O USO DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Recruitment Maneuvers in Acute Respiratory Distress Syndrome
A bibliographic revision
Ferreira, J.B*.; Machado, A.C.**; Soares, J.C.**
Curso de Fisioterapia – Universidade Federal de Santa Maria – UFSM
Janaína Barcellos Ferreira – Fisioterapauta formada pela Universidade Federal de Santa Maria
Ana Cristina Machado – Fisioterapeuta, professora titular do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria.
Janice Cristina Soares – Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário de Santa Maria.
Endereço para correspondência:
A/C Janaína Barcellos Ferreira
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O Uso de Recrutamento Alveolar na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) – Revisão Bibliográfica
Recruitment Maneuvers in Acute Respiratory Distress Syndrome
A bibliographic revision
Ferreira, J.B.; Machado, A.C.; Soares, J.C.
Resumo
O Recrutamento Alveolar é estudado quanto aos seus efeitos e sua melhor forma de aplicação, em várias situações e principalmente na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Procuramos trazer os avanços que a técnica de Recrutamento Alveolar sofreu nos últimos dez anos, analisando artigos científicos, publicados entre 1995 e 2005. Foi realizada uma revisão bibliográfica, procurando abranger estudos de significância quanto aos possíveis efeitos benéficos e deletérios do Recrutamento Alveolar, bem como sua melhor forma de aplicação, embasando-se em evidências clínicas e estudos específicos na área. Realizou-se também, uma breve revisão bibliográfica sobre SARA e Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), a fim de esclarecer quanto a termos que seriam de necessário conhecimento para a compreensão do assunto alvo da pesquisa. A partir daí, concluímos que muitas questões quanto à aplicação do Recrutamento Alveolar na SARA ainda são debatidas. Os dados mostram o uso de diversos protocolos de Recrutamento Alveolar, como Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), PEEP, posicionamento prona, dentre outras. Contudo, estas formas de aplicação da manobra sofrem modificações de acordo com a realidade do serviço onde é desenvolvida, não existindo um consenso quanto a melhor forma de utilização de cada protocolo, ou, ainda, qual, ou quais, destas formas de recrutar alvéolos apresenta melhor desempenho em pacientes com SARA. Contudo, há uma preferência à utilização de altos valores de PEEP para a reversão do quadro respiratório, gravemente acometido nestes pacientes.
Palavras-chave: Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), Recrutamento Alveolar.
Abstract
Evidences shows Lung Recruitment have been studied concerning its effects and best way of its application, in different types of lung injury and especially in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). The present research looked for advances that lung recruitment maneuvers have been suffered on the last ten years, analyzing scientific articles, published between 1995 to 2005, in the national and international setting. That was done a bibliographic revision, including very important studies about the better and worse effects and risks of the maneuvers, as well, its best way to be aplicated, having with embasement the clinic practices and specifics descriptions on this area. That was done too, a bibliographic revision about ARDS and Positive End-expiratory Pressure (PEEP), to talk about some relevant terms concerning the principal topic of this research, the lung recruitment. This material showed that a lot of questions of recruitment maneuvers in ARDS have no answers yet. We could observe there are too many recruitment protocols, for example, Continue Positive Air Pressure (CPAP), PEEP, prone position; and they have different ways to be done, according with the particular reality. Conclusion: There is not a preferential way, or a “best lung recruitment protocol” to be used. We can say there is some ways to do it, that have been more studied than others, and this protocols showed better effects and durability of its results. By the way, the PEEP protocol have been studied and aplicated with better results than the another types of recruitment maneuvers, but the study’s number is not sufficient to affirm that this is the best protocol.
Key words: Positive End-expiratory Pressure (PEEP), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Lung Recruitment.
Introdução
Rodrigues e cols (2002) conceituam a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda como uma forma grave de lesão microvascular pulmonar que ocorre em pacientes críticos após vários insultos locais ou sistêmicos.
Dentro da necessidade do uso de suporte ventilatório mecânico, mostra-se comum à realidade das unidades de terapia intensiva o aprimoramento das técnicas de suporte ventilatório, bem como de proteção do sistema respiratório do paciente em questão, e ainda, a necessidade do emprego de técnicas de recrutamento alveolar. Neste caso, a aplicação de tais técnicas buscariam a otimização da função respiratória, de forma que se minimizem a hipoxemia, o tempo de ventilação mecânica, o tempo de terapia intensiva e os efeitos deletérios de sua patologia de base e da própria Síndrome da Angústia Respiratória Aguda.
Pode-se observar, a partir de diversos trabalhos publicados, que o recrutamento alveolar associado à ventilação mecânica é a técnica escolhida na grande maioria das unidades de terapia intensiva como protocolo de tratamento na presença de injúria pulmonar aguda e da SARA. Trata-se de uma técnica ainda em fase de discussão e pesquisas quanto aos seus possíveis efeitos deletérios, suas particularidades, contra-indicações e principalmente quanto a seus benefícios e sua melhor forma de aplicação.
Recrutamento alveolar na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
Azeredo (2000) descreve a técnica de recrutamento alveolar como a capacidade de reinsuflação de um ou mais alvéolos colapsados, baseado no raciocínio anátomo-fisiológico da ventilação colateral alveolar, uma vez que a distensão dos alvéolos normalmente ventilados promoveira a reabertura das unidades vizinhas, durante breves e repetidas pausas inspiratórias.
O mesmo autor afirma que, desta forma, o que determinaria a existência da ventilação colateral alveolar é a existência de comunicações acessórias entre alguns bronquíolos e alvéolos adjacentes, responsáveis também pela passagem de ar interalveolar.
Técnicas de Recrutamento Alveolar
Altos níveis de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
Amato et al (1998) estudaram um protocolo de recrutamento envolvendo altos valores de CPAP. Utilizando 40 cmH2O de pressão positiva continua (CPAP) por 40 segundos associado a um valor de PEEP setado em 2 cmH2O acima do ponto de inflexão da curva P x V, em pacientes com SARA, observou um aumento na relação PaO2/FiO2, complacência do sistema respiratório e aumento da sobrevida dos pacientes submetidos à manobra.
Grasso et al (2002) aplicaram a manobra de recrutamento alveolar utilizando altos valores de CPAP em pacientes com SARA, os quais faziam uso da estratégia de ventilação protetora. Os autores utilizaram 40 cmH2O de CPAP por 40 segundos. Para a análise do estudo, os pacientes foram classificados como responsivos e não-responsivos de acordo com o aumento ou não da relação PaO2/FiO2, em 50%, após a manobra de recrutamento alveolar. Depois de 2 minutos, os pesquisadores observaram um aumento de 20 a 30% na relação PaO2/FiO2 nos não responsivos e um aumento de 175% em relação aos responsivos. O grupo responsivo apresentava baixas elasticidades torácica e pulmonar e foi ventilado por um pequeno período de tempo, desenvolvendo menor dano hemodinâmico comparado ao grupo não responsivo.
Posição Prona
Bongard e Sue (2005) acreditam que o posicionamento em prona é um atrativo especial para recrutar alvéolos porque aplica e sustenta as forças de recrutamento em regiões dorsais que são comprimidas na posição supina por uma alta pressão local e pelo peso cardíaco e das vísceras mediastinais. A oxigenação arterial aumenta de 50 a 75% em pacientes com SARA na posição prona.
Nakos et al (2000) estudaram os efeitos da posição prona em pacientes que faziam uso de ventilação mecânica. Através do estudo, os autores observaram que a posição prona pode ser usada como manobra de recrutamento alveolar em pacientes com hipoxemia severa associada a edema pulmonar, e, ainda, que a presença de edema pulmonar no estágio inicial de SARA apresenta maiores benefícios do posicionamento em prona sobre as trocas gasosas em relação àqueles pacientes com estágio de SARA mais avançado.
Gattinoni et al (2001) demonstraram em um estudo com pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA), na maioria com SARA severa (definidos por uma relação PaO2/FiO2< 88 e um VAC >12ml/Kg), que quando estes pacientes eram colocados em posição prona apresentavam um aumento significante da oxigenação, sugerindo que a posição pode ser usada como opção inicial de resgate mesmo nos casos mais severos da doença.
Suspiros Intermitentes
Pelosi et al (1999) relataram o uso de suspiro como estratégia de recrutamento em 10 pacientes com SARA durante uma estratégia protetora de ventilação pulmonar.Três suspiros consecutivos foram executados deliberadamente em cada minuto até uma pressão platô de 45 cmH2O. Os efeitos dos suspiros foram comparados com a ventilação de proteção pulmonar sem suspiros. Com suspiros aplicados dessa maneira, foi relatado aumento da PaO2, diminuição da saturação venosa mista e aumento do volume pulmonar expiratório final. Esses achados são coerentes com o recrutamento pulmonar secundário ao uso de suspiros respiratórios.
Barbas et al (2001) observaram pacientes com SARA ventilados com PEEP setado em 2 cmH2O acima do ponto de inflexão da curva P x V (Pflex) e 6 ml/Kg de volume de ar corrente (VAC), e randomizaram-nos a fim de que cada um recebesse três ciclos de pressão controlada de 40 cmH2O por 6 segundos (suspiros), a cada três horas, e/ou quando necessário; ou três ciclos de pressão controlada (PCV) de 40, 50 e 60 cmH2O por 6 segundos a cada três horas. No grupo que foi submetido ao segundo protocolo, os autores observaram um aumento importante da relação PaO2/FiO2 entre uma e seis horas depois sem comprometimento hemodinâmico comparado com o grupo que recebeu apenas pressão de 40 cmH2O.
Patroniti et al (2002) mostraram que a adição de um suspiro por minuto com nível alto de PEEP (próximo a 40 cmH2O), durante a aplicação de pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) com pressão suporte, aumenta as trocas gasosas e o volume pulmonar e diminui a freqüência respiratória em pacientes em estágio inicial de SARA.
Altos níveis de PEEP
Villagrá et al (2002) desenvolveram um estudo utilizando manobras de recrutamento alveolar com altos valores de PEEP. Na ocasião, foi aplicado um valor de PEEP setado em 2 cmH2O acima do maior ponto de inflexão da curva P x V, associado com ventilação de estratégia protetora, pressão controlada. Como resultado, os autores obtiveram uma pequena melhora da oxigenação, hiperdistensão alveolar, e, ainda, certo grau de acidose respiratória.
Mais tarde, em 2003, Sottiaux debateu sobre o estudo desenvolvido por Villagrá et al, questionando se o protocolo aplicado tratava-se realmente de uma tentativa de recrutamento alveolar, levando em conta o valor de PEEP escolhido (acima do maior ponto de inflexão da curva P x V), o qual poderia ser o responsável pelos resultados obtidos. O autor acrescentou ainda, a necessidade de realização de um maior numero de estudos mostrando as melhores e mais seguras formas de aplicação da técnica, bem como de pesquisas que mostrem sua real ação no tratamento da SARA.
Inversão da relação Inspiração-Expiração (I:E)
De acordo com Yanos et al (1998), os efeitos da ventilação com relação invertida na SARA não são muito claros. Estes autores desenvolveram um estudo para determinar se a ventilação com relação inversa melhora as trocas gasosas pulmonares, e descobrir qual o mecanismo responsável pela melhora, se esta existir. Com o estudo, pode-se concluir que, aumentando a pressão das vias aéreas pelo prolongamento do tempo inspiratório, há o aumento das trocas gasosas em pacientes com SARA, mas quando há a diminuição da pressão das vias aéreas, desenvolvendo assim um PEEP intrínseco, os efeitos benéficos sobre as trocas gasosas são menores.
Lewis e cols (2005) acreditam na utilização a relação I:E invertida para o tratamento de hipoxemia refratária e SARA. Os autores afirmam que, ao contrário do que ocorre com a ventilação convencional, neste caso o tempo inspiratório é maior que o tempo expiratório, isto é obtido diminuindo a velocidade de fluxo inspiratório, mantendo-se a inspiração por um tempo pré-determinado antes da exalação ou, no caso de usar um ventilador ciclado a tempo, aumentando-se diretamente o tempo inspiratório. Os autores afirmam ainda, que tempo expiratório reduzido pode causar hiperinsuflação dinâmica, elevando o volume expiratório final e melhorando as trocas gasosas de maneira similar à PEEP intrínseca. Por outro lado, a hiperinsuflação dinâmica e o tempo inspiratório mais prolongado podem causar redução do débito cardíaco e hipotensão.
Desta forma, Lewis e cols (2005) concluem que, pela falta de estudos clínicos controlados que demonstrem resultados melhores com o uso da relação invertida, este método deve ser reservado para os raros pacientes com hipoxemia refratária que não respondem a PEEP e à oxigenioterapia.
Metodologia
Foi realizada uma coleta de dados secundários, sendo os mesmos definidos como aqueles que já foram coletados com fins de estudo (periódicos, livros, materiais extras sobre Angústia Respiratória Aguda (SARA), Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP) e Recrutamento Alveolar).
O material utilizado foi selecionado a partir de um tempo máximo de publicação de dez anos, sendo assim, as fontes pesquisadas caracterizavam-se por trabalhos publicados no período entre 1995 e 2005 em revistas de reconhecimento internacional: New England Journal of Medicine (NEJM), Critical Care Medicine e American Journa,l of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM), Intesive Care Medicine, Critical Care, Chest, Anestheology e JAMA escolhidas pela grande confiabilidade quanto à publicação de artigos e trabalhos científicos, de forma que dados desatualizados ou já extintos não fossem utilizados para o desenvolvimento esta pesquisa
O material foi acessado a partir dos bancos de dados PubMed, Google e Periódicos Capes, ou a partir de seus websites diretos quando possível. Sendo assim, as fontes de pesquisa on line encontram-se disponíveis nos respectivos endereços eletrônicos: , , , , , , e .
Foram utilizados ainda, livros texto atualizados e editados dentro do período de tempo determinado para a coleta de dados.
Um número mínimo de trinta artigos foi estipulado como meta de coleta, para lograr a este trabalho significância e poder de discussão àqueles que o acessar, tendo sido a meta alcançada, com um total de quarenta e seis artigos analisados, além das fontes de literatura como livros texto da área.
O material foi lido, traduzido, quando necessário, e analisado pela pesquisadora, de forma a ser posteriormente redigido em forma de texto, com objetivo de associar os resultados colhidos a partir das experiências práticas publicadas, levando em conta as diferentes realidades as quais foram realizados os experimentos estudados, buscando desta forma descrever os avanços da aplicação da técnica de Recrutamento Alveolar na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) e sua viabilidade em diferentes realidades, inclusive na que nos pertence.
Resultados e Discussão
Neste estudo foram analisado 46 artigos, sobre a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) e Recrutamento alveolar.
Dentro deste número, estavam compreendidos 31 artigos que tratavam exclusivamente sobre a manobra de recrutamento alveolar em pacientes com SARA, discutindo quanto sua melhor forma de aplicação, seus efeitos, benefícios e riscos, como mostra o Quadro 1. O número restante de artigos (15) , somou-se às fontes de literatura a fim de trazer atualidades sobre SARA e PEEP, temas de grande relevância para o posterior entendimento do assunto alvo deste trabalho, o recrutamento alveolar.
Quadro 1. Resumo dos trabalhos pesquisados sobre o uso de Recrutamento Alveolar na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, realizados no período de 1995 e 2005.

Para o desenvolvimento desta pesquisa foram analisados artigos científicos publicados entre os anos de 1995 e 2005 em revistas reconhecidas internacionalmente, bem como livros texto atualizados e específicos do assunto e sua abrangência..
Pode-se notar pela análise dos artigos que a manobra de Recrutamento Alveolar pode ser feita de várias formas, as mais discutidas são a utilização de altos valores de Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), suspiros intermitentes, o posicionamento em prona e, ainda, a inversão da relação Inspiração:Expiração (I:E). Contudo, não há um consenso de aplicação da manobra, e os estudos desenvolvidos tentam trazer em pauta a escolha de um protocolo adequando a partir de efeitos analisados com evidências clínicas e práticas.
Na ocasião desta coleta de dados, pode-se observar o maior uso do protocolo que utiliza altos valores de PEEP, sendo esta, a forma mais comentada e experimentada pelos estudos analisados, além de ser a que demonstra melhores e maiores efeitos sobre o tratamento de SARA.
A análise dos estudos citados neste trabalho demonstra que, apesar de não existir um protocolo consensual de aplicação do recrutamento alveolar na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, os efeitos da manobra, independente da maneira como esta foi realizada, sofrem influência do estágio da doença, ou seja, o recrutamento alveolar é mais eficiente em pacientes que se encontram em estágios iniciais de SARA. Existem ainda, evidências de maior durabilidade dos efeitos conseguidos, com o uso de valores de PEEP acima daqueles utilizados antes, para prevenção de desrecrutamento alveolar, após o término da manobra.
Pode-se ainda, dizer que o sucesso da aplicação do recrutamento alveolar não está apenas associado com o seu protocolo de execução, e sim a outros fatores que envolvem a situação, como o mecanismo que causou a injúria pulmonar, o estágio da doença e ainda a posição em que o paciente se encontra.
Das propostas analisadas como protocolos de aplicação do recrutamento alveolar, nota-se uma menor preferência quanto ao uso de inversão da relação I:E, que pode ser justificada pela falta de exatidão quanto aos seus efeitos.

Conclusão
Inúmeros estudos foram realizados nos últimos dez anos, mostrando avanços quanto à aplicação da técnica, detalhes de seus efeitos, e melhoramentos quanto a monitorização da sua aplicação, apontando os possíveis riscos e tornando sua prática mais segura e sua ação mais conhecida, e, mesmo que muitas das formas de monitorização ainda sejam distantes da realidade de muitos serviços de terapia intensiva, sua existência permite o conhecimento e o embasamento dos efeitos e possíveis contra-indicações da aplicação da técnica.
Diversos protocolos de aplicação da manobra são defendidos, estudados e têm sua eficácia comprovada. Desta forma, não há consenso quanto à melhor maneira de execução da técnica de Recrutamento Alveolar, sendo assim, a escolha do protocolo a ser usado deve ser feita a partir da particularidade de cada situação, e do risco-beneficio de sua aplicação. Contudo, o uso de PEEP como forma de recrutar alvéolos em pacientes acometidos pela Síndrome da Angústia Respiratória Aguda é a que vem mostrando maior preferência por parte dos profissionais que executam este tipo de tratamento. Esta forma de Recrutamento Alveolar, é ainda, a que tem apresentado melhores resultados e maior durabilidade dos efeitos e benefícios alcançados.
Os efeitos obtidos com a utilização do Recrutamento Alveolar se assemelham, independentemente do tipo de protocolo utilizado. Talvez seja esta a razão da não existência de um protocolo consensual de aplicação da técnica. Observa-se que com o Recrutamento Alveolar, há a abertura de alvéolos previamente colabados, melhora da complacência pulmonar, da oxigenação sistêmica, da mecânica ventilatória, redução do tempo de ventilação mecânica, entre outros efeitos secundários a estes.
De qualquer forma, fica clara a necessidade de desenvolvimento de mais pesquisas a cerca do Recrutamento Alveolar, para que se possa uniformizar sua forma de aplicação, tornando assim, menos empíricos seus resultados e mais segura sua utilização.
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