THE RETURN TO WORK AND MILITARY SERVICE OF ADULT AMPUTEES: A SCOPING REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202409151533
Raphaela A. Silva1; Franciele K. Pires2; Stéphanie A. Silva3; Regina C. Fiorati4.
Resumo:
A reabilitação de amputados adultos envolve, entre outros objetivos, o retorno ao trabalho. Nesse sentido, o presente estudo busca investigar como se dá o retorno ao trabalho e o retorno ao serviço militar de adultos que sofreram amputação, identificando os fatores de sucesso e analisando o impacto da Terapia Ocupacional. Trata-se de uma revisão de escopo que segue o guia para scoping reviews do Instituto Joanna Briggs, e inclui 22 artigos para análise e coleta de dados finais. Identificaram-se os seguintes fatores relacionados ao sucesso no retorno ao mercado de trabalho após amputação: sexo masculino; idade mais jovem; uso de prótese; menores índices de dor; amputações unilaterais; disponibilidade de infraestrutura acessível no ambiente de trabalho; adaptações das funções do cargo e tecnologias assistivas; e cargos administrativos. Já com relação ao retorno ao serviço militar, o posto dentro do exército se mostrou como principal determinante na volta do indivíduo ao serviço. Destaca-se que diversas demandas apontadas pelos estudos, em relação ao processo de reabilitação e de retorno ao trabalho, podem ser atendidas por terapeutas ocupacionais, como a adaptação das próteses para as tarefas específicas do sujeito, a análise e adequação do ambiente de trabalho, o manejo e redução de dor, treino de atividades do trabalho e o acolhimento espiritual, posto que crenças relacionadas ao sagrado foram indicadas como principal fator de sucesso para a reabilitação. Todavia, apenas dois artigos citam Terapia Ocupacional e, em ambos, o serviço é caracterizado como pouco eficiente.
Palavras-chave: Amputados; Reabilitação Vocacional; Readaptação ao Emprego; Retorno ao Trabalho; Saúde do Adulto; Terapia Ocupacional.
Summary:
The rehabilitation of adult amputees involves, among other objectives, the return to work. In this sense, the present study seeks to investigate how the return to work and the return to military service occur for adults who have undergone amputation, identifying the factors of success and analyzing the impact of Occupational Therapy. This is a scoping review that follows the guide for scoping reviews from the Joanna Briggs Institute and includes 22 articles for final data analysis and collection. The following factors related to successful return to the labor market after amputation were identified: male gender; younger age; use of prosthesis; lower pain levels; unilateral amputations; availability of accessible infrastructure in the workplace; job function adaptations and assistive technologies; and administrative positions. Regarding the return to military service, the rank within the army was shown to be the main determinant in the individual’s return to service. It is noteworthy that several demands pointed out by the studies regarding the rehabilitation process and return to work can be addressed by occupational therapists, such as the adaptation of prostheses for the specific tasks of the individual, analysis and adaptation of the work environment, pain management and reduction, work activity training, and spiritual support, since beliefs related to the sacred were indicated as the main factor of success for rehabilitation. However, only two articles mention Occupational Therapy, and in both, the service is characterized as inefficient.
Keywords: Amputees; Vocational Rehabilitation; Supported Employment; Return to Work; Adult Health; Occupational Therapy.
Introdução
A saúde está ligada ao engajamento em ocupações e ao desenvolvimento por meio do fazer, e ser empregado encontra-se nesse escopo, posto que possuir um trabalho está ligado a maiores níveis de autoestima, desenvolvimento da personalidade e maior bem-estar18(Whyte & Carroll, 2002). Ademais, a ausência de trabalho, ou seja, desemprego, encontra-se diretamente relacionada ao acometimento da saúde mental, bem-estar e satisfação com a vida (Gedikli et al, 2023). E, ao se analisar a população com deficiência, o trabalho tem ação especial na redução do isolamento social (Whyte & Carroll, 2002). Nesse sentido, adultos que sofreram amputação passam por mudanças importantes em suas vidas, cujos impactos afetam o retorno e a manutenção do trabalho. Índices de qualidade de vida tornam-se, em geral, menores; porcentagem significativa desses sujeitos não retorna ao trabalho; dor fantasma e residual tornam-se parte do cotidiano (Penn-Barwell, 2011).
A capacidade do indivíduo retornar ao trabalho após amputação, logo, é um parâmetro significativo para compreender a eficácia da reabilitação. Consequentemente, o retorno ao trabalho é um elemento fundamental no atendimento ao paciente adulto amputado, e a atuação da Terapia Ocupacional deve ter, como objetivo terapêutico, a retomada dessa ocupação (Désiron et al, 2011).
Todavia, para conduzir uma investigação do fenômeno de retorno ao trabalho, deve-se primeiramente conceituá-lo, posto que, conforme Wasiak et al (Wasiak et al, 2007) aponta, a pesquisa em retorno ao trabalho é realizada de maneira diversa, e com métodos de mensuração diversos. Determinados artigos mensuram o retorno ao trabalho através de observações numéricas para investigar causa e efeitos, outros buscam identificar fatores não mensuráveis, como intervenções com os trabalhadores, e há também pesquisas em que o retorno ao trabalho é apenas descrito. Percebe-se, portanto, que apesar da importância de dados sobre o retorno ao trabalho visto seu impacto na vida de adultos, ainda não há um método ou conjunto de métodos estruturados de maneira universal para mensurar e investigar tal fenômeno (Whyte & Carroll, 2002).
Já houveram algumas tentativas de padronização da mensuração de retorno ao trabalho (RTW – Return To Work), como num estudo do Canadian Early Claimant Cohort (ECC), onde os outcomes são derivados de medidas de recebimento de benefícios de substituição salarial. E o estudo holandês Amsterdam Sherbrooke Evaluation (ASE), o qual utilizou de amostra de trabalhadores com dor lombar, que divide os resultados do retorno ao trabalho a partir de registros de absenteísmo no serviço de saúde ocupacional, em três outcomes: C-RTW – um período de ausência do trabalho devido a dor lombar, precedido e seguido por mais de 1 dia de trabalho; S-RTW – absenteísmo do trabalho em dias de calendário até o retorno 100% ao próprio trabalho/igual por mais de 4 semanas; RJS – absenteísmo do trabalho até o retorno ao trabalho (parcial ou total) por mais de 1 dia (Steenstra et al, 2012).
No entanto, o retorno ao trabalho ocorre de modo a alcançar resultados diversos; visto que seu grau de sucesso varia. A retomada completa do trabalho, sem prejuízo ou alteração da função e funcionalidade é o resultado desejado, mas, isso se encontra, muitas vezes, ligado a múltiplas tentativas de retorno ao trabalho. Frequentemente, ocorrem retornos “parciais”, em que algum aspecto da função ou cargo se altera para acomodar o novo perfil funcional do indivíduo, como menor carga horária ou mudança para um cargo de menor demanda física. Há sujeitos também que decidem por não retormar tal ocupação, aposentando-se ou ingressando numa jornada de formação acadêmica, o que, principalmente quando tal decisão é feita voluntariamente pelo indivíduo, acaba por ser um resultado peculiar à mensuração de retorno ao trabalho. Consequentemente, análises quantitativas sobre status do emprego atual ou ocorrência de aposentadoria, fazem-se insuficientes para uma compreensão profunda do fenômeno multidimensional que é o retorno ao trabalho (Steenstra et al, 2012).
Por conseguinte, para se analisar os dados obtidos na presente pesquisa, utilizar-se-á uma compreensão do fenômeno de retorno ao trabalho na maneira como ele é descrito por Wasiak et al (Wasiak et al, 2007), na sua classificação de RTW (Return to Work) com outcomes de Tasks and Actions, relacionando tal conceituação com o que se encontra na Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência (Brasil, 1999) no qual o conceito de colocação profissional é utilizado para mensurar o sucesso na “inserção laboral da pessoa portadora de deficiência”.
De maneira mais específica, o decreto mencionado, em seu Art. 35., elenca as modalidades de inserção laboral como de: colocação competitiva, onde há um processo de contratação regular, nos termos da legislação trabalhista e previdenciária, que independe da adoção de procedimentos especiais para sua concretização, não sendo excluída a possibilidade de utilização de apoios especiais; colocação seletiva, cujo processo de contratação regular, nos termos da legislação trabalhista e previdenciária, depende da adoção de procedimentos e apoios especiais para sua concretização; promoção do trabalho por conta própria onde, por meio do fomento da ação de uma ou mais pessoas, mediante trabalho autônomo, cooperativado ou em regime de economia familiar, há a emancipação econômica e pessoal da pessoa com deficiência. E tal classificação, para compreensão de retorno ao trabalho na presente pesquisa, foi complementada pela listagem de Wasiak et al (Wasiak et al, 2007), na qual os outcomes de Tasks and Actions são subdivididos em resultados congruentes ao entendimento de colocação profissional da Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, sendo eles: Vocational participation (Participação vocacional); Work preparation (Preparação para o trabalho); Job seeking (Busca de emprego); Job securement (Garantia/estabilidade de emprego); Work participation (Participação no trabalho); Evaluation (Avaliação);Work maintenance/durability (Manutenção/durabilidade no trabalho); e Career advancement (Avanço de carreira).
Logo, buscar-se-á investigar como se dá o retorno ao trabalho e retorno ao serviço militar de adultos que sofreram amputação, identificando os fatores de sucesso e analisando o impacto da Terapia Ocupacional; visando estudar, especialmente, os resultados de colocação profissional, posto a própria limitação de método da área de pesquisa em retorno ao trabalho.
Metodologia
Tipo de estudo
O presente estudo se dá como uma revisão de escopo. Para a realização desta pesquisa, foram seguidas as orientações do Joanna Briggs Institute (JBI) Manual for Evidence Synthesis para scoping reviews (Aromataris, 2020); utilizando também do PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMAScR) para sistematização e organização da metodologia e escrita do artigo final (Tricco et al, 2018).
Protocolo
Como parte do processo de pesquisa, foi elaborado um protocolo conforme recomendações do JBI Manual for Evidence Synthesis (Aromataris, 2020). Tal documento foi publicado na plataforma Open Science Framework, em inglês e em português, e pode ser acessado de maneira gratuita pelo link: https://osf.io/54gqv/ (Silva & Pires, 2022).
Na elaboração do protocolo, buscou-se estabelecer a questão norteadora, critérios de inclusão e exclusão, a estratégia de busca e de seleção de evidências a ser utilizada, o método de extração e apresentação de resultados, e o plano de análise das evidências selecionadas.
Questão norteadora
A questão norteadora desta revisão de literatura é: “Como se dá o retorno ao trabalho e ao serviço militar de adultos amputados?”. Identifica-se, portanto, a partir do acrônimo PCC (população – contexto – conceito), a população “amputados”, o contexto “global” e o conceito “retorno ao trabalho” e “retorno ao serviço militar” (Peters et al, 2020).
Desenvolveu-se também a seguinte subquestão: “Quais são os fatores relacionados ao sucesso no retorno ao trabalho e ao serviço militar de adultos amputados?”.
Estratégia de busca
Visto a questão norteadora da pesquisa, foi elaborada a seguinte estratégia de busca:
- (Amput*) AND (Employment OR “Return to Work” OR “Supported Employment” OR “Return to duty”)
Os descritores foram selecionados a partir da plataforma Health Sciences Descriptors: DeCS (Health Sciences Descriptors, 2017.). Atende-se, desse modo, a população da questão a partir do descritor “Amput*”, o conceito “‘Employment OR ‘Return to Work’ OR ‘Supported Employment’ OR ‘Return to duty’”, incluindo o serviço militar (“duty”) como equivalente à “trabalho”, e utilizando “Supported Employment” posto seu uso como palavra-chave em artigos de readaptação profissional, os quais abrangem, muitas vezes, o processo de reabilitação para retorno ao trabalho; e uma vez que o contexto é global, não foram aplicados descritores para delimitação desse fator.
A busca foi realizada nos seguintes bancos de dados: Scielo, Virtual Health Library (BVS), Web of Science, Scopus, CINAHL, JSTOR e PubMed (MEDLINE). Fontes de literatura cinzenta, tais como portarias, leis, planos de políticas públicas, teses, guias, artigos de opinião, dissertações, livros e entrevistas, foram adquiridas durante a coleta inicial de evidências, mas posteriormente excluídas nas etapas de análise.
Critérios de inclusão
- Amostra populacional composta apenas por indivíduos com idade entre 18 e 65 anos de idade; considerando o marco etário de adolescência do Estatuto da Criança e do Adolescente4, e a idade mínima atual de homens para solicitação de aposentadoria por idade para trabalhador urbano – buscou-se utilizar parâmetros brasileiros para delimitar as amostras analisadas visto impossibilidade de análise personalizada de cada evidência, visto variações temporais e espaciais.
- Todos os indivíduos da amostra populacional devem ter sofrido amputação que acometeu na interrupção da ocupação trabalho.
- Decidiu-se aceitar estudos empíricos quantitativos e qualitativos.
- Ao longo do artigo, deve-se fazer presente o fenômeno de retorno ao trabalho ou ao serviço militar.
- Não foi estabelecido marco temporal nem espacial, aceitando-se artigos de quaisquer datas e localidades.
- Artigo deve estar disponível em inglês ou português.
- Artigo deve ser passível de acesso ao texto integral.
Critérios de exclusão
- Amostra populacional que não é composta integralmente por indivíduos com idade entre 18 e 65 anos de idade.
- Amostra populacional em que um ou mais indivíduos não sofreram amputação que acometeu na interrupção da ocupação trabalho.
- Artigos de literatura cinzenta – como revisões de literatura, artigos de opinião e guias (guidelines).
- Ausência de investigação acerca do fenômeno de retorno ao trabalho ou ao serviço militar.
- Artigo em idioma diferente do inglês e português.
- Artigo cujo acesso ao texto integral não foi possível.
Seleção de evidências
Inicialmente, para manejo de referências, o uso da plataforma Rayyan (Mourad et al, 2016) auxiliou na identificação, exclusão e seleção de evidências a partir da análise de título e resumo, seguindo os critérios de inclusão e exclusão já citados.
Anteriormente à seleção e análise de evidências, foi realizado um teste piloto, durante o qual foram analisadas 25 referências pela equipe revisora, composta pelos co autores, utilizando dos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Logo após, a equipe se reuniu para discussão dos resultados obtidos e analisar a necessidade de mudanças no protocolo e critérios de seleção. A revisão foi iniciada quando se alcançou concordância da equipe sobre os critérios de elegibilidade através de consenso entre os três pesquisadores envolvidos (Aromataris & Munn, 2020).
Dois pesquisadores realizaram a seleção de evidências, através de análise de títulos e resumos, de maneira independente e “duplo-cego”; e para resolução de conflitos, um terceiro pesquisador foi incluído.
Após esse processo, foi realizada uma segunda seleção, com análise dos textos completos.
Extração de dados
Para organização dos dados extraídos, foi estruturada uma tabela de dados a ser preenchida por informações das evidências selecionadas. Tal tabela, organiza os seguintes dados: “Referência”, “Objetivo”, “Método”, “Amostra” e “Resultados”.
Aspectos éticos
Posto que estudos de revisão de literatura não necessitam de aprovação de comitê de ética, a presente pesquisa não sofreu análise sobre tais aspectos. Todavia, buscando desenvolver um estudo pertinente e metodologicamente adequado, assegura-se que a revisão foi conduzida fielmente aos dados originais dos estudos analisados, referenciando os textos consultados e com rigor científico na extração e tratamento das informações.
Resultados
Diagrama de fluxo da scoping review (PRISMA).
Resultados
Características, objetivos e resultados dos estudos revisados.
Resultados
Retorno ao trabalho
O retorno ao trabalho foi estudado de maneiras diversas ao longo das evidências selecionadas, prejudicando uma análise comparativa precisa entre os dados. Como já discutido anteriormente, o conceito de retorno ao trabalho, apesar de relevante e pesquisado já a significativo tempo, não possui delimitações metodológicas precisas (Wasiak et al, 2007); por conseguinte, embora esta pesquisa tenha seguido a metodologia do Joanna Briggs Institute (JBI) Manual for Evidence Synthesis para scoping reviews (Aromataris, 2020) de maneira estrita visando agregar valor aos dados trazidos, o próprio escopo temático impossibilitou a aplicação de métodos de análise precisos e comparativos. Logo, os resultados discorridos a seguir foram estudados por meio da organização de dados relevantes à questão norteadora e sub-questão; trazendo assim informações que enriquecem a compreensão do fenômeno do retorno ao trabalho e justificam a necessidade de desenvolvimento de método e de pesquisas aprofundadas neste escopo teórico.
Trabalho x Serviço militar
De modo geral, a taxa de retorno ao trabalho, nos estudos analisados, variou acentuadamente, porém, foi possível observar que o retorno ao serviço militar se mostrou ter menores chances de sucesso, comparado ao mercado de trabalho. Dentre as pesquisas que estudaram o retorno ao trabalho de civis, a menor taxa foi de 25%, em Campos et al. (2018), e a maior taxa, de 89%, em Millstein & Hunter (1985). Já nos estudos que analisaram o retorno de soldados ao serviço militar, a menor taxa de retorno foi de 1,7%, em Hurley et al. (2015), e a maior, em Dharm-Datta et al. (2011), de 63,5%.
Ademais, sobre o retorno ao serviço militar em específico, alguns dados peculiares foram identificados. Primeiramente, as maiores taxas de sucesso no retorno foram encontradas em membros das Forças Aéreas (Belisle, Wenke & Krueger, 2013 e Hurley et al., 2015). Pouco foi encontrado sobre o processo de reabilitação desses soldados que sofreram amputação, mas relatou-se alta ocorrência de Transtorno do Estresse Pós-Traumático e traumatismo craniano associados às amputações (Belisle, Wenke & Krueger, 2013 e Hurley et al., 2015). E em um dos artigos analisados, de Wise et al. (2017), temos um caso de sucesso no retorno ao serviço de uma piloto, por meio de reabilitação com técnica de Negative Pressure Wound Therapy.
Três estudos apontaram a média de tempo entre amputação e o retorno ao trabalho; dois deles possuíam uma amostra de adultos com amputação de membro inferior, e o terceiro, analisou soldados que sofreram diferentes amputações. Em Bruins et al (2003), a média de tempo foi de 11.5 meses, já para na amostra de Schoppen et al (2001), 2.3 anos, e para os soldados em Dharm-Datta et al (2011), 9.9 meses.
A Terapia Ocupacional no retorno ao trabalho de adultos amputados
O processo de reabilitação e sua eficácia foram inconstantes ao longo dos estudos. Poucos amputados fazem uso dos serviços disponíveis, e esses serviços são, muitas vezes, apontados como ineficientes; sendo o serviço mais utilizado, as próprias oficinas de prótese (Whyte & Carroll, 2002; Jang et al., 2011; Schoppen et al., 2001; Reed, 2004).
Dentre os 22 artigos analisados, em apenas quatro, o processo de reabilitação foi apontado como importante para o retorno ao trabalho (Millstein & Hunter, 1985; Jang et al., 2011; Dharm-Datta et al., 2011; Järnhammer et al., 2018). Ademais, destaca-se que, em Whyte & Carroll (2002), apenas 31,1% da amostra era atendida por Terapia Ocupacional; na pesquisa de Reed (2004), nenhum dos sujeitos entrevistados concluiu a reabilitação com terapeuta ocupacional, relatando não ser eficiente.
Os Fatores de Sucesso
Conforme objetivos estabelecidos anteriormente para a delimitação da presente pesquisa, outra meta na análise de dados das evidências selecionadas foi identificar fatores de sucesso no retorno ao trabalho.
Posto inconstância nas metodologias de pesquisa em retorno ao trabalho e variáveis diversas relacionadas aos contextos dos artigos, mostrou-se difícil o apontamento efetivo dos fatores que demonstraram impactar positivamente no retorno ao trabalho ao longo de todas as evidências selecionadas.
Todavia, dez fatores de sucesso se apresentaram especialmente relevantes e constantes na maioria dos estudos. E tais encontram-se elencados a seguir.
Sexo masculino
Destaca-se, logo, que ao longo dos artigos analisados, sujeitos do sexo feminino, tiveram taxas de retorno ao trabalho menor comparadas às taxas de retorno de sujeitos do sexo masculino, quando havia apontamento desse dado em amostras que abrangiam ambos sexos.
Na pesquisa de Whyte & Carroll (2002), 32.5% das mulheres retornaram ao trabalho, e 47.4% dos homens; um desemprego 2.5 vezes maior, após amputação, em mulheres, foi encontrado em Millstein & Hunter (1985); nenhuma das três mulheres entrevistadas no estudo de Stuckey et al. (2020) retornaram ao trabalho; e, em Kishbaugh et al. (1995), nenhuma soldado mulher retornou ao serviço militar após amputação. A explicação apontada, por um dos artigos, para essa diferença entre o retorno ao trabalho de homens e mulheres, foi a “pressão” para realização de trabalho doméstico (Stuckey et al, 2020).
Adultez jovem
A idade também se mostrou significante no retorno ao trabalho. Posto que indivíduos mais jovens tiveram maior sucesso no retorno ao trabalho (Millstein & Hunter, 1985; Schoppen et al., 2001; Journeay et al., 2018), e soldados com idade mais avançada apresentaram maior taxa de retorno ao serviço militar (Stinner et al., 2010; Kishbaugh et al., 1995).
Menores índices de dor
A dor fantasma e a dor no coto foram fatores, frequentemente, apontados como obstáculos ao retorno ao trabalho; relacionando-se a maiores índices de desemprego e insatisfação com o trabalho. E sujeitos que relataram menor dor e utilização de técnicas ou recursos que reduziam os índices de dor, como o uso prolongado de prótese, demonstraram maior sucesso no retorno ao trabalho e satisfação com o desempenho no emprego (Whyte & Carroll, 2002; Millstein & Hunter, 1985; Obayashi & Toyonaga, 2002; Schoppen et al., 2001).
Uso de prótese
Dentre os fatores apontados para o sucesso no retorno ao trabalho, o uso de prótese merece destaque; sendo um recurso descrito como fundamental à capacidade de trabalhar e a reduzir o nível de dor enfrentada pelos sujeitos, em diversos dos artigos analisados (Whyte & Carroll, 2002; Millstein & Hunter, 1985; Schoppen et al., 2001; Fernández, Isusi & Gomez, 2000; Fisher & Marks, 2003; Journeay et al., 2018; Järnhammer et al., 2018). O uso da prótese também se mostrou eficiente ao reduzir a necessidade de adaptações no ambiente de trabalho (van der Sluis et al., 2009).
Todavia, identificou-se nos artigos, ocorrências em que a prótese se mostrou ineficiente ou inadequada ao trabalho para o qual o sujeito retornou. Em Järnhammer et al. (2018), os participantes apontaram que as próteses não eram adaptadas à trabalhos pesados, e em Reed (2004), onde trabalhadores rurais foram entrevistados, identificou-se alto desuso das próteses visto sua inadequação ao trabalho no campo, e consequente risco de acidentes. Ademais, na pesquisa de Jang et al. (2011), 16.2% dos participantes apontaram a insuficiência de desempenho da prótese, como razão principal para o não retorno ao trabalho; enquanto que em Fisher & Marks (2003) e Stuckey et al. (2020), mesmo no sucesso do retorno ao trabalho, problemas relacionados à prótese foram associados à queda de desempenho.
Amputações unilaterais
Em relação às características das amputações. Amputações unilaterais, quando comparadas à casos de múltiplas amputações, demonstraram maiores taxas de sucesso no retorno ao trabalho (Millstein & Hunter, 1985; Stinner et al., 2010). Já os dados sobre o impacto dos níveis de amputação, não são conclusivos. Em Millstein & Hunter (1985), amputações de MSS acima do cotovelo tiveram a maior taxa de desemprego associada; enquanto que a menor taxa foi encontrada nas amputações de MIS acima do joelho. Por sua vez, em Fernández, Isusi & Gomez. (2000) e Journeay et al. (2018), amputações trans-radiais mostraram maior sucesso no retorno ao trabalho, e a menor taxa se deu em amputações transfemorais (Journeay et al., 2018). E em Stinner et al. (2010) e Kishbaugh et al. (1995), amputações transtibiais e de mãos e dedos, tiveram a maior taxa de sucesso no retorno ao serviço militar. Enquanto que nos sujeitos avaliados por Jang et al. (2011), identificou-se uma tendência de maior taxa de retorno ao mesmo trabalho em casos de amputações distais.
Infraestrutura acessível
Adaptações na infraestrutura do ambiente de trabalho e a disponibilidade de tecnologias assistivas foram apontadas como importantes em diversas fontes de evidência analisadas (Campos et al., 2018; Stuckey et al., 2020; Schoppen et al., 2001). Todavia, em Reed (2004), onde trabalhadores rurais que sofreram amputação foram entrevistados, houve relato que existem poucos recursos assistivos para o trabalho em fazendas; vários deles criaram suas próprias tecnologias assistivas.
Ademais, o uso de prótese se apresentou como fator redutor da necessidade de adaptações (van der Sluis et al., 2009).
Adaptações no emprego
Além das adaptações de infraestrutura, em alguns dos casos relatados nos estudos, mudanças relacionadas à dinâmica dos próprios cargos e empregos se fizeram necessárias.
Em empregos urbanos, por exemplo, as adaptações mais comuns estavam relacionadas à disponibilidade de móveis adaptados, ajuda física de outros e redução das horas de trabalho (Bruins et al., 2003 e van der Sluis et al., 2009).
Somando-se às frequentes mudanças de cargo ou trabalho, ao longo da análise de evidências, identificou-se, como comum, a redução de carga horária de trabalho após a amputação (Millstein & Hunter, 1985; Bruins et al., 2003 e van der Sluis et al., 2009). Em Järnhammer et al. (2018), o trabalho autônomo foi identificado como frequente, e os participantes descreveram ganhar menos e sofrer perda de reputação desde a amputação, como mudanças para cargos “menos valorizados” ou com menores salários. E as restrições físicas advindas da amputação foram apontadas como principal motivo da incapacidade de sustentar o trabalho anterior (Järnhammer et al., 2018 e Bruins et al., 2003).
Além disso, mesmo as adaptações sendo tão necessárias, e tendo a reabilitação como uma oportunidade de intervenção com tecnologia assistiva, a falta de colaboração e eficácia de profissionais de saúde no processo de retorno ao trabalho dos pacientes foram relatadas em algumas das fontes de evidência (Bruins et al., 2003 e Reed, 2004).
Cargo administrativo
Após a amputação, observou-se uma tendência, nos artigos analisados, de alteração de cargo para funções administrativas, ou seja, menos manuais e mais sedentárias (Schoppen et al., 2001; Schoppen et al., 2001; Fernández, Isusi & Gomez, 2000; Bruins et al., 2003; Whyte & Carroll, 2002; Millstein & Hunter, 1985; Järnhammer et al., 2018; van der Sluis et al., 2009 e Bruins et al., 2003). Além disso, sujeitos que já ocupavam cargos administrativos apresentaram maiores taxas de sucesso no retorno, enquanto que as pessoas envolvidas em trabalhos manuais necessitaram de maior tempo de reabilitação (Jang et al., 2011).
Crenças e atitudes positivas
Outro fator encontrado nos artigos selecionados foi apontado, especialmente, nas pesquisas nas quais os sujeitos que sofreram amputação foram entrevistados acerca de seu processo de retorno ao trabalho após amputação.
Tal fator relaciona-se à crenças relacionadas à espiritualidade e atitudes positivas frente à amputação, sendo um aspecto subjetivo que apontado por diversos dos participantes das amostras como o principal determinante do retorno ao trabalho (Millstein & Hunter, 1985; Stuckey et al., 2020; Journeay et al., 2018; Reed, 2004 e Bruins et al., 2003).
Rank
Como dito anteriormente, o retorno ao serviço militar foi considerado na busca de artigos e análise de evidências, considerando-o como equivalente ao retorno ao trabalho; e os resultados encontrados apresentaram fatores específicos à experiência de soldados que sofreram amputação.
O rank dentro do exército, ou seja, a posição hierárquica do indivíduo, se mostrou como um fator fundamental no retorno após amputação, sendo sujeitos com ranks avançados (em posições mais privilegiadas na hierarquia interna) e maior experiência como soldados, mais propensos à retornar ao serviço (Kishbaugh et al., 1995; Kift et al., 2017 e Stinner et al., 2010).
Figura 1
Diagrama de fatores de sucesso identificados.
Discussão
Conforme evidenciado pela análise dos artigos selecionados, o retorno ao trabalho e ao serviço militar, de amputados adultos, apresenta variações diversas de mensurações de sucesso, fatores determinantes e experiências subjetivas. As evidências analisadas utilizavam de diferentes metodologias para abordar o retorno ao trabalho; diversas vezes mensurava-se uma taxa de retorno, relacionando o número de sujeitos que retornavam ao trabalho e os sujeitos que não alcançavam tal resultado, e considerava-se um conjunto limitado de variáveis, como nível de amputação, sexo, idade ou cargo/posto. Todavia, como a delimitação de variáveis se deu de modo diverso entre os artigos, dados comparativos precisos foram impossibilitados, sendo feita uma análise mais superficial das informações. Além disso, o papel da Terapia Ocupacional com o escopo de adultos amputados na intervenção de retorno ao trabalho apresentou poucas evidências.
Fatores como o sexo, idade e escolaridade se mostraram impactantes na propabilidade de retorno ao trabalho após amputação. Com as mulheres apresentando menores taxas de retorno, pessoas mais velhas tendo dificuldade em voltar a trabalhar e, em Schoppen et al. (2001), o maior nível de educação formal foi determinante na capacidade de manter um emprego após a amputação.
O retorno ao serviço militar se mostrou muito menor, quando comparado ao retorno ao trabalho. Tal fenômeno apresenta relacionar-se às condições específicas do serviço, como a frequente ocorrência de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, traumatismo craniano e queimaduras; as quais se caracterizam como demandas de atuação reabilitativa da Terapia Ocupacional. Ademais, serviços de Terapia Ocupacional, dentro das equipes de reabilitação em unidades militares, já apresentam, na literatura, impactos positivos na redução de sintomas do TEPT (Baumann et al, 2018; Gerardi, 1999; Gerardi, 2016; Gerardi, 2017; Rivers & Saunders, 2016; Speicher, Walter & Chard, 2014; Smith-Forbes, Najera & Hawkins, 2014; Short-DeGraff & Engelmann, 1992; Lopez, 2011; Krpalek et al., 2020; Kashiwa, Sweetman & Helgeson, 2017; Judkins & Bradley, 2017; Gregg et al., 2015; Gindi et al., 2016), na reabilitação em casos de traumatismo craniano (Radomski et al., 2009; Cogan, 2014; Olivier et al., 2016) e no atendimento de vítimas de queimaduras (Aghajanzade et al, 2019; Williams & Berenz; 2017).
Foi possível perceber também, ao longo da análise dos artigos selecionados, que o uso de prótese é um dos fatores mais importantes para o sucesso no retorno ao trabalho, sendo associado a menores índices de dor, menor necessidade de adaptações no ambiente de trabalho e melhor desempenho na função laboral. Nesse sentido, a literatura científica sugere que, especialmente na adequação e treino do uso de próteses de membro superior, a Terapia Ocupacional se faz fundamental para o êxito na reabilitação, atuando no manejo de dor e da pele, intervindo com treino de Atividades de Vida Diária e adaptação da prótese (Johnson & Mansfield, 2014; Butkus et al., 2014). No entanto, conforme apontado anteriormente, poucos amputados fazem uso dos serviços reabilitativos disponíveis, e esses serviços foram apontados, frequentemente, como ineficientes; com exceção das oficinas de prótese. Vale ressaltar, novamente, que a Terapia Ocupacional foi citada apenas duas vezes dentre as evidências encontradas, sendo comentada como um serviço pouco utilizado pelos participantes e, em geral, ineficiente (Whyte & Carroll, 2002; Reed, 2004).
Ainda sobre o uso de prótese, os artigos selecionados trouxeram informações relevantes sobre a própria funcionalidade desses recursos. Em Järnhammer et al. (2018) e Reed (2004), os participantes apontaram inadequação da prótese com relação aos seus empregos, ocasionando maiores índices de acidentes e desuso. Ademais, as próteses, em Jang et al. (2011), Fisher, Hanspal & Marks (2003) e Stuckey et al. (2020) foram relatadas com insuficientes e ligadas à queda de desempenho no trabalho. E para essa demanda, a Terapia Ocupacional, geralmente descrita como ineficiente nas evidências selecionadas, tem a capacidade de atuar na adaptação das próteses e criação de próteses task-specific ou personalizadas às exigências do trabalho do sujeito (Stephens-Fripp et al, 2019; Panchik et al., 2021); posto que o terapeuta ocupacional possui as ferramentas necessárias para estruturar uma reabilitação direcionada à ocupação do cliente, orientando-o sobre os recursos disponíveis, adaptações possíveis e uso adequado (Celikyol, 1984; Fogliaresi et al., 2015). Logo, encaixa-se outro fator importante para o retorno ao trabalho, identificado nos artigos analisados, que são as adaptações na infraestrutura do ambiente de trabalho e a disponibilidade de tecnologias assistivas.
O retorno ao trabalho também se mostrou como um processo de mudança de emprego, em parte significativa das evidências analisadas; posto que se identificou uma tendência de mudança de cargo após a amputação, especialmente, para postos administrativos. Tal mudança faz sentido, ao observarmos que, muitos dos sujeitos entrevistados relataram queda no desempenho físico advinda da amputação. Ademais, adaptações, como a redução da carga horária de trabalho foram comumentemente feitas (Millstein & Hunter, 1985; Bruins et al., 2003 e van der Sluis et al., 2009). Percebe-se, portanto, que o retorno ao mercado de trabalho dessa população, não depende apenas de uma reabilitação efetiva, mas também da disponibilidade de cargos adequados à capacidade de desempenho físico pós-amputação e de adaptações das exigências do emprego e do ambiente. Tais demandas também devem receber atenção de profissionais como os terapeutas ocupacionais, pois, como evidenciado em Bruins et al. (2003), a colaboração do serviço empregador e da equipe de profissionais de saúde é um importante fator no sucesso do retorno ao trabalho.
Concluindo, a reabilitação após amputação também envolve aspectos espirituais e socioemocionais, uma vez que, foram encontrados, nas evidências selecionadas, muitos relatos em que as crenças espirituais ou religiosas e a atitude em frente à amputação foram descritos como os principais fatores determinantes no sucesso do retorno ao trabalho. Em casos de deficiência adquirida na adultez, encontra-se na literatura, uma relação direta entre a ocorrência da deficiência e o desenvolvimento de crenças espirituais. Na pesquisa de Schulz (2005), adultos que adquiriram uma deficiência, comumente, passaram por um processo de “despertar espiritual”, logo após essa mudança; além disso, os sujeitos relataram utilizar de suas crenças como um meio de se expressar e conectar, isso também é apontado em Schulz (2005), onde os participantes relatam uma desconexão com os outros e usam da espiritualidade como um meio de autoexpressão. E em Faull et al (2004), os sujeitos com deficiências físicas, entrevistados, explicaram seus conceitos de saúde, relacionando-os à presença de relacionamentos com vínculo espiritual. Na revisão de literatura feita por Zhang & Rusch (2005), a espiritualidade aparentou fornecer significado, determinação, paz e esperança, para as pessoas com deficiência entrevistadas.
Dentro do domínio da Terapia Ocupacional, encontra-se a espiritualidade sendo parte dos fatores do cliente que devem ser considerados na análise, raciocínio e intervenção (Gomes & Ribeiro, 2021). E o cuidado espiritual, como domínio do terapeuta ocupacional, envolve a atenção às necessidades espirituais do cliente e o oferecimento de cuidado holístico (Hoyland & Mayers, 2005). Considerando que em diversas das evidências, a espiritualidade foi apontada como fator para sucesso no retorno ao trabalho, a reabilitação pós amputação deve envolver um cuidado integral que atenda demandas de necessidade espiritual.
Como apresentado por Johnston & Mayers (2005), a maioria dos terapeutas ocupacionais enxergam a espiritualidade como impactante na resposta do cliente ao processo reabilitativo, mas o método de abordagem e/ou intervenção nesse domínio ainda não está bem estruturado. No entanto, há algumas demandas comuns a diferentes clientes, como necessidades espirituais práticas, voltadas ao ir à templos religiosos e realizar rituais, mesmo com limitações advindas da condição atual do sujeito, o reconhecimento e respeito às crenças do cliente por parte da equipe de profissionais de saúde, e o aconselhamento ou acolhimento de angústias relacionadas à espiritualidade. Ademais, as crenças dos clientes também costumam ser incorporadas por terapeutas ocupacionais em suas intervenções, através da discussão de preocupações conflitantes entre a espiritualidade do cliente e as intervenções médicas e reabilitativas, por meio do cuidado em redução de dor e sofrimento e como uma fonte de motivação e confiança.
Considerações finais
Esta revisão de escopo buscou investigar o retorno ao trabalho e ao serviço militar de adultos que sofreram amputação. Apesar de limitações de interpretação dos dados, posto ausência de método universal de pesquisa em Retorno ao Trabalho, com a análise de dados, identificou-se diversos fatores cujo impacto foi positivo ao sucesso no retorno ao trabalho e ao serviço militar. Muitos deles, mostram-se como demandas a serem atendidas por terapeutas ocupacionais, todavia, essa profissão da saúde não teve destaque e/ou eficácia para os participantes dos estudos.
Trata-se de uma contribuição original, pela investigação do retorno ao trabalho de amputados, exclusivamente, adultos, englobando também, o retorno ao serviço militar; além disso a análise de dados buscou compreender o lugar da Terapia Ocupacional com esse escopo populacional.
Em suma, os resultados obtidos apontam que o retorno ao trabalho se apresenta como um fenômeno multidimensional com segmentações de vulnerabilidade relacionados a aspectos etaristas e sexistas. E os profissionais envolvidos no atendimento a esse escopo populacional devem ir além da reabilitação física, atuando de maneira intersetorial e interdisciplinar para auxiliar efetivamente seus clientes.
Colaboradores
R. A. Silva concebeu e desenhou o estudo, contribuindo na coleta, análise e interpretação de dados; além de realizar a escrita do manuscrito. F. K. Pires e S. A. Silva contribuíram na análise e seleção de dados. R. C. Fiorati atuou como orientadora, auxiliando na revisão do manuscrito e aprovação da versão final.
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4Regina Celia Fiorati. reginacf@fmrp.usp.br. Professor Associado, filiado ao curso superior em Terapia Ocupacional, Departamento de Ciências da Saúde FMRP-USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil. ORCID: 0000-0003-3666-9809