O USO DA GRADE DE CONTRAÇÃO ISOLADA DO PERÍNEO NA RECUPERAÇÃO DA FORÇA DO ASSOALHO PÉLVICO EM BAILARINAS

Gisele Gondim Farias; Leandro Araújo; Lucy Chaves; Elirez Silva.
Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ.
RESUMO
Introdução: A musculatura do assoalho pélvico (MAP) é um conjunto muscular de grande importância no aparelho locomotor feminino tendo três funções distintas: sustentação, esfincteriana e a função sexual, com o aumento das sensações vaginais da mulher no momento da relação. As fibras musculares destes músculos são compostos por 70% de fibras tônicas (contração lenta) e 30% de fibras fásicas (contração rápida). Objetivo: O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da grade de contração isolada de períneo (GCIP) na recuperação da força do assoalho pélvico em jovens bailarinas. Materiais e método: Foram selecionadas quatro pacientes, gênero feminino, bailarinas, com idade entre 20 e 30 anos, caucasianas e pardas, praticantes de dança moderna, jazz ou ballet clássico por pelo menos sete anos, de duas a três vezes por semana. Como instrumentos avaliativos foram usadas a distância anovulvar, a perineometria, contração repetida e de sustentação do períneo e a AFA. A grade de contração isolada do períneo (GCIP) foi a opção usada como tratamento neste estudo. As pacientes realizaram os exercícios três vezes ao dia (manhã, tarde e noite), todos os dias da semana, durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2010. O teste t pareado foi utilizado para análise dos dados para p < 0,05. Resultados: A distância anovulvar inicial e final foram de 2,1 ± 0,6 e 3,5 ± 0,4 cm, respectivamente (t = – 5,75; P = 0,01); a perineometria inicial e final foram de 7,6 ± 5,8 e 16,8 ± 5,6 cmH2O, respectivamente (t = -11,0; P = 0,002), a contração repetida do períneo inicial e final foram de 49 ± 13,6 e 72,5 ± 15,9 repetições, respectivamente (t = -14,2; P = 0,001); a contração de sustentação inicial e final foi de 3 ± 2,9 e 12,8 ± 4,9 segundos (t = -7,1; P = 0,006) e a AFA inicial e final foram de 3 ± 0,8 e 4 ± 0, respectivamente (t = -2,5; P = 0,092). Conclusão: A grade de CIP foi eficaz na recuperação da força do assoalho pélvico em bailarinas, além de ser uma alternativa prática e não invasiva de tratamento em fisioterapia uroginecológica.
Palavras- chave: períneo, força muscular, reeducação perineal, cinesioterapia ativa.
O USO DA GRADE DE CONTRAÇÃO ISOLADA DO PERÍNEO NA RECUPERAÇÃO DA FORÇA DO ASSOALHO PÉLVICO EM BAILARINAS
INTRODUÇÃO
A musculatura do assoalho pélvico (MAP) é um conjunto muscular de grande importância no aparelho locomotor feminino tendo três funções distintas: sustentação, impedindo que os órgãos internos, principalmente o útero, a bexiga e o reto, se desloquem para baixo; esfincteriana, impedindo a perda de urina, fezes e gases; e a função sexual, aumentando as sensações vaginais da mulher no momento da relação. O assoalho pélvico fecha a cavidade inferior, sendo limitado anteriormente pelo arco púbico e posteriormente pelo cóccix; lateralmente limita-se pelos ramos e ísquios púbicos e pelos ligamentos sacrotuberais existentes entre as tuberosidades isquiáticas e as margens laterais do sacro e do cóccix.1
Os músculos do períneo, como também é conhecido o assoalho pélvico, são compostos por fibras musculares do tipo I (contração lenta) e tipo II (contração rápida). As primeiras constituem 70% dessa musculatura, e caracterizam-se por contrair lentamente e por longos períodos de tempo sem sofrer fadiga, sendo responsáveis pelo tônus muscular. Já as fibras do tipo II, constituem 30% da MAP e são mais fatigáveis, porém produzem contração rápida e forte. São fibras que se contraem rapidamente em resposta ao aumento da pressão intra- abdominal.2
Esta musculatura tem sua contratilidade mensurada subjetivamente através da palpação, e objetivamente, através da perineometria, e pode ter sua atividade quantificada através da eletromiografia de superfície.3
Por ser uma musculatura interna, a MAP não é tratada com a significância real que ela representa no corpo feminino, e por isso muitas vezes é esquecida, acarretando sérias disfunções, que podem ter grande impacto não só no físico, mas também nos fatores biopsicosociais dessas mulheres.4,5
Os fatores de risco mais comumente observados em mulheres com queixa de disfunção do assoalho pélvico são: idade, gestação, obesidade, alterações hormonais, histerectomia prévia, cirurgias de suspensão de períneo, alimentação, tabagismo e fragilidade de tecido conjuntivo, partos vaginais difíceis e com lesão de nervos periféricos, fáscias ou ligamentos. 6,7,8 No entanto, existem evidências que mostram que mulheres jovens e ativas, que se submetem a atividades físicas estressantes, mesmo na ausência dos fatores de risco podem apresentar disfunções de assoalho pélvico.9
As disfunções começam simplesmente com o enfraquecimento do assoalho pélvico e podem evoluir para problemas mais sérios que são, principalmente, os deslocamentos da parede do reto, bexiga e útero, podendo levar à exteriorização desses órgãos pelo canal vaginal (prolapsos), incontinência urinária e fecal, e as disfunções sexuais.9,10
Estudos comprovam que as atividades aeróbicas de alto impacto, como ginástica olímpica, voleibol ou dança clássica podem, em longo prazo, causar perda urinária.11,12,13 Em um estudo realizado com atletas e bailarinas, no ano de 2002, foi constatado através de questionário, que 43% das bailarinas participantes já experimentaram perda involuntária de urina durante o treino ou apresentação/ competição.13,14 Devido à técnica clássica e seus exercícios que exigem cada vez mais força, flexibilidade e posturas consideradas não anatômicas, bailarinas sofrem de lesões e alterações típicas dos praticantes da técnica ou de outras modalidades que tenham o Ballet Clássico como base (Dança Moderna, Jazz, etc.). No entanto, ainda não há na literatura estudos comprobatórios da relação entre a prática da dança, em longo prazo, com a técnica clássica como base e as disfunções do assoalho pélvico.
O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da grade de Contração Isolada de Períneo na recuperação da força do assoalho pélvico em jovens bailarinas.
MATERIAIS E MÉTODO
O presente estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Gama Filho, sob consentimento das pacientes através do termo livre e esclarecido, assinado pelas mesmas no momento da avaliação. (ANEXO I)
Pacientes
Foram selecionadas quatro pacientes, gênero feminino, bailarinas, com idade entre 20 e 30 anos, caucasianas e pardas, praticantes de Dança Moderna, Jazz ou Ballet Clássico por pelo menos sete anos, ,0de duas a três vezes por semana,.
Avaliação
As avaliações fisioterapêuticas do assoalho pélvico de todas as pacientes foram realizadas pela mesma examinadora.
Na identificação foram perguntados os dados pessoais e as formas de contato com a paciente.
Na anamnese estão inseridas a queixa principal e a história da doença atual, mas no caso das pacientes selecionadas não foram referidas, pois as mesmas acreditavam não apresentar alterações. Na história gestacional relataram serem nulíparas e nuligestas. Nas histórias uroproctológica, de perda urinária e fecal, história ginecológica e histórica sexual, nenhuma das amostras relatou anormalidade quanto às questões perguntadas.
No exame cinético funcional foram realizadas, a inspeção estática, a palpação e a perineometria.
Na inspeção estática, as pacientes mantiveram-se em decúbito dorsal, joelhos fletidos e pés apoiados sobre a maca. Foram medidas a abertura vulvovaginal, que é a distância entre os grandes lábios na região vulvar, e a distância anovulvar, que é a distância entre a vulva e o ânus. Para tal, foi usada uma régua de material flexível com cinco centímetros de medida, da marca Bandeirantes ®. É importante observarmos ambos os parâmetros, pois se a distância entre os grandes lábios for maior que 0,5 cm é sinal de hipotonia do músculo bulbocavernoso. O ideal é que não haja nenhuma distância entre os grandes lábios. A distância anovulvar não deve apresentar valores abaixo de 3,5cm, pois indica que toda a MAP está hipotônica. Quando a musculatura se apresenta forte e com tonicidade normal, ela traciona o núcleo fibroso central (NFC) longitudinalmente, aumentando a distância entre o ânus e a vulva.
Na palpação, foi examinado o núcleo fibroso central (NFC), onde é sentida a contração do assoalho pélvico. Também foram testados o reflexo cutaneoanal, através de um estímulo nas adjacências do ânus, onde o mesmo responde com uma contração reflexa do músculo puborretal, e o reflexo pudendoanal, visualizado também com uma contração reflexa do puborretal, só que desta vez, quando o clitóris é estimulado. Com a palpação unidigital do canal vaginal, foram observadas as dimensões do canal, a flexibilidade e a tonicidade muscular. Também foi testada a sensibilidade, onde pressionamos as paredes, superior, inferior, direita e esquerda, separadamente, e as pacientes deveriam indicar onde o dedo se encontrava. Já a palpação bidigital, visou testar a atividade de três músculos: bulboesponjoso, quando introduzimos os dedos indicador e médio até a primeira falange distal, em forma de tesoura; puboccocígeo, testado quando introduzimos os mesmos dedos até a falange proximal, também em forma de tesoura; e finalmente, o puborretal, que foi testado quando a examinadora realizou um “gancho” com os dedos, pressionando-os em direção à parede inferior. Na palpação de todos os músculos foi pedido às pacientes que realizassem a contração da MAP livre de sinsinesias de abdome, adutores de coxa ou glúteos, para que a examinadora sentisse a atividade dos músculos.
Foram testadas também as resistências de repetição e sustentação. Inicialmente as pacientes deveriam contrair e relaxar a MAP o mais rápido possível no espaço de 1 minuto. Em seguida, as pacientes contraíram a musculatura do assoalho pélvico e mantiveram essa contração o maior tempo possível. A examinadora encontrava-se com os dedos indicador e médio, em forma de tesoura, introduzidos no canal vaginal das pacientes.
Para a avaliação da força muscular foi usada a perineometria, que foi realizada com o aparelho de biofeedback manométrico Perina Stim, uma sonda vaginal inflável e um insuflador, todos da marca Quark ®. A sonda foi introduzida no canal vaginal das pacientes e inflada até atingir o limiar de suportabilidade de cada uma. Pediu-se então, que a paciente contraísse a MAP três vezes, e o maior valor mostrado pelo aparelho foi o considerado como valor da força muscular do assoalho.
Para avaliar o grau de força muscular, foi usado a Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA), que é uma escala de avaliação digital. Esta escala parte do valor zero, que indica que não há função perineal objetiva, e tem o máximo no valor quatro, onde há função perineal objetiva e resistência opositora mantida a palpação por mais de cinco segundos. (ANEXO II)
Tratamento
A grade de controle diário da contração isolada do períneo (CIP) foi a ferramenta usada neste estudo como instrumento de recuperação da força muscular do assoalho pélvico. A grade é composta por três fases de exercícios: fase mista, fase ativa e fase resistida e tem duração total de três meses de tratamento. Cada fase é composta por quatro semanas de exercícios especificados na grade, com contrações rápidas e sustentadas. A cada semana, o número de repetições e de sustentação da contração é aumentado, o que mostra o caráter evolutivo das contrações. (ANEXO III) As pacientes realizaram os exercícios três vezes ao dia (manhã, tarde e noite), todos os dias da semana, durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2010.
As pacientes passaram por um treinamento quanto ao uso da Grade de CIP após a avaliação, foi ensinado a maneira correta de contrair a MAP e como fazer uso da grade. Não foi estipulada a posição em que as pacientes deveriam realizar seus exercícios, resultando em maior facilidade e praticidade dos mesmos, visto que as pacientes poderiam realizá-los em qualquer ambiente, sem interromper as suas atividades de vida diária, como trabalhar, estudar, dirigir, etc.
RESULTADOS
Na inspeção estática, foi verificada a abertura vulvovaginal, que se apresentou totalmente fechada em uma paciente, discreta na segunda e acentuadas em outras duas pacientes. A distância anovulvar também foi medida e apresentou- se entre os valores 1,5 e 3,0 cm. Não houveram alterações quanto à abertura vulvovaginal, no entanto, a distância anovulvar teve seu valor alterado após o tratamento com a grade de CIP.

No exame palpatório, todas as pacientes apresentaram contração perceptível, mas com força diminuída. Em 4 das 5 amostras os reflexos cutaneoanal, e pudendoanal, estavam diminuídos. Todas apresentaram diminuição da sensibilidade endovaginal, em pelo menos uma das direções testadas. Todas as amostras apresentaram contração perceptível, porém ineficaz, para os seguintes músculos: bulboesponjoso, pubococcígeo e puborretal.
Na reavaliação palpatória, todas as pacientes apresentaram melhora da força muscular e do tônus, realizando satisfatoriamente a contração de todos os músculos testados na avaliação. Os reflexos cutaneoanal e pudendoanal também apresentaram significante melhora quando estimulados no momento da reavaliação.
Em relação às contrações rápidas as amostras apresentaram valores entre 30 e 65 contrações por minuto, onde 3 das 4 bailarinas também apresentavam sincinesias, principalmente de abdome, e todas mostraram incoordenação no ritmo e frequência das contrações. Já nas contrações sustentadas, os valores encontraram-se entre zero e 7 segundos, onde uma das amostras não foi capaz de apresentar resistência opositora à palpação.
Na reavaliação foi constatada significativa melhora nas contrações rápidas e sustentadas, onde todas as pacientes realizaram-nas sem nenhuma sincinesia.

Na perineometria, os valores encontrados na avaliação variaram de 3,5 a 16,0 cmH2O e segundo a AFA, as amostras se encaixaram entre os valores 2 e 4. Após três meses de tratamento com a grade de CIP, os valores de ambos os exames apresentaram excelentes resultados em comparação aos da primeira avaliação. Na perineometria, valores variaram de 12 a 38 cmH2O e segunda a AFA, todas obtiveram valor 4.

DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo demonstram que a grade de CIP foi uma técnica eficaz na recuperação da força do assoalho pélvico em bailarinas.
A literatura mostra que estudos com eletroestimulação e exercícios com cones vaginais são igualmente eficazes na recuperação das propriedades contráteis da MAP.
Matheus LM e cols., mostra em seu estudo que a associação entre exercícios perineais, cones vaginais e correção da posição da pelve, traz benefícios para a musculatura do Assoalho Pélvico, ajudando a corrigir disfunções graves, como a incontinência urinária.
Enquanto que Castro RA e cols., elucida que não há diferença significante entre a eletroestimulação, exercícios para o assoalho pélvico e exercícios com cones vaginais. Todas as técnicas tem basicamente a mesma eficácia, no entanto, a análise quantitativa do estudo mostra que 58% das mulheres tratadas com exercícios perineais mostraram-se satisfeitas com o resultado e apresentaram melhora na força de contração do assoalho pélvico, evidenciando assim, a eficácia da Grade de CIP, que nada mais é do que uma série de exercícios perineais.
Patrícia FDS e cols., também ressaltam em seu estudo os mesmos ganhos para o grupo de pacientes que receberam a eletroestimulação endovaginal como tratamento e para o grupo que foi tratado com cones vaginais. Mas relata também que apesar de seus resultados, ainda há divergências na literatura, com uma grande diversidade de resultados. Por isso, são necessários mais estudos sobre o assunto, além de padronização dos métodos usados, do desenho do estudo, do tamanho da amostra, da população estudada e no tempo de seguimento.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que a aplicação da grade de CIP é eficaz na recuperação da força do assoalho pélvico em bailarinas. A grande vantagem desta opção de tratamento foi o fato das pacientes não precisarem dispor de tempo para deslocar-se até um lugar específico para a realização dos exercícios, não tendo interrupção de suas atividades profissionais ou sociais. Este fato revela que a grade de CIP além de eficaz, é prática, e uma forma não invasiva de tratamento em fisioterapia uroginecológica.
REFERÊNCIAS
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