REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202509221557
Aline Pereira da Costa1
Márcio Neves Stefani2
Ana Elisa Grossi3
Resumo
A síndrome de Bouveret é uma complicação rara da colelitíase, resultante da impactação de cálculo biliar no piloro ou no duodeno proximal por meio de fístula bilioentérica, correspondendo a menos de 0,5% dos casos de litíase biliar. O quadro clínico geralmente é inespecífico, o que dificulta o diagnóstico precoce e contribui para a elevada mortalidade associada. Relata-se o caso de paciente masculino, 40 anos, admitido com dor epigástrica, disfagia progressiva, perda ponderal significativa e vômitos recorrentes, com hipótese inicial de neoplasia gástrica. Os exames endoscópicos e de imagem apontaram lesão infiltrativa estenosante em região antropilórica. Foi realizada gastrectomia subtotal associada à linfadenectomia e colecistectomia em monobloco. O estudo anatomopatológico, complementado por imuno-histoquímica, afastou malignidade e confirmou processo inflamatório crônico ulcerativo com fistulização bilioentérica, compatível com síndrome de Bouveret. O caso ressalta a importância do diagnóstico diferencial com neoplasias gástricas e a necessidade de conduta individualizada diante dessa entidade incomum.
Palavras-chave: Síndrome de Bouveret; Obstrução gástrica; Colelitíase; Fístula bilioentérica; Gastrectomia.
Abstract
Bouveret’s syndrome is a rare complication of cholelithiasis, caused by gallstone impaction in the pylorus or proximal duodenum through a bilioenteric fistula, accounting for less than 0.5% of gallstone disease cases. Clinical presentation is usually nonspecific, which hinders early diagnosis and contributes to high mortality rates. We report the case of a 40-year-old male patient admitted with epigastric pain, progressive dysphagia, significant weight loss, and recurrent vomiting, initially suspected of having gastric malignancy. Endoscopic and imaging studies suggested an infiltrative stenosing lesion in the pyloric antrum. Subtotal gastrectomy with lymphadenectomy and en bloc cholecystectomy was performed. Histopathological analysis, complemented by immunohistochemistry, excluded malignancy and confirmed a chronic ulcerative inflammatory process with bilioenteric fistulization, consistent with Bouveret’s syndrome. This case underlines the importance of considering this rare entity in the differential diagnosis of gastric outlet obstruction and reinforces the need for individualized therapeutic approaches.
Keywords: Bouveret’s syndrome; Gastric outlet obstruction; Cholelithiasis; Bilioenteric fistula; Gastrectomy.
Introdução
A síndrome de Bouveret é uma complicação rara da colelitíase, responsável por apenas 0,3% a 0,5% dos casos, sendo caracterizada pela obstrução da saída gástrica secundária à impactação de cálculo biliar no piloro ou no duodeno proximal, usualmente por meio de fístula colecistoduodenal ou colecistogástrica espontânea [1]. Do ponto de vista etiopatogênico, constitui uma evolução pouco frequente das fístulas bilioentéricas, as quais acometem cerca de 1% dos indivíduos com colelitíase [2].
Trata-se de entidade nosológica rara, representando 1% a 3% dos casos de íleo biliar [3], com menos de 200 a 315 casos relatados ao longo de várias décadas [4,8]. O quadro clínico acomete, em geral, pacientes idosos, frequentemente portadores de comorbidades, fator que contribui para o diagnóstico tardio e mortalidade elevada, variando entre 12% e 30% [4,8].
Historicamente, a síndrome foi descrita inicialmente por Bonet, em 1841, como achado necrópsico [5]. Posteriormente, o cirurgião francês M. Beassier realizou o primeiro diagnóstico pré-operatório em 1770, mas foi Léon Bouveret quem, em 1896, publicou os relatos clássicos que originaram a denominação atual [5].
Apesar de rara, a síndrome de Bouveret configura importante causa de obstrução gástrica alta e representa desafio diagnóstico e terapêutico. Não há consenso consolidado sobre o manejo, que pode envolver técnicas endoscópicas, laparoscópicas ou cirurgia aberta, dependendo da gravidade do quadro e das condições clínicas do paciente [8].
Neste contexto, relatamos um caso de obstrução gástrica por síndrome de Bouveret inicialmente suspeita de malignidade, destacando os desafios diagnósticos e terapêuticos dessa entidade incomum.
Relato de Caso
Paciente masculino, 40 anos, apresentou quadro de dor epigástrica, disfagia e perda ponderal superior a 10 kg em seis meses. Evoluiu com plenitude gástrica, anorexia e vômitos recorrentes. No exame físico, encontrava-se emagrecido, hipocorado, hemodinamicamente estável, com abdome distendido e doloroso em mesogástrio e hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite.
Os exames laboratoriais estavam dentro da normalidade. A ultrassonografia de abdome revelou vesícula biliar normodistendida com cálculos móveis, o maior medindo 2,0 cm. A endoscopia digestiva alta mostrou esôfago com erosões e estômago com grande quantidade de resíduos, mucosa antropilórica infiltrada e estenosada, impedindo a progressão do aparelho. Biópsias foram coletadas.
A tomografia de tórax foi normal. A tomografia de abdome demonstrou distensão gástrica e espessamento pilórico, sem outras alterações.
Diante da obstrução gástrica e suspeita de neoplasia, optou-se por laparotomia exploradora.
Achados intraoperatórios
- Câmara gástrica distendida.
- Lesão nodular estenosante em antro-piloro, com reação inflamatória intensa e aspecto desmoplásico.
- Vesícula biliar espessada, com cálculo impactado no infundíbulo, comunicando-se por fístula com o piloro.
- Linfonodos perigástricos aumentados.
Conduta cirúrgica Realizou-se gastrectomia subtotal (4/5) com linfadenectomia D2, colecistectomia em monobloco, reconstrução em Y-de-Roux e drenagem da cavidade.
Evolução pós-operatória
O paciente apresentou evolução satisfatória, exceto por fístula linfática sem infecção, recebendo alta hospitalar no 9º pós-operatório, com dieta pastosa e deambulação preservada.
No seguimento ambulatorial, manteve boa evolução clínica, com regressão progressiva do débito do dreno.
O exame anatomopatológico revelou processo inflamatório crônico ulcerativo com reação gigantocelular, sem evidências de malignidade.
Discussão
A síndrome de Bouveret representa variante rara do íleo biliar, resultante da migração de cálculos para o trato gastrointestinal através de fístula bilioentérica. A inflamação crônica da vesícula e os episódios repetidos de colecistite favorecem a erosão da parede duodenal ou gástrica e a formação da comunicação fistulosa [8].
Clinicamente, manifesta-se de forma inespecífica, com náuseas, vômitos e dor abdominal. A tríade de Rigler (obstrução, pneumobilia e cálculo ectópico), embora clássica, é encontrada em apenas um terço dos casos [6]. Tomografia e endoscopia são fundamentais tanto para identificar a obstrução quanto para diferenciar de outras causas, incluindo neoplasias [7].
O tratamento permanece controverso. Métodos endoscópicos, apesar de menos invasivos, apresentam taxas limitadas de sucesso (< 50%) e risco de complicações [8]. A cirurgia mantém papel central, especialmente em falha endoscópica ou suspeita de malignidade. A decisão entre abordagem em um tempo único (remoção do cálculo + colecistectomia + reparo fistuloso) ou em etapas deve ser individualizada conforme idade, risco cirúrgico e condições clínicas do paciente [7].
No caso relatado, a apresentação clínica e os exames de imagem foram altamente sugestivos de neoplasia, justificando a conduta cirúrgica oncológica ampliada. Apenas no intraoperatório evidenciou-se a fístula colecistopilórica com cálculo impactado, confirmando o diagnóstico de síndrome de Bouveret. Essa experiência reforça o potencial dessa entidade em mimetizar malignidades gástricas, influenciando diretamente a decisão terapêutica.
Conclusão
A síndrome de Bouveret, embora rara, deve ser considerada no diagnóstico diferencial de obstrução da via de saída gástrica, sobretudo quando o quadro clínico simula neoplasia da junção gastroduodenal. O presente caso demonstra como a apresentação clínica e os exames complementares podem induzir ao diagnóstico inicial de malignidade, justificando a adoção de conduta cirúrgica mais ampla.
A análise da literatura confirma a ausência de consenso quanto ao tratamento ideal, reforçando que a decisão deve ser individualizada, considerando idade, comorbidades, disponibilidade técnica e achados intraoperatórios. A experiência relatada enfatiza a relevância da suspeição diagnóstica precoce e da abordagem adaptada a cada paciente para reduzir a morbimortalidade dessa entidade incomum.
Referências
- Rouanet JP, Fernet M, Chartier P, Goldlust D. Une cause rare d’obstruction duodénale: Le syndrome de Bouveret. À propos de deux cas. J Radiol Electrol. 1976;57:213-7.
- Faintuch J, Martini ACT, Machado MCC, Raia A. Repercussões clínicocirúrgicas da fístula colecisto-cólica. Rev Hosp Clín Fac Med São Paulo. 1979;34(6):289-93.
- Cappell MS, Davis M. Characterization of Bouveret’s Syndrome: A Comprehensive Review of 128 Cases. Am J Gastroenterol. 2006;101:2139-46.
- Buchs NC, Azagury D, Chilcott M, Nguyen-Tang T, Dumonceau JM, Morel P. Bouveret’s Syndrome: Management and Strategy of a Rare Cause of Gastric Outlet Obstruction. Digestion. 2007;75:17-9.
- Lérias C, Souto P, Pina Cabral JE, Saraiva S, Baldaia C, Figueiredo P, et al. Síndrome de Bouveret: um desafio para o gastroenterologista. GE J Port Gastrenterol. 2002;9:26-30.
- Baharith H, Khan K. Bouveret syndrome: when there are no options. Can J Gastroenterol Hepatol. 2015;29(1):17-8.
- Coutinho L, Brito S, Diogo D, Bernardes A, Oliveira F. Síndrome de Bouveret. Rev Port Cir. 2009;II(8):26-30.
- Turner AR, Kudaravalli P, Al-Musawi JH, et al. Bouveret Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [atualizado 2025 mar 13; citado 2025 set 14]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430738/
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3anaelisadelanda@gmail.com
Afiliação institucional
Serviço de Cirurgia Oncológica – Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas, Manaus – AM, Brasil.
Autor correspondente
Aline Pereira da Costa
Serviço de Cirurgia Oncológica – Fundação Centro de Controle de Oncologia do
Amazonas – Manaus – AM, Brasil
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