-se o fio dental nas regiões interproximais (mesial e distal) e pincel na região vestibular e lingual para remoção dos excessos, para assim, realizar a fotoativação por 60 segundos nas faces lingual, vestibular e oclusal e ajuste oclusal, finalizando a reabilitação do dente 36.
Figura 10 – Cimentação
Proservação
O paciente retornou após 21 dias para o controle periódico da coroa endocrown. Foram avaliados os seguintes requisitos: Adaptação da coroa, gengiva, preservação dos tecidos de suporte periodontal e selamento do material e todos reafirmaram o sucesso do caso. Paciente retornou após 9 meses para uma avaliação da coroa e foi observado uma boa adaptação da coroa e o tecido periodontal saudável.
3. DISCUSSÃO
A escolha de reabilitar um dente sem vitalidade, com grande perda de estrutura coronária, pode apresentar complexidades devido à extensão do dano. Nesse sentido, é essencial ponderar cuidadosamente o planejamento de cada caso, a escolha do sistema de restauração e a preparação adequada da cavidade (MACÊDO et al, 2020). Segundo Monnocci (2002), a alternativa clássica para reconstrução de dentes tratados endodonticamente é a utilização de pinos intrarradiculares metálicos como retentores de coroas totais.
No entanto, para Biacchi et al (2012) a colocação retentores intra-radiculares tanto pino de fibra de vidro ou núcleo metálico fundido leva a desgaste excessivo de estrutura radicular sadia, levando a certos riscos como perfuração radicular e recontaminação do conduto, principalmente em casos de raízes dilaceradas ou atrésicas, com isso é necessário considerar novas alternativas de tratamento visando a preservação de estrutura dentária.
De acordo com o estudo realizado por Biacchi et al. (2013), foi observado que sob forças oblíquas a endocrown apresentou resultados superiores em relação às coroa convencionais, na comparação de fraturas foi constatado resultados similares, porém as coroas de dissilicato de lítio apresentaram menor deslocamento mesmo após a fraturas dentaria, dessa forma, as restaurações endocrown apresentam menor risco de fraturas intratáveis em relação às coroas convencionais, sendo que a maioria das falhas ocorre por deslocamento da peça, tendo o protocolo de adesão de grande importância para o sucesso do tratamento.
Segundo Clavijo et al. (2007) isso ocorre, uma vez que, por não necessitar de pino de retenção ou núcleos fundidos, as coroas Endocrown eliminaram a carga máxima no canal radicular e preservam a estrutura dental. Além disso, a confecção do conjunto núcleo/coroa em uma única peça e do mesmo material traz ao elemento protético uma maior resistência, visto que não existem interfaces como nos pinos (ROSSATO, 2010). Com certeza, essa consideração é crucial, pois demonstra que o uso desses aspectos oferece maior segurança ao profissional na elaboração das opções de tratamento restaurador para dentes não vitais.
De acordo com Boroudi e Ibraheem (2015), o sistema CAD/CAM tem sido muito utilizado em consultórios para confecção de restaurações dentárias, incluindo coroas, Inlays, Onlays e Endocrowns, pois permitem o uso de blocos de cerâmica que apresentam força, densidade, alta qualidade e excelentes propriedades estéticas. Además, existe na atualidade as resinas compostas nanohíbridas para impressora 3D, neste caso clínico, utilizamos a Prizma Bio Crown que comparadas às resinas compostas convencionais se sobressai em diversos aspectos tanto pelo fato da precisão ao utilizar a odontologia digital, como por apresentar em sua composição cerâmica e zircônia silanizada, oferecendo resistência extraordinária a quebra, flexão, abrasão e ainda mais longevidade aos elementos impressos.
Magne et al. (2010) concluiu após estudos, que peças de resina composta têm significativamente maior resistência à fadiga em comparação a cerâmicas IPS Empress CAD e IPS e.max CAD. Nesse mesmo contexto de pesquisa, Schlichting et al. (2011), averiguaram que resinas compostas aumentam a resistência à fadiga de peças oclusais finais quando comparadas às peças de cerâmicas.
Os princípios que guiam o preparo para EndoCrown seguem o mesmo padrão dos procedimentos para restaurações indiretas, como Inlay e Onlay. Isso envolve considerações sobre a remoção seletiva de tecido afetado, a preservação da estrutura dentária remanescente e a criação de uma forma que garanta suporte adequado à restauração (MACÊDO et al, 2020).
Para a longevidade clínica de uma prótese fixa Endocrown, a execução correta da técnica adesiva é essencial. Segundo Bindl e Mormann (1999), por meio da união adesiva da Endocrown, o estresse lateral que ocorre durante o contato entre os dentes é transmitido para as paredes da câmara pulpar. Portanto, quanto mais profunda for a cavidade da câmara pulpar e a base da coroa cerâmica ou resina composta nano híbrida que ficar retida nela, maior será a parede de contato lateral usada para a retenção adesiva e consequentemente transmissão de forças mastigatórias ao dente.
4. CONCLUSÃO
O trabalho buscou relatar um caso clínico utilizando a odontologia digital na confecção de uma coroa endocrown utilizando resina composta nano híbrida (Prizma Bio Crown), demonstrando que esse material é uma alternativa viável e fidedigna para o tratamento proposto, visto que a facilidade da tecnologia utilizada na odontologia digital nos traz um impacto significativo para evitar possíveis falhas na técnica, sendo que o escaneamento e a impressão 3D oferece uma maior precisão, além disso, a composição da (Prizma Bio Crown) disponibiliza uma grande vantagem comparada às resinas compostas convencionais.No entanto, se faz necessário a realização de estudos clínicos randomizados sobre endocrowns fabricados com resina composta para impressora 3D, buscando avaliar sua longevidade clínica em comparação com outros materiais restauradores como o dissilicato de lítio.
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1Discente do Curso Superior de Odontologia da Faculdade de Teologia Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG), Tucuruí-PA. e-mail: paulo.borges@faculdadegamaliel.com.br
2Discente do Curso Superior de Odontologia da Faculdade de Teologia Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG), Tucuruí-PA. e-mail: marcelo.fernandes@faculdadegamaliel.com.br
3Cirurgião-Dentista graduado pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Prótese Dentária. Mestrando em Odontologia Digital. Docente do Curso Superior de Odontologia da Faculdade de Teologia Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG), Tucuruí-PA. e-mail: maurilio.zampieri@hotmail.com
4Cirurgião-Dentista graduado pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Prótese Dentária. Mestre em Odontologia com Ênfase em Patologia. Docente do Curso Superior de Odontologia da Faculdade de Teologia Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG), Tucuruí-PA. e mail: lara.zampieri@faculdadegamaliel.com.br