THE USE OF PIEZOSURGERY IN THE EXTRACTION OF IMPACTED MANDIBULAR THIRD MOLARS: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202408242050
Vitória Isterfany Pimenta Silva¹, Victoria Frota da Ponte², Andreina Quelvia Viana Cesário³, Paulina Barbara Pereira Mamade4, Mayrla Bevilaqua da Paz5, Samuel Oliveira Matos6, Iwry Adryo Bandeira Santos7, Kaylane Vasconcelos Pontes8, Tarianne Ferreira Aragão Alves9, Carlos Eduardo Lopes Albuquerque10
RESUMO
A aplicação de instrumentos ultrassônicos na odontologia começou na década de 1980, com o uso clínico do ultrassom em procedimentos cirúrgicos ósseos, culminando no desenvolvimento da piezocirurgia por Tomaso Vercellotti em 1988. Esse sistema piezoelétrico converte energia elétrica em movimento ultrassônico preciso, facilitando procedimentos cirúrgicos delicados e controlados, como a extração de terceiros molares impactados. A tecnologia minimiza traumas nos tecidos, reduzindo dor, edema e risco de lesões ao nervo alveolar inferior, enquanto melhora a visibilidade do campo cirúrgico devido à menor cavitação e sangramento. Realizar uma revisão integrativa sobre o uso do sistema piezoelétrico na odontologia, visando destacar a aplicabilidade da piezocirurgia na exodontia de terceiros molares. Pretendemos analisar minuciosamente suas vantagens e possíveis limitações, contribuindo para uma compreensão mais abrangente dessa técnica na prática clínica odontológica. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed, BVS e CAPES periódicos, usando os descritores: “Piezosurgery”, “Dentistry”, “Surgery” e “Piezosurgery oral”. Como critério de inclusão optou-se por artigos na língua inglesa e portuguesa, artigos duplicados e que não estavam relacionados ao tema foram excluídos. Foram encontrados 67 artigos e após análise dos títulos e resumos e leitura completa dos artigos 7 estudos foram selecionados. Em síntese, os estudos sobre a piezocirurgia na extração de terceiros molares impactados destacam seus benefícios, como a redução do trauma cirúrgico, melhor controle da osteotomia e uma recuperação pós-operatória mais confortável. A precisão e segurança da piezocirurgia minimizam complicações e otimizam resultados clínicos, apesar do tempo cirúrgico mais prolongado e dos custos elevados. Essas vantagens justificam sua aplicação em procedimentos onde a preservação das estruturas anatômicas é crítica. A literatura traz que a eficácia clínica da piezocirurgia não apenas destaca, mas também melhora a qualidade de vida dos pacientes ao reduzir a necessidade de analgésicos e promover uma recuperação mais rápida e confortável.
Palavras-chaves: Piezosurgery. Dentistry. Surgery. Piezosurgery oral.
ABSTRACT
The application of ultrasonic instruments in dentistry began in the 1980s, with the clinical use of ultrasound in bone surgical procedures, culminating in the development of piezosurgery by Tomaso Vercellotti in 1988. This piezoelectric system converts electrical energy into precise ultrasonic movement, facilitating delicate and controlled surgical procedures, such as the extraction of impacted third molars. The technology minimizes tissue trauma, reducing pain, edema, and the risk of injury to the inferior alveolar nerve, while improving the surgical field’s visibility due to less cavitation and bleeding. This study aims to conduct an integrative review on the use of the piezoelectric system in dentistry, highlighting the applicability of piezosurgery in the extraction of third molars. We intend to thoroughly analyze its advantages and possible limitations, contributing to a more comprehensive understanding of this technique in clinical dental practice. A bibliographic search was conducted in the PubMed, BVS, and CAPES Periódicos databases, using the descriptors: “Piezosurgery”, “Dentistry”, “Surgery”, and “Piezosurgery oral”. Inclusion criteria included articles in English and Portuguese, and duplicates and unrelated articles were excluded. A total of 67 articles were found, and after analyzing the titles, abstracts, and full reading of the articles, 7 studies were selected. In summary, studies on piezosurgery for the extraction of impacted third molars highlight its benefits, such as reduced surgical trauma, better control of osteotomy, and more comfortable postoperative recovery. The precision and safety of piezosurgery minimize complications and optimize clinical outcomes, despite longer surgical times and higher costs. These advantages justify its application in procedures where the preservation of anatomical structures is critical. The literature indicates that the clinical efficacy of piezosurgery not only stands out but also improves patients’ quality of life by reducing the need for analgesics and promoting faster and more comfortable recovery.
Keywords: Piezosurgery. Dentistry. Surgery. Piezosurgery oral.
INTRODUÇÃO
A aplicação de instrumentos ultrassônicos na odontologia teve início na metade do século XX. A incorporação desses dispositivos na cirurgia oral começou na década de 1980, com o uso clínico do ultrassom em procedimentos cirúrgicos ósseos. No entanto, foi somente no final da década de 1990 que estudos emergiram, investigando instrumentos ultrassônicos como alternativas aos rotatórios na cirurgia oral e maxilofacial. Estes estudos objetivavam proporcionar procedimentos cirúrgicos com maior segurança e precisão, culminando no desenvolvimento da Piezocirurgia. Esse conceito inovador, baseado no efeito piezoelétrico reverso, trouxe avanços significativos para a prática cirúrgica odontológica, oferecendo uma abordagem mais controlada e menos invasiva para intervenções em tecidos duros. (Carvalho et al., 2017).
Nesse contexto, em 1988, o italiano Tomaso Vercellotti desenvolveu um dispositivo de osteotomia piezoelétrica que possibilitou a difusão clínica da piezocirurgia. Esse dispositivo foi criado no intuito de ultrapassar as limitações da instrumentação tradicional da cirurgia óssea oral e para melhorar a tecnologia ultrassônica convencional (Fonseca et al., 2020).
O sistema piezoelétrico, é baseado na conversão de energia elétrica em movimento ultrassônico preciso, oferecendo uma abordagem inovadora para facilitar procedimentos cirúrgicos mais delicados e controlados. Através da transmissão de vibrações de baixa frequência para uma ponta ativa, esse sistema é habilidoso em realizar a secção de tecido mineralizado, operando em uma faixa de frequências de 25 a 30kHz (Ferreira Filho et al., 2021).
Esse tipo de tecnologia vem sendo utilizado em vários contextos clínicos, como cirurgia de levantamento de seio maxilar, enxerto ósseo, extração de terceiros molares e remoção de cistos dentre outros (Ferreira et al., 2022).
Na cirurgia de terceiros molares, frequentemente impactados ou inclusos, o uso da tecnologia ultrassônica representa um avanço significativo na prática odontológica. Os terceiros molares impactados, comumente conhecidos como dentes do siso, frequentemente apresentam desafios consideráveis para extração devido à sua posição e à complexidade anatômica da região. Essa situação pode ser exacerbada pela presença de anomalias genéticas que dificultam sua erupção normal, tornando a intervenção cirúrgica mais complicada e aumentando a necessidade de técnicas precisas e menos invasivas (Rodrigues et al., 2023).
Assim, a necessidade de remover esses elementos dentários, que frequentemente dificultam a cirurgia, pode ser justificado por vários fatores, como formação de cistos, pericoronarite, trismo, abscesso odontogênico e dor regional. Portanto, a extração de terceiros molares impactados ou inclusos transcende as questões curativas, desempenhando um papel preventivo essencial na manutenção da saúde bucal geral e na prevenção de complicações mais graves (Asfora et al., 2022).
No entanto, embora seja uma prática comum na odontologia, o uso do cinzel e martelo ou a utilização de instrumentos rotativos, com irrigação contínua ainda resulta em traumas significativos nos tecidos duros e moles dos pacientes, causando dor, edema, hemorragia, trismo e, em casos de terceiros molares inferiores, tem um risco significativo de lesão ao nervo alveolar inferior, o que pode resultar em parestesia temporária ou permanente (Ferreira Filho et al., 2020).
Deste modo, a piezocirurgia representa um procedimento que vem sendo investigado para a remoção de terceiros molares impactados ou inclusos, e osteotomia, onde se utiliza vibrações ultrassônicas piezelétricas, geradas por pressão em cristais de quartzo, que diferente dos instrumentos rotativos tradicionais e microserras, o dispositivo converte corrente elétrica em ondas ultrassônicas por meio de um transdutor. Este é conectado a uma peça de mão, anexada a bisturi ou pontas de corte (Asfora et al., 2022).
Devido a sua precisão cirúrgica, esse sistema minimiza o risco de lesões nos vasos sanguíneos, nervos e mucosas, resultando na diminuição do aquecimento causado pela cavitação e redução do sangramento, o que por sua vez, facilita a visibilidade do campo cirúrgico (Ferreira Filho et al., 2021).
O objetivo deste estudo é realizar uma revisão integrativa sobre o uso do sistema piezoelétrico na odontologia, visando destacar a aplicabilidade da piezocirurgia na exodontia de terceiros molares. Pretendemos analisar minuciosamente suas vantagens e possíveis limitações, contribuindo para uma compreensão mais abrangente dessa técnica na prática clínica odontológica.
OBJETIVO
Objetivos geral
Realizar uma revisão integrativa com o intuito de analisar a aplicabilidade da piezocirurgia na exodontia de terceiros molares impactados avaliando cuidadosamente tanto suas vantagens quanto suas possíveis limitações.
Objetivos específicos
A) Conhecer os conceitos fundamentais da piezocirurgia, abordando sua evolução e desenvolvimento ao longo do tempo na área odontológica.
B) Investigar as características e os desafios envolvidos nas extrações convencionais de terceiros molares.
C) Identificar as principais vantagens e desvantagens da piezocirurgia na extração de terceiros molares.
D) Apresentar tendências emergentes e inovações futuras na piezocirurgia.
REFERENCIAL TEÓRICO
Cirurgia de terceiros molares impactados
Etiologia da impactação
Os terceiros molares, conhecidos como dentes do siso, geralmente emergem na cavidade oral no período entre 17 e 26 anos. Dada a sua posição como os últimos dentes a irromperem, podem encontrar restrições de espaço, favorecendo o desenvolvimento de anormalidades genéticas que impedem a sua erupção. Fatores como osso denso que os recobre ou a presença de tecido mole excessivo contribuem para a impactação, especialmente quando influenciados por dentes adjacentes. Diante dessa complexidade, torna-se imperativo realizar um planejamento cirúrgico criterioso (Rodrigues et al., 2023).
A origem dessa condição é variada, resultando de influências tanto sistêmicas quanto locais. Entre os fatores sistêmicos, incluem-se condições como raquitismo, distúrbios hormonais, sífilis congênita, tuberculose, acondroplasia, síndromes hereditárias, entre outros. No âmbito local, são considerados elementos como a falta de espaço na arcada, fibrose de tecidos moles, compactação óssea, desvio no trajeto de erupção, degeneração tecidual, anomalias dentárias, patologias císticas e tumorais, e inadequação do espaço retromandibular. A insuficiência desse último pode derivar de um crescimento mandibular inadequado, muitas vezes associado à direção ou rotação de crescimento (Tassoker et al., 2019).
Cada dente impactado tem potencial para desenvolver condições adversas para o paciente, embora em alguns casos permaneçam impactados sem causar problemas ao longo da vida. Porém a relação entre dentes impactados e patologias associadas é baixa, e não há critérios definitivos para prever se eles irão erupcionar. A ligação entre apinhamento dentário e terceiros molares não é totalmente comprovada, e a preservação desses dentes pode ser benéfica no futuro, especialmente para transplantes em casos de perda dentária (Matos; Viera; Barros, 2017).
Exames de imagens na avaliação pré-cirúrgica
Antes da execução de uma intervenção cirúrgica, é essencial realizar um planejamento cuidadoso, a fim de minimizar complicações cirúrgicas. Ao analisar a radiografia panorâmica ou tomografia computadorizada, determina-se o grau e a classificação do elemento dentário de acordo com Pell e Gregory (1933) (Ferraz et al., 2019).
A radiografia panorâmica é a técnica de imagem diagnóstica mais comumente utilizada para essa finalidade, embora forneça informações principalmente em duas dimensões. Nas clínicas, várias referências radiográficas são usadas para indicar a estreita relação entre o terceiro molar e o canal mandibular: interrupção de um ou ambos os corticais ósseos do canal mandibular; escurecimento da raiz; desvio do canal mandibular; dilaceração abrupta da raiz; estreitamento da raiz; escurecimento e divergência do ápice da raiz; e estreitamento do canal mandibular (Lhano et al., 2020).
A tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) trouxe avanços significativos à imagem de diagnóstico na odontologia. A imagem CBCT oferece reconstrução de dados volumétricos tridimensionais das estruturas odontológicas e maxilofaciais, com resolução isotrópica e alta precisão dimensional. Tem sido especialmente indicada como o método de escolha quando é necessário obter uma visualização tridimensional do terceiro molar mandibular impactado e das estruturas anatômicas adjacentes, como o canal do nervo alveolar inferior e o córtex lingual (Horner et al., 2015; Patel et al., 2020).
Classificação da posição anatômica
Ao analisar a posição dos terceiros molares superiores e inferiores, é possível classificá-los quanto à profundidade utilizando o sistema de categorização proposto por Pell e Gregory de (1933) (Tabela 1) (Figura 1). Que no qual são avaliados os elementos dentários de acalorado com sentido ocluso apical e entre a distal do segundo molar e ramo da mandíbula (Junior et al., 2019).
TABELA 1: Tabela da classificação Pell e Gregory
| Classificação Pell e Gregory | Conceito | ||
| Classe I | O diâmetro mesio-distal do terceiro molar é menor que a distância do bordo anterior do ramo mandibular com a face distal do segundo molar. | ||
| Classe II | O diâmetro mesio-distal do terceiro molar é maior que a distância entre a borda anterior do ramo mandibular e a superfície distal do segundo molar. | ||
| Classe III | Não há espaço entre os segundos molares nas regiões distais e o ramo mandibular. |
FONTE: Classificação Pell e Gregory, 1933.
Já para analisar a angulação do dente em relação ao longo eixo do segundo molar se utiliza a classificação de Winter que divide os terceiros molares em sete grupos (Figura 2).
O terceiro molar proeminente é relacionando quanto a inclinação do seu longo eixo com o longo eixo do segundo molar. Quando dois molares estão paralelos, eles estão na posição vertical. Quando o longo eixo do terceiro molar está dentro do longo eixo do segundo molar, posição torna-se intermediária. Quando o longo eixo do terceiro molar é distal ao longo eixo do segundo molar, a posição é distal. Quando o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao longo eixo do segundo molar, sua posição é horizontal. Por outro lado, os casos em que o dente afetado é inclinado vestibularmente ou lingualmente são classificados como deslocamento vestibular e deslocamento lingual, respectivamente, sendo estas últimas posições invertidas (Oliveira et al., 2016).
Anatomia nervosa da região dos terceiros molares
Os nervos localizados nas proximidades da região cirúrgica para extração de terceiros molares inferiores incluem o nervo alveolar inferior, nervo bucal e nervo lingual que fazem parte do nervo trigeminal. Estes são comumente abordados na prática odontológica devido à sua relevância nas técnicas anestésicas empregadas no tratamento de dentes inferiores (Monaca et al., 2017).
O nervo trigeminal, também conhecido como V par craniano, é considerado um nervo misto devido à presença de duas origens distintas, uma para funções motoras e outra para funções sensoriais. Ele está amplamente distribuído na região acima do osso hióide. Sua parte sensorial compreende: (1) terminações nervosas periféricas (divisões oftálmica (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3)); (2) um gânglio trigeminal; (3) a porção inicial do nervo trigeminal; e (4) componentes cerebrais, incluindo o núcleo do trigêmeo no tronco encefálico, o trato espinotalâmico trigeminal e o trato talâmico trigeminal (Figura 3) (Bathala et al., 2013).
No nervo mandibular, a subdivisão mais extensa e inferior do nervo trigeminal, exibe uma natureza mista, desempenhando funções sensoriais e motoras distintas. Ele fornece inervação sensitiva para áreas como a dura-máter, a região mentoniana e a membrana timpânica. Em termos motores, controla a atividade do músculo temporal, do músculo milo-hióideo e do ventre anterior do músculo digástrico (Morgado, 2013 ; Bezerra, 2019).
O nervo alveolar inferior é um nervo predominantemente sensorial, responsável pela sensibilidade dos dentes inferiores e da gengiva vestibular dos dentes anteriores e pré-molares inferiores. Origina-se do canal mandibular através do forame mandibular e passa lateralmente ao músculo pterigóideo medial, entre o ligamento esfenomandibular e o ramo mandibular. (Figura 4 e 5). Em seu curso final, o nervo alveolar inferior se posiciona na fossa infratemporal, onde se une ao tronco posterior do nervo mandibular (Bezerra, 2019).
FIGURA 4: Nervo trigêmeo, divisão mandibular. Observe a corda do tímpano do nervo facial unindo – se ao nervo lingual.
FIGURA 5: Ramificações do nervo mandibular.
O nervo lingual surge a partir do tronco do nervo mandibular e se conecta, na região zigomática, com o nervo corda do tímpano, que abriga fibras gustativas associadas. Ele é o principal responsável pela sensibilidade dos dois terços anteriores da língua e da mucosa bucal em sua porção lingual (James, 2011).
Complicações cirúrgicas
Complicações comuns pós-cirúrgico
A fase após a extração do terceiro molar está associada à reação inflamatória ao procedimento cirúrgico, sendo dor, inchaço e trismo os sintomas mais comuns e documentados na literatura. Diante desse cenário, o Cirurgião Dentista pode recomendar anti-inflamatórios, soluções para higiene bucal e corticosteróides conforme a avaliação clínica, porém complicações de origem infecciosas, fraturas, lesões nervosas e hemorragias também podem acontecer, trazendo malefícios pro paciente (Costa et al., 2020).
As infecções podem incluir, osteíte alveolar, osteomielite, linfadenopatia e envolvimento do espaço facial, sendo necessário em alguns casos entrar com antibioticoterapia. Além disso, a disfunção nervosa também está presente nessas complicações sendo ela do nervo lingual, trigêmeo ou alveolar inferior causando parestesia, sendo ela persistente ou transitória (Leung, 2019).
Outra complicação possível é a hemorragia, que ocorre quando não há adequada hemostasia, resultando no extravasamento de sangue e prejudicando a coagulação sanguínea (Costa et al., 2020; Ferreira Filho et al., 2020).
A fratura é uma complicação menos comum, ocorrendo quando a força aplicada sobre o osso supera sua resistência. Vários fatores podem influenciar sua incidência, como o grau de impactação do dente, o comprimento das raízes, a idade do paciente e a presença de neoplasias ao redor do terceiro molar (Machado, 2020).
Considerando essa complexidade, as complicações podem variar desde quadros inflamatórios simples até disfunções permanentes e prognósticos menos favoráveis. Assim, a avaliação clínica, empregando métodos mais abrangentes, tornase fundamental no diagnóstico pré-operatório, visando garantir resultados bemsucedidos e reduzir a ocorrência de complicações potenciais (Viera et al., 2020).
Complicações nervosas
Conforme os estudos de Rossi e colaboradores (2011) o trismo emerge como a complicação mais comum, ocorrendo em aproximadamente 56% dos casos pósoperatórios de extração de terceiros molares inferiores. Esta complicação foi destacada como a principal (15,66%), seguida pela ocorrência de parestesia do nervo alveolar inferior, combinada com trismo (8,43%).
A incidência de trismo após a extração de dentes ósseos foi registrada em 49,6%, enquanto o edema esteve presente em 62,5% dos casos. Essas taxas foram contrastadas com uma ausência de trismo após a extração de dentes, enquanto o edema foi observado em 37,2% dos casos. Os Pacientes submetidos à administração de esteroides para controlar o edema tendem a apresentar uma menor ocorrência de trismo (Wang;Shang, 2020).
A parestesia do nervo alveolar inferior pode surgir devido a traumas mecânicos, compressão, estiramento com ruptura parcial ou total das fibras nervosas, lesões nos tecidos ao redor, hemorragias, hematomas e edema. Os sintomas costumam aparecer nas primeiras 24 a 48 horas pós-procedimento. Na consulta pré-operatória, é essencial explicar de forma clara, adaptada ao entendimento do paciente. Algumas parestesias severas podem não responder aos tratamentos convencionais (Zgur et al., 2017).
Diante disso, a parestesia do nervo alveolar inferior apresenta uma incidência variando de 0,4% a 8% e se manifesta através de sensações de formigamento ou dormência na região facial afetada. Estes sintomas são geralmente ocasionados por danos ao nervo alveolar inferior durante procedimentos cirúrgicos como odontosecção, curetagem, administração de anestésicos, entre outros (Conceição et al., 2021).
Etiologia das lesões nervosas
Os incidentes mais significativos ocorrem nos nervos: alveolar inferior e lingual. A proximidade anatômica entre as raízes dos terceiros molares e o nervo alveolar inferior é o principal motivo de lesão nesse nervo. Essa associação pode ser identificada antes da operação, através de radiografias (Castro et al., 2015).
A etiologia da parestesia pode ser classificada como direta ou indireta: a parestesia direta decorre da administração de anestésicos e de complicações durante o procedimento cirúrgico. Por outro lado, a parestesia indireta ocorre devido ao deslocamento das raízes dentárias devido à sua fixação à parede do canal mandibular e à pressão devido a edema ou hematoma. A ocorrência varia de 0 a 23% para a parestesia do nervo lingual e 0,4% para o nervo alveolar inferior (Bezerra, 2019).
As causas da parestesia podem ser mecânicas (compressão e ruptura do nervo), químicas (uso de anestésicos locais e outras substâncias em procedimentos odontológicos), físicas (excesso de calor), patológicas (presença de patologias benignas ou malignas que causam destruição dos nervos da região) e microbiológicas (infecções relacionadas à necrose pulpar ou lesões periapicais que afetam o canal mandibular) (Bezerra, 2019).
As ocorrências e índices de complicações associadas à remoção de dentes, especialmente os molares, podem variar de 2,6% a 30,9%, sendo os desfechos impactados por uma variedade de fatores, como idade, condição de saúde do paciente, gênero, grau de impactação dentária, experiência do profissional odontológico, hábito de fumar, uso de contraceptivos, nível de higiene bucal e abordagem cirúrgica (Galvão et al., 2019).
Introdução a piezocirurgia
Conceitos fundamentais do ultrassom piezo
Em 1880, na França, os irmãos Pierre e Jacques Curie observaram que certos cristais sofrem deformações quando submetidos a um diferencial de carga elétrica, o que levou à descoberta da piezoeletricidade. Entretanto, eles não anteciparam o efeito inverso desse fenômeno, que permitia obter um diferencial elétrico ao deformar o cristal. A reversibilidade desse efeito foi demonstrada matematicamente no ano seguinte por Gabriel Lippmann e imediatamente confirmada pelos irmãos Curie (Armendani et al., 2016).
Desde então, a piezoeletricidade tem sido objeto de pesquisas, principalmente com foco em estruturas cristalinas que podem gerar cargas elétricas. Nas décadas de 40 e 50 a União das repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS) e o Japão desenvolveram as cerâmicas piezelétricas de Titanato de Bário (BaTiO3), material utilizado neste estudo. Por sua vez, os EUA desenvolveram as cerâmicas piezoelétricas de Titanato Zirconato de Chumbo (Pb [Zrx Ti1-x]03) e Titanato de Chumbo (PbTiO3)) (Armendani et al., 2016).
As cerâmicas piezelétricas contêm muitos cristais ferroelétricos microscópicos em sua composição. Especificamente nas cerâmicas de Titanato Zirconato de Chumbo (Pb[Zrx Ti1-x]03), esses compostos possuem uma estrutura cristalina do tipo Perovskita, que pode apresentar simetria tetragonal, romboédrica ou cúbica simples, dependendo da temperatura em que o material se encontra, conforme mostrado na (Figura 6). Quando a estrutura está abaixo de uma temperatura crítica específica, chamada temperatura de Curie, adquire a simetria tetragonal, na qual o centro de simetria das cargas elétricas positivas e negativas não se coincidem, resultando em um dipolo elétrico, como representado no item 1 da (Figura 6) (Sousa et al., 2018).
FIGURA 6: Estrutura Perovskita das cerâmicas piezoelétricas Titanato Zirconato de Chumbo: 1) Abaixo da temperatura de Curie. 2) Acima da temperatura de Curie.
Quando um dipolo está presente, a estrutura sofre deformação quando exposta a um campo elétrico, o que representa a piezoeletricidade direta. Além disso, ela produz um potencial elétrico quando sujeita a uma deformação mecânica, caracterizando a piezoeletricidade inversa. A tensão mecânica nas cerâmicas piezoelétricas induz a polarização do material, resultando em uma diferença de potencial elétrico (Perreira, 2010). A representação visual a seguir exemplifica a distribuição de cargas decorrente da deformação mecânica:
FIGURA 7: Ilustração das cargas resultantes da deformação.
As cargas presentes em uma cerâmica piezoelétrica estão inicialmente equilibradas, mesmo na falta de simetria. Contudo, quando essa cerâmica é sujeita a uma força mecânica, ocorre a separação das cargas positivas e negativas, gerando uma tensão elétrica nas superfícies da cerâmica (Sousa et al., 2018).
Evolução dentro da odontologia
O ultrassom piezo foi concebido pelo cirurgião oral Tomaso Vercellotti em 1988. Desenvolvido com o objetivo de superar as limitações da instrumentação convencional na cirurgia óssea oral, esse dispositivo representa uma modificação e aprimoramento da tecnologia ultrassônica tradicional. Baseado no fenômeno da piezoeletricidade, descrito inicialmente pelos físicos Jacques e Pierre Curie em 1880, esse motor ultrassônico tem se destacado como uma inovação significativa na prática cirúrgica, proporcionando avanços na precisão e eficácia dos procedimentos odontológicos (Silva et al., 2019; Gurumkçu et al., 2018).
Portanto, ao empregar o ultrassom piezo, observamos uma engenharia específica que se baseia na modulação das pontas ativas por meio de vibrações ultrassônicas, operando com uma frequência média de 29 quilohertz (kHz). Esse design possibilita um corte extremamente seletivo e preciso exclusivamente em estruturas ósseas mineralizadas, enquanto preserva os tecidos moles circundantes. Além disso, essa abordagem proporciona maior segurança durante o procedimento, minimizando o potencial de danos aos tecidos (Fonseca et al., 2020).
As vibrações provenientes do motor são amplificadas e transmitidas para uma das várias pontas ativas da peça de mão. Quando essa ponta é aplicada com leve pressão sobre o tecido ósseo, ocorre um fenômeno chamado cavitação, que é um efeito de corte mecânico exclusivo em tecido mineralizado. Isso permite osteotomias em osso cortical altamente mineralizado. Devido à sua atividade vibratória, a ponta ativa gera calor e, portanto, requer irrigação constante com soro fisiológico (AMGHARMaach et al., 2018).
Nas cirurgias de levantamento de seio maxilar, o piezo foi introduzido para se ter mais segurança, visto que a perfuração da membrana de Schneider é a complicação transoperatória mais comum nesse procedimento. Conforme a literatura, nas cirurgias em que o piezocirúrgico foi empregado para levantamento de seio maxilar, não foram registradas perfurações da membrana durante o manuseio com o ultrassom. Essa tecnologia, devido às suas características de preservação dos tecidos moles, trouxe diversas aplicações na odontologia, incluindo seu uso na implantodontia (Fonseca et al., 2020).
Nas cirurgias de terceiros molares, os procedimentos utilizados na piezocirurgia demonstram eficácia ao mitigar a dor pós-operatória, reduzir o trismo e o inchaço, assim como aprimorar a qualidade de vida subsequente à cirurgia. Adicionalmente, observa-se sua relevância na promoção do aumento da densidade óssea na cavidade de extração e na atenuação da perda óssea ao longo do aspecto distal do segundo molar mandibular (Arakji; Shorkry; Aboelsaad, 2016).
Extração de terceiro molares com piezocirurgia
Benefícios e desafios da piezocirurgia na extração de terceiros molares
A principal vantagem da piezocirurgia é o seu corte seletivo, pois diferente dos instrumentos rotativos convencionais e da micro-serras cortam apenas tecido mineralizado, ainda tem capacidade de reduzir os danos aos tecidos moles adjacentes, como vasos sanguíneos e nervos (figura 8). Além de reduzir o superaquecimento decorrente da geração do efeito da cavitação e melhor visibilidade cirúrgica devido ao menor sangramento (Ferreira Filho et al., 2020).
FIGURA 8: Ilustração dos cortes convencionais e da piezocirurgia.1) corte realizado por brocas 2) corte realizado por micro-serras 3) corte realizado por piezocirurgia.
Ademais, o aparelho tem a capacidade de menor efeito sonoro, ajudando os pacientes que possui ansiedade ou medo, facilitando para que o paciente se sinta confortável durante o procedimento de osteotomias sonicadas pois permanecem praticamente sem sangue, principalmente devido ao efeito de cavitação da vibração, que expulsa o fluido do campo (Fonseca et al., 2020). Dentre as limitações, a piezocirurgia enfrenta desafios relacionados às pontas ativas, sujeitas a um desgaste precoce, o que resulta em custos consideráveis para a utilização do sistema piezoelétrico, uma vez que requer substituições frequentes. Além disso, outra desvantagem é o considerável aquecimento do aparelho, demandando irrigação contínua e, por vezes, pausas para permitir a dissipação de calor, o que prolonga o tempo operatório. Embora o sistema piezoelétrico manifeste algumas desvantagens, as vantagens superam essas questões, possibilitando ao cirurgião dentista alcançar crescente êxito em seus procedimentos (Crestani et al., 2022).
METODOLOGIA
Este trabalho compreende uma revisão integrativa que adota uma abordagem qualitativa ao inserir-se em um contexto investigativo que envolve uma problemática social e histórica. A análise dos dados concretos e reais proporciona uma visão abrangente, explorando diferentes perspectivas e introduzindo novos elementos de reflexão. O pesquisador realiza aprofundamentos embasados em literatura prévia, resultando na emergência de novas teorias. Dessa maneira, o estudo se alinha a essa metodologia ao realizar um levantamento de dados por meio de diversos estudos, buscando comparações e informações pertinentes sobre o tema em questão (Rodrigues; Oliveira; Santos, 2021).
No contexto da revisão integrativa, de acordo com Sousa, Silva e Carvalho (2010), refere-se a uma ampla abordagem metodológica referente ao passado da literatura empírica ou teórica, proporcionando uma maior compreensão do assunto. Sua finalidade é analisar o conhecimento previamente construído em temas anteriores sobre um tema específico, permitindo a síntese de estudos publicados e a geração de novos conhecimentos com base nos resultados dessa pesquisa prévia.
A elaboração consiste em seis etapas: definição das questões norteadoras, busca da literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa (Souza; Silva; Carvalho, 2010).
Nesse sentido, a pergunta norteadora da presente revisão é: “Quais os limites e possibilidades da piezocirurgia na prevenção de lesões nervosas durante a remoção de terceiros molares impactados?”. A busca na literatura será realizada por meio de uma pesquisa bibliográfica utilizando as bases de dados BVS, CAPES periódicos e PubMed, aplicando os seguintes descritores: “Piezosurgery”, “Dentistry”, “Surgery” e “Piezosurgery oral”, mediante a consulta ao (Descritores em ciências da saúde (DeCS), os descritores irão ser combinados entre si com o descritor boleano AND. Os cruzamentos utilizados serão “Piezosurgery oral” AND “Dentistry” AND “Surgery”, do período de 2019 a 2024.
A estratégia de busca e seleção de dados deverá ser dividida em 5 etapas, a fim de estabelecer uma ordem e organização para os dados obtidos, bem como para análise de cada um deles, partindo das pesquisas e seleções mais abrangentes para as mais específicas e menos abrangentes, sendo elas:
- Coleta de dados: Seleção das bases de dados e subsequente busca dos estudos nelas contidos, utilizando os descritores listados e suas combinações, visando obter os melhores resultados.
- Avaliação inicial dos dados: Aplicação de critérios de inclusão aos estudos encontrados, restringindo-os a estudos dos últimos cinco anos, com textos completos e que não sejam duplicados.
- Triagem por títulos: Leitura dos títulos de todos os estudos encontrados para selecionar apenas aqueles diretamente relacionados ao conteúdo de interesse.
- Triagem por resumos: Leitura dos resumos dos estudos selecionados na etapa anterior para refinar a seleção, mantendo apenas os que têm relação direta com o conteúdo de interesse.
- Avaliação completa dos dados: Leitura na íntegra dos estudos selecionados na etapa anterior para restringir ainda mais os resultados, tornando-os mais específicos para o conteúdo de interesse.
Com base das buscas de estudos científicos, a estratégia visa trata selecionar estudos que abordem os limites e possibilidades da piezocirurgia na prevenção de lesões nervosas durante a remoção de terceiros molares impactados. Todas as referências foram organizadas no software bibliográfico Mendeley ®.
FIGURA 9: Fluxograma de informações da estratégia de busca, bases consultadas, número de referências encontradas e selecionadas.
FONTE: Autoria própria
RESULTADOS
Considerando os procedimentos metodológicos, foram localizados 67 estudos nas plataformas de dados. Dentre eles, 7 foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão estabelecidos. Excluíram-se 60 artigos por não abordarem o tema central do estudo, por serem repetitivos ou por não atenderem aos demais critérios definidos.
Na Tabela 3, os estudos estão listados com base no título, base de dados, ano de publicação e autores.
TABELA 3: Resultados da avaliação dos estudos.
| AUTOR | TÍTULO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| Rashida et al., 2020 | Comparação entre piezocirurgia e técnica rotatória convencional na extração transalveolar de terceiros molares inferiores: um estudo piloto | Comparar os resultados pós operatórios na extração de terceiros molares inferiores impactados usando piezocirurgia e técnica rotatória convencional; e avaliar os níveis de estresse em ambas as técnicas por meio da mensuração dos níveis de cortisol salivar | A redução na abertura bucal foi maior no grupo rotatório do que no grupo piezocirurgia, mas não foi estatisticamente significativa. O aumento do inchaço facial foi maior no grupo rotatório, com valores estatisticamente significativos. O grupo rotatório apresentou maiores valores de dor pós-operatória em comparação à piezocirurgia, com diferença estatisticamente significativa em todos os dias, exceto no segundo dia pós- operatório. Os níveis de cortisol salivar estavam elevados em ambos os grupos, com valores médios mais elevados no grupo rotatório. |
| Silva et al., 2020 | Influência do ultrassom cirúrgico utilizado no descolamento de retalhos, osteotomia e odontossecção em cirurgias de terceiros molares inferiores. Um estudo clínico prospectivo, randomizado e “boca dividida” | foi avaliar os efeitos da elevação de retalhos de partes moles, osteotomia e odontossecção utilizando piezocirurgia versus técnica convencional em extrações de terceiros molares inferiores | No estudo comparando os grupos de pacientes submetidos a cirurgias, o tempo de cirurgia com o piezoelétrico foi menor do que a técnica convencional. Em relação à dor e ao trismo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em nenhum dos períodos pós operatórios avaliados. No entanto, houve uma diferença estatisticamente significativa no inchaço, com o grupo piezo apresentando menor inchaço no 3º dia de pós-operatório. Para os demais períodos analisados, não houve diferença significativa. |
| Gulnahar; Alpan, 2021. | Comparação da morbidade pós-operatória entre cirurgia piezoelétrica e instrumentos rotatórios convencionais em cirurgia de terceiros molares inferiores: um estudo clínico de boca dividida | Comparar a técnica cirúrgica piezoelétrica com a técnica rotatória convencional em termos de edema, trismo e dor, em cirurgias de terceiros molares inferiores. | O tempo médio de operação foi de 12 minutos no grupo convencional e o tempo médio de operação foi de 19 minutos no grupo de piezocirurgia. Houve diferença significativa entre esses dois métodos em termos de tempo de operação. Nos dados das primeiras 24 horas, o método convencional gerou mais dor que o método piezocirúrgico, mas essa curva continuou quase a mesma após 24 horas e em relação ao edema e o trismo não houve diferença significativa. |
| Al- Delayme; 2021 | Estudo clínico randomizado comparando Piezoelétrico Cirurgia com osteotomia rotatória convencional em cirurgias de terceiros molares inferiores | foi avaliar o desempenho e avaliar a sequela pós-operatória e a qualidade de vida após a remoção de terceiros molares inferiores impactados usando cirurgia piezoelétrica em comparação com osteotomia rotatória convencional. | A intensidade da dor, trismo e inchaço na piezocirurgia foram significativamente diferentes do grupo rotatório, tendo uma menor intensidade com o uso do piezoelétrico. Os resultados também mostram que o as desvantagens da convenção sistema rotativos convencionais são reduzidos ao usar o piezoelétrico. O procedimento piezoelétrico resultou em uma duração do procedimento significativamente maior em comparação à cirurgia rotatória |
| Amaral et al., 2022 | Um ensaio clínico piloto randomizado e controlado comparando Piezo Versus cirurgia rotativa convencional para remoção de impactados terceiros molares inferiores | comparar a dor na extração de terceiros molares inferiores impactados usando duas técnicas cirúrgicas: cirurgia de osteotomia ultrassônica e osteotomia rotatória convencional | Dor, inchaço e trismo mostraram resultados benéficos com a técnica ultrassônica, mas sem significância estatística. O sangramento intraoperatório foi significativamente menor com a cirurgia ultrassônica. O tempo operatório foi significativamente maior em extrações envolvendo osteotomia e corte de coroas e raízes, tanto pela técnica convencional (p = 0,020) quanto pela técnica ultrassônica (p = 0,039). Não houve diferença estatisticamente significativa na duração do procedimento entre as técnicas, independentemente da dificuldade cirúrgica. |
| Caputo et al., 2023. | Avaliação tridimensional do inchaço facial da cirurgia piezoelétrica versus convencional com broca de perfuração do terceiro molar inferior impactado: um ensaio clínico randomizado | avaliar o inchaço após a osteotomia quando realizada com brocas versus instrumentos piezoelétricos na extração de terceiros molares impactados inferiores, utilizando um software de reconstrução facial | No estudo não mostrou variação estatisticamente significativa entre os grupos em qualquer momento em relação ao inchaço pós-operatório. |
| Demirci; Bayram; Guhan, 2024. | Piezocirurgia versus cirurgia rotatória convencional para terceiros molares impactados: um ensaio clínico piloto randomizado, de boca dividida | comparar os efeitos da piezocirurgia e dos instrumentos rotatórios convencionais na qualidade de vida utilizando um método padronizado | Comparando os métodos piezocirúrgico e rotatório convencional, o piezocirúrgico resultou em menor redução na abertura bucal no 3º dia pósoperatório, sem diferença significativa no 7º dia. Ambos os grupos relataram mais dor no primeiro dia pós-operatório, sendo que o piezocirúrgico geralmente causou menos dor durante todo o período pós-operatório. Houve diferença estatisticamente significativa na intensidade da dor entre os grupos no dia da cirurgia e nos dias 1, 2 e 6 após a cirurgia. O grupo piezocirúrgico também usou menos analgésicos, em comparação com o tempo total de operação foi menor em relação ao grupo convencional. |
DISCUSSÃO
Os autores, apesar de utilizarem metodologias diferentes, convergem ao analisar a eficácia da piezocirurgia na extração de terceiros molares impactados. Rashida et al. (2020) adotam uma perspectiva abrangente, ressaltando a precisão e a segurança da piezocirurgia na proteção dos tecidos adjacentes. Em contraste, Amaral et al. (2022) apontam que a piezocirurgia em comparação com a cirurgia convencional não apresentam diferenças significantes, porém são relevantes uma vez que traduzem num pós-operatório mais favorável, interferindo menos na qualidade de vida dos pacientes.
Adicionalmente, Gulnahar e Alpan (2021) também contribuíram para essa discussão ao investigar a utilização das técnicas cirúrgicas piezoelétrica e convencional em termos de edema, trismo e dor em cirurgia de terceiros molares inferiores. Este estudo argumenta que nas primeiras 24 horas, o método convencional gera mais dor que o método piezocirurgico, mas essa curva continuou quase a mesma após 24 horas, em relação ao trismo e ao edema ambos não tiveram estatísticas significativas enfatizando uma melhor investigação nos métodos.
Silva et al. (2021) e Demirci et al (2024) convergem seus estudos ao destacar a redução considerável no trismo no 3 dia de pós-operatório quando utilizado o sistema piezoelétrico na cirurgia dos terceiros molares. A observação de Silva et al.,(2021) sobre o tempo cirúrgico que embora tenha sido significativamente maior no grupo piezo, os pacientes apresentaram menor trismo, edema e ingestão de analgésicos é reforçada na no estudo de Demirci et al., (2024).
A percepção compartilhada que o uso da piezocirurgia reduz o uso de analgésicos durante o período pós-cirúrgico é bem evidente em ambas as análises. Essa redução do uso dos fármacos apresentada por Silva et al. (2021) e comprovada por Demircii et al. (2024) se deu, devido à redução do nível da dor, que devido a menor lesão dos tecidos ósseos, garantiu uma melhor irrigação sanguínea resultando em menor incidência de inflamação pós operatória, trazendo vantagens mesmo que o tempo cirúrgico tenha sido maior que do que os pacientes operados com brocas.
Al-Delayme, (2021) e Caputo et al., (2023) discursa sobre a piezocirurgia ser uma forma segura para realização de osteotomia, pois sua precisão cirúrgica e corte seletivo reduz a incidência de dano ao nervo alveolar inferior que é umas das complicações nas cirurgias de terceiro molar inferior. Em seguimento, Silva et al., (2021) expõe que o piezótomo raramente causa dano térmico ao tecido ósseo quando a irrigação é mantida e não há pressão excessiva.
Al-Delayme, (2021) também traz em seu estudo que devido a técnica apresentar um menor ruído e vibração ela se associa a diminuição dos níveis de ansiedade e desconforto durante ao procedimento trazendo benefícios ao paciente.
Rashida et al., (2020) menciona em seu trabalho, que na análise microscopia eletrônica de varredura o campo cirúrgico com o uso da broca em peça de mão rotativa se mostra uma superfície irregular enquanto na técnica da piezocirurgia a superfície se encontra perfeitamente limpa imediatamente coberta com fibrina.
Porém, Gulnahar e Alpan, (2021) evidenciaram em seu estudo que o custo das unidades de piezocirurgia são mais elevados que os instrumentos rotatórios convencionais e que é necessário um treinamento para a utilização do equipamento.
Em contrapartida, Amaral et al., (2021) diz que mesmo com os elevados custos e exigências do equipamento, as vantagens inerentes a técnicas tornam benéfica a sua aplicabilidade clínica, principalmente em casos onde a integridade das estruturas anatômicas nobres são um fator de risco.
Em síntese, os estudos analisados sobre o uso da piezocirurgia na extração de terceiros molares impactados convergem para destacar seus benefícios significativos, como a redução do trauma cirúrgico, melhor controle da osteotomia e recuperação pós-operatória mais confortável para os pacientes. Apesar das considerações sobre custos e treinamento, a precisão e segurança oferecidas pela piezocirurgia são fundamentais para minimizar complicações e otimizar os resultados clínicos, proporcionando um ambiente cirúrgico mais controlado e menos traumático.
CONCLUSÃO
Este estudo abordou de forma abrangente o papel da piezocirurgia como uma técnica avançada e promissora na odontologia, especialmente na extração de terceiros molares impactados. A análise das pesquisas revisadas revelou que a piezocirurgia oferece benefícios substantivos, incluindo maior precisão durante a osteotomia, redução significativa do trauma cirúrgico e melhor controle pós-operatório de sintomas como trismo e edema. Esses resultados não apenas destacam a eficácia clínica da piezocirurgia, mas também sua capacidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes ao reduzir a necessidade de analgésicos e promover uma recuperação mais rápida e confortável.
Além dos benefícios clínicos evidentes, os estudos sobre os desafios relacionados aos custos e à curva de aprendizado necessária para implementar a piezocirurgia ressalta a importância de um treinamento especializado e da avaliação cuidadosa dos recursos financeiros. No entanto, diante das vantagens substanciais observadas, como a preservação dos tecidos moles e a minimização de complicações associadas aos métodos convencionais, a piezocirurgia emerge como uma opção viável e segura para profissionais da odontologia que buscam aprimorar suas práticas clínicas. À medida que avançamos, é essencial continuar investigando e refinando essa técnica, explorando novas aplicações e adaptando-a às necessidades individuais dos pacientes, garantindo assim um tratamento odontológico mais eficaz e personalizado.
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²Graduanda em Odontologia – Centro Universitário Inta – UNINTA orcid.org/0009-0008-4050-8040 victoriacorreia516@gmail.com
³Graduanda em Odontologia – Centro Universitário Inta – UNINTA andreina.quelvia12@gmail.com orcid.org/0000- 0001-6863-4008
4Graduanda em Odontologia – Centro Universitário Santa Maria – UNIFSM mamedepaulina@gmail.com orcid.org/0009-0009-7319-7995
5Graduanda em Odontologia – Centro Universitário Inta – UNINTA yla201415@gmail.com orcid.org/0009-0003-9425-5185
6Cirurgião-dentista – Faculdade Paulo Picanço samumatos123@gmail.com orcid.org/0009-0001-8200-3226
7Graduando em Odontologia – Centro Universitário Inta – UNINTA iwry.bandeira.2000@gmail.com orcid.org/0009-0004-9693-9828
8Graduanda em Odontologia – Centro Universitário Inta – UNINTA kaylanevasconcelospontes@gmail.com 0009-0002-1483-8704
9Graduanda em Odontologia – Centro Universitário Inta – UNINTA tarianneferreira19@gmail.com orcid.org/0009-0006-4992-5065
10Orientador/docente – Centro Universitário Inta – UNINTA Doutor em Clínica Odontológica – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, SLMANDIC, Brasil carlosedubuco@gmail.com orcid.org/0000-0003-1843-1530