THE ROLE OF THE INTENSIVIST PHYSIOTHERAPIST IN COATING COVID-19: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8433362
Guilherme Guerra Saraiva1
Armando Rodrigues de Alencar Santos2
RESUMO
Introdução: No final do ano de 2019, a pandemia da doença COVID-19 causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2 gerou uma demasiada crise em diversos setores do mundo e afetou severamente a população do Brasil. O fisioterapeuta é um dos profissionais que atua na linha de frente da resposta ao coronavírus 2019, avaliando, prescrevendo e tratando alterações cinéticas funcionais e respiratórias. Objetivo: demonstrar o papel do fisioterapeuta intensivista no enfrentamento à COVID-19, de forma que fique evidente a participação do fisioterapeuta intensivista no manejo do cuidado e tratamento dessa nova patologia que vem mazelando o mundo nos últimos dois anos. Metodologia: O presente estudo se caracteriza como uma revisão integrativa de caráter qualitativa, sobre o papel do fisioterapeuta intensivista no enfrentamento à COVID-19. As buscas resultaram em 710 estudos que após remoção dos artigos duplicados, foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão. Dentro do total de trabalhos, cinco foram utilizados para realizar os resultados desse estudo. Resultados: estudos incluídos, ressaltam os benefícios de iniciar a fisioterapia respiratória motora o mais precocemente possível, para evitar quadros de disfunções nos pacientes. A fisioterapia tem um papel extremamente importante na recuperação do paciente com COVID-19, atuando com técnicas e recursos como a oxigenioterapia, mobilização precoce, suporte ventilatório e promoção de saúde, afim recuperar funcionalmente o paciente o mais breve possível, além de evitar o óbito. Conclusão: A figura do fisioterapeuta intensivista inserido no enfrentamento à Covid-19, é de exponencial importância para um melhor desempenho da equipe multidisciplinar e ainda, para que haja um melhor prognostico do paciente.
Palavras-chave: Fisioterapeuta Intensivista – Terapia Intensiva – Covid-19
ABSTRACT
Introduction: At the end of 2019, the COVID-19 disease pandemic caused by the new coronavirus SARS-CoV-2 generated too much crisis in several sectors of the world and severely affected the population of Brazil. The physical therapist is one of the professionals who work on the front line of the response to coronavirus 2019, evaluating, prescribing and treating functional and respiratory kinetic changes. Objective: to demonstrate the role of the intensive care physical therapist in coping with COVID-19, so that the participation of the intensive care physical therapist in the management of care and treatment of this new pathology that has been hurting the world in the last two years is evident. Methodology: The present study is characterized as an integrative qualitative review on the role of the intensive care physical therapist in coping with COVID-19. The searches resulted in 710 studies that, after removing duplicate articles, were selected according to the inclusion criteria. Among the total number of works, five were used to carry out the results of this study. Results: included studies highlight the benefits of starting motor respiratory physiotherapy as early as possible, to avoid dysfunctions in patients. Physiotherapy plays an extremely important role in the recovery of the patient with COVID-19, working with techniques and resources such as oxygen therapy, early mobilization, ventilatory support and health promotion, in order to functionally recover the patient as soon as possible, in addition to avoiding death. Conclusion: The figure of the intensive physical therapist inserted in the fight against Covid-19 is of exponential importance for a better performance of the multidisciplinary team and also, for a better prognosis for the patient. Keywords: Intensive Physiotherapist – Intensive Care – Covid-19
1 INTRODUÇÃO
No final do ano de 2019, a pandemia da doença COVID-19 causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2 gerou uma exponencial crise em vários dos diversos setores do mundo, e acabou afetando severamente também, a população do Brasil. É sabido que os sintomas mais comuns da doença, são os respiratórios, bem como os cardiovasculares e o vírus é transmitido de pessoa para pessoa através do contato com secreções e posterior contato com a boca, nariz ou olhos. (DANTAS BISNETO E SIMÃO, 2020).
Embora a participação e gravidade seja inerentemente multissistêmica, o COVID-19 afeta os indivíduos de maneira diferente. Embora a grande maioria das pessoas que vem a ser infectadas (cerca de 80%) seja assintomática, um subconjunto apresenta sintomas clínicos significativos (15%) e cerca de 5% dos indivíduos infectados desenvolvem doença de forma grave que requer hospitalização para de que haja dos devidos cuidados e tratamentos e cuidados para com a doença hipoxemia grave (ZHOU et al., 2020).
A Covid-19, doença infecciosa causada pelo vírus Sars-CoV-2, é caracterizada principalmente por inflamação do sistema respiratório, e pacientes com comprometimento grave podem desenvolver síndrome pós-cuidados intensivos, diminuição da aptidão cardiorrespiratória e limitações musculoesqueléticas (SILVA, 2020).
Fora descoberto em 2021, que o vírus SARS-Cov-2, além de como já se era conhecido, atacar o sistema respiratório do paciente acometido, fora verificado ainda que, através da proteína spike, o vírus ataca e vem a danificar consideravelmente também as células endoteliais vasculares, o que passou a classificar a Covid-19 também como uma doença cardiovascular, o que pode contribuir ainda mais para a prevenção, tratamento e reabilitação dos acometimentos causados pela doença. (LEI, et al., 2021).
Os números que foram obtidos em tão pouco tempo e mostram o quão altamente contagioso é o vírus que causa a doença, conhecida como SARS-CoV-2. Formas graves da doença apesar de ocorrerem em uma pequena fração de pacientes, correspondem há um número bastante expressivo e absoluto que pode eventualmente levar ao colapso do sistema de saúde (HOLANDA, et al. 2020).
A limitação estrutural mais crítica é a falta de leitos de UTI e ventiladores mecânicos, colocando o suporte ventilatório no centro do problema. Esse fato é relevante pois é ele, quem faz a limitação do uso de ventilação não invasiva e cânulas nasais de alto fluxo pelo risco de difusão do aerossol no ambiente e risco de transmissão para a equipe multidisciplinar ou outros pacientes (HOLANDA, et al. 2020).
Os profissionais de saúde que compõem a equipe que atuam no enfrentamento à pandemia de Covid-19, correram e ainda correm risco de contaminação com o vírus COVID-19 todos os dias enquanto trabalham em ambientes cujo a exposição ao SARS-Cov-2, é inevitável. Eles ainda sofrem com a falta de recursos humanos e equipamentos de proteção individual adequados, levando ao aumento do estresse físico e mental (SANTANA et al., 2020).
O fisioterapeuta é um dos profissionais que compõe a equipe multidisciplinar atuando na linha de frente da resposta à pandemia de covid-19, avaliando, prescrevendo e tratando alterações cinéticas funcionais e respiratórias (GUIMARÃES, 2020).
A fisioterapia vem ganhando destaque no atendimento hospitalar por meio da reabilitação cardiorrespiratória e musculoesquelética para pacientes com sequelas, mesmo em sequelas, e diante das pesquisas, demonstrando alguns dos recursos fisioterapêuticos disponíveis para a eficiência dos pacientes pós-COVID-19 (SILVA, 2020).
A atuação do fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva (UTI) é relativamente recente e mudou ao longo dos anos. Historicamente, o papel da fisioterapia na área tem sido tratar as complicações respiratórias decorrentes da hospitalização e repouso no leito por meio de exercícios respiratórios. (ROTA et al. 2018).
Com o aumento do desempenho e bons resultados, a fisioterapia aos poucos vem ganhando credibilidade e popularidade. Entre as principais conquistas dos fisioterapeutas de UTI, podemos citar a autonomia conquistada no manuseio dos ventiladores mecânicos e o fortalecimento das relações colaborativas com equipes multidisciplinares (ROTA et al. 2018).
Uma das condutas fisioterapêuticas que fora de fundamental importância durante a pandemia de covid-19 fora o manejo correto da ventilação mecânica, fora o não compreendimento correto desta, que pode ter contribuído para o colapso no sistema de saúde. (ROBERTO, et al., 2020)
A Ventilação Mecânica não corrige a resposta fisiológica (inflamação, febre alta e aumento da demanda de oxigênio) aos aumentos de hipoxemia induzidos por vírus. Caso contrário, essas disfunções podem até ser exacerbadas pela lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (CARVALHO, et al., 2007).
Além disso, a lesão pulmonar também pode estar associada ao uso espontâneo de VM, que constitui lesão pulmonar espontânea do paciente devido ao aumento do esforço inspiratório devido à pressão e tensão pulmonares associadas ao volume corrente. (CARVALHO, et al. 2007).
De fato, a Ventilação mecânica causa dano pulmonar; embora a sobrevida tenha melhorado, seu impacto na mortalidade desses pacientes permanece desconhecido. Dessa forma, o papel da VM é manter o paciente vivo e reduzir a produção de danos, mesmo à custa de distúrbios fisiológicos (pH de 7,2, PO2 de 40 e baixa relação PaO2/FiO2), até que a resposta inflamatória ao vírus seja reduzida. (ROBERTO, et al., 2020).
Outro fato importante na conduta fisioterapêutica durante a pandemia de Covid-19 fora a utilização da posição prona, a utilização da posição prona ocorre principalmente em unidades de terapia intensiva, com duração mínima de 12 a 16 horas, e baseia-se em critérios específicos como relação PaO2/FiO2, saturação de oxigênio e frequência respiratória. As complicações mais comuns de seu uso são: extubação acidental, lesão por pressão e edema facial. Hipoxemia e redução da mortalidade foram identificadas como os desfechos primários demonstrados na amostra (ARAÚJO, et al., 2021).
Diante das complicações, destacam-se os resultados positivos. São necessários vários ciclos de pronação do paciente, o que pode sobrecarregar a equipe de saúde. Portanto, profissionais adequados, uma equipe bem treinada e protocolos institucionais específicos são muito importantes para manter os pacientes seguros nessa situação (ARAÚJO, et al., 2021).
O objetivo do presente trabalho é demonstrar o papel do fisioterapeuta intensivista no enfrentamento à COVID-19, de forma que fique evidente a participação do fisioterapeuta intensivista no manejo do cuidado e tratamento e até mesmo na reabilitação dessa nova patologia que vem mazelando todo o planeta nos últimos dois anos.
2 METODOLOGIA
2.1 Desenho de Pesquisa
O presente estudo se caracteriza como uma revisão integrativa de caráter qualitativa, caracterizando o papel do fisioterapeuta intensivista no enfrentamento à COVID-19.
As revisões integrativas são estudos de diferentes métodos são combinados para consolidar resultados, mantendo, no entanto, o rigor das revisões sistemáticas amplia as possibilidades de análise da literatura, uma vez que não há Definição do Método (GIL, 2017).
A pesquisa qualitativa é um método de pesquisa que estuda os aspectos subjetivos dos fenômenos sociais e do comportamento humano. A pesquisa qualitativa é sobre fenômenos que ocorrem em um determinado tempo, lugar e cultura. (GIL, 2017).
A pesquisa qualitativa resolve problemas que não podem ser quantificados em equações e estatísticas. Em vez disso, estuda os símbolos, crenças, valores e relacionamentos de um determinado grupo social. (MARCONI e LAKATOS, 2014).
Os métodos qualitativos requerem extensa e demasiada pesquisa sobre o assunto, levando em consideração o contexto em que ele existe e as características da sociedade a qual pertence (MARCONI e LAKATOS, 2014).
2.2 Pergunta Norteadora
Esse estudo fora baseado na delimitação da pergunta norteadora: “Qual o papel do Fisioterapeuta Intensivista no enfrentamento à Covid-19?”. A formulação da pergunta foi elaborada através do acrônimo PICOS, sendo P (população de interesse): Pacientes com COVID-19; I (intervenção): Reabilitação fisioterapêutica; O (desfechos): efeitos na sobrevida dos pacientes; S (tipo de estudo): qualquer estudo clínico com seres humanos.
2.3 Busca na Literatura
As buscas pelos estudos aconteceram de julho a agosto de 2022, nas línguas portuguesa e inglesa. As fontes de busca utilizadas foram: Scielo, PubMed, LILACS e MEDLINE.
Para a busca da pesquisa foram delimitados os seguintes descritores: “COVID-19” “Intensive Care Unit”, “Physiotherapy”, utilizando o operadore boleanos AND a fim de buscar e encontrar estudos que pudessem abranger os descritores escolhidos para o desenvolvimento do trabalho.
2.4 Critérios de Inclusão e Exclusão
Para os critérios de inclusão foram utilizados estudos publicados nas bases de dados que abordassem o tema do estudo, no idioma português e inglês que tiveram como objetivo demonstrar o papel do fisioterapeuta intensivista de frente a COVID-19, destacando os cuidados e tratamentos a serem realizados, entre o período de 2020 até 2021.
Como critérios de exclusão eliminou-se trabalhos incompletos, trabalhos que não abordavam sobre a atuação da fisioterapia no tratamento da COVID-19, artigos em formato de revisões, resumos, monografias, relato de casos e trabalhos duplicados.
De início, para seleção dos artigos, foi realizado uma pesquisa na base de dados com a combinação dos descritores: “COVID-19” and “Intensive Care Unit” and “Physiotherapy”. No passo seguinte fora realizada a escolha dos estudos a partir do título, posteriormente através do resumo e por fim foi feita a leitura do estudo na integra.
As buscas realizadas, resultaram em 710 estudos que após serem removidos os artigos duplicados, foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão. Dentro do total de trabalhos, cinco foram utilizados para realizar os resultados desse estudo.
O processo de seleção dos estudos se encontra no fluxograma (figura 1), destacando as bases de dados utilizadas, os descartes dos trabalhos que não eram coerentes com os critérios desse estudo, acompanhado dos números da seleção dos estudos.
Figura 1. Fluxograma dos Resultados da Pesquisa
3 RESULTADOS
A partir da seleção dos estudos revisados foi realizado uma síntese e caracterização das amostras de acordo com o quadro 1, podendo ser identificado que a maioria dos estudos utilizam de técnicas respiratórias e mobilização precoce para melhora do paciente de COVID-19.
Quadro 1. Características dos estudos.
| ID | Autor/ano | Metodologia | Amostra | Intervenção |
| A1 | SAKAI et al., (2021) | Estudo observacional retrospectivo | – 161 pacientes admitidos na UTI com COVID-19, destes 95 foram submetidos a reabilitação. | -Posição prona; -Mobilização precoce; -Ventilação mecânica -Exercícios de fortalecimento. |
| A2 | BATTAGLINI et al., (2021) | Estudo observacional | – 20 pacientes que receberam fisioterapia respiratória. | -Recrutamento alveolar; -Posição prona; -Técnicas de higiene brônquica; -Estimulação da tosse; -Mobilização precoce. |
| A3 | DAMO et al., (2021) | Ensaio clinico randomizado duplo-cego | -24 homens, com idade ente 18-30 anos. | – Estimulação elétrica transcutânea (corrente Aussie, FES e Russa). |
| A4 | MCWILLIAM et al., (2020) | Estudo de coorte observacional | – 170 pacientes foram analisados, mas desses somente 110 foram incluídos. | -Fisioterapia Respiratória; -Mobilizações; -Ventilação mecânica; -Posicionamento Prono. |
| A5 | VIANELLO et al., (2020) | Estudo de coorte | -28 pacientes alocados em dois grupos: grupo sucedido e grupo não-sucedido. | – Cânula de alto fluxo para pacientes com insuficiência respiratória aguda com hipoxemia grave. |
Fonte: elaborado pelo autor, 2022.
No Quadro 2, pode ser observada a conclusão de acordo com os artigos sintetizados. Verificou-se os estudos incluídos, ressaltam os benefícios de iniciar a fisioterapia respiratória motora o mais precocemente possível, para evitar quadros de disfunções nos pacientes.
Quadro 2. Conclusão dos estudos.
| ID | Conclusão |
| A1 | Os autores concluíram que a reabilitação na Unidade de Terapia Intensiva deve começar de forma precoce, ou seja, antes do paciente sair da sedação, para que assim quando os pacientes venham receberem alta, seja diminuída ao máximo quaisquer tipos de disfunções acometidas, principalmente a musculoesquelética. |
| A2 | A fisioterapia respiratória mostra-se de suma importância em pacientes internados com COVID-19, pois diminui as chances de atelectasias e melhora a oxigenação, além de utilizar técnica seguras e eficazes, sem alterar a hemodinâmica do paciente. |
| A3 | A estimulação elétrica transcutânea de alta intensidade em pacientes internados com COVID-19, realiza a indução do recrutamento de fibras musculares, tendo como resultado uma exponencial melhora da força e massa muscular e capacidade funcional, além de diminuir o tempo de internação na UTI. |
| A4 | Devido ao tempo de sedação, os pacientes com COVID-19 que receberam mobilização dentre de 24 horas pós internação e posição prona, além das outras intervenções. A maioria dos pacientes que tiveram alta hospitalar foram capazes de realizar a deambulação de forma independente e ainda, realizar transferências, com isso é de suma importância a fisioterapia dentro da unidade de terapia intensiva. |
| A5 | Foi concluído que 19 pacientes tiveram um resultado efetivo, usando apenas a cânula de alto fluxo, causando reversão do quadro de hipoxemia. A melhora na oxigenação pode estar associada com a adequação do fluxo ofertado e o alcance da FiO2 estável. |
Fonte: elaborado pelo autor, 2022.
4 DISCUSSÃO
A fisioterapia tem um papel extremamente importante na recuperação do paciente com COVID-19, atuando com técnicas e recursos como a oxigenioterapia, mobilização precoce, suporte ventilatório e promoção de saúde, afim recuperar funcionalmente o paciente o mais breve possível, além de evitar o óbito.
A posição mais utilizada durante o tratamento do COVID-19 foi a pronação, que é uma das manobras eficaz para reverte quadros de hipoxemia em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, pois melhora a oxigenação de acordo com a fisiologia respiratória, além de não ser invasivo.
Paiva e Beppu (2015), afirma que a posição prona é efetiva em pacientes com hipoxemia, sendo usada principalmente em pacientes que precisam de uma alta FiO2, causando assim a diminuição em relação a mortalidade.
Dalmedico et al. (2017), após analisar estudos obteve resultados onde ao associar volume corrente e PEEP elevada juntamente com a posição prona levou a redução de mortes em pacientes com SDRA gave, sendo a posição prona com menos de 48 horas do início da doença, hipoxemia grave menor que 150 mmHg (PaO2/FiO2).
A cânula de alto fluxo reduz a frequência respiratória, revertendo o quadro de acidose respiratória, melhorando a fração de oxigênio desejada. Assim como em seu estudo Yuste et al. (2019) que observaram durante mais de um ano os pacientes que foram admitidos na unidade de terapia intensiva com insuficiência respiratória grave, no qual receberam tratamento com oxigênio terapia usando a cânula de alto fluxo e ventilação mecânica. E como resultados obtiveram que o uso da cânula de alto fluxo é eficaz na melhora das trocas gasosas e na melhora clínica dos pacientes, além de ser um recurso de fácil aplicação.
A corrente elétrica transcutânea tem como objetivo recrutar fibras musculares, para evitar a hipotrofia muscular, além de aumentar a força muscular, com isso podendo reduzir o tempo de internação na unidade de terapia intensiva, melhorando a funcionalidade dos pacientes (YUSTE et al. 2019).
Sbruzzi e Méa (2020), recomenda utilizar o FES com parâmetros sendo: frequência variada entre 15 a 100Hz, largura de pulso de 300-1000 µs, com Ton/Toff de 1 segundo de contração para 3 segundos de relaxamento, intensidade de acordo com a contração muscular e eletrodos colocados em quadríceps, por um tempo de 30 minutos durante uma ou duas vezes ao dia. Concluindo que a estimulação elétrica transcutânea (EENM), pode ser efetiva na preservação ou ganho de massa muscular, além de diminuir o tempo de internação e melhoras na ventilação mecânica.
A mobilização precoce é importante na reabilitação do paciente após a fase inicial do desconforto respiratório, para evitar limitações provenientes ao tempo prolongado de internação na UTI, a fim de permitir um rápido retorno funcional. THOMAS et al. (2020), cita em seu artigo recomendações de como o fisioterapeuta na deve realizar a mobilização do paciente, assim que for seguro para o paciente, sendo: durante o tempo de coma mobilizar passivamente os membros superiores e inferiores; com paciente consciente e estável realizar mobilizações ativas como sentar beira leito, mantendo o equilíbrio de tronco, ficar em pé e deambular. Com isso, permitindo uma alta hospitalar mais rápida, além de recuperar a capacidade funcional do paciente.
Em concordância Benorino e Cani (2020) descrevem que a mobilização precoce em pacientes graves evita as complicações, como a hipotrofia muscular, imobilização no leite e trombose, ocasionando benefícios como o aumento do recrutamento de alvéolos e melhora da funcionalidade, destacando ainda a importância de redução na sedação, uma vez que o paciente com uma sedação pesada se torna resistente a mobilização precoce.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a concretização dos resultados e discussão dos mesmos, fica evidenciado que:
A figura do fisioterapeuta intensivista inserido no enfrentamento à Covid-19, é de exponencial importância para um melhor desempenho da equipe multidisciplinar e ainda, para que haja um melhor prognostico do paciente.
Ainda, o fisioterapeuta intensivista, no enfrentamento à Covid-19 tem o papel de exercer as condutas: oxigenioterapia, mobilização precoce, suporte ventilatório e promoção de saúde, afim recuperar funcionalmente o paciente o mais breve possível.
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