REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8353504
Bianca Caroline Galindo
Luisa Souza Villa Rios
Patrícia Chaves dos Santos.
João Bosco Formiga Relvas
RESUMO
O objetivo do tratamento endodôntico consiste na desinfecção dos canais radiculares através do preparo químico-mecânico. Porém, mesmo com o preparo químico-mecânico algumas bactérias podem se apresentar resistentes e a desinfecção ser insuficiente para o sucesso do tratamento endodôntico. Diante disso, a terapia fotodinâmica (PDT –Photodynamic Therapy) surge como terapia alternativa, coadjuvante ao tratamento endodôntico. A PDT tem se mostrado bastante eficiente nesta etapa de desinfecção, além disso é de fácil e rápida aplicação clínica, atua no combate da resistência microbiana, podendo ser indicada em tratamentos endodônticos em sessão única ou em múltiplas sessões. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo relatar um caso clínico referente a um incisivo lateral superior direito com necrose pulpar e extensa lesão periapical que foi utilizada a terapia fotodinâmica como tratamento complementar ao tratamento endodôntico. A proservação do caso foi realizada após 60 dias e a paciente apresentou-se sem sintomatologia e radiograficamente foi possível observar a diminuição da lesão periapical.
Palavras chaves: Endodontia, Terapia fotodinâmica, Tratamento endodôntico.
ABSTRACT: The objective of endodontic treatment is to disinfect the root canals through chemical-mechanical preparation. However, even with chemical-mechanical preparation, some bacteria may be resistant and disinfection may be insufficient for the success of endodontic treatment. Given this, photodynamic therapy (PDT – Photodynamic Therapy) appears as an alternative therapy, supporting endodontic treatment. PDT has proven to be very efficient in this disinfection stage, in addition, it is easy and quick to apply clinically, acts to combat microbial resistance, and can be indicated in endodontic treatments in a single session or in multiple sessions. Therefore, the present study aimed to report a clinical case regarding a right upper lateral incisor with pulp necrosis and extensive periapical lesion in which photodynamic therapy was used as a complementary treatment to endodontic treatment. The case was followed up after 60 days and the patient presented no symptoms and radiographically it was possible to observe the reduction of the periapical lesion.
Keywords: Endodontic, Photodynamic therapy, Endodontic treatment.
INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem como objetivo eliminar bactérias patogênicas responsáveis pela infecção dos canais radiculares (PRAZMO, GODLEWSKA E MIELCZAREK, 2017), com a finalidade de prevenir ou tratar as patologias apicais (GARCEZ et al., 2015). Proporcionando assim, a manutenção do elemento dental e devolvendo sua funcionalidade na cavidade bucal (TEIXEIRA E PAIVA, 2022).
O preparo químico-mecânico é composto pela associação da ação mecânica dos instrumentos endodônticos e emprego das soluções químicas auxiliares (TEIXEIRA E PAIVA, 2022). A combinação desses elementos visa a limpeza e desinfecção dos canais radiculares (AL OMARI et al., 2022). No entanto, em muitas situações, as bactérias não são completamente erradicadas do interior dos canais infectados (TEIXEIRA E PAIVA, 2022), sendo necessário utilizar medicações intracanais para combater as bactérias remanescentes (CARVALHO et al., 2022; TEIXEIRA E PAIVA, 2022).
As técnicas endodônticas atuais não eliminam todas as bactérias do Sistema Complexo de Canais Radiculares (SCR), o que torna desafiador a remoção completa dos microrganismos e, assim, pode ocorrer persistência bacteriana após o tratamento (SINGH et al., 2015; MOHAMMADI et al., 2017).
O Enterococcus faecalis (E. faecalis) é frequentemente encontrado em infecções endodônticas persistentes e assintomáticas com formação de lesões periapicais, que requerem revisão do tratamento endodôntico (ZHANG, DU E PENG, 2015). O patógeno E. faecalis desenvolveu diversos fatores de virulência e mecanismos de sobrevivência que torna sua erradicação desafiadora através dos métodos de tratamento endodôntico atualmente disponíveis (BARBOSA-RIBEIRO et al., 2016). A capacidade de competir com outros microrganismos, a invasão profunda dos túbulos dentinários, a formação de biofilme, a resistência à privação nutricional e a resistência aos antibióticos tornam o patógeno E. faecalis um causador comum de falhas em procedimentos endodônticos (PRAZMO, GODLEWSKA E MIELCZAREK, 2017).
As soluções irrigadoras comumente empregadas não erradicam completamente as infecções causadas por E. faecalis, que são altamente resistentes. Portanto, existe uma necessidade de desenvolver novas técnicas de desinfecção para aprimorar os resultados do tratamento endodôntico (PRAZMO, GODLEWSKA E MIELCZAREK, 2017).
Uma das técnicas para intensificar o poder de desinfecção no tratamento endodôntico é o uso da Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana. Essa abordagem visa combater os microrganismos presentes no interior dos canais radiculares que não são eliminados pelo preparo químico-mecânico nem pela medicação intracanal (MOHAMMADI et al., 2017).
A Terapia Fotodinâmica é uma forma de tratamento que foi iniciada em 1900, por Oskar Raab, o qual percebeu que paramécios, (protozoários causadores da malária), quando examinados ao microscópio, na presença de luz e do corante de acridina, descobriram que a combinação do corante de acridina e luz foi letal para esses microrganismos (CIEPLIK et al., 2018).
A ação da PDT é composta por um fotossensibilizador não tóxico (PS), uma fonte de luz e oxigênio molecular (CIEPLIK et al., 2018). Os microrganismos absorvem o PS, e então é ativado pela luz de um comprimento de onda específico. Esse fotossensibilizador transfere a energia recebida para o oxigênio molecular e o converte em espécies reativas, causando a morte dos microrganismos por afetar suas membranas, proteínas e ácidos nucléico (DIOGO et al., 2022; VENDRAMINI et al., 2020).
A indicação da PDT está relacionada ao tratamento endodôntico em casos de diagnóstico de necrose pulpar com ou sem presença de lesão periapical, podendo ser aplicada em sessões únicas ou múltiplas e também em casos de reintervenção endodôntica (SIVIERI-ARAUJO, 2013).
De acordo com Trindade et al. (2015) foi possível concluir que a combinação da terapia fotodinâmica (PDT) com o tratamento endodôntico atual apresentou resultados maiores que somente a utilização do preparo biomecânico. Com a associação das duas terapias, houve uma redução microbiana de 96,7% a 98,5%. O tratamento endodôntico apresentou resultados entre 87,7% e 91%. Portanto, a terapia fotodinâmica em conjunto com o preparo biomecânico exerce um grande poder bactericida.
O presente estudo teve como objetivo relatar um caso clínico referente a um incisivo lateral superior direito com necrose pulpar e extensa lesão periapical que foi utilizada a terapia fotodinâmica como tratamento complementar ao tratamento endodôntico.
RELATO DE CASO
Paciente, K.C.F., 27 anos , sexo feminino compareceu a Clínica Odontológica da São Lucas relatando dor no dente incisivo lateral superior direito (12), no exame clínico foi observado a presença de uma restauração de resina composta insatisfatória. O teste de vitalidade pulpar ao frio foi negativo e o teste de percussão vertical foi positivo e o horizontal negativo. No exame radiográfico inicial, foi observado uma extensa lesão periapical (Figura 1). Dessa forma o diagnóstico foi de Necrose Pulpar e Periodontite assintomática crônica. O elemento dentário 11 também foi diagnosticado com Necrose pulpar e Periodontite apical assintomática.
Figura 1 – Radiografia inicial
Na primeira sessão foi realizada a anestesia infiltrativa no nervo alveolar anterior e na papila gengival com mepivacaína 2% mais epinefrina 1:100.000 (DFL) e isolamento absoluto com lençol de borracha (Madeitex), arco dobrável (Maquira) e grampo 211 (Golgran). Após abertura coronária com broca 1012 (KG) e remoção do teto da câmara pulpar com broca tronco-cônica 3080 (KG). Logo após foi feito o início do preparo biomecânico, foi realizada a exploração do canal radicular com lima tipo K #8 e #10 (Dentsply) irrigando o canal a cada troca de lima com hipoclorito de sódio (NaClO) 2,5% (Asfer). Foi feita a neutralização do canal com soro fisiológico estéril e como medicação intracanal foi utilizado o Formocresol (Maquira) com bolinha de algodão estéril e selamento da cavidade com isotape (TDV) e o cimento de ionômero de vidro Restaurador Riva Light Cure Fotoativado (SDI) foi utilizado como selamento coronário provisório.
Na segunda sessão, foi feita a remoção da restauração provisória com broca 1012 (KG) e remoção do isotape (TDV) e da bolinha de algodão estéril. Iniciamos o preparo biomecânico dos terços cervical e médio com limas tipo K #15, #20, #25 e #30 (Dentsply) calibradas no CPT= 19 mm sempre com abundante irrigação de hipoclorito de sódio (NaClO) 2,5% (Asfer) e aspiração a cada troca de lima. Após essa etapa, realizamos a odontometria do elemento dental de forma eletrônica resultando em um CRT= 23 mm. Iniciamos o preparo biomecânico do terço apical com as limas K #15, #20, #25 e #30 (Dentsply) calibradas no CRT= 23 mm com irrigação de hipoclorito 2,5% com 5 ml de solução e aspiração a cada troca de limas. Na sequência foi realizado o preparo biomecânico do terço apical com lima reciprocante Wave One Gold Primary 25.07 de 25mm (Dentsply) fazendo movimento de bicadas e irrigação final com hipoclorito 2,5%, EDTA 17%, hipoclorito de sódio 2,5 % e soro fisiológico estéril e aspiração. O canal foi seco com pontas de papel absorvente Cell pack Wave One Primary (Dentsply)
Após a finalização do preparo biomecânico, foi realizado a terapia fotodinâmica (PDT). No que se refere a essa técnica, foi feito o preenchimento do canal radicular com agente fotossensibilizador azul de metileno 0,005% (figura 2) aguardando em média dois minutos da solução em repouso no conduto para penetração nos túbulos dentinários e ativação do laser de baixa potência do fabricante MMO com as especificações: alimentação: Bateria de Li-Ion 7,4 V/ 650 mA. Autonomia da bateria em uso contínuo com carga total: 180 minutos.Tempo para carga completa: 60 – 120 minutos.Alimentação Carregador de Bateria: Ve: 127-220V~/50-60Hz | Vs: 9V/1,2 A. Emissor de luz: Laser semicondutor (GaA1As e InGaAlP) com comprimento de onda de 660nm com auxílio de fibra óptica (MMO) realizando movimentos elípticos durante 90 segundos (figura 3).
Figura 2 – Inserção do azul de metileno Figura 3 – Uso do laser de baixa potência
Após a finalização da aplicação do laser, foi feita a remoção do azul de metileno com abundante irrigação de hipoclorito 2,5 % e soro fisiológico estéril para neutralizar a ação do agente fotossensibilizador. Após PDT, foi realizado a secagem do canal com pontas de papel absorvente Cell pack Wave One Primary (Dentsplay) e inserção da medicação intracanal composta por Propilenoglicol (Biofórmula), Hidróxido de cálcio P.A (Maquira) e Iodofórmio (Maquira) e introdução no canal com lima memória tipo K #15 (Dentsply) e lima lentulo Nº 25 – 25 mm vermelha (Dentsplay) restauração provisória com cimento de ionômero de vidro restaurador Riva Light Cure Fotoativado (SDI) e ajuste oclusal com papel carbono Contacto Filme (Angelus)
Figura 4 – Radiografia da medicação intracanal apresentando falhas no preenchimento.
Por consequência da falha na introdução da pasta composta por Propilenoglicol (Biofórmula), Hidróxido de cálcio P.A (Maquira) e Iodofórmio (Maquira), a medicação intracanal foi realizada novamente. Na terceira sessão, a pasta holland foi removida com irrigação de hipoclorito de sódio 2,5% e aspiração. Em seguida, foi realizada a neutralização do canal com soro fisiológico e secagem do canal com pontas de papel absorvente Cell pack Wave One Primary (Dentsply). Com o canal seco e limpo, manipulamos a pasta holland e introduzimos no canal com lima memória tipo K #15 (Dentsply) e lima lentulo Nº 25 – 25 mm vermelha (Dentsply) em baixa rotação e finalizamos restaurando provisoriamente com cimento de ionômero de vidro restaurador Riva Light Cure Fotoativado (SDI) e ajuste oclusal com papel carbono Contacto Filme (Angelus).
Figura 5 – Preenchimento adequado da Medicação intracanal
Após o período de 20 dias, a medicação intracanal foi removida com irrigação de hipoclorito 2,5% (Asfer) e logo após foi feita a irrigação final com EDTA 17% (Maquira) durante 3 minutos dentro do canal radicular, hipoclorito 2,5 % e soro fisiológico estéril e aspiração. Em seguida foi realizado a prova do cone de guta percha Wave One Gold Primary 25.07 (Denstply) e radiografia comprobatória. Sendo confirmado que o cone de guta percha estava no comprimento real de trabalho CRT=23mm.
Em seguida, o canal foi preenchido com cimento endodôntico biocerâmico Sealer Plus BC (MkLife) e cone de guta percha Wave One Gold Primary 25.07 (Dentsply). O cone foi cortado e condensado verticalmente e em seguida a embocadura do canal foi limpa com citrol (Biodinâmica). Após todo esse processo, foi realizada a restauração provisória com cimento de ionômero de vidro Restaurador Riva Light Cure Fotoativado (SDI) e foi realizada a radiografia final (Figura 6) para confirmação da adequada obturação do canal radicular.
Figura 6 – Radiografia final
Após um período de 60 dias, foi realizada uma radiografia de proservação (Figura 7) no elemento dentário 12 e foi possível perceber a remissão gradual da lesão periapical. O dente apresentou-se sem sintomatologia e quando feito o teste de percussão vertical a resposta foi negativa. É importante ressaltar que o elemento dentário 12 apresenta uma lesão periapical combinada com o dente 11, o qual será iniciado o tratamento endodôntico.
Figura 7 – Radiografia de proservação do caso
DISCUSSÃO
A complexidade e as variações anatômicas do Sistema de Canais Radiculares (SCR), que possui áreas de difícil acesso aos procedimentos mecânicos-químicos, torna viável a sobrevivência de microrganismos patogênicos dentro dos canais causando a manutenção da infecção. Com o objetivo de erradicar os microrganismos resistentes, reduzindo as chances de insucesso no tratamento, a terapia fotodinâmica se apresenta como um tratamento complementar no tratamento endodôntico, potencializando a desinfecção do SCR (DE VASCONCELOS NEVES, 2020).
Segundo os autores Dos Santos et al., (2017) e Sivieri-Araujo et al.,(2013) a terapia fotodinâmica é um tratamento complementar coadjuvante para o tratamento endodôntico, visto que o mesmo aumenta a eficácia de descontaminação dos canais radiculares quando utilizado juntamente com o preparo químico-mecânico.
A eficiência da terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) na eliminação e descontaminação do sistema de canais radiculares é baseado em três fatores interligados: uma fonte de luz de baixa potência (o laser), um agente fotossensibilizador e o oxigênio. Um dos princípios fundamentais da aPDT é o uso de um fotossensibilizador que as células bacterianas absorvem e a luz laser quando ativada é direcionada para a parede celular da bactéria, induzindo a morte microbiana por apoptose (CARVALHO et al., 2022).
O agente fotossensibilizador mais utilizado é o azul de metileno (MB) por ser atóxico juntamente com uma fonte de luz de baixa potência e sem potencial térmico (GARCEZ et al., 2016) O azul de metileno é utilizado como fotossensibilizador por apresentar características de caráter hidrofílico, baixo peso molecular e carga positiva, permitindo atravessas a membrana externa de bactérias gram-negativas e gram-positivas (RAMALHO et al., 2017; MÉNDEZ et al., 2018). O MB é aplicado no local afetado por bactérias e, quando ativado por uma fonte de luz de baixa potência e sem potencial térmico, provoca uma reação fotoquímica, promovendo assim a redução microbiana (CARVALHO et al., 2022; GARCEZ et al., 2016).
De acordo com Bordea et al., (2020) o uso da PDT utilizando laser e comprimento de onda adequados nos canais infectados, e o emprego das soluções químicas irrigadoras apresentou resultados satisfatórios na eliminação de microrganismos, podendo ser considerado um método alternativo na desinfecção. Em um estudo realizado por Zorita-Garcia et al., (2019) foi relatado que a redução microbiana das amostras quando utilizada a PDT foi superior à das amostras que não utilizaram, tendo aumento de eficácia superior a 25,47%, observando assim, um aumento significativo.
Em uma revisão sistemática liderada por Chrepa et al., (2014) analisou-se uma diminuição da carga bacteriana após PDT variando de 91,3% a 100%. Em um estudo realizado por Pourhajibagher e Bahador., (2019) relataram que a combinação da PDT com o preparo biomecânico do canal radicular auxilia em uma maior redução na carga microbiana. Vendramini et al., (2020) observou que a PDT em conjunto com o tratamento de canal radicular reduziria os biofilmes bacterianos intracanais. Porém, alguns estudos contestam a eficácia da PDT sobre outros métodos de desinfecção. Hecker et al., (2013) demonstraram através de um estudo que a desinfecção obtida via PDT foi menos eficaz que o uso de NaOCl no tratamento endodôntico.
Segundo Amid et al., (2014), a terapia fotodinâmica tem a capacidade de promover a estimulação e maturação celular em diferentes tipos de células epiteliais, como os queratinócitos e fibroblastos, demonstrando o efeito bioestimulador e a aplicação dessa terapia no processo de cicatrização, e também atingem as células endoteliais, que são relacionadas a angiogênese, e aumento da proliferação e diferenciação osteoblástica no processo de reparo do tecido ósseo.
Segundo Conejero et al., (2021) a terapia fotodinâmica combinada com o tratamento endodôntico pode acelerar o processo cicatrização de lesões periapicais e reduzir a necessidade de tratamento complementar com hidróxido de cálcio e sessões adicionais de tratamento. Por outro lado, Silva et al., (2019) demonstraram que o hidróxido de cálcio pode intensificar a formação de angiogênese e a regeneração óssea de forma mais rápida de que a PDT, resultando em uma melhor recuperação da periodontite apical. Lopes et al., (2019) ressaltaram que a PDT é um método auxiliar eficaz no tratamento endodôntico, levando a uma regressão satisfatória das lesões periapicais.
Além de exercer o controle microbiano, a terapia fotodinâmica antimicrobiana é um tratamento não invasivo para o paciente, não estimula resistência microbiana, apresenta baixa toxicidades aos tecidos adjacentes e alta especificidade na ação bactericida, aumentando a taxa de sucesso do tratamento endodôntico (MEDEIROS, VASCONCELOS E OSÍRIS, 2020).
CONCLUSÃO
Com o presente relato, pode-se concluir que a PDT se mostrou eficiente como terapia complementar ao tratamento endodôntico na redução da carga microbiana do SCR, favorecendo o reparo tecidual.
REFERÊNCIAS
AL OMARI, T. et al. The usage of lasers in cleaning, shaping, and disinfection of root canal system. Saudi Endodontic Journal, v. 12, n. 3, p. 253-260, 2022. Disponível em: Acesso em:
AMID, R. et al. Effect of low level laser therapy on proliferation and differentiation of the cells contributing in bone regeneration. Journal of lasers in medical sciences, v. 5, n. 4, p. 163, 2014.
BORDEA, I. R. et al. Evaluation of the outcome of various laser therapy applications in root canal disinfection: A systematic reviw. Photodiagnosis Photodynamic Therapy, v.29, n.1, p. 3-11, 2020.
BARBOSA-RIBEIRO, M. et al. Antimicrobial susceptibility and characterization of virulence genes of Enterococcus faecalis isolates from teeth with failure of the endodontic treatment. Journal of endodontics, v. 42, n. 7, p. 1022-1028, 2016.
CARVALHO, M.V.R.S. et al. Terapia fotodinâmica como coadjuvante ao tratamento endodôntico: revisão de literatura. Revista Uningá, v. 59, p. eUJ3675-eUJ3675, 2022.
CIEPLIK, F. et al. Antimicrobial photodynamic therapy–what we know and what we don’t. Critical reviews in microbiology, v. 44, n. 5, p. 571-589, 2018.
CONEJERO, M. et al. Retrospective clinical evaluation of root canal treatment with or without photodynamic therapy for necrotic teeth and teeth subjected to retreatment. Journal of Oral Science, v. 63, n. 2, p. 163-166, 2021.
CHREPA, V. et al. The effect of therapy photodynamics in root canal disinfection: a systematic review J Endod. 2014;40(7):891-8.
DIOGO, P. et al. An insight into advanced approaches for photosensitizer optimization in endodontics—A critical review. Journal of functional biomaterials, v. 10, n. 4, p. 44, 2019.
DOS SANTOS, M.G.C. et al. Análise do uso da terapia fotodinâmica no tratamento endodôntico com base em um Congresso Odontológico. Revista da Faculdade de Odontologia-UPF, v. 22, n. 1, 2017.
DE VASCONCELOS NEVES, G. et al. Antibacterial effect of photodynamic therapy on root canal disinfection combined with different irrigation protocols. Iranian Endodontic Journal, v. 15, n. 2, p. 90, 2020.
GARCEZ, A. S. et al. Effects of antimicrobial photodynamic therapy and surgical endodontic treatment on the bacterial load reduction and periapical lesion healing. Three years follow up. Photodiagnosis and photodynamic therapy, v. 12, n. 4, p. 575-580, 2015.
GARCEZ, A. S. et al. Uma nova estratégia para PDT antimicrobiana em Endodontia. Revista da Associacao Paulista de Cirurgioes Dentistas, v. 70, n. 2, p. 126-130, 2016.
HECKER, S. et al. Establishment of an optimized ex vivo system for artificial root canal infection evaluated using sodium hypochlorite and photodynamic therapy. Int Endod J. 2013; 46(5):449–457
LOPES, C.S. et al. Endodontical treatment of periapical tooth injury with photodynamic therapy: Case report. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, v. 28, p. 253-255, 2019.
MEDEIROS, G. C. L., VASCONCELOS, F., & OSÍRIS, C. Influência da terapia fotodinâmica antimicrobiana em bactérias enterococcus faecalis nos canais radiculares de dentes anteriores.
Revista Científica UMC, 2525–5250, 1–4, 2020.
MOHAMMADI, Z. et al. Recent advances in root canal disinfection: a review. Iranian endodontic journal, v. 12, n. 4, p. 402, 2017.
MÉNDEZ, D.A.C. et al. Effect of methylene blue-mediated antimicrobial photodynamic therapy on dentin caries microcosms. Lasers in Medical Science, v. 33, p. 479-487, 2018.
POURHAJIBAGHER, M.; BAHADOR, A. Antimicrobial photodynamic therapy adjunct to conventional chemical-mechanical debridement of infected root canal systems: a systematic review and meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2019; 26 :19–26.
PRAŻMO, E.J.; GODLEWSKA, R.A.; MIELCZAREK, A.B. Effectiveness of repeated photodynamic therapy in the elimination of intracanal Enterococcus faecalis biofilm: an in vitro study. Lasers in medical science, v. 32, p. 655-661, 2017.
RAMALHO, K.M. et al. In vitro evaluation of methylene blue removal from root canal after Photodynamic Therapy. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, v. 20, p. 248-252, 2017.
SINGH, S. et al. Photodynamic therapy: An adjunct to conventional root canal disinfection strategies. Australian endodontic journal, v. 41, n. 2, p. 54-71, 2015.
SIVIERI-ARAUJO, G. et al. Terapia fotodinâmica na Endodontia: emprego de uma estratégia coadjuvante frente à infecção endodôntica. Dent. press endod, v. 3, n. 2, p. 52-58, 2013.
SILVA, L.A.B. et al. Comparison of apical periodontitis repair in endodontic treatment with calcium hydroxide-dressing and aPDT. Brazilian oral research, v. 33, 2019.
TEIXEIRA, J.N.; PAIVA, S.S.M. Desempenho Da Terapia Fotodinâmica Na Endodontia: Uma Alternativa Da Desinfecção Do Sistema De Canais Radiculares Performance of Photodynamic Therapy in Enddontics: an AlTernative of Disinfection of the Root Channels System. Cadernos de Odontologia Do Unifeso, 4(2674–8223), 189–195, 2022.
TRINDADE, A.C. et al. Photodynamic Therapy in Endodontics: A literatura review. Photomedicine and Laser Surgery, v. 33, n.3, p.175-182, 2015.
VENDRAMINI, Y. et al. Antimicrobial effect of photodynamic therapy on intracanal biofilm: A systematic review of in vitro studies. Photodiagnosis and photodynamic therapy, v. 32, p. 102025, 2020.
ZHANG, C.; DU, J.; PENG, Z. Correlation between Enterococcus faecalis and persistent intraradicular infection compared with primary intraradicular infection: a systematic review. Journal of endodontics, v. 41, n. 8, p. 1207-1213, 2015.
ZORITA-GARCÍA, M. et al. Photodynamic therapy in endodontic root canal treatment significantly increases bacterial clearance, preventing apical periodontitis, Quintessence international, v. 50, n. 10, p. 782-789, 2019.