OCLUSÃO VASCULAR DEVIDO AO USO DE ÁCIDO HIALURÔNICO NA RINOMODELAÇÃO

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10080959

Isabella Gondim dos Santos¹
Ms. Silvana Flora de Melo¹
Dr. Paulo Roberto Palma Urbano²

RESUMO

O presente artigo trata-se de uma revisão bibliográfica referente à rinomodelação e sua relação com a oclusão vascular devido ao uso de ácido hialurônico. Os procedimentos estéticos estão inseridos na sociedade desde a antiguidade, mas nos últimos anos a busca por procedimentos com acido hialurônico vem crescendo por todo o mundo. O preenchimento com AH é considerado seguro e com baixa incidência de complicações, apesar de a rinomodelação ser considerada como um dos procedimentos de mais riscos devido à vasculatura da região. Como tais eventos adversos são raros ou tem sido sub-relatados são de extrema importância o conhecimento e mais informações para identificá-los, administra-los e tratá-los da maneira correta. O foco desse artigo foi destacar a problemática da injeção intra- arterial, seus sinais e sintomas, fatores de riscos, manejo da intercorrência e possíveis tratamentos. Foi possível compreender que a maioria dos casos de oclusão vascular estão relacionados com a falta de experiência com a técnica ou pela falta de conhecimento anatômico.

Palavras-chaves: ácido hialurônico; intercorrências; oclusão vascular; rinomodelação.

ABSTRACT

This article is a literature review regarding rhinomodeling and its relationship withvascular occlusion due to the use of hyaluronic acid. Aesthetic procedures have been part of society since an cient times, but in recenty ears these arch for procedures using hyaluronic acid has been growing throughout the world. Filling with HA isconsidered safe and has a low incidence of complications, despite rhinomodelingbeing considered one of the most risky procedures due to the vasculature of theregion.Assuchadverseeventsarerareorhavebeenunder-reported,knowledgeand more information are extremely important to identify, manage and treat themcorrectly.Thefocusofthisarticlewastohighlighttheproblemofintra-arterialinjection, its signs and symptoms, risk factors, management of complications and possible treatments. It was possible to understand that most cases of vascular occlusion are related to a lack of experience with the technique oral a ckofan atomical knowledge.

Keywords: hyaluronicacid; complications; vascularoccluision; rhinomodelation.

INTRODUÇÃO

Os procedimentos estéticos estão inseridos na sociedade desde a antiguidade. Na Idade média, um médico cirurgião chamado Gaspare Tagliacozzi introduziu o “método italiano”, que tinha como objetivo corrigir traumas e deformidades nasais através de cirurgias plásticas. Com o passar dos anos, novos métodos foram desenvolvidos, Broeckaert, que é considerado o pai da rinoplastia moderna, foi o primeiro a realizar correções nasais de caráter não cirúrgico, utilizando como preenchimento a parafina líquida. A partir dessa ideia, outros médicos foram atualizando as técnicas até que chegaram ao preenchimento com ácido hialurônico.¹

Atualmente, a busca por tratamentos estéticos vem crescendo e se tornando essencial para a população como um todo, fatores como os avanços tecnológicos; crescente ênfase sociocultural na beleza; melhor acessibilidade e principalmente a grande influência da mídia, tem sido os principais pontos que fizeram essa busca aumentar. Profissionais da saúde habilitados em estética estão aptos a realizarem vários procedimentos de caráter minimamente invasivos, desde que os cuidados e a segurança dos pacientes sejam priorizados mediante as possíveis intercorrências resultantes desses tratamentos.² ³

A rinoplastia não cirúrgica, popularmente conhecida como ‟rinomodelação‟, é um procedimento estético minimamente invasivo que consiste na injeção de ácido hialurônico, enquanto a rinoplastia é uma cirurgia plástica que envolve a remodelação nasal através de incisões e remoção de cartilagem e osso. Os principais objetivos do método de rinomodelação incluem a correção da giba osteocartilaginosa, irregularidades de contorno, assimetria, projeção da ponta nasal. Além disso, a técnica pode ser indicada para corrigir imperfeições da própria cirurgia. A rinomodelação apresenta algumas vantagens em relação à rinoplastia, como reversibilidade do tratamento em casos de insatisfação do paciente, tempo de recuperação, custo- benefício, entre outros.⁴ ⁵

Apesar da técnica se mostrar segura quando realizada da maneira correta, é necessário planejamento estratégico e individual para cada paciente, levando em consideração possíveis variações anatômicas. As intercorrências mais graves são as vasculares, que são causadas por oclusão ou compressão do vaso, provocando isquemias e consequentemente necroses teciduais. A rinomodelação está entre um dos procedimentos de mais riscos por se tratar de uma área com presença de artérias circundantes, além disso, o nariz é uma região de menor distensibilidade não suportando grandes quantidades de produto. A má técnica e altos níveis de ácido podem levar a sérios processos isquemicos. ⁶ ⁷

A grande vantagem dos procedimentos estéticos realizados com ácido hialurônico é a possível reversibilidade devido ao uso da hialuronidase. A oclusão vascular é um exemplo de ocorrência que pode ser revertida precocemente com o uso da hialuronidase, evitando que ocorra a necrose tecidual. Além disso, a enzima pode ser usada com outras finalidades na medicina estética, melhorando edemas resistentes, aumentando permeabilidade capilar e tecidual, revertendo resultados esteticamentes ruins. Entretanto, vale ressaltar que a hialuronidase pode ter efeitos colaterais, como reações alérgicas, infecções ou danos aos tecidos, por esse motivo é imprescindível uma boa anamnese.⁸

Apesar do aumento nas buscas por procedimentos estéticos, os preenchimentos com ácido hiaurônico possuem baixa incidência de intercorrências. Como tais eventos são raros, nem todos os profissionais têm a experiência de reconhecê-los e por fim tratá-los.²

OBJETIVOS

Objetivo geral

O objetivo geral deste artigo foi realizar uma análise sobre métodos de intervenção da oclusão arterial na rinomodelação com àcido hialurônico e compreender as formas de manejo.

Objetivos especificos

Evidenciar a importancia da anatomia nasal a fim de evitar áreas de riscos.
Entender a técnica e o plano adequado para a aplicação do produto.
Compreender os sinais e sintomas da temida oclusão e tratá-los da maneira correta.

METODOLOGIA

Para a composição deste estudo foram utilizados artigos retirados das plataformas Scielo, Pubmed e Google Acadêmico, além de livros acadêmicos. A metodologia de escolha foi a revisão bibliográfica, que norteou a análise em busca do conhecimento atual sobre a qual se propõe o estudo. Os artigos utilizados foram selecionados de acordo com o ano de publicação, permanecendo preferencialmente entre os anos de 2011 a 2023. Os critérios de inclusão também obedeceram ao caráter de serem materiais científicos que possuíam informações comparativas, relato de caso e revisões sobre a rinomodeçação, intercorrências com ácido hialurônico, estando nos idiomas inglês e português. Os critérios excludentes foram conduzidos por um levantamento considerado artigos que não estiveram em semelhança com o objetivo do estudo, ou que estivessem fora do período estabelecido.

DESENVOLVIMENTO

Anatomia vascular nasal

A Grande parte dos eventos adversos relacionados à rinomodelação consiste em falta de conhecimento anatômico e os mais graves são os vasculares que podem levar a necrose tecidual e até amaurose. Compreender a anatomia e suas variações é essencial para uma técnica segura. O nariz externo consiste em pele sobrejacente, tecidos moles, artérias, vasos sanguíneos e nervos.

O tecido mole apresenta cinco camadas acima do osso: pele, camada gordurosa superficial, camada fibromuscular, sistema musculo aponeurótico superficial (SMAS), camada gordurosa profunda e periósteo/pericôndrio.

No dorso inferior, as artérias correm adjacentes às camadas fibromusculares e gordurosas profundas. As artérias do dorso superior estão localizadas na camada gordurosa superficial, acima da camada fibromuscular. O sistema músculo aponurótico superficial é rico em vasos sanguíneos, sendo assim, para uma técnica mais segura o preenchimento com ácido hialurônico deve ser injetado em nível do periósteo/pericôndrio.

O nariz é um sistema complexo de irrigação sanguínea formada por ramos das artérias carótidas interna e externa. Essas artérias se anastomosam em várias regiões para suprir sangue ao nariz. A artéria facial, que percorre o rosto, se divide em vários ramos ao longo da face. Um desses ramos, chamado de artéria angular, origina a artéria lateral nasal, responsável por irrigar a região lateral do nariz. A ponta nasal recebe sangue do ramo nasal externo da artétia etmoidal anterior, do ramo columelar e também da artéria lateral nasal. As artérias labial superior e angular fornecem sangue à base nasal, a columela. Além disso, a artéria oftálmica, que é um ramo da carótida interna, se anastomosa com a artéria angular e artéria dorsal nasal que irrigam sangue a região de dorso. Vale ressaltar que a artéria oftálmica também irriga a artéria central da retina, que é responsável pela visão.

(Figura 1.) Ilustra as artérias citadas e seus ramos.

É necessario muita cautela ao realizar o procedimento em pacientes que já foram submetidos à rinoplastia, devido à cirurgia os vasos são reposicionados, a derme pode estar aderida aos planos mais profundos, os planos anatômicos podem ter sido violados, além de cicatrizes e fibroses.⁹ ¹⁰

Figura1 – Anatomia Vascular

Fonte: Baker (2012)

Ácido hialurônico

O principal ativo utilizado na técnica de rinomodelação é o ácido hialurônico (AH), uma substância de origem não- animal, onde são estabelecidos através de culturas bacterianas não patológicas. Apresentam alta biocompatibilidade e boa aproximação com o tecido, devido suas características similares ao encontrado na pele. Por se tratar de um componente natural e gradualmente degradado pelo organismo, possui baixa propensão de rejeição e riscos imunológicos. Apesar de não existir o melhor preenchedor, o AH é o que mais se aproxima do preenchimento ideal, pois apresenta bons resultados, tem longa duração, é seguro e possui baixos riscos de complicações. Na maioria dos casos, é recomendado 1ml de produto por região anatômica para uma boa segurança. Ainda que seja considerado o preenchimento ideal, o AH não está insento de riscos.⁶ ¹¹

Técnica

O primeiro passo para executar uma boa técnica é identificar se o paciente possui indicações para o procedimento, analisando os três pontos estéticos do nariz: raiz, ponta e dorso. Hoje, existem várias técnicas disponíveis no mercado, não sendo capaz de distinguir a melhor ou pior, visto que todas possuem o mesmo objetivo, cabe então ao profissional definir qual se adequa melhor priorizando a segurança do paciente. O procedimento de rinomodelação segue alguns princípios básicos, a fim de diminuir os riscos vasculares e garantir a segurança. Esses princípios consistem em manter a linha média nasal depositando o ácido hialurônico profundamente ao nível de periósteo ou pericôndrio, dependendo da região do nariz é possível aplicar em plano subcutâneo. É importante injetar de uma forma lenta e com baixo volume, a camada deve ser analisada em todos os momentos, pois o produto tende a empurrar a agulha ou cânula para camadas mais superficiais. Na maioria das técnicas, as injeções começam pela raiz nasal e movendo-se caudamente por retroinjeções de não mais que 0,1ml por injeção.  

As injeções continuam em linha média até a ponta, em casos de pacientes que desejam dar uma leve empinada a ponta é injetada perpendicularmente a pele, o acido hialurônico é depositado na superfície anterior da cartilagem alar. Em todo processo o ácido pode ser moldado com as mãos com objetivo de acomodar o produto. Na (figura 2) é possível identificar o resultado da técnica.

Agulhas de pequeno calibre e afiadas tem a possibilidade de penetrar no lúmen do vaso. A aspiração através de agulhas longas e estreitas pode não ser confiável. Agulhas de maior calibre tem a possibilidade de apresentar “regresso” de sangue após a aspiração. Apesar da técnica de aspiração ser de boa prática, o ácido hialurônico pode não permitir que o sangue retorne para a seringa.

As cânulas rombas podem evitar o risco de injeção intra- arterial acidental, porém a cânula romba não está inseta de riscos.

Cânulas finas (menores que 27G) podem penetrar as paredes arteriais, já cânulas de maior diâmetro e com ponta arredondadas possuem menor possibilidade de penetrar o vaso, entretanto, não elimina o risco de injeção intra-arterial com ambos os dispositivos.

Na rinomodelação, existe um debate quanto à preferência pelo uso de cânulas ou agulhas. Estudos afirmam que para uma técnica segura o profissional tem que ter certeza do plano de aplicação que o material está sendo injetado, saber manusear tais dispositivos e escolher o calibre ideal de ambos.

Complicações vasculares podem ocorrer com agulhas e cânulas que são capazes de penetrar o vaso e ocasionar uma oclusão vascular. O profissional deve fazer a aspiração com ambos os dispositivos, apesar de não ser uma certeza absoluta de que o vaso não está sendo comprometido, é uma técnica que pode ajudar evitar alguns casos de oclusão com a aspiração positiva. Caso a aspiração seja negativa mas apresenta sinais de isquemias o procedimento deve ser interrompido imediatamente. Estudos relataram de 33% a 63% de confiabilidade na técnica de aspiração.¹² ¹³

Figura 2– Antes e depois da técnica

Fonte: Página A Gazeta

Identidicando a oclusão vascular

A oclusão vascular ocorre pela injeção intravascular de ácido hialurônico acidentalmente durante os procedimentos estéticos, causando uma isquemia no tecido. A falha ou atraso na resolução desse evento pode trazer riscos graves aos pacientes. Identificar os sinais e sintomas precocemente leva ao sucesso da recuperação do tecido afetado. (Figura 3) ilustra os estágios dos sinais e sintomas da oclusão vascular.

A palidez ou branqueamento é um sinal que ocorre imediatamente a injeção dentro do vaso, o tecido se comporta dessa maneira por conta do bloqueio da arteriola ou artéria, fazendo que o fluxo sanguíneo seja interrompido. Vale ressaltar, que anestésicos com vasoconstrutor podem confundir esse sinal por apresentar palidez, porém no caso da oclusão o branqueamento fica difuso. Após o branqueamento, evoluirá para a fase de livedo reticular, esse processo ocore de 24 a 36 horas após o procedimento. O paciente irá apresentar manchas arrocheadas, devido ao oxigênio que se esgota no tecido, a medida que o tecido infarta, pode desenvolver tonalidade acinzentada, a cor varia dependendo da quantidade de pigmento no tecido. É importante saber identificar esse sinal de hipóxia em diferentes tonalidades de pele.

O estágio pustuloso pode não estar presente em todos os casos oclusão vascular, quando presente, leva dias após o procedimento para manifestar. A medida que a isquemia vai progredindo, a integridade e a função do tecido ficam comprometidas, permitindo a alteração na barreira natural da pele e aumentando a prolifereção de microorganismos, principalmente Staphylococcus Aureus que é uma bactéria anaeróbia facultativa.

A fase de coagulação é um sinal tardio que pode levar semanas para surgir, pode ocorrer antes da fase de pustulas, depois ou até mesmo juntas. O tecido escurece devido ao agravamento da hopóxia, lise celular e derramamento de sangue nos tecidos. Esse processo chama-se necrose hemorrágica da pele, que é uma oclusão trombótica de vasos sanguíneos que irrigam a pele. A desoxigenação da hemoglobina nos glóbulos vermelhos resulta na cor preta. Além disso, as células morimbudas liberam citocinas pró-inflamatórias. No limite da área necrótica, os vasos sanguíneos se dilatam, resultando em hiperemia, dando origem a cor vermelha ao redor da pele.

A fase de escaras levam semanas para ocorrer e está categorizada como um tecido debilitado composto por proteínas desnaturadas, sangue, exsudato, colágeno, elastina e hemoglobia. Nessa fase ocorre a ruptura da pele e descamação.

A perda de visão por oclusão vascular ocorre devido às anastomoses vasculares que conectam a artéria oftálmica. Esse evento ocorre pelo fluxo retrógado dos ramos periféricos para a circulação oftálmica que pode atingir a artéria central da retina, causando então a amaurose. O paciente apresenta dor intensa acompanhada de perda total ou parcial de visão, defeito no campo visual, visão turva, náuseas, vômito e dor de cabeça. O procedimento deve ser interrompido imediatamente se caso o paciente apresentar algum desses sintomas.

O exame clínico apresenta alteração da cor da pele, enchimento capilar lento com mais de 2 segundos e sensibilidade ao toque. ¹² ¹³ ¹⁴

Figura 3–Estágios dos sinais e sintomas

Fonte: Soares, 2022

Prevenção

O uso do ultrassom na dermatologia estética tem se mostrado eficaz na prevenção de intercorrências. O Us permite verificar o mapeamento preciso de estruturas cutâneas e subcutâneas na face, em particular estruturas vasculares com o uso do doppler. O uso desse equipamento permite que o profisional realize a técnica com segurança além de reduzir chances de complicações e falhas clínicas. Apesar de ser um ótimo equipamento para a prevenção, não tem sido utilizado rotineiramente na estética por se tratar de uma máquina grande, com alto custo e baixa definição de imagem, além de necessitar de treinamentos para o manuseio da máquina e interpretação da imagem.

O Us é a primeira técnica de imagem capaz de lidar com os preenchimentos estéticos e gerenciar possíveis riscos. O profissional passa o transdutor na região de interesse a fim de verificar as posições arteriais e possíveis variações anatômicas, após essa localização é feito o preenchimento.

O Us tem sido utilizado também como um guia na resolução das intercorrencias, um estudo feito por Schelke et. al., mostrou a restauração imediata do fluxo sanguìneo com a técnica de hialuronidase guiada por ultrassom.

Outras formas de previnir a oclusão vascular é dominar a anatomia e suas variações, visto que a maior parte dos casos da oclusão estão relacionadas com a falta do conhecimento anatômico.¹⁵

Tratamento

A hialuronidase é utilizada na dissolução do ácido hialurônico e se mostrou muito eficaz no tratamento da oclusão vascular para prevenir a necrose tecidual. Seu uso precoce tem a capacidade de resgatar totalmente o tecido. Na maioria dos casos não há necessidade de aplicar a HYAL dentro do vaso, visto que ela é eficaz por difusão, estudo em cadáveres comprovaram a dissolução do ácido hialurônico através da parede arterial. A enzima deve ser utilizada em altas quantidades suficientes para banhar os vasos obstruídos, como não é possível identificar quais vasos foram acometidos sem o uso do ultrassom, o indicado é que considere toda a região e não somente o local de aplicação do ácido.

Em quadros de intercorrências o ideal é utilizar a HYAL mais concentrada, ou seja, reconstituir com menos diluente, principalmente a região nasal que possui menor distensibilidade. O profissional pode reconstituir com anestésico desde que seja quimicamente compatível com a enzima e sem vasoconstrutor. Pode ser necessário várias aplicações durante um intervalo pequeno de tempo, até que a isquemia seja revertida. Por ser um tratamento que precisa agir o mais rápido possível, especialistas não indicam realizar o teste alérgico, se caso o paciente possuir histórico de alergia a picada de insetos, o correto é fazer a aplicação da HYAL com associação de corticoides, dependendo do nível da alergia pode ser necessário fazer a aplicação da enzima no hospital com acompanhamento médico para evitar maiores riscos.

A anatomia é muito complexa, as ramificações e as conexões anastomoticas podem levar o gel a lugares distantes da área aplicada, o uso do ultrassom se mostra eficaz no tratamento da oclusão, pois é possível identificar o local e os vasos que foram acometidos pelo ácido hialurônico e aplicar a hialuronidase com mais precisão.

A massagem vigorosa se mostra eficaz, pois ajuda distribuir o material facilitando a penetração da HYAL pelos tecidos, auxilia na quebra mecânica do acido hialurônico, além de poder ajudar a romper ou dissolver o bloqueio, abrindo vasos colaterais que podem transportar sangue. As compressas mornas auxiliam na vasodilatação aumentando a circulação sanguínea.

Ainda faltam estudos que comprovem a eficácia da câmera hiperbarica para pacientes que tiveram oclusão vascular devido ao ácido hialurônico, porém estudos mostram que pacientes tratados com o oxigênio hiperbárico com associação de outros métodos, pareciam ter um melhor resultado comparado com pacientes que não haviam sido tratados. No Brasil, as indicações foram regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina, resolução CFM 1457/95. Algumas das indicações são retalhos ou enxertos comprometidos, isquemias traumáticas agudas, úlceras de pele, pé diabético, entre outros. O tratamento consiste no aumento do oxigênio no sangue. Muitos autores sugeriram OHB para casos de isquemia dérmica, ainda que os protocolos sejam diferentes quanto a pressão utilizada, número de sessões e a duração do tratamento. Até que mais estudos sejam desenvolvidos, os médicos podem considerar o uso de OHB em maneira semelhante ao tratamento de úlceras de pé diabético e feridas semelhantes.

Assim como no uso do oxigênio hiperbárico, o tratamento com fármacos não possuem estudo científico específico para oclusão vascular por ácido hialurônico. No entanto, o uso de fármacos se dá pela comparação com outras doenças que possuem a mesma fisiopatologia, como no caso da síndrome coronariana que é indicado aspirina, cujo seu mecanismo de ação é impedir a agregação plaquetária. O Sildenal é frequentemente sugerido para o tratamento da oclusão, visto que seu uso acelera a circulação sanguínea. Aplicação de agentes tópicos e antibióticos são indicados nos estágios avançados da isquemia, para controlar infecções e previnir complicações posteriores. Debridamento pode ser sugerido a depender do nível da região necrótica, em casos que não possuem a indicação de desbridamento pode ser necessário utilizar curativos tópicos que ajudam na cicatrização correta da ferida.

Todos os pacientes devem ser acompanhados pós-procedimento e instruídos sobre os possíveis sinais e sintomas de alerta, o acompanhamento se faz por fotos e mensagens e em casos de sinais de oclusão o paciente deverá ir com urgência para o consultório para iniciar precocemente com o protocolo de manejo da intercorrência. Vale ressaltar, que todos os pacientes submetidos a oclusão vascular devem ter o acompanhamento clínico de um profissional que vai identificar os sinais e sintomas e tratá-los de acordo com as necessidades dos pacientes.¹² ¹³ ¹⁶

Considerações finais

A busca pela rinomodelação vem crescendo e se tornando cada vez mais recorrente por ser um procedimento minimamente invasivo e que entrega resultados satisfatórios. O preenchimento com AH é um procedimento seguro quando realizado da maneira adequada e sua incidência de intercorrências é baixa. A oclusão vascular é um evento adverso raro, mas que pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente quando não tratada precocemente, na maioria dos casos ocorre pela falta da técnica e conhecimento anatômico estratégico, visto que cada ser humano é único e apresentam variações anatômicas. Sendo assim, é de extrema importância que o profissional esteja sempre se atualizando sobre as técnicas de aplicação e formas de manejar as intercorrências.

Foi possível concluir que o quanto antes identificar os sinais e sintomas, melhor será a recuperação do tecido. É da responsabilidade do profissional reconhecer esses sinais e tratá-los rapidamente para evitar a necrose tecidual. Pode ser considerada uma negligência profissional quando o paciente apresenta os sinais e o profissional não se dispõe a ajudar o paciente.

Apesar de alguns conselhos de classes da saúde não permitirem a prescrição de medicamentos, é importante acompanhar o paciente até uma unidade hospitalar e se dispor ao que for necessário.

O gerenciamento ideal continua sendo uma necessidade estética a ser desenvolvida.¹⁸

Portanto, de acordo com Zelter et. al, o ato de lidar com uma oclusão vascular pode ser considerado uma ‘’ART’’ do inglês: Avoid (evitar), Recognize (reconhecer) e Treat (tratar).

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana”. (Carl Jung)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

COIMBRA, Daniel Dal´Asta. et al., Preenchimento nasal com novo ácido hialurônico: Série de 280 casos. Surgical and Cosmetic Dermatology, Rio de Janeiro, v.7, n.4, set-nov. 2015. Disponível em: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=265544156004. Acesso em: 27 mar. 2023

ALMEIDA, Ada Trindade. et al., Diagnóstico e tratamento dos eventos adversos do ácido hialurônico: recomendações de consenso do painel de especialistas da América Latina, Surgical & Cosmetic Dermatology, Rio de Janeiro, V.9, n.3, out. 2017. DOI: https://doi.org/10.5935/scd1984-8773.20179302.Disponível em: http://www.surgicalcosmetic.org.br/Content/imagebank/pdf/v9/9_n3_581_pt.pdf Acesso em: 17 mar. 2023.

KUMAR, Vaibhav. et al., Non-surgical rhinoplasty using hyaluronic acid dermal fillers: A systematic review. Journal of Cosmetic Dermatology, India, abr. 2021. DOI: 10.1111/jocd.14173. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33900020/. Acesso em: 24 abr. 2023.

BASER, Brajendra. et al., Non-surgical Rhinoplasty and Use of Hyaluronic Acid Based Dermal Filler-User Experience in Few Subjects. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, India, set. 2020. DOI:10.1007/s12070-020-02100-8. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33643885/ Acesso em: 21 mar. 2023.

JASIN, Michael, E. et al., Nonsurgical Rhinoplasty Using Dermal Fillers, Facial Plastic Surgery Clinics of North America, Estados Unidos, 2013. DOI:10.1016/j.fsc.2013.02.004. Disponível em: https://scihub.se/10.1016/j.fsc.2013.02.004. Acesso em: 22 abr. 2023.

FARIA, Thais Rayane. et al., Possíveis intercorrências do preenchimento facial com ácido hialurônico. Revista Conexão Ciência I, Minas Gerais, V.15, n.3, marnov. 2020. DOI: https://doi.org/10.24862/cco.v15i3.1239. Disponível em: https://periodicos.uniformg.edu.br:21011/ojs/index.php/conexaociencia/article/d ownl oad/1239/1186. Acesso em: 1 abr. 2023.

LAGUNAA, E. Vargas. et al., Safety in Dermatologic Procedures: Vascular Occlusion by Filling Materials. Actas Dermo-Sifiliograficas. Madrid, fev-abr.2021. DOI: 10.1016/j.ad.2021.04.007. Disponível em: 16https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33984311/. Acesso em: 24 abr. 2023

MURRAY, G. et al. Guideline for the Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine, Including Modified High-dose Protocol. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, v.14, n.8, p. E69–E75, Londres, Inglaterra, ago.2021. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34840662/. Acesso em: 29 abr. 2023

Rosenghaus, F. et. al, Cannula versus needle in medical rhinoplasty: the nose knows. Jornal of Cosmetic Dermatology, v. 19,12. México, 2020. DOI: 10.1111/jocd.13743. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32991042/ Acesso em: 12 set 2023.

BAKER, Erik W. Anatomia de cabeça e pescoço para odontologia. 1. ed. São Paulo: Guanabara, 2012. 16-17 p. Acesso em: 28 ago 2023.

FERREIRA, Ana Beatriz M. et al., Intercorrência relacionadas ao preenchimento facial com ácido hialurônico em harmonização orofacial. Cadernos de odontologia do unifeso, Rio de Janeiro, V.4, n.1, 2022. Disponível em: https://www.unifeso.edu.br/revista/index.php/cadernosodontologiaunifeso/article

/do wnload/2713/1245 . Acesso em: 8 abr. 2023.

MURRAY, G. Guideline for the management of hyaluronic acid filler-induced vascular occlusion. The Journal of clinical and aesthetic dermatology.Londres, Inglaterra. Mai, 2021. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8211329/ Acesso em: 15 out 2023.

Delorenzi. C. Complications of injectable filler, part 2: vascular complications. Asthetic surgery journal. V.34,4. EUA, abr. 2014. DOI: 10.1177/1090820X14525035 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24692598/ Acesso em: 07 set 2023.

SOARES, D. The Pathophysiology and Molecular Mechanisms of HA Filler- Induced Vascular Occlusion (FIVO)-Implications for Therapeutic Interventions. Molecules 2022 27 (17). EUA, 22 ago 2022. DOI: https://doi.org/10.3390/molecules27175398 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36080164/ Acesso em: 28 ago 2023.

HAYKAL, C. et. al, The growing importance of ultrasonography in cosmetic dermatology: An update after the 23rd IMCAS Annual Word Congress (2022). Journal of cosmetic dermatology. Paris, França. 2023. DOI: 10.1111/jocd.15503. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36374262/ Acesso em: 20 ago 2023.
ANDRADE, S.et. al, Oxigenoterapia hiperbárica para tratamento feridas. Revista Gaúcha de Enfermagem, Brasil, jun 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2016.02.59257 disponível em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/yv9BDkBw9h84m4dZYGHZ4Hb/ Acesso em: 18 set 2023.

ZELTER, A. et al., The “ART” of facial filler injections: Avoid, recognize, and treat hyaluronic acid-induced complications. Journal of cosmetic dermatology Bélgica, 2020. DOI: 10.1111/jocd.13611 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32649055/ Acesso em: 07 out 2023.

Ga´Ivez, Fernando Urdiales. et al., Treatment of Soft Tissue Filler Complications: Expert Consensus Recommendations. Aesthetic Plastic Surgery, Madri, set-jan, 2018. DOI: 10.1007/s00266-017-1063-0 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840246/ . Acesso em: 01 out. 2023

1 Discente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo / SP, Brasil

2 Docente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo / SP, Brasil

3 Docente da Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo / SP, Brasil