O USO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO-A ASSOCIADA À FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL (PC)

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RESUMO: A Paralisia Cerebral (PC) é uma síndrome clínica caracterizada por um transtorno persistente no controle motor e na postura e resulta de um dano cerebral não progressivo. Sendo assim, a causa mais comum de deficiência física em crianças. No tratamento dessas crianças o maior obstáculo a ser enfrentado é o controle da espasticidade, aliadas a esse tratamento, temos a aplicação da Toxina Botulínica Tipo A(TBA) e a intervenção da Fisioterapia como ferramentas essenciais no controle da espasticidade. Objetivo: Verificar os benefícios do uso da TBA associada a Fisioterapia no tratamento da espasticidade em crianças com PC. Metodologia: O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica sistemática qualitativa realizada por meio de consulta em base de dados encontrados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), MEDLINE (United StatesNational Library of Medicine), PubMed, GOOGLE ACADÊMICO. Sendo artigos e literaturas de escritos em inglês, português e espanhol. Critérios de inclusão: Artigos do período de 1980 a 2018, tendo como tema principal, toxina botulínica, paralisia cerebral e fisioterapia. Critério de exclusão: artigos que não estivessem indexados nas plataformas acima citadas e o tema principal não abordassem o tema proposto. Sendo assim foram utilizados neste trabalho 41 referências.

PALAVRAS-CHAVE: Toxina Botulínica A. Espasticidade. Paralisia Cerebral. Tratamento Fisioterapêutico.

THE USE OF BOTULINIC TOXIN-TYPE-A ASSOCIATED WITH PHYSIOTHERAPY IN THE TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PARALYSIS (CP) – Literature Review ¹

ABSTRACT: Cerebral Palsy (CP) is a clinical syndrome characterized by a persistent disorder in motor control and posture and it results from non-progressive brain damage. Therefore, it is the most common cause of physical disability in children. In the treatment of these children, the biggest obstacle to be faced is the control of spasticity, together with this treatment, we have the application of Botulinum Toxin Type A (BoNT/A) and the intervention of Physiotherapy as essential tools in the control of spasticity. Objective: To verify the benefits of using BoNT/A associated with Physiotherapy in the treatment of spasticity in children with CP. Methodology: This research is a qualitative systematic literature review carried out by consulting the found database SCIELO (Scientific Electronic Library Online), MEDLINE (United States National Library of Medicine), PubMed, GOOGLE ACADÊMICO. Being articles and literature written in English, Portuguese and Spanish. Inclusion criteria: Articles from the period between 1980 to 2018, with botulinum toxin, cerebral palsy and physiotherapy as their main theme. Exclusion criteria: articles that were not indexed on the platforms mentioned above and the main theme did not address the proposed theme. Thus, 41 references were used in this work.

KEY WORDS: Botulinum Toxin A. Spasticity. Cerebral Palsy. Physiotherapeutic treatment.

1. Introdução

Em todo o mundo, 17 milhões de pessoas vivem com paralisia cerebral (PC). Outras 350 milhões de pessoas convivem com alguma criança ou adulto com PC. É caracterizada como a deficiência física mais frequente na infância (LEITE, 2004).

Há no Brasil uma necessidade de estudos aprofundados que visem investigar principalmente a predominância e incidência da PC no contexto nacional, todavia, baseado em dados de outros países, torna-se projeção do enquadramento da PC em países em desenvolvimento (LEITE, 2004).

A ocorrência das moderadas e severas apresenta-se em torno 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos; no entanto, existem relatos de ocorrência geral, envolvendo todas as formas de 7:1000. Dados estimam cerca de 30.000 a 40.000 novos casos anuais (MANCINI, M.C., et al., 2002). De acordo com o Ministério da Saúde (2014) a explicativa para a desigualdade na grandiosidade da predominância de casos entre países é atribuída às precárias condições de cuidados pré-natais e ao atendimento primário às gestantes.

O princípio das causas para a evolução da PC podem ocorrer durante os períodos pré-natal, perinatal ou pós-natal, porém evidências propõem que 70% a 80% sejam de origem pré-natal. As causas podem ser genéticas, congênitas, inflamatórias, infecciosas, traumáticas, metabólicas e anóxicas. A prematuridade e o baixo peso ao nascer, elevam consideravelmente a probabilidade de uma criança desenvolver PC (GREEN, L.B., 2007).

A PC é causa mais comum de incapacidade física na primeira infância. É um termo que se caracteriza um conjunto não progressivo de desordens do desenvolvimento, postura e movimento que são relatados como síndromes do desenvolvimento motor secundário a lesões ou anomalias decorrentes do cérebro no início do seu desenvolvimento, resultando em um sintoma complexo com numerosos graus e tipos de desenvolvimento motor (CARNAHAN, K.D., et al., 2007).

Definida também como um termo comum que engloba uma enorme escala de desordens cerebrais, com o achado frequente de um distúrbio motor, decorrente da primeira infância (LEONARD, J.; GRAHAM,H., 2009).

Segundo, Souza e Ferraretto (1998), a PC pode ser dividida por dois fatores: tipo de disfunção motora presente, isto é, o quadro clínico resultante, que introduz a classe extrapiramidal ou discinético (atetóide, coréico e distônico), espastico, atáxico, e misto; e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do corpo afetado, que inclui paraplegia ou diplegia, tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, e hemiplegia. Na PC a forma espástica é detectada em 88% dos casos.

O aumento do tônus não só restringe o desempenho funcional do paciente, como também pode levar ao desenvolvimento de contraturas, produzindo modificações posturais permanentes consecutivo ao mau alinhamento articular (TEIVE, H.;ZONTA, M.; KUMAGAI, Y., 1998).

Para Hawamdeh et al., (2007) a espasticidade pode ser determinada como o aumento do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, consequente da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento. Interiormente da síndrome do neurônio motor superior, acompanhado de fraqueza muscular, relaciona-se hiper-reflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como o sinal de Babinski (TEIVE, H.A.G.; CARDOSO, E. et al., 2005).

A espasticidade é uma síndrome que impede a ação de recuperação neuromotor do doente neurológico. No decorrer dos últimos anos, têm adquirido relevância a injecção intramuscular de toxina botulínica do tipo A (TBA). Esta, quando agregada á um plano de tratamento de fisioterapia apropriado, tem evidenciado resultados benéficos no que relaciona-se, à diminuição momentânea da espasticidade (CASACA, 2006).

As pesquisas de Spósito e Condrackti (1999) comprovaram esses fatos com resultados que apresentaram estatisticamente consideráveis, com redução significativa da espasticidade e melhoria do quadro funcional de pacientes tratados com bloqueio químico e fisioterapia.

Na Fisioterapia existem diversos procedimentos que podem ser utilizados para o tratamento, dentre eles incluem-se: cinesioterapia, eletroterapia, mobilização passiva, alongamento, fortalecimento, equilíbrio, coordenação, hidroterapia, uso de órteses, treino de marcha, dessensibilização, exercícios respiratórios, exercícios lúdicos, conforme com o quadro clínico do paciente (TECKLIN, et al., 2002).

Uma das drogas mais interessantes produzidas nos últimos anos para o controle da espasticidade é a TBA. Sua relevância provem não apenas por ter se mostrado eficaz no tratamento de doenças neurológicas, como também pelo fato de seu desenvolvimento ter sido realizado principalmente por iniciativa acadêmica (FERREIRA, J.J., 2006).

A TBA é uma forte neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum (PONTES, L.S., 2000). Injeções locais de TBA purificada, em doses apropriadas e aplicadas em músculos individualizados, provocando um bloqueio neuromuscular seletivo por inibição da acetilcolina no terminal nervoso periférico, o que diminui espasmos musculares provenientes de atividade neural excessiva (SPOSITO, M.M.M., 2009).

O raio de ação da TBA a partir do ponto de injeção é em média de 3 cm, com variação de 2 a 4 cm. Sua efetividade tem início entre 24 e 72 horas, com o princípio da melhora clínica entre 7 e 10 dias da aplicação. A eficácia da toxina botulínica dura de 2 a 6 meses, com média de 3 meses. Sendo assim, é indicada a utilização de eletro estimuladores para a definição dos pontos motores, visando aprimorar os resultados das aplicações da toxina. \”O período entre as aplicações é variável. Conforme o resultado da TBA, recomenda-se um intervalo mínimo de 3 a 4 meses entre as injeções\”. A droga é bem aceita e tem poucos efeitos colaterais (SPOSITO, M.M.M., 2004).

O propósito deste estudo de revisão bibliográfica, foi de verificar e comprovar através da análise e separação criteriosa de artigos científicos, os efeitos da aplicação da TBA associada à fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica.

1. Materiais e Métodos

Para este estudo de revisão bibliográfica foram selecionados artigos nos bancos de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), MEDLINE (United States National Library of Medicine), PubMed, GOOGLE ACADÊMICO, site do Governo Brasil, revistas de fisioterapia e livros. Utilizando-se os descritores: Paralisia cerebral, espasticidade, crianças, toxina botulínica tipo – A, fisioterapia, Botulinum toxins type A, Cerebral Palsy, Physical Therapy Specialty, Muscle Spasticity, Kids Treatment. Sendo artigos e literaturas de escritos na língua português, inglês e espanhol, dentre o período de tempo de 1994 a 2014. De início foram analisados 52 artigos nas bases de dados eletrônicas e revistas online e selecionados 38 artigos e utilizados 41 artigos para essa revisão bibliográfica usando como critérios de inclusão artigos mais atuais e que melhor abordasse o tema proposto. Foram excluídos da seleção artigos que não estivessem indexados nas plataformas acima citadas e o tema principal não abordassem assuntos como: efeitos da aplicação da toxina botulínica do tipo – A em crianças portadoras de paralisia cerebral espastica associada a fisioterapia. Desse modo, foram utilizados neste estudo 41 referências.

1. Resultados e discussão

Segundo Teles MS, Mello EMCL (2011), a TBA é considerada a melhor opção para o tratamento farmacológico para tratar de crianças com PC espástica, sendo essa terapêutica mais eficaz quando associada a um programa fisioterapêutico, tendo como resultados uma melhora significativa da redução da espasticidade, melhorando a funcionalidade, eliminando os movimentos anormais, melhorando a mobilidade articular e facilitando o crescimento muscular, evitando assimetrias nos músculos dos membros superiores e inferiores (Teles MS, Mello EMCL, 2011).

O estudo feito por Faria et.al (2001) mostrou os efeitos da TBA analisando a deambulação de 14 crianças com PC hemiparético. Foram divididas aleatoriamente em dois grupos: o Grupo I recebeu a TBA nos músculos sóleos e gastrocnêmicos e a intervenção fisioterapêutica; Grupo II recebeu somente a intervenção fisioterapêutica. Os resultados no grupo I,com 100% dos pacientes obtiveram melhora nas medidas avaliadas, já o grupo II apenas 28,6% dos pacientes obtiveram melhora, e mesmo assim não se teve melhora em todas as medidas avaliadas e alguns ganhos aconteceram após um longo período de tempo. Com isso, podemos perceber que a associação da aplicação TBA, com a intervenção terapêutica, os ganhos são bem mais satisfatórios, nas habilidades motoras do paciente ocorrendo assim a diminuição de espaticidade colaborando na realização de exercícios cinesioterapêuticos e eletroestimulação.

Resultados também encontrados por Franco et al. (2006) com o objetivo de avaliar o grau de amplitude de movimento da articulação do tornozelo em crianças com PC diparética e quadriparética espástica, que apresentam quadro de equinismo bilateral, distúrbio na marcha bastante comum em crianças com PC, avaliou 10 crianças de 2 a 7anos de idade, sendo feita as aplicações nos músculos gastrocnêmicos e logo após a intervenção fisioterapêutica, sendo feitas três avaliações em intervalos de pré e pós bloqueio. Observou-se que após a injeção intramuscular houve um aumento do grau de movimento da articulação do tornozelo e a pontuação na escala de atividades dinâmicas. Comprovando assim a eficácia da combinação do tratamento da TBA combinada com a fisioterapia no processo de reabilitação.

Friedman et al. (2000) realizou um estudo prospectivo com amostra de 32 crianças portadoras de PC hemiplégicas e quadriplégicas, onde receberam injeção de TBA nos membros superiores da seguinte maneira: 2 pacientes receberam injeção no ombro, 23 no cotovelo, 24 no punho e 18 na região tenar. Todos os pacientes da amostra receberam intervenções de fisioterapia e de terapia ocupacional associadas à TBA, sendo acompanhados durante um período de 4 meses após a aplicação. Os resultados obtidos foram a melhora significativa na ADM de punho,melhora na espasticidade presente na extensão de cotovelo e punho após um mês de aplicação, com manutenção deste efeito no período de 3 a 4 meses após aplicação.

Outro estudo relevante e comprobatório da eficácia do uso de TBA associada a fisioterapia foram os estudos de Ubhi et al. (2000) teve como objetivo avaliar a importância do uso da TBA intramuscular, como adjuvante a fisioterapia e o uso de órteses, para melhora da caminha em crianças com PC do tipo diplégica e hemiplégica espastica. No estudo fora avaliado 48 crianças dividas em grupos, 22 que receberam a TBA e 18 o placebo. Com esse estudo foi observada uma melhora significativa na marchar do contato do pé aos do grupo TBA, 6 semanas e o grupo placebo somente após e 12 semanas. Ao fim do estudo 48% das crianças tratadas com a TBA apresentaram melhora clínica, em comparação com 17% de criança tratadas com o placebo.

Fehlings et al. (2000) realizaram um estudo randomizado, controlado, duplo cego, com uma amostra de 30 crianças portadoras de hemiplegia, com idades entre 2,5 e 10 anos, com objetivo de avaliar o impacto da injeção de TBA na função da extremidade superior, em crianças com PC. As crianças foram divididas em 2 grupos em que um deles recebeu injeção de TBA em alguns músculos do membro superior, associada à intervenção fisioterapêutica e terapia ocupacional (T.O) e o outro grupo recebeu apenas a fisioterapia e T.O. Os resultados foram avaliados entre 1 e 6 meses pós-aplicação, utilizando testes de qualidade das habilidades do membro superior (QUEST), medidas de goniometria e escala de espasticidade (Ashworth). O estudo mostrou melhora significativa no grupo tratado com TBA e fisioterapia, reforçando os efeitos positivos da terapêutica na melhora da função de extremidades superiores em crianças com hemiplegia.

Koman et al. (2000) realizou grande estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, duplo-cego nos Estados Unidos, com uma amostra de 114 crianças portadoras de PC hemiplégicas e diplégicas. Na amosta foram inclusas crianças entre 2 e 16 anos, divididas em 2 grupos, sendo um deles tratado com TBA, injetada no músculo gastrocnêmico mediai e lateral e o outro grupo placebo. Todas as crianças que participaram do estudo eram capazes de andar, porém exibiam espasticidade de uma ou ambas as extremidades inferiores, caracterizada por um posicionamento em equino do pé durante o posicionamento em ortostatismo e durante a marcha. Os resultados positivos e significativos, tanto no padrão dinâmico da marcha quanto nos componentes individuais deste padrão locomotor, como também aumentos consideráveis na ADM ativa do tornozelo após a terapêutica com TBA.

Com base nesses e em outros estudos é possível afirmar que os efeitos da TBA podem ser potencializados com o tratamento da fisioterapia após as aplicações, mantendo assim a máxima amplitude de articulações e movimentos, melhorando a mobilidade e a força muscular. Sendo que a fisioterapia quando associado a TBA não deixar dúvidas quanto a sua eficácia quanto ao relaxamento da espasticidade.

Contudo, vale ressaltar a importância do processo de reabilitação global, visto que a somatória de melhorias funcionais é o fator que realmente faz a diferença para a qualidade de vida do paciente.

1. Conclusão

De acordo com essa revisão bibliográfica é possível afirmar que a toxina botulínica tipo A associada à fisioterapia para o controle da espasticidade se mostra satisfatória. Podemos afirmar ainda que o uso da toxina botulínica tipo A veio trazer um novo rumo para a reabilitação neurológica, oferecendo ganhos antes impossíveis. Contudo, novas pesquisas acerca deste assunto são necessárias.

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