REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10936280
Maria Flávia dos Santos Ferreira1, Giovanna Seroque de Castro1, Isabela Zanella Ramponi1, José Ernane Naves Carrijo Teixeira1, Karina Cássia Cunha do Nascimento1, Maria Clara Marques de Almeida Barbosa1, Maria Izabella da Silva Giroldo1, Paula Andrea Penteado Rosindo1
RESUMO
Sabe-se que a obstrução da veia cava superior tem diversas etiologias, uma delas é a hemodiálise. Fica claro que a presença de cateter venoso em paciente submetido a TRS (terapia renal substitutiva) do tipo hemodiálise pode resultar em lesão endotelial e gerar resposta inflamatória intraluminal – Tríade de Virchow. Este relato de caso é de um paciente de 51 anos que foi submetido a angioplastia por obstrução de veia cava por hemodiálise.
Palavras-chave: Hemodiálise, Obstrução Superior da Veia cava e Angioplastia
ABSTRACT
It is known that obstruction of the superior vena cava has several etiologies, one of which is hemodialysis. It is clear that the presence of a venous catheter in a patient undergoing RRT (renal replacement therapy) of the hemodialysis type can result in endothelial injury and generate an intraluminal inflammatory response – Virchow’s Triad. This case report is of a 51-year-old patient who underwent angioplasty due to obstruction of the vena cava due to hemodialysis.
Key-words: Hemodialysis, Obstruction of the superior vena cava, Angioplasty.
INTRODUÇÃO
Anatomicamente, a veia cava superior situa-se no mediastino médio, estando a direita da aorta e anterior à traquéia, além disso, é formada pela união de duas veias braquiocefálicas, uma direita e outra esquerda. Ademais, sua função é drenar todo o sangue venoso da parte superior do corpo cabeça, pescoço, membros superiores e caixa torácica – para o átrio direito. É notório que uma das principais causas de hospitalização em pacientes com doença renal crônica são as complicações referentes ao acesso à hemodiálise na veia cava superior. Acredita-se que a presença do cateter central no endotélio venoso, é traumático, capaz de gerar uma inflamação dentro do lúmen vascular. Outrossim, a alteração do fluxo sanguíneo gerado pela inserção do cateter pode gerar um espessamento da parede vascular, bem como ocorrer deposição de plaquetas na lesão.
Neste contexto, uma das complicações mais evidentes de pacientes renais críticos dependentes da hemodiálise é a oclusão venosa dos membros superiores decorrente de uma estenose, tornandose responsável por 20-30% das hospitalizações dos pacientes dialíticos. Sendo assim, para um melhor cuidado oferecido ao paciente, é necessário um diagnóstico precoce e tratamento direcionado, já que oclusão venosa aguda pode ser um distúrbio fatal e suas implicações referente à mortalidade, morbidade e custos são altas.
Consta-se que diversas são as causas de uma obstrução na veia cava superior, incluindo, câncer de pulmão, linfoma e doenças neoplásicas. É habitual que os sintomas da síndrome, normalmente, se desenvolvem de maneira lenta e incluem dificuldade para respirar ou dispneia, tosse, edema de face, pescoço, tronco, braços e angina. Mas essas não são as únicas causas possíveis, uma vez que a incidência dessa complicação com pacientes com etiologias não malignas, tal como permanência de cateter venoso em pacientes dialíticos tem aumentado. Posto isto, as consequências da obstrução venosa dependem da rapidez do desenvolvimento, do local da obstrução, da presença de canais colaterais efetivos e da presença de fístula arteriovenosa e do enxerto a montante da obstrução.
Observa-se que a oclusão venosa resulta em uma obstrução do fluxo venoso, sendo uma complicação bem relatada em pacientes dependentes de diálise, podendo provocar taxas de morbimortalidade exorbitantes neste grupo. Dessa forma, estima-se que cerca de 40 a 45% dos pacientes com obstrução da veia cava superior (VCS) terão como causa dessa obstrução, uma etiologia não maligna e, mais de 70% desses pacientes estão em hemodiálise. Esse estudo tem como objetivo examinar a prevalência de pacientes em hemodiálise na população de pacientes com obstrução da VCS, comparando a apresentação clínica, achados e resultados com pacientes com outras condições obstrutivas, tais como o câncer. Em função de que, o reconhecimento oportuno em conjunto com a precocidade do tratamento, são essenciais para a prevenção de complicações e manter os acessos funcionantes para os pacientes que necessitam desses dispositivos.
RELATO DE CASO
C.A.S, 51 anos, sexo masculino, procedente de Taubaté, com história de perda progressiva da função renal por glomerulopatia, de causa indeterminada, iniciou o programa de hemodiálise há 6 anos.
Introduziu a hemodiálise com cateter duplo lúmen em veia jugular interna direita. Sendo que houve uma troca posterior do cateter na mesma via devido ao mau funcionamento do mesmo. Posteriormente foi realizado fístula arteriovenosa radial em membro superior direito (MSD) com desenvolvimento insuficiente e não funcionante. Optado então a passagem de cateter tunelizado de longa permanência em veia jugular interna direita, com boa evolução na hemodiálise até posterior confecção de nova fístula arteriovenosa (FAV) como via de acesso definitivo.
Após 6 meses de uso do cateter foi realizado confecção de nova FAV em MSD braquicefálica com boa resposta e bom funcionamento. Foi iniciado a punção da FAV após 2 meses sendo programada a retirada do cateter tunelizado.
Há 2 anos observou o início de edema MSD, do mesmo lado da FAV, inicialmente sem nenhum incômodo aparente. Após 6 meses, o paciente começou apresentar edema no pescoço e face trazendo considerável incômodo, principalmente do ponto de vista estético. Foi avaliado pela cirurgia vascular sendo então solicitado a flebografia de MSD com cavografia superior que mostrou os seguintes resultados:
MSE
Veia axilar E pérvia sem estenoses
Veia subclávia E pérvia sem estenoses
Veia inominada E pérvia sem estenose
MSD
Veia axilar D pérvia sem estenoses
Veia subclávia D ocluída
Veia inominada D ocluída
Veia cava superior com presença de suboclusão em terço proximal
Após 1 mês, foi realizada uma angioplastia transluminal percutânea da veia braquiocefálica direita. Após o procedimento, o paciente evoluiu com melhora do edema, qualidade de vida e estética em MSD, face e pescoço.
Foi realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, a angioplastia transluminal percutânea da veia braquiocefálica direita. O procedimento foi realizado sob lidocaína 1% sem vasoconstritor (anestesia local) por punção de FAV em MDS com introdutor 7F.
A angiografia por fístula mostrando estenose de aproximadamente 90% em terço médio-distal de veia braquiocefálica direita.
Ultrapassada lesão com guia-hidrofílica 0,035 suportado com cateter MP 5F, realizado troca pelo fio guia Amplatz.
Realizada pré-dilatação com balão Power Flex 12x40mm.
Angioplastia de veia inominada com Smart Control 14x80mm.
Angiografia de controle pós-procedimento mostra recuperação da luz e fluxo venoso no segmento tratado sem extravasamento de contraste.
Procedimento realizado sem intercorrências.
Conclusão: Angioplastia da veia braquiocefálica direita realizada com sucesso.
DISCUSSÃO
A angioplastia com balão, surgiu em 1974, é uma técnica que exige primeiro que ultrapasse a lesão arterial transluminalmente com um fio-guia e depois se infle um balão introduzido sobre o fio no local da lesão. (livro Sabiston). Essa técnica é utilizada principalmente na Síndrome da veia cava superior (SVCS),que consiste na obstrução ao fluxo sanguíneo na veia cava superior (1). As principais causas benignas representam 5-22% dos casos, dentre elas estão a fibrose mediastinal, sequela pós-radiação, cateteres venosos centrais, marca-passos cardíacos, as fístulas arteriovenosas e os cateteres de hemodiálise(2).
A fisiopatologia sobre a obstrução venosa de veias centrais, ainda não é bem caracterizada. Pressupõe, que a colocação do cateter provoca lesão endotelial sendo este um dos componentes da Tríade de Virchow, resultando em uma resposta inflamatória intraluminal. Além disso, inclui outros fatores como o próprio movimento do cateter deslizando sobre o vaso durante os movimentos respiratórios, movimentos posturais e aumento do fluxo turbulento em decorrência de fístula arteriovenosa (relato de caso 3).
Pode-se concluir que neste relato de caso, o paciente em questão foi submetido ao processo da angioplastia transluminal percutânea para a correção da obstrução da veia cava, que pode estar relacionado com a intensa movimentação do cateter de acesso venoso central feito na hemodiálise. Dessa forma, é possível melhorar as condições sobre o agravo da doença para investigar de fato a verossimilhança entre o acesso venoso central na hemodiálise e a suboclusão de veia cava, e outras veias anastomosadas.
REFERÊNCIA
1. Agarwal AK, Patel BM, Haddad NJ. Central vein stenosis: a nephrologist’s perspective. InSeminars in dialysis 2007 Jan (Vol. 20, No. 1, pp. 53-62). Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.
2. Suliman, A., Greenberg, J.I. and Angle, N., 2008. Surgical bypass of symptomatic central venous obstruction for arteriovenous fistula salvage in hemodialysis patients. Annals of vascular surgery, 22(2), pp.203-209.
3. Siegel Y, Kuker R. Superior vena cava obstruction in hemodialysis patients: symptoms, clinical presentation and outcomes compared to other etiologies. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2016 Aug;20(4):390-3.
4. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine. 2006 Jan 1;85(1):37-42.
5. Siegel Y, Schallert E. Prevalence and etiology of focal liver opacification in patients with superior vena cava obstruction. Journal of computer assisted tomography. 2013 Sep 1;37(5):805-8.
1Universidade Nove de Julho, São Bernardo do Campo, São Paulo, Brasil