REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202412042352
Laila Mendes Nunes
Professor da Disciplina: MSc. Gabriel de Oliveira Rezende
RESUMO
A coleta do LCR geralmente é feita por meio de uma punção na região lombar, onde uma agulha é inserida nesta parte da coluna vertebral para obter uma amostra do líquido cefalorraquidiano. É essencial detalhar o processo da coleta, incluindo as medidas de assepsia e os cuidados para evitar complicações. Além disso, é crucial descrever a exatidão dos laboratórios na utilização dos métodos para analisar o LCR, como a contagem de células, dosagem de proteínas e de glicose, exames microbiológicos, entre outros. É importante ainda, considerar sua importância para o diagnóstico de diversas condições patológicas, como infecções do sistema nervoso central, inflamações, hemorragias e até mesmo certos tipos de câncer. A má coleta, armazenagem e transporte de alguns fluídos é hoje uma das maiores causas de erros nos exames laboratoriais, no entanto, esse fator não deve ser negligenciado pois essa fase pré-analítica necessita de um olhar mais minucioso. A pesquisa objetivou identificar as principais causas que levam a erros em todo o processamento e manuseio do Líquor, neste sentido foram feitos estudos em materiais bibliográficos com intuito de enriquecer todas as informações teóricas encontradas, da chegada até o preparo desta amostra e os desvios nas ordens de execução de todo esse processo no laboratório. Tal pesquisa fundamentou-se em alguns autores que visam os mesmos objetivos, melhorar a qualidade da coleta e análise no processo do diagnóstico. Sua base está contida na coleta ampla de dados qualitativos destes estudos afim de pontuar criteriosamente suas margens e expor de maneira clara os resultados obtidos por meio destes. Avaliando possíveis alternativas de melhorias nestes processos.
Palavras-Chaves: Liquido cefalorraquidiano; Coleta; Processo; fase pré-analíticas.
1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho contextualiza “o processo pré-analítico do liquor no diagnóstico de doenças neurodegenerativas”, partindo do pressuposto que, apesar de haverem inúmeros avanços na ciência em busca de resultados precisos para tais doenças, ainda existe um processo exaustivo para o paciente descobrir sua real condição de saúde.
Considerando o liquor como o principal e mais importante material biológico para se alcançar uma análise exata das DNs. O objetivo principal deste é: Demonstrar a importância da coleta e manuseio adequados do líquido cefalorraquidiano no fechamento de diagnósticos precisos de doenças neurodegenerativas.
Evidenciar a relevância de uma coleta limpa desde líquido para ser levado à análise considerando que este deve estar em quantidade, armazenamento e transporte adequado para um resultado fidedigno, além de mostrar em caráter de competência o quanto esse processo deve ser trabalhado com seriedade em meio aos profissionais que são designados para tal.
Descrever como deve-se executar essa etapa, embasando criteriosamente as fases precursoras essenciais para um resultado fiel, ou seja, sem falsos negativos e falsos positivos. Por tratar-se de um exame extremamente importante para o diagnóstico preciso de doenças de caráter neural, é que se prioriza esta pesquisa, considerando a eficácia destes exames em meio à descoberta dessas patologias.
A problemática que norteia esta, dá ênfase à falta de cuidado na execução da fase pré-analítica da coleta e manuseio do fluído (liquor), que geram erros no diagnóstico, podendo levar o paciente há uma exaustão psicológica e emocional desnecessária, apesar de saber que os exames feitos a partir dessa substância são os mais criteriosos no quesito precisão, ainda existem falhas nesse meio. (Manual de coleta e acondicionamento e transporte de amostras para exames laboratoriais (et al.) -5 Ed.Fortaleza: SESA,2022)
A relevância desta pesquisa consiste em mostrar que os profissionais que são designados para executar este trabalho necessitam de todo um conhecimento na área, ou seja, um treinamento especifico de como manusear, onde coletar, como transportar e armazenar essas amostras de forma ideal, sem que haja interferências no resultado final. Esclarecendo assim que este serviço não pode ser feito de qualquer maneira, nem por qualquer profissional que não seja devidamente habilitado para o mesmo.
No âmbito social é importante falar que a maioria dos pacientes que são expostos a estes tipos de exames, estão descobrindo doenças totalmente desconhecidas a sua realidade de vida, qualquer erro ou falha no diagnóstico pode levar este a uma mistura de emoções que podem causar frustações e desconforto não somente para si, mas para as pessoas do seu convívio social como um todo. (Rev. Hospital de Clinicas de Porto Alegre-HCPA 2011;31(1))
Ao tratar-se de um resultado de alta precisão, faz-se necessário que os exames feitos com este material biológico específico necessitam de total cuidado, para que não venha gerar prejuízo nem para o paciente em si, nem para seus familiares, nem mesmo para o médico que dará o laudo.
Com base neste contexto pode-se destacar que uma coleta de qualidade do LCR, auxiliará no diagnóstico precoce de doenças relacionadas ao SNC, podendo assim facilitar o acompanhamento do segmento da patologia e direcionar um possível tratamento.
É extremamente importante o conhecimento sobre o procedimento operacional padrão (POP) em relação ao manuseio desta amostra. “O laboratório processante deve dispor de um protocolo que descreva a correta conservação e o transporte das amostras, desde o momento em que são coletadas até a recepção no laboratório”. (SBPC/ML, 2018 p,104). Segundo, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial – (SBPC/ML), é necessário que as instituições clínicas listem de maneira clara todo o processo de coleta e manuseio desse material até sua chegada no laboratório, a fim de diminuir perdas das propriedades químicas e físicas destas.
1.0 – OBJETIVOS
1.1 – Geral
Demonstrar a importância da coleta e manuseio adequados do liquido cefalorraquidiano no fechamento de diagnostico precisos de doenças neurodegenerativas
1.2 – Específicos
Evidenciar a importância de uma coleta limpa;
Descrever como deve-se executar esse processo, mostrando de maneira clara as fases precursoras para um resultado fiel;
Avaliar as taxas de erros nessas coletas;
2.0 – MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 – Tipo de Estudo
A presente pesquisa é um estudo qualitativo e sua metodologia tem como objetivo evidenciar um dos maiores interferentes nos resultados finais de exames laboratoriais voltados a detecção de doenças do sistema nervoso central e periférico. O estudo norteia-se de literaturas e observações de alguns centros hospitalares e laboratorial, com o intuito de levantar margens de erros nas fases pré e analíticas desses exames. Neste estudo qualitativo do líquido cefalorraquidiano (LCR), diversas análises são realizadas a fim de identificar a presença de substâncias e células que possam indicar condições específicas relacionadas ao sistema nervoso central. O estudo qualitativo da fase pré-analítica do líquido cefalorraquidiano (LCR) é de extrema importância para garantir a qualidade e confiabilidade das análises laboratoriais desse fluido vital. A fase pré-analítica compreende todas as etapas que antecedem a análise propriamente dita, desde a coleta até o processamento da amostra.
Inicialmente, a correta identificação do paciente e o registro preciso das informações clínicas são essenciais, uma vez que esses dados fornecem contexto para a interpretação dos resultados laboratoriais. Além disso, é crucial que o profissional de saúde responsável pela coleta siga rigorosamente os protocolos de assepsia, a fim de minimizar o risco de contaminação da amostra.
A escolha do local e momento adequados para a punção lombar também desempenha um papel significativo na qualidade da amostra. A técnica asséptica durante o procedimento é fundamental para evitar contaminações bacterianas que possam comprometer as análises posteriores.
Após a coleta, a amostra de LCR deve ser imediatamente encaminhada ao laboratório, garantindo que não haja alterações significativas nas características do fluído. O armazenamento adequado da amostra, em condições controladas de temperatura e protegida da luz, é crucial para preservar suas propriedades bioquímicas e celulares.
Por fim, a correta identificação da amostra no laboratório e o registro das condições pré-analíticas são fundamentais para garantir a rastreabilidade e integridade do processo, permitindo uma avaliação crítica dos resultados à luz das condições em que a amostra foi coletada e processada.
Em síntese, o estudo qualitativo da fase pré-analítica do LCR visa assegurar que todas as etapas anteriores à análise laboratorial sejam realizadas de forma precisa e padronizada, contribuindo para a obtenção de resultados confiáveis e clinicamente relevantes.
3.0 – BASES DE DADOS
Foram utilizados bases como artigos científicos obtidos através dos bancos de dados eletrônicos e revistas científicas, sendo estes: PubMed (que utiliza artigos fornecidos pelo MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Scientific Electronic Library Online Saúde Pública (SciELOSP), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), ScienceDirect (Elsevier), Google Acadêmico e a Revista Brasileira de Análises Clínicas (RBAC). Além de livros como: Revista Brasileira de Analises Clinicas- RBAC, Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica\Medicina Laboratorial:(SBPC\ML)
3.1 – Fontes Bibliográficas
Serão utilizados artigos científicos, livros, revistas e manuais. Para a pesquisa dos artigos serão utilizadas as palavras chaves: Liquor, Doenças neurodegenerativas, pré- analítica.
3.2 – Coleta de dados
A coleta de dados se deu do levantamento de obras literárias, artigos e demais pesquisas já publicadas sobre o tema discutido, abrangendo o período de janeiro a novembro de 2024. Após a escolha criteriosa do material que visava analisar a rotina dos centros laboratoriais e averiguação dos autores que serviram como base para esta pesquisa, iniciou-se um recorte metodológico com o intuito de avaliar e comparar os resultados apresentados no intervalo de 5 anos ou mais. As etapas eficientes dos setores e exames, também foram levadas em consideração afim destacar e conduzi-la em uma reflexiva, que cativou a escolha de propostas de melhoria para os mesmos.
4.0 – RESULTADOS ESPERADOS
Na pesquisa da fase pré-analítica do líquido cefalorraquidiano, os resultados esperados estão diretamente relacionados à garantia da integridade e qualidade da amostra coletada, visando assegurar a confiabilidade dos resultados laboratoriais. Alguns dos resultados esperados incluem:
4.1 – Correta identificação do paciente: Espera-se que a amostra de LCR esteja corretamente identificada, com informações precisas sobre o paciente, incluindo nome, idade, sexo e outras informações clínicas relevantes.
4.2 – Procedimento de coleta adequado: Os resultados esperados incluem a confirmação de que o procedimento de coleta seguiu os protocolos de assepsia e técnicas estéreis, minimizando o risco de contaminação da amostra.
4.3 – Integridade da amostra: Espera-se que a amostra de LCR tenha sido coletada e armazenada adequadamente, preservando suas propriedades bioquímicas e celulares, sem alterações significativas que possam comprometer as análises laboratoriais.
4.4 – Rastreabilidade da amostra: Os resultados esperados incluem a correta identificação e registro da amostra no laboratório, garantindo sua rastreabilidade e possibilitando uma avaliação crítica das condições pré- analíticas.
4.5 – Condições pré-analíticas controladas: Espera-se que as condições de armazenamento e transporte da amostra tenham sido controladas, evitando variações significativas que possam afetar os resultados laboratoriais.
Em resumo, na pesquisa da fase pré-analítica do LCR, os resultados esperados estão relacionados à verificação e documentação adequadas de todas as etapas que antecedem a análise laboratorial, visando garantir a qualidade e confiabilidade das amostras coletadas para posterior interpretação clínica.
“Estima-se que cerca de 77% dos erros que produzem resultados não consistentes com o quadro clínico do paciente são produzidos na fase pré-analítica”.( SOUZA.,2021)
Espera-se a parti desta, apontar com clareza as falhas cometidas na etapa de coleta, transporte e armazenamento do liquor, afim de incentivar a busca por capacitação adequada dos profissionais nestas funções. Busca expor criteriosamente os erros induzindo ao cumprimento rigoroso dos procedimentos padrões destes exames visando diminuir a porcentagem de desacerto, que aponta 77% de inexatidão sendo assim a maior parte dos erros dentro dos laboratórios de análises clinicas. Impulsionando outros autores a aprofundar-se neste tema tão pouco discutido, dando o devido valor e mais visibilidade a estas etapas primordiais nos exames laboratoriais.
5.0 – ETIOLOGIA DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Em The Edwin Smith Surgical Papyrus Vol.2, o autor Breasted relata que: os primeiros achados do liquído, datam no século XVII a.C. O papiro cirúrgico de Edwin Smith, ilustra instruções para o tratamento de um ferimento na cabeça com penetração no osso do crânio atraves de trepanação. “O escriba gostava de começar uma linha com a introdução do exame, por exemplo, II 3 e ll 12. Na coluna l, 1. 19 obviamente começava com isso.” BREASTED, 2010.
No século II d.C, Galeno descreveu o líquido como “humor vaporoso e um espirito gasoso vital”, oque atrasou os estudos até 1764, “Domenico Cotugno reconheceu os fluidos cerebrais e espinhais e realizou punções e dissecções anatômicas post-mortem, dando início a fisiologia do LCR.” (J.B.P.M.L., 2020)
Em 1854, Hunbert Von Luschka, descreve em seu trabalho evidencias que o LCR era produzido nas paredes e tetos ventriculares especificamente nos terceiros e quartos dos plexos coroides. Mais tarde em 1876, os autores Axel Key e Gustav Retzius organizaram os primeiros estudos mostrando a formação e a absorção do líquido.
Em 1891 foi realizado o primeiro procedimento de coleta desse material, após os aparecimentos de crianças portadoras de hidrocefalia, o cirurgião Heinrich Irenaeus Quincke, utilizando uma agulha e um bisturi fez um de seus marcos mostrando o benefício da drenagem deste líquido. Os seus estudos mostraram níveis de glicose, proteínas e as primeiras análises citológicas e bacteriológicas. (QUINCKE, 2011)
Em 1912, foi desenvolvido o teste de ouro coloidal, o estudo capaz de identificar proteínas presentes no LCR que caracterizavam níveis alterados específicos de gamaglobulina em doenças como neurossífilis e esclerose múltipla, em 1948 o líquido foi submetido a análises na técnica de eletroforese que confirmaram variantes nas porções de imunoglobulinas dessas doenças e assim estabeleceram valores de referência para essas substâncias.
Em 1970 a continuidade do estudo marca a presença das bandas oligoclonais sendo o principal marcador de esclerose múltipla, existente em 95% dos portadores. (LANGER, 1912)
O início das pesquisas sobre o liquor no Brasil pode ser datado da metade do século XX, quando o avanço da neurociência e da medicina permitiu um maior entendimento as funções e patologias relacionadas ao sistema nervoso central.
A análise do LCR tornou-se fundamental para o diagnóstico de diversa doenças neurológicas, como meningites e esclerose múltipla. Instituições de pesquisas e universidades brasileiras começaram a desenvolver estudos que exploravam não apenas a composição bioquímica do líquido, mas também suas aplicações clínicas. “Em 1973, (Spina França) fundou o Centro de Investigações Neurológicas da FMUSP, com laboratório de pesquisa voltado principalmente para estudos do LCR”. (LIVRAMENTO; MACHADO, 2013).
6.0 – FUNÇAO E ATUAÇÃO
Produzido nos plexos coroides dos ventrículos cerebrais, o liquor, atua na proteção das estruturas do cérebro e regiões medulares, amortecendo o encéfalo e a medula em caso de traumas, mantendo tais estruturas em inércia, também ajuda na defesa contra agentes infecciosos removendo resíduos e fazendo o transporte dos nutrientes neurotransmissores e metabólitos por toda a região neural.
Apesar dos baixos níveis de proteínas e escassez celular, a análise do líquido pode contabilizar até cinco células por milímetro cúbico. Das inúmeras funções que a substância possui como citadas anteriormente, vale destacar sua importância no diagnóstico precoce de doenças neurodegenerativas baseadas em seus biomarcadores. Na composição deste, encontram-se níveis de proteínas, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações de cloreto de sódio.
“Em comparação com o nível Aβ42 do LCR em controles cognitivos normais, o nível em participantes nos quais as doenças de Alzheimer se desenvolveu e se diferiu em uma estimativa de 18 anos antes do diagnóstico.”(JIA, JIANPING., et al; 2024)
Estudos recentes marcam a prevalência de indicadores bioquímicos importantes na detecção de doenças do SNC, como o peptídeos beta-amiloides (Aβ42 e Aβ40), neurofilamentos de cadeia leve (Nfl), neurogranina (Ng), tau total (T-tau) e tau fosforilada (P-tau). Ambos marcadores para rastreamento, diagnósticos e tratamento precoces de doenças como: Alzheimer, encefalopatias traumáticas crônicas e na demência frontotemporal.
Alguns autores, liderados pelo Dr. Jianping Jia, Ph.D., médico do Centro de Inovação para Doenças Neurológicas do Hospital Xuanwu da Capital Medical University na China, afirmaram: “Os resultados do nosso estudo mostram uma mudança acelerada aparente nas concentrações de biomarcadores do LCR seguida por uma desaceleração dessa mudança até o momento do diagnóstico da doença de Alzheimer.” (JOURNAL OF MEDICINE, 2024).
Para estes a aparição de alguns biomarcadores em diferentes fases da doença ajudou a evidenciar avanços característicos da patologia. Conforme o avanço da doença esses marcadores se alteravam, diminuindo ou aumentando de acordo com o a progressão da patologia. O estudo analisou as características de dois grupos: indivíduos com doença de Alzheimer e um grupo cognitivamente normal, ambos compostos por chineses Han.
Embora o número de participantes homens tenha ligeiramente superado o de mulheres em ambos os grupos, os níveis basais de biomarcadores do líquido cefalorraquidiano (LCR), pontuações cognitivas e volumes do hipocampo eram semelhantes. No entanto, os participantes que desenvolveram a doença de Alzheimer apresentaram uma maior frequência do alelo APOE ε4 (37,2% vs. 20,4%) em comparação aos controles. O nível de educação dos participantes estava acima da média para a população idosa na China, e o acompanhamento mediano foi de cerca de 19,9 anos.
As mudanças nos biomarcadores revelaram diferenças significativas entre os grupos ao longo do tempo. Os níveis de Aβ 42 no LCR mostraram-se inferiores em participantes que desenvolveriam Alzheimer cerca de 18 anos antes do diagnóstico, com uma diferença média significativa. Além disso, a proporção entre Aβ 42 e Aβ 40 começou a variar aproximadamente 14 anos antes do diagnóstico. As concentrações de tau 181 fosforilada e tau total também apresentaram diferenças notáveis cerca de 11 e 10 anos antes do diagnóstico, respectivamente. Essas descobertas indicam que as alterações nos biomarcadores podem ser detectadas muitos anos antes que os sintomas clínicos da doença apareçam.
7.0 – COLETA DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO.
A coleta do líquido, segundo à revista brasileira de Analises Clínicas é feita através de uma PL – (Punção Lombar) em determinada região da coluna vertebral. “O líquido céfalo-raquidiano é normal e frequentemente colhido por punção entre a 3ª e a 4ª ou entre a 4ª e a 5ª vértebras lombares.”
“Uma PL pode ser realizada com o paciente em decúbito lateral ou ventral, ou sentado em postura ereta. Os decúbitos laterais ou ventrais são preferidos à posição ereta porque permitem mensuração mais exata da pressão da abertura.” (MELO et al., 2003). Para os autores este método é um dos mais seguros e menos invasivos ao paciente, por não haver risco de lesão à medula pois a infusão da agulha é realizada na região 3° e 4° que marca a cauda equina da espinha dorsal.
Este processo é fundamental não apenas para manter a integradade fisica do paciente, mas também, para obtenção de uma amostra de qualidade, haja vista, que partindo desta o diagnostico tende a ser preciso, levando a uma margem acertiva no andamento do tratamento.
“Assim como a urina, o líquor, por conta da sua fragilidade físico-química, deve ser tratado com maiores cuidados desde a coleta até a análise” (MELO et al., 2003). As propriedades importantes do liquor como coloração e densidade são fatores cruciais na determinção dos resultados patologicos, partindo deste contexto os autores evidenciam a importância da preservação de seus componentes.
“O volume de LCR que pode ser removido basei-se no volume total disponivel e difere no paciente adulto ou recém-nascido.” (BARCELOS et al.,2018). São coletados três tubos de amostras de cada paciente, o volume difere entre adultos e recém nascidos, sendo de 90ml – 150ml para adultos e 10ml à 60ml- RN. Os frascos são distribuidos aos serviços de acordo com o exame pedido pelo médico, nos setores microbiologico, sorologico e hematologico.
Em aspectos normais o liquido deve ser límpido, com densidade de 70 a 180mmH20, glicose na faixa de 45 a 100mg/dL, proteínas 15 – 45mg/dL e celularidade > 5, a coleta deve ser feita por médicos habilitados ou ainda por alunos residentes de medicina acompanhados por um profisional.
Outro método ultilizado é a coleta por cateter de DVE, em campo cirúrgico e totalmente esteril, garantindo a integridade dos materias e bem estar do paciente e amostra. “A coleta é realizada sob técnica estéril com exaustiva limpeza e assepsia do cateter de DVE no local a ser manipulado para coleta do material.”(LANGER.,2019).
Essa técnica é normalmente utilizada em pacientes de âmbito cirúrgico para tratamento de hidrocefalias. O manejo consiste em instalar o dispositivo de drenagem na região do corno frontal, o equipamento possui: válvulas, torneiras, conectores, e uma bolsa coletora, afim de monitorar e drenar toda pressão intracraniana.
7.1 – INDICAÇÕES PARA COLETA DE LCR
Indicado para pacientes em processo de infecção neural, lesões nos impulsos nervosos, tratamentos de leucemias, linfomas e diagnóstico de qualidade do sistema nervoso central (SNC). Também usada para aplicação de medicamentos intratecal e punção repetida para tratamento de meningite por Cryptococcus spp. “Como tratamento, a punção lombar está indicada para aplicação de medicação intratecal para profilaxia do SNC nas leucemias.” (BARCELOS et al.,2018).
7.2 – CONTRAINDICAÇÕES PARA A COLETA DE LCR
Cada caso deve ser tratado conforme a situação clínica do usuário, porém em termos gerais a coleta não é indicada em enfermos com hipertensão intracraniana, que possuem lesões na região de coleta e infecções de pele. Deve se dá a preocupação com pacientes que fazem uso de medicação anticoagulante e antiplaquetários, neste caso os mesmos devem ser interrogados antes do procedimento. Também levar em conta o estado de coagulação do paciente, a contagem de plaquetas >40 e abscesso epidural.
8.0 – IMPORTÂNCIA DA FASE PRÉ-ANALITICA NO EXAME LABORATORIAL
“Os erros pré analiticos marcam hoje uma faixa de 44,7% de erros em exames laboratoriais.” (ADLM, 2024). Ao relatar suas evidências, o autor considera que as margens de erros pode ser ocasionadas por diversos motivos dentro do setor laboratorial. Os mais comuns são as elaborações de maneiras erroneas para executar a todo custo o objetivo imposto, por exemplo: rotulagens/identificação razuradas ou mal postas, pedido médico mal interpretado e falta de conhecimento para realização dos serviços prestados.
“Há outros que implicam na repetição da solicitação do médico ou geram investigações desnecessárias, resultando na elevação dos custos ou num tratamento inadequado às necessidades do paciente.”(SBPC/ML.,2011). Alguns dos erros podem gerar grandes transtornos tanto à equipe hospitalar quanto ao paciente. A insistência nessas más condutas acabam gerando descontentamento para toda a equipe envolvida no serviço, além de atrasar o andamento do processo para ambos.
“Os erros mais comuns nas solicitações de exames são o overuse e o underuse. Entende-se por overuse o excesso de exames e por underuse o oposto, ou seja, quando exames específicos e necessários deixam de ser solicitados ou o são de modo insuficiente”. (SBPL.,2020). A escolha e pedido dos exames certos requer bastante conhecimento da parte médica, é importante salientar que os laboratórios contam com materiais especifícos e de maneira alguma devem ser inferiorizados. O exame certo na quantidade certa para o paciente certo, ou seja, atenção e conhecimento do médico solicitante.
“O nome dos exames deve ser legível e de preferência, sem abreviaturas, exceto aquelas já consagradas pelos laboratórios, como FA (fostatase alcalina) e GGT (gama glutamil transferase).” (SBPL.,2020). O autor destaca a importância de constar no pedido do exame alguns conhecimentos importantes para o laboratorio relacionados ao paciente como: data do pedido, dados do paciente, médico solicitante e informações do estado de saúde do mesmo como a gravidade da doença e medicações paliativas.
“Sabendo que o preparo adequado do paciente é um pré-requisito fundamental para garantir a qualidade e a representatividade da amostra, cabe aos profissionais da saúde assegurar que os seus pacientes sigam corretamente as instruções repassadas.” (SBPL.,2020).
Deve-se sempre considerar que nem todas as pessoas que buscam o serviço laboratorial possuem conhecimento sobre os pré requisitos na realização de determinados exames. Um exemplo comum é o jejum e a suspensão de medicação anterior ao dia da coleta, é importante expor ao usuário esclarecimentos sobre como se preparar para a realização e o porque dessas medidas e evitar ao máximo que o mesmo busque por informções merabolantes, principalmente nas coletas em domicílio onde o índice de rejeição de amostras é altíssimo.
Fonte: ANVISA-2022
8.1 – ERROS PRÉ ANALITICOS NA COLETA DO LÍQUOR
“Erro no cadastro do paciente (nome e/ou iniciais, número do exame, tipo de amostra, análises solicitadas, leito, apto, enfermaria, suspeita clínica, etc);” (RBAC-2003). Os erros pré analíticos na coleta de líquido cefarraquidiano (LCR) podem ter um impacto significativo nos resultados dos exames e, consequentemente, no diagnóstico e manejo de diversas condições neurológicas.
A contaminação do líquido durante a coleta, que pode ocorrer devido à falhas na assepsia ou ao uso inadequado de materiais, é uma das principais preocupações. Além disso, a escolha inadequada do local de punção, ou seja, uma região na lombar que não permita uma coleta limpa e eficiente pode levar à presença de células ou proteínas indesejáveis no líquido, comprometendo a análise.
Outros fatores, como o posicionamento do paciente durante o procedimento e o tempo entre a coleta e a análise laboratorial, tembém são cruciais para garantir a qualidade da amostra e a precisão de bons resultados.
9.0 – ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS
O acondicionamento e transporte das amostras de líquor são etapas cruciais para garantir a integridade e qualidade dos resultados das análises. Após a coleta cada etapa deve ser feita com cuidado. O cumprimento dessas diretrizes não só aumentam a confiabilidade dos resultados, mas também contribui para diagnosticos mais assertivos e um manejo adequado dos pacientes.
“Com relação à citologia, houve tendência de queda na média da contagem de todos os grupos celulares avaliados (contagem global: leucócitos e hemácias; contagem diferencial: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos, plasmócitos e macrófagos).”(INTERFERENTES 2018).
Estima-se que a amostra coletada chegue em até no máximo 2 horas após a coleta no laboratório, o estudo acima citado o erro mais comum é o tempo de transporte dessa amostra, excedendo o tempo máximo, esse material começa a degradar e a gerar alterações morfologicas. Alguns autores sugerem fixar esse material com formalina que garante a integridade das propriedades quimicas da amostra, porém, esse método não é tão recomendado. A temperatura ideal é de aproximadamente 5°C à 12°C, abaixo disso a amostra pode lisar, e em temperaturas maiores as células desgeneralizam.
“A padronização de centrifugação deve seguir parâmetros determinados. Para a rotina normal do LCR com a realização do quimiocitológico, a rotação deve ser de 2.000 rotações por minuto por 10 minutos”. (SBPC/ML.,2018). Segundo a AC&T (Academia de Ciências e Tecnologia), o líquor deve ser centrifugado à 1500° durante 15minutos. Dependendo do serviço a ser ultilizado essa amostra deve ou não ser centrifugada, no caso do setor hematologico e citologico esse material deve ser centrifugado, porém para a análise na câmara de neubauer não há precisão.
“Quantidade desigual da amostra colocada nos retículos da câmara de Neubauer (usar sempre a mesma pipeta automática de 20 µL)”; (RBAC.,2003). Os volumes depositados de maneira irregular na câmara pode comprometer significativamente os resultados na contagem celular. A câmara é projetada para facilitar a contagem de células em líquidos, entretanto se a distribuição da amostra nao for igualitária pode haver erros no resultado final. Para evitar tal transtorno é essencial que o profissional executante tenha precissão na pipetagem e na homogeneização deste material além de extrema atenção no momento da contagem.
O autor ainda adverte, que em casos de erros na punção no momento da coleta onde comprometa a contagem celular deve ser realizado um cálculo para correçao, que consiste em multiplicar o número de leucócitos do sangue total – (LST) pelo número de hemácias do LCR – (HLCR) e depois dividi-lo pelo número de hemácias do sangue total – (HST), conforme a fórmula abaixo:
“Ciclos de congelamento e descongelamento precisam ser evitados. Cada ciclo de congelamento e descongelamento pode afetar em 7% o nível proteico ou um biomarcador, como o peptídeo beta-amiloide”(SBPC/ML.-2018). Apesar de comum, o transporte de amostras por caixas de isopor pode comprometer significativamente a qualidade das amostras, em 2015 a ANVISA autorizou o uso desse meio dentro do cumprimento das exigências básicas.
Mesmo que isolante o isopor pode não ser o suficiente para evitar oscilações termicas, principalmente em condinções climáticas extremas. Alem disso a falta de proteção contra impactos e vibrações durante o manuseio pode acarretar alterações ainda mais idesejáveis.
“Os freezers devem ser controlados por alarme e o laboratório dispor de um plano de contingência para intercorrências no local de armazenamento.” (INTERFERENTES 2018).
10.0- ERROS E FIDELIDADE DOS RESULTADOS
A fidelidade dos resultados laboratoriais é diretamente influenciada por diversos erros que podem ocorrer ao longo do processo de coleta, transporte e análise das amostras. Erros pré-analíticos, como contaminação, acondicionamento inadequado e quantidades desiguais de amostras, podem introduzir viés e afetar a precisão dos dados obtidos. Além disso a manipulação inadequada durante as etapas analíticas e a falta de padronização nos procedimentos podem levar a variações significativas nos resultados.
“Embora reconhecida como elemento de importância central, a fase pré-analítica carece de indicadores específicos dentro do sistema de gestão da qualidade nos laboratórios clínicos, fato que a torna vulnerável para o aparecimento e a proliferação de erros. Esta constatação, per se, caracteriza o lado obscuro dos problemas associados a qualidade laboratorial” (LIMA OLIVEIRA-2009).
“Qualidade não é só agradar o cliente. É, acima de tudo, oferecer segurança a ele […]”.(CRF-SP,2012). A verdadeira qualidade vai além da satisfação imediata do paciente ou do médico requisitante, em um contexto laboratorial a segurança está ligada diretamente à precisão e a confiabilidade dos resultados obtidos. O laboratório deve garantir o controle de qualidade e minimizar erros, garantindo que cada etapa do processo seja feito com precisão.
“A automatização e informatização muitas vezes são considerados fatores que por si só alteraram o ambiente laboratorial, tornando-o mais produtivo, mais eficiente, mais controlado (MUGNOL, 2006)”. O autor pontualiza medidas práticas para revitalizar a dinâmica laboratorial, considerando o objetivo principal desse contexto que é alertar os centros laboratoriais sobre os erros nas fases que antecedem o resultado final, mostrando com isso a importância de procedimentos padrões e informações que potencializem a qualidade, constituindo uma margem de melhoria neste cenário.
11.- CONCLUSÃO
Com base no presente trabalho, podemos perceber a importância dos protocolos que antecedem a fase analítica dos exames, colocando em pauta os maiores erros nessa etapa, afim de proporcionar aos profissionais responsáveis um olhar mais aprofundado nessa questão.
Esse momento não pode ser tratado com tanto descaso, deve-se tanto alertar quanto elaborar maneiras de diminuir ou evitar esses erros contínuos. Tais medidas elevariam o padrão de qualidade e confiabilidade dos exames para o grupo que mais é afetado por esses descuidos.
5. REFERÊNCIAS
LEITE, Alberto Andrade; HONORIO, Sérgio Ricardo; TORRES, Gabriela Reimão; ERRANTE, Paolo Ruggero. Atas de ciências da saúde. Volume 4 nº3. São Paulo: Editora ACIS 2016.
LEMENTE, Cibele Emilia Torres; PINTO, Roberta Arb Saba Rodrigues. Revisão e atualização dos biomarcadores no líquor para doença de alzheimer. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria, v. 21, n. 1, 2017.
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