THE USE OF THERAPEUTIC PRONATION IN THE TREATMENT OF PNEUMONIA BY COVID-19: SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8269802
Lucas Izidio da Silva Souza*, Miramar Pereira Pedroso**, Vanilson Pinto Lira***, Jorge Carlos Menezes Nascimento Junior****
RESUMO
Em dezembro de 2019, foi descoberta em Wuhan, na China, uma doença causada pelo novo Coronavírus, Sars-CoV-2, chamada de COVID-19. Objetivo: Verificar o uso da posição prona em pacientes com pneumonia por COVID-19, por meio de uma revisão sistemática. Métodos: Foram seguidas as recomendações da declaração PRISMA, realizado busca sistemática nos bancos de dados virtuais Pubmed e PEDro, com a utilização dos descritores: Pronation, pneumonia e coronavirus infections, a qualidade dos estudos foi avaliada pela escala PEDro. Resultados: 03 artigos atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos na revisão, as pesquisas inclusas no trabalho caracterizavam-se com amostra randomizadas, possuíam participantes de ambos os gêneros com pneumonia por COVID-19, todos os estudos obtiveram score igual ou superior a 6 na escala PEDro. Conclusão: Com esse estudo descobrimos que o uso da posição prona precoce, em pacientes com COVID-19, apresenta melhora da oxigenação, devido a redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão, limitando a resposta inflamatória e diminuindo drasticamente a severidade dos casos de insuficiência respiratória aguda.
Palavras chaves: pronação, pneumonia e COVID
ABSTRACT
In December 2019, a disease caused by the new Coronavirus, Sars-CoV-2, called COVID-19, was discovered in Wuhan, China. Objective: To verify the use of the prone position in patients with COVID-19 pneumonia, through a systematic review. Methods: The recommendations of the PRISMA statement were followed, with a systematic search of the Pubmed and PEDro virtual databases, using the descriptors: Pronation, pneumonia and coronavirus infections, the quality of the studies was assessed using the PEDro scale. Results: 03 articles met the eligibility criteria and were included in the review, the research included in the study was characterized with a random sample, had participants of both genders with COVID-19 pneumonia, all studies had a score equal to or greater than 6 on the PEDro scale. Conclusion: With this study we found that the use of the early prone position in patients with COVID-19 improves oxygenation, due to the redistribution of alveolar ventilation and perfusion, limiting the inflammatory response and dramatically decreasing the severity of cases of respiratory failure acute.
Keywords: pronation, pneumonia and COVID
INTRODUÇÃO
Em dezembro de 2019, foi descoberta em Wuhan, na China, uma doença causada pelo novo Coronavírus, Sars-CoV-2. Essa doença foi chamada de COVID-19 e pode se manifestar como uma infecção assintomática até uma grave pneumonia, o que vem levando alguns pacientes à morte em todo mundo. Sendo assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou, em janeiro de 2020, que a doença constitui uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional e, em março, foi caracterizada como uma pandemia [6].
A taxa de incidência dessa doença é altíssima uma vez que foram confirmados no mundo 101.053.721 casos de COVID-19 e, embora cerca de 80% das pessoas se recuperem sem necessitar de atendimento hospitalar, 2.182.867 mortes foram confirmadas até 29 de janeiro de 2021 [1]. Até 29 de janeiro de 2021, o Brasil apresentava 9.118.513 casos e 222.666 mortes, encontrando-se em segundo lugar em número de casos do mundo, estando atrás apenas dos EUA [9].
A função do sistema respiratório humano é uma interação complexa de diferentes variáveis, como a caixa torácica, o diafragma, distensão abdominal, pressão pleural, fluidos corporais, função cardíaca, circulação pulmonar e sistêmica, parênquima pulmonar, árvore traqueobrônquica, alvéolos e inervação central e periférica. Todos eles agem em conjunto para conseguir uma troca gasosa adequada para a manutenção da vida. Cada um deles é uma área teórica em seu próprio direito, no que diz respeito às funções mecanísticas detalhadas [7].
A doença COVID-19 com pneumonia ocorre em três fases, infecção precoce, manifestação pulmonar, estágio hiperinflamatório grave. Na fase infecciosa inicial, o vírus prolifera no epitélio alveolar, o que leva a uma reação inflamatória com vasodilatação local, aumento do endotélio permeabilidade e “recrutamento” de leucócitos, que levam a chamada pneumonia focal, que resulta em hipoxemia, onde o paciente geralmente não sente nenhuma falta de ar grave. Somente no curso posterior, quando a inflamação se intensifica, os pacientes relatam, além dos sintomas gerais, febre e cansaço ou dores nos membros por falta de ar e depois desenvolver os sinais de “estresse respiratório” [8].
O mundo está atualmente vivenciando uma pandemia explosiva causada por um novo coronavírus, com uma apresentação clínica de um tipo um tanto diferente. Em alguns casos, os pacientes apresentam deterioração rápida da função pulmonar, causando hipoxemia profunda e uma troca gasosa gravemente perturbada. A pandemia de COVID-19 exige ação urgente em tais casos e a posição prona tornou-se cada vez mais usada como um modo inicial de tratamento para aqueles que desenvolvem esta hipoxemia grave galopante. Muitos centros introduziram o tratamento na posição prona precocemente em pacientes com respiração espontânea, mesmo antes da intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Embora a posição prona não melhore a oxigenação em todos os pacientes, há relatos de aumento da oxigenação em muitos pacientes com COVID-19 tratados dessa forma [7].
Na posição prona, o paciente deve ficar de frente para o ventilador e em pacientes com traqueostomia, um rolo de tecido ou travesseiro deve ser colocado sob os ombros para evitar a obstrução das vias aéreas, esses pacientes devem receber medicamentos relaxantes musculares e nervosos e sedação em alta dose como infusão, almofadas oculares devem ser usadas para fechar os olhos dos pacientes para prevenir úlceras de córnea. Considerando o estado desses pacientes e a presença de pressão no estômago, a probabilidade de refluxo após gavagem é muito elevada, devendo ser monitorados de perto quanto à aspiração do conteúdo gástrico [6].
MÉTODOS
A presente revisão sistemática buscou seguir as recomendações da declaração PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises).
Esta revisão foi realizada no período de agosto de 2020 a janeiro de 2021, por meio de pesquisas nas bases de dados Pubmed e PEDro, com levantamento retrospectivo de publicações que abordam o tema “pronação, pneumonia e COVID”. Foram utilizados os Descritores de combinados: pronation, pneumonia e coronavirus infections, usando múltiplas combinações e operadores booleanos.
Critérios de elegibilidade
Para fazer parte da presente revisão sistemática, os estudos atenderam os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados no ano de 2020 e 2021, escritos na língua inglesa ou portuguesa, grátis e completos, com score mínimo de 6 na escala de qualidade PEDro.
Desfechos de interesse
O estudo teve como critérios de exclusão artigos de estudos pagos, estudos que associassem outras condutas, ano de publicação anterior a 2020 e score abaixo de 6 na escala PEDro.
Avaliação da qualidade dos estudos
Após a primeira seleção, os estudos foram avaliados pela escala de qualidade PEDro por meio de três pesquisadores. A escala de qualidade PEDro é caracterizada como um instrumento para avaliação de ensaios clínicos publicados na área das ciências da reabilitação. A escala possui um total de 11 itens avaliativos que, com exceção do item 1, atribui ao estudo 1 ponto por cada item satisfeito totalizando um total de 10 pontos. Os critérios de 2 a 9 da escala analisa a validade interna do estudo enquanto os critérios 10 e 11 avaliam sua característica estatística de forma que seus resultados possam ser interpretados. Para esta revisão adotou-se as seguintes faixas de pontuação da escala PEDro: escore de 6-10: considerou-se como de alta qualidade; 4-5: média qualidade; e 0-3: baixa qualidade. Qualquer variação na pontuação dos estudos obtidos pelos avaliadores foi resolvida por meio de discussão entre os pesquisadores.
RESULTADOS
Durante a busca no banco de dados Pubmed foram encontrados 07 artigos, assim como na base de dados PEDro foram encontrados 07 artigos, totalizando 14 estudos. Dentre os artigos encontrados nos bancos de dados, 02 foram eliminados por estarem duplicados. Dos 12 artigos restantes, com base nos critérios de elegibilidade 09 foram excluídos por obter score inferior a 6 na escala PEDro. Portanto, para compor o presente estudo foram utilizados um total de 03 artigos, todos provenientes da base de dados Pubmed. A figura 1 apresenta o fluxograma referente à etapa de seleção dos artigos para o estudo.
Figura 1: Fases da revisão sistemática
Todos os estudos selecionados caracterizavam-se como ensaios clínicos, ambos com amostras randomizadas e presença de grupo controle. Os artigos possuíam participantes de ambos os sexos. Os grupos de estudos aqui abordados, apresentava a posição prona como segura e viável na maioria dos pacientes e que melhorava substancialmente as medidas fisiológicas de oxigenação, os estudos obtiveram nota 6 e 7 na escala PEDro. Os desfechos de interesse dos estudos foram: melhora do paciente na posição prona. Na análise estatística de todos os estudos foram utilizados métodos descritivos e inferências adotando como intervalo de confiança p<0,05. Na Tabela I observam-se algumas das características dos estudos.
Tabela I – Características dos estudos selecionados.
Fonte: Elaborado pelos autores. *HFNO = Oxigenoterapia nasal de alto fluxo; *PP = Posição prono; *SOFA = Sequential Organ Failure Assessment
Na avaliação da qualidade metodológica a pontuação média na escala de qualidade PEDro foi de 6,5. Não foi obtida discrepância na análise fornecida pelos pesquisadores. A pontuação detalhada dos estudos selecionados para a presente revisão é apresentada na Tabela II.
DISCUSSÃO
Em seu primeiro estudo multicêntrico, Ferrando et al. [3], avaliou prospectivamente os benefícios e o papel do HFNO combinado com o posicionamento prono acordado na prevenção da intubação em uma grande coorte ajustada de pacientes com COVID-19. Descobriu que esta abordagem combinada não reduziu o risco de intubação, mas pode aumentar o risco de atrasar a intubação. A interpretação desses resultados pode ser limitada pelo desenho observacional e, portanto, estudos futuros são necessários para identificar subpopulações potenciais que podem se beneficiar do posicionamento prono acordado em pacientes com COVID-19 com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.
Quanto ao mecanismo potencial da posição prona precoce melhorando a hipóxia, Zang et al. [10], especula que pode ser causado pela redistribuição do fluxo sanguíneo e redistribuição do fluido do edema para o lado ventral com a gravidade e os alvéolos atróficos são reabertos em posição prona, o que causa Melhoria de V/Q.
Da mesma forma, Coppo et al. [2], em um estudo prospectivo observacional, investigaram a viabilidade e o efeito do posicionamento prono em pacientes com pneumonia relacionada a COVID-19 em respiração espontânea, não intubados. Descobriram que a posição prona era segura e viável na maioria dos pacientes e que melhorava substancialmente as medidas fisiológicas de oxigenação, embora esse efeito fosse perdido após a reversão para a posição supina.
CONCLUSÃO
A partir do estudo realizado, o uso da pronação terapêutica no tratamento da pneumonia por COVID-19, descobrimos que o uso da posição prona precoce, em pacientes com COVID-19, apresenta melhora da oxigenação, devido a redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão, limitando a resposta inflamatória e diminuindo drasticamente a severidade dos casos de insuficiência respiratória aguda. Esse procedimento deve ser executado por pelo menos 8 horas por dia, durante 3 a 5 dias. Porém, apesar da efetividade dessa técnica no tratamento, cada caso deve ser analisado individualmente devido o feedback de cada paciente a essa mudança de posição ser diferenciada, além de existirem alguns cuidados necessários e efeitos colaterais associados. Observamos também que algumas interpretações de nossa pesquisa estão limitadas pelo cenário atual vivido, sendo necessário uma maior quantidade de estudos relacionados com a temática aqui proposta.
REFERÊNCIAS
- Brasil. Ministério da Saúde. Painel Coronavírus. 2020. Disponível em: https://covid.saude.gov.br/.
- Coppo et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. The Lancet, volume 8, issue 8, P765-774, august 01, 2020.
- Ferrando, C., Mellado-Artigas, R., Gea, A. et al. Awake prone positioning does not reduce the risk of intubation in COVID-19 treated with high-flow nasal oxygen therapy: a multicenter, adjusted cohort study. Crit Care 24, 597 (2020).
- Filgueira, R., Farias, E., Castelianno, M., & Miranda, W. (2020). Manejo da Posição prona em pacientes com Covid-19: Revisão Integrativa. Revista de Ciências da Saúde Nova Esperança, 18(2), 135-142.
- Ghelichkhani P, Esmaeili M. Posição prona na gestão de pacientes COVID-19; um comentário. Arch Acad EmergMed. 2020; 8 (1): e48.
- Huang X, Wei F, Hu L, Wen L, Chen K. Epidemiologia e características clínicas de COVID-19. Arch Iran Med. 2020; 23 (4): 268–271.
- Lindahl SGE. O uso da posição prona pode ajudar a combater o desenvolvimento de hipóxia rápida em alguns pacientes com COVID-19. Acta Paediatr. 2020; 109: 1539–1544.
- M. Pfeifer, OW Hamer2. Pneumonia COVID-19. Internist 2020 · 61: 793-803.
- Organização Pan – Americana da Saúde. Folha normativa – COVID-19 (doença causada pelo novo coranavírus) [acesso em 29 de jan 2021]. Disponível em: https://www.paho.org/pt/covid19.
- Zang, X., Wang, Q., Zhou, H. et al. Efficacy of early prone position for COVID-19 patients with severe hypoxia: a single-center prospective cohort study. Intensive Care Med 46, 1927–1929 (2020).
*Graduado em Fisioterapia, Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES), **Graduado em Fisioterapia, Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES), ***Graduado em Fisioterapia, Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES), ****Fisioterapeuta, Mestre em Ensino e Saúde na Amazônia, Docente do curso de Fisioterapia (IESPES)